6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (41)

2,

2007

Оригинальные исследования

Таблица 3

этанола в день, уже страдавшие

Заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С

циррозом печени.

в Российской Федерации (на 100 000 населения)

Из данных табл. 5 следу-

Годы

ОВГ В

ОВГ С

Годы

ОВГ В

ОВГ С

ет,

что в

большинстве

случаев

HBV-инфекция «самостоятель-

1991

17,9

–

1999

43,4

19,3

но» вызывает прогрессирование

1992

18,1

–

2000

42,3

21,1

вирусных

заболеваний

печени

1995

35,4

–

2001

35,7

16,7

вплоть до цирроза, а HCV-ин-

фекция – лишь у 1/3 больных.

1996

35,8

–

2002

19,8

7,2

Отсюда велика зависимость про-

1997

36,3

9,0

2004

10,4

4,8

грессирования HCV ЦП от так

называемых

дополнительных

%

факторов

–

алкоголя,

гепато-

5,0

токсических лекарств, подпече-

4,5

ночного холестаза, недостаточ-

4,0

ности кровообращения.

3,5

По-видимому, есть еще один

3,0

фактор,

влияющий

на

более

благоприятное течение

заболе-

2,5

ваний, связанных с HCV. Под

2,0

воздействием

рекламы

и

ряда

1,5

публикаций

ошибочно

предпо-

1,0

лагается, что HCV ЦП являет-

0,5

ся самым тяжелым и опасным

0,0

из

всех

этиологических

форм

Годы

цирроза.

Один положительный

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

результат

здесь

скорее

всего

анти HCV

HBsAg

в том, что, как показывает

Рис. 1. Частота обнаружения маркеров гепатитов В и С у 140 180 резерв­

практика,

больные

HCV

ЦП

подходят

к

лечению

особенно

ных доноров станции переливания крови ГВКГ им Н.Н. Бурденко

старательно.

Парадоксально,

в 1996–2005 гг., %

но нередко больной HCV-алко-

донорской крови по анти-HCV,

больных. В последние 5 лет

гольным ЦП прекращает (хотя

с другой – все более широ-

летальные исходы от HCV ЦП

бы на время) пить, а больной

ким

применением

интерферо-

наблюдались лишь у пациен-

собственно

алкогольным

цир-

на

(1993–1995 гг.),

а

позднее

тов с хронической алкогольной

розом остается глух к рекомен-

и нуклеозидов. Определенную

интоксикацией

либо

длитель-

дациям врача. При HCV ЦП

роль в этом снижении играл

но

получавших

преднизолон.

и хронических гепатитах шире

также

переход

значительной

В этих случаях к лицам с хро-

применялось

противовирусное

части наркоманов на перораль-

нической интоксикацией алкого-

лечение, и оно отличалось боль-

ные наркотики.

лем относились преимуществен-

шей эффективностью. Сказалось

Частота носительства марке-

но потреблявшие 50,0 г и более

также и уменьшение числа HCV

ров гепатита В и С у доноров

Таблица 4

близка к таковой в популяции.

Поэтому можно полагать, что

Этиологическая структура вирусных ЦП – наблюдения

подобное изменение

эпидемио-

1996–2005 гг. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

логической

обстановки

оказало

Годы

Всего

благотворное влияние также на

Этиологические

распространенность

и

исходы

1996–2000

2001–2005

1996–2005

факторы

циррозов печени.

n

%

n

%

n

%

Главные

изменения,

пожа-

HCV

64

37,9

66

36,1

130

36,9

луй, заключены

в

росте

поли-

,

HCV + HBV

14

8,3

11

6,0

25

7,1

этиологических ЦП (табл. 4)

этиологические формы в группе

,гепатологии

[13,

17]. Ранее

[21]

мы

опуб-

HCV + алкоголь

31

18,3

44

24,0

75

21,3

ликовали материалы (табл. 5),

HBV + HDV

11

6,5

11

6,0

22

журнал6,3

HBV

39

23,1

40

21,9

79

22,4

в которых показано,

что поли-

колопроктологии21

Российский

HCV

ЦП

отмечаются

у 2/3,

HBV + алкоголь

10

5,9

11

гастроэнтерологии

6,0

21

6,0

а в

группе

HBV ЦП

– у 1/3

Всего ...

