6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (41)
.pdf
2, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
стоятельно прекращают употреблять алкоголь после диагностики у них маркеров HCVинфекции [7]. Однако у части больных алкогольные привычки тесно связаны с их образом жизни, кругом общения и мировосприятием. Для них спиртные напитки играют роль регулятора взаимоотношений с людьми, определяющего деловую и личную сферы жизнедеятельно сти. Поэтому, скорее всего, требование полностью исключить прием алкоголя у этих больных останется невыполненным.
Частота психоневрологических побочных реакций интерферонотерапии варьирует от 0
до 81% [5, 11, 12]. Их возник-
новение можно отметить уже с 4-й недели противовирусного лечения, что в некоторых случаях может ограничивать терапевтические возможности назначаемых средств и требует тщательного постоянного наблюдения за больными на протяжении всего курса терапии. Существующее мнение о высоком риске психоневрологических побочных влияний интерферонотерапии часто не находит научных подтверждений, что само по себе говорит о необходимости продолжения клинических исследований, посвященных данной проблеме.
В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова изучалась частота психоневрологических побочных реакций на фоне комбинированного противовирусного лечения больных хроническим гепатитом С, употребляющих и не употребляющих алкоголь.
Материал и методы исследования
В исследование включено 68 пациентов, из них 45 с сочетанным поражением печени алкоголем и HCV и 23 страдающих хроническим гепатитом С («трезвенники»).
Группа больных с сочетан-
ным поражением печени состояла из 41 (91%) мужчины и 4 (9%) женщин в возрасте от 21 года до 57 лет (средний 36,2±9,6 года). Средняя доза принимаемого алкоголя (медиана) составила 65,4 г этанола/день (25-й и 75-й процентили – 30 г и 110 г соответственно) – от 20 до 40 г среди женщин и от 40 до 300 г среди мужчин. По данным вирусологического исследования преобладающим генотипом был не 1-й. Алкогольная зависимость диагностирована у 23 (51%) больных. Остальные 22 (49%) систематически принимали алкоголь в дозах более 40 г этанола/день для мужчин и более 20 г для женщин.
Для решения вопроса о назначении противовирусного лечения пациентам с сочетанным поражением печени было рекомендовано воздерживаться от приема спиртных напитков в течение 6 мес. Этот временной период преследовал две цели: выявление ведущего фактора повреждения печени (вирус или алкоголь) и выяснение способности больного самостоятельно воздерживаться от приема спиртного. Контроль абстиненции проводился на основании клинико-лабораторных данных: алкогольный анамнез, результаты физикального исследования, определение в сыворотке крови
аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотранс-
феразы (АлАТ), коэффициента де Ритиса (АсАТ/АлАТ),
гамма-глутамилтранспепти-
дазы (ГГТП), IgA. Больные, полностью исключившие прием спиртных напитков или снизившие их дозу до 20 г и менее этанола/день с сохраняющимся через 6 мес рекомендуемой абстиненции повышенным уровнем АлАТ и позитивным тестом на HCV RNA в сыворотке крови, рассматривались как кандидаты для противовирусного лечения. Все пациенты перед началом терапии консультированы психиатром, у всех была сформирована психологическая уста-
новка на лечение и преодоление возможных трудностей.
Схема комбинированной противовирусной терапии включала назначение интерферона-α (ИФН-α) в дозе 3 млн МЕ 3 раза в нед (подкожно или внутримышечно) и рибавирина в дозе 800–1200 мг/сут в зависимости от генотипа вируса. Курс лечения для больных, инфицированных 1-м генотипом HCV, составил 48 нед, инфицированных 2-м и/или 3-м генотипом – 24 нед. Период последующего наблюдения равнялся 24 нед для всех больных.
На момент окончания рекомендуемого периода абстиненции из числа лиц с сочетанным поражением печени под наблюдением остались 24 пациента, которые составили группу I (все мужчины), из них 14 человек полностью исключили употребление алкоголя (подгруппа I.1), 10 – уменьшили дозу в среднем до 12,3±4,8 г этанола/день (подгруппа I.2). У всех этих больных сохранялись признаки биохимической активности (повышенный уровень АлАТ) и позитивный тест на HCV RNA. Остальные 13 (30%) пациентов продолжали злоупотреблять алкоголем и были исключены из исследования, с 8 (17%) больными контакт был утерян
(рис. 1).
Группу II («трезвенники») составили 23 пациента-мужчи- ны в возрасте от 21 года до 53 лет (средний 32,0±9,6 года), не
30% |
|
17% |
|
|
22% – I.2 |
|
31% – I.1 |
||
|
|
|
|
|
Абстиненция |
|
|
, |
|
|
|
|
||
Уменьшение дозы алкоголя |
|
|||
Злоупотребление алкоголем |
|
|||
Неизвестно |
журнал |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
гепатологии |
|
|
|
, |
|
Рис. 1. Распределение больных |
||||
после рекомендуемого периода |
||||
абстиненции |
Российский |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
колопроктологии41 |
||
гастроэнтерологии |
|
|||
|
Оригинальные исследования |
|
|
|
2, 2007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
Сравнительная характеристика больных I и II групп |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Показатель |
I группа |
II группа |
p |
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст, среднее с.о. |
36,0±10,6 |
32,0±9,6 |
0,187* |
|
|
Пол, мужчины/женщины |
24/0 |
23/0 |
– |
|
|
Средняя длительность инфицирования, лет, |
2,3 |
2,0 |
0,07** |
|
|
медиана, 25-й и 75-й процентили |
2–4 |
|
2–3 |
|
|
HCV RNA, HCV Ab |
24 (100%) |
23 (100%) |
– |
|
|
Генотипы, 1/не 1 |
9/15 |
12/11 |
0,473*** |
|
|
Средняя доза алкоголя, г этанола/день, среднее с.о. |
12,3±4,8 |
0 |
– |
|
|
АлАТ, ед./л, |
110,0 |
78,0 |
0,004** |
|
|
медиана, 25-й и 75-й процентили |
53–135 |
|
45–110 |
|
|
АсАТ, ед./л, |
120,5 |
71,0 |
0,008** |
|
|
медиана, 25-й и 75-й процентили |
80–185 |
|
48–137 |
|
|
АсАТ/АлАТ, |
1,1 |
0,6 |
0,06** |
|
|
медиана, 25-й и 75-й процентили |
1,0–1,3 |
|
0,5–1,1 |
|
|
ГГТП, ед./л, |
55,0 |
28,0 |
0,012** |
|
|
медиана, 25-й и 75-й процентили |
40–100 |
|
21–36 |
|
|
ИГА, баллы, среднее с.о. |
9,7±2,5 |
8,5±2,8 |
0,137* |
|
|
Индекс фиброза, баллы, среднее с.о. |
1,5±0,7 |
1,2±0,9 |
0,220* |
|
Примечание: с.о. – стандартное отклонение.
*Однофакторный дисперсионный анализ, **Критерий Манна–Уитни, ***Критерий χ2.
употребляющие или эпизодически употребляющие алкоголь
вмалых дозах (менее 20 г этанола/день). У всех больных определялись признаки биохимической активности гепатита (повышение уровня АлАТ) и позитивный тест на HCV RNA
всыворотке крови.
Таким образом, комбинированная противовирусная терапия была назначена 47 пациентам, из них 24 с сочетанным (алкоголь, HCV) поражением печени (группа I) и 23 с хроническим гепатитом С (группа II
– «трезвенники»).
Результаты
исследования и их обсуждение
Курс терапии завершен у 21 больного группы I: двое пациентов, нарушивших режим наблюдения, были исключены из исследования, одному лечение прекращено в связи с развитием психоневрологических побочных реакций на прием ИФН-α (раздражительность,
агрессия, бессонница) и отказом от продолжения терапии через 3 мес от ее начала (клиническое наблюдение 2). В группе II лечение завершено у всех пациентов. Сравнительная характеристика больных I и II групп представлена в табл. 1.
У больных хроническим гепатитом сочетанной этиологии биохимические показатели, отражающие воспалительную активность печеночного процесса, были достоверно выше, чем у страдающих хроническим гепатитом С-«трезвенников». Эти лабораторные отличия вполне объяснимы тем, что ряд пациентов с гепатитом сочетанной этиологии продолжали прием алкоголя на фоне заболевания. Средний показатель индекса гистологической активности
(ИГА) и степень выраженности фиброза у больных с сочетанной этиологией гепатита были недостоверно выше, чем у «трезвенников».