169

100,0

183

100,0

352

100,0

Оригинальные исследования

2, 2007

Таблица 8

Динамика частоты летальных исходов от острого вирусного гепатита

и ЦП в 1980–1994 гг. (данные ГВКГ им. Н.Н. Бурденко)

Продажа алкогольных напитков

Заболевание

1980–1984

1985–1989

1990–1994

Всего

(свободная)

(ограниченная)

(свободная)

n

%

n

%

n

%

n

%

Острый вирусный гепатит

18

41,9

13

30,2

12

27,9

43

100,0

Цирроз печени

90

40,4

35

15,7

98

43,9

223

100,0

Продажа алкоголя

дажи алкоголя и как резко она

изменилась

в

отрицательную

неограниченная

ограниченная

неограниченная

150

сторону после введения неогра-

130

ниченной продажи.

110

Таким

образом,

по

крайней

мере для нашей страны, леталь-

90

ность

от

цирроза

печени

на

70

пороге восьмидесятых/девянос-

50

1983

1986

1989

1992

1995

1998

Годы

тых

годов

могла

служить

в

1980

известной мере показателем сте-

Рис. 2. Относительная смертность от ЦП среди возрастной группы

пени алкоголизации населения.

25 лет–64 года в Российской Федерации по данным ВОЗ

В табл. 9 приведены изме-

нения в структуре алкоголь-

ни наблюдались яркая желту-

1989 гг. повлекло уменьшение

ных ЦП. Суммарно алкогольно-

ха,

спонтанный бактериальный

числа

летальных

исходов

от

вирусные

формы

встретились

перитонит, признаки печеноч-

ЦП

в

стационаре

в

2,6 раза.

у 24,6% больных алкогольным

ной

недостаточности,

кома.

В это пятилетие почти полно-

циррозом, причем HCV-инфек-

На

секции

выявлена

картина

стью исчез острый алкогольный

ция обнаружена в 19,2%, а HBV-

активного

цирроза

печени

на

гепатит.

Отмена

ограничения

инфекция в 5,4% случаев. Ранее

фоне фиброзирующего холанги-

продажи алкоголя в следующем

[17] мы показали, что алкоголь-

та. Многократные исследования

пятилетии

вызвала увеличение

но-вирусные ЦП превосходят в

маркеров вирусов гепатита В,

числа летальных исходов в 2,8

показателях

летальности

моно-

С, D у всех троих давали отри-

раза [22].

этиологические

формы

ЦП

в

цательные результаты.

Аналогичные

или

близкие

среднем на 50%.

Связь

уровня

потребления

результаты

исследований

в

Другой

тревожный

факт,

алкоголя в стране с летальны-

масштабах страны с исполь-

отмеченный в табл. 9: доля

ми исходами заболевания видна

зованием

основных

показа-

поступающих

в

стационар

с

из

данных

[22], относящихся

телей здоровья народа (пока-

явлениями острого алкогольно-

к периодам

неограниченной и

затели

смертности),

взятых

го гепатита возросла с 25,6%

ограниченной продаже

алкого-

из

работы

В.Т. Ивашкина и

(1996–2000 гг.) до 39,4% (2001–

ля (табл. 8). Во время ограни-

И.Н. Ульяновой [7], приведены

2005 гг.).

Это

обстоятельство

ченной продажи алкоголя

его

на рис. 2. На рисунке видно,

существенно

уменьшает

воз-

потребление

снижалось

на 1/3.

как

снижалась

смертность

от

можность значительного сниже-

Такое снижение в период 1985–

ЦП в период ограниченной про-

ния летальности от алкогольных

Таблица 9

Этиологическая структура алкогольных ЦП – наблюдения 1996–2005 гг.

в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

Годы

Всего

Этиологические факторы

1996–2000

2001–2005

1996–2005

,

n

%

n

%

n

%

Алкоголь

119

74,5

176

76,1

295

гепатологии

75,4

Алкоголь + HВV

10

6,2

11

4,9

21

журнал5,4

24

Алкоголь + HCV

31

19,3

44

19,0

75

19,2

колопроктологии

Российский

,

Всего ...

160

100,0

231

100,0

гастроэнтерологии

391

100,0

В том числе с острым алкогольным гепатитом

41

25,6

91

39,4

132

33,6

2, 2007

Оригинальные исследования

ЦП, особенно у стационарных

наблюдался рост HCV ЦП на

Общая

летальность

при

больных. Рост числа больных

14,2%. Аналогичный рост числа

ЦП снизилась с 10,8% (1996–

острым алкогольным гепатитом

больных алкогольным ЦП соста-

2000 гг.)