Биохимический ответ на момент окончания лечения достигнут у 19 из 21 больного
42
группы I, через 6 мес после |
||
окончания лечения он сохра- |
||
нился у 18 человек. Ранний |
||
вирусологический ответ |
был |
|
получен у 18 из 22 пациентов |
||
(один, как было указано выше, |
||
выбыл из |
исследования |
после |
3 мес терапии), вирусологичес- |
||
кий ответ на момент окончания |
||
лечения – у 18 из 21, стойкий |
||
вирусологический ответ – у 17 |
||
из 21. Рецидив заболевания воз- |
||
ник у одного больного, инфи- |
||
цированного генотипом 3а, трое |
||
не ответили на терапию. Такую |
||
высокую |
эффективность |
лече- |
ния можно объяснить тем, что |
||
из 17 больных группы I со стой- |
||
ким вирусологическим ответом |
||
11 были инфицированы не 1-м |
||
генотипом HCV. В группе II |
||
(«трезвенники» с хроническим |
||
гепатитом |
С) биохимический |
|
ответ как на момент окончания |
, |
||
|
|
|
|
ответ наблюдался у 15 больных,гепатологии, |
|||
терапии, так и на момент завер- |
|
||
шения |
периода наблюдения |
|
|
|
|
журнал |
|
достигнут у 18 из 23 пациен- |
|
||
тов. Ранний вирусологический |
|
||
|
|
колопроктологии |
|
|
|
Российский |
|
|
гастроэнтерологии |
|
|
на момент |
окончания терапии |
|
|
вирус |
был |
элим нирован еще |
|
2, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
Группа I |
|
|
|
Группа II |
|||
n=21 |
|
|
|
n=23 |
|||
|
|
|
Ранний вирусологический ответ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
p=0,48 |
|
|
||
n=18 (из 22) |
|
|
|
n=15 |
|||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вирусологический ответ на момент |
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
окончания терапии |
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
p=0,72 |
|
|
||
n=18 |
n=17 |
||||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Стойкий вирусологический ответ
p=0,31
n=18 
n=15
Рис. 2. Сравнительная эффективность противовирусной терапии в группе I (хронический гепатит сочетанной этиологии) и группе II («трезвенники» с хроническим гепатитом С)
у 2 пациентов, стойкий виру- |
По данным проведенно- |
||||
сологический ответ сохранился |
го исследования, не выявлено |
||||
у 15, из них 6 человек были |
статистически |
значимых |
отли- |
||
инфицированы |
генотипом 1 |
чий в эффективности комби- |
|||
HCV, 9 – генотипом 3. Для |
нированной |
противовирусной |
|||
сравнения показателей эффек- |
терапии среди «трезвенников» |
||||
тивности лечения в двух груп- |
и лиц с отягощенным алко- |
||||
пах использовался точный кри- |
гольным анамнезом, страдаю- |
||||
терий |
Фишера. |
Достоверных |
щих хроническим гепатитом С. |
||
межгрупповых отличий ни по |
Полученные |
результаты |
дают |
||
одному |
параметру |
не найдено |
основание рассматривать |
пос- |
|
(рис. 2). |
|
леднюю категорию пациентов в |
|||
качестве кандидатов для противовирусного лечения.
Переносимость противовирусной терапии оценивалась по частоте и типам ожидаемых побочных реакций (табл. 2). Ни у кого из включенных в исследование больных не зарегистрировано серьезных побочных эффектов лечения.
Гриппоподобный синдром в начале лечения наблюдался у всех пациентов обеих групп. Из числа кожных проявлений следует отметить обострение псориаза у одного больного группы I (потребовалось дополнительное местное лечение) и алопецию, наблюдавшуюся у 2 пациентов группы I и одного пациента группы II (р=0,97). Жалобы на миалгии предъявляли 2 человека из группы I и 4 из группы II (р=0,72). Достоверных отличий в частоте гастроинтестинальных и метаболических расстройств также не обнаружено
(см. табл. 2).
Изменения в лабораторных
Таблица 2.