до 8,8% (2001–

также указывает на увеличение

вил 22,0%. Количество больных

2005 гг.), т. е. на 18,5%. При

потребления алкоголя в стране.

HBV ЦП уменьшилось на 11,8%.

этом

показатели

летальности

Средний

возраст

больных,

Впервые за все время наблюде-

при HCV ЦП уменьшились на

умерших от ЦП в ГВКГ им.

ния в последнее пятилетие число

37,2%, при HBV ЦП – на

Н.Н. Бурденко в 1996–2005 гг.,

больных алкогольным ЦП (438

22,1%, при алкогольных фор-

составил: при алкогольном ЦП

человек) превысило

суммарное

мах заболевания – на 18,8%. За

– 51,7, при HBV ЦП – 64,4,

число больных HBV и HCV

весь период наблюдения дан-

при HCV ЦП – 65,5 года.

циррозами (353 человека).

ный показатель равнялся: при

Несмотря на различные тен-

алкогольных ЦП – 13,3%, при

Заключение

денции эволюции вирусных

и

HBV ЦП – 7,7%, при HCV ЦП

алкогольных

циррозов, общий

– 3,4%. В последнее десятиле-

В

качестве итоговых

могут

рост числа таких больных во

тие число летальных исходов от

быть

рассмотрены

материалы

втором пятилетии по сравнению

алкогольных ЦП составило 104

табл. 10–12.

с первым составил 13,8%, а

(74,3%), а от вирусных (HBV +

В последние 5 лет по сравне-

общий рост всех больных ЦП

HCV) – 36 (25,7%).

нию

с периодом 1996–2000 гг.

– 14,0%.

Следовательно,

число

боль-

Таблица 10

Число больных ЦП и летальность в различных этиологических группах –

наблюдения 1996–2005 гг. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского

Годы

Показатель

HCV

HBV

Алкоголь

Всего

n

%

n

%

n

%

n

%

1996–2000

Число больных,

188

100

152

100

342

100

682

100

в том числе с летальным исходом

8

4,3

13

8,6

51

14,9

72

10,6

2001–2005

То же

219

100

134

100

438

100

791

100

6

2,7

9

6,7

53

12,1

68

8,6

1996–2005

«

407

100

286

100

780

100

1473

100

14

3,4

22

7,7

104

13,3

140

9,5

Таблица 11

Изменения числа больных и показателей летальности при ЦП

в сравнении с данными по периодам и в целом

Сравнение периодов

HCV

HBV

Алкоголь

Всего

Изменение числа больных (в %) во втором периоде

по сравнению с первым

+14,2

–11,8

+22,0

+14,0

Изменение (снижение) показателей летальности

(в %) во втором периоде по сравнению с первым

–37,2

–22,1

–18,8

–18,9

Таблица 12

Клинико-эпидемиологические особенности и исходы вирусных и алкогольных поражений печени

Вид заболевания

Отдельные характеристики

HBV и HCV

Алкоголь

(суммарно)

Острый гепатит

Распространенность

Бόльшая

Меньшая

(желтушная форма)

Летальность

Меньшая (0,5–1,0%)

Бόльшая (7–20%)

Хронический гепатит

Распространенность

Без различий

Без различий

,

(включая стеатогепатит)

(одинаково часто)

гепатологии

Циррогенность

3,5–10%

10–15%

журнал

(частота развития цирроза)

колопроктологии25

Цирроз печени

Растространенность

Близка к одинаковой

Близка к одинаковой

Российский

,

Летальность

гастроэнтерологии

(у стационарных больных)

Меньшая (3,0–8,5%)

Бόльшая (10–15%)

2,

2007

Оригинальные исследования

15. Самоходская

Л.М.,

Кали-

тол., колопроктол. – 1995. – Т. 5,

Gut. – 2004. – Vol. 53. – P. 750–

нин А.В.,

Хазанов А.И. и др.

№ 2. – С. 10–15.

755.

Репликативные

формы

HBV и

23. Хазанов А.И.,

Плюснин

С.В.,

32. Hutchinson S., Bird S., Gold-

HCV

у

сотрудников

крупного

Павлов А.И. Противовирусное

berg D. Influence of alcohol on

многопрофильного стационара и

лечение хронических гепатитов В

the progression of hepatitis C virus

доноров // Рос. журн. гастро-

и С: успехи и трудности // Рос.

infection: a meta-analis // Clin.

энтерол., гепатол., колопроктол.

мед. вести. – 2006. – Т. 11, № 1.

Gastroenterol.

Hepatol.

– 2005.

– 1999. – Т. 9, № 5 (прил. 8).

– С. 19–28.

– Vol. 3, N 11. – P. 1150–1159.

– С. 99.

24. Хазанов А.И.,

Плюснин

С.В.,

33. Jepsen P., Vilstrup H., Soren-

16. Серов В.В., Бушуева Н.В.,

Павлов А.И. и др. Различие в этио­

sen H.T. et al. Galactose elimination

Игнатова Т.М., Апросина З.Г.

логической

структуре

циррозов

capacity and prognosis of patients

Факторы вируса и хозяина в раз-

и цирроз-раков печени, включая

with liver cirrhosis – a Danish

витии и прогрессировании хрони-

заболевания с летальным исходом

registry based cohort study with

ческих вирусных гепатитов В и

у стационарных больных // Рос.

complete long-term follow-up //

С // Рос. журн. гастроэнтерол.,

мед. вести. – 2005. – Т. 10, № 3.

J. Hepatol. – 2004. – V. 40

гепатол.,

колопроктол.

– 2006.

– С. 21–27.

(suppl. 1). – P. 69.

– Т. 16, № 4. – С. 12–23.

25. Хазанов А.И., Пономарев С.В.,

34. Penquignot G. Die Role des

17. Хазанов А.И. Итоги длительного

Кубенский Е.Н. и др. Этиоло­

Alcohols bei des Aethiologie von

изучения (1946–2005 гг.) циррозов

гические профили, диагностика и

Leberzirrhosen

in

Frankreich

//

печени

у

стационарных

больных

исходы острых вирусных гепати-

Münch. Med. Wschr. – 1961. –

// Рос. журн. гастроэнтерол.,

тов у больных, леченных стацио-

Bd. 103. – S. 1464–1471.

гепатол.,

колопроктол.

– 2006.

нарно в последние 20 лет // Рос.

35. Piche T., Vandenbos F., Abakar-

– Т. 16, № 2. – С. 11–18.

мед. вести. – 2000. – Т. 5, № 2.

Mahamat A. et al. The severity of

18. Хазанов А.И. К клинике и исхо-

– С. 30–35.

liver fibrosis is associated with high

дам алкогольных циррозов печени

26. Хронический вирусный гепатит /

levels in chronic hepatitis C // J.

// Актуальные вопросы патоло-

Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апро­

Virol. Hepatol. – 2004. – Vol. 11.

гии печени / Под ред. Х.Х. Ман­

синой. – М.: Медицина, 2002.

– P. 91–96.

сурова. – Вып. 7. – Душанбэ,

27. Шахгильдян

И.В.,

Михай-

36. Poynard Th., Ratziu V. Prevention

1976. – С. 159–168.

лов М.И., Хухлович П.А. и др.

of hepatocellular

carcinoma

//

19. Хазанов А.И. К клинике пост-

Современная

эпидемиологическая

Basis mechanisms

of

digestive

гепатитных циррозов печени //

характеристика

парентеральных

diseases: the rationale for clinical

Клин. мед. – 1975. – Т. 53, № 4.

вирусных гепатитов (гепатитов В

management and prevention / Eds.

– С. 69–73.

и С) в Российской Федерации:

M. Farting, P. Malferheiner. –

20. Хазанов А.И. Циррозы пече-

Материалы

6-й

Всерос.

конф.

Paris: Eurotext, 2002. – P. 115–

ни // Дифференциальная диа-

«Вирусные гепатиты». – М., 2005.

124.

гностика

и лечение внутренних

– С. 380–384.

37. Rubin E., Lieber Ch. Fatty liver,

болезней: Руководство / Под ред.

28. Шерлок

Ш.,

Дули

Дж.

alcohols bei primates // N. Engl.

Ф.И. Комарова. – М.: Медицина,

Заболевания печени и желчевыво-

J. Med. – 1974. – Vol. 290.

2003. – Т. 2. – С. 281–305.

дящих путей: Пер. с англ. – М.:

– P. 123–139.

21. Хазанов А.И., Васильев А.П.,

Гэотар-Медицина, 1999. – 864 с.

38. Serpaggi S., Lebray P., Nal-

Пехташев С.Г. и др. Значение