Сравнительная частота побочных реакций комбинированной противовирусной терапии
убольных хроническим гепатитом сочетанной этиологии (группа I) и «трезвенников»
схроническим гепатитом С (группа II)
|
|
Группа I |
Группа II |
Критерий c2 (р) |
|
|
||
Типы побочных реакций |
Точный критерий |
|
|
|||||
|
|
(п=22) |
(n=23) |
Фишера (р*) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общие |
Гриппоподобный синдром |
22 (100%) |
23 (100%) |
1,0 |
|
|
|
|
|
Астенический синдром |
15 (68%) |
9 (39%) |
0,09 |
|
|
|
|
Кожные |
Алопеция |
2 (9%) |
1(4%) |
0,97* |
|
|
|
|
|
Дерматит |
0 |
0 |
– |
|
|
|
|
|
Сухость кожи |
2 (9%) |
1 (4%) |
0,97* |
|
|
|
|
|
Потливость |
2 (9%) |
2 (9%) |
0,63* |
|
|
|
|
|
Светочувствительные реакции |
0 |
0 |
– |
|
|
|
|
|
Зуд, сыпь |
1 (4,5%) |
0 |
0,98* |
|
|
|
|
|
Псориаз |
1 (4,5%) |
0 |
0,98* |
|
|
|
|
Скелетно-мышечные |
Боль в спине, грудной клетке |
0 |
0 |
– |
|
|
|
|
|
Артралгия |
0 |
0 |
– |
|
|
|
|
|
Миалгия |
2 (9%) |
4 (17%) |
0,7* |
|
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Миозит |
0 |
0 |
– |
|
гепатологии |
||
|
|
|
|
|
||||
|
Судороги |
0 |
0 |
– |
|
|
|
|
Психоневрологи- |
Снижение концентрации внимания |
5 (23%) |
4 (17%) |
0,94* |
|
|
|
|
ческие |
|
|
|
колопроктологии43 |
|
|||
|
Снижение памяти |
0 |
0 |
– |
журнал |
|
||
|
|
|
|
Российский |
|
, |
|
|
|
Бессонница |
15 (68%) |
9 (39%) |
гастроэнтерологии |
|
|||
|
0,09 |
|
|
|
||||
|
Сонливость |
2 (9%) |
1 (4%) |
0,97* |
|
|
|
|
Оригинальные исследования |
|
|
|
2, 2007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Головная боль |
3 (14%) |
3 (13%) |
0,71* |
|
|
Головокружение |
0 |
0 |
– |
|
|
Агрессия |
1 (4,5%) |
0 |
0,98 |
|
|
Раздражительность |
21 (95%) |
16 (73%) |
0,06 |
|
|
Депрессия/ |
2 (9%)/ |
0/0 |
0,45/0,98* |
|
|
суицидальные мотивации |
1 (4,5%) |
|||
|
|
|
|
||
|
Сниженный фон настроения |
12 (54%) |
8 (35%) |
0,3 |
|
|
Периферическая нейропатия/ |
1 (4,5%) |
0 |
0,98* |
|
|
парестезии |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Тремор |
0 |
0 |
– |
|
|
Нарушение вкуса |
0 |
0 |
– |
|
Глазные |
Конъюнктивит |
0 |
0 |
– |
|
|
Боль в глазах |
0 |
0 |
– |
|
|
Язва роговицы |
0 |
0 |
– |
|
Гастроинтестинальные |
Сухость во рту |
0 |
0 |
– |
|
|
Язвенный стоматит |
0 |
0 |
– |
|
|
Абдоминальная боль |
0 |
0 |
– |
|
|
Тошнота |
0 |
0 |
– |
|
|
Диарея |
1 (4,5%) |
0 |
0,98* |
|
|
Метеоризм |
2 (9%) |
0 |
0,45* |
|
|
Желудочно-кишечное кровотечение |
0 |
0 |
– |
|
|
Пептическая язва |
0 |
0 |
– |
|
Поражение печени |
Холангит |
0 |
0 |
– |
|
и желчевыводящих |
Боль в правом подреберье |
5 (23%) |
7 (30%) |
0,8 |
|
путей |
|||||
Метаболические |
Анорексия |
0 |
0 |
– |
|
расстройства |
Снижение массы тела (2–5 кг) |
13 (59%) |
15 (65%) |
0,91 |
|
Эндокринные |
Гипертироидизм |
0 |
0 |
– |
|
нарушения |
Гипотироидизм |
0 |
0 |
– |
|
Сердечно-сосудистые |
Эндокардит |
0 |
0 |
– |
|
расстройства |
Нарушения ритма |
0 |
0 |
– |
|
Нарушение функций |
Ринит |
0 |
0 |
– |
|
дыхательной системы |
Назофарингит |
0 |
0 |
– |
|
|
Кашель |
0 |
0 |
– |
|
Лабораторные |
Анемия |
3 (14%) |
3 (13%) |
0,72* |
|
|
Лейкопения, нейтропения |
1 (4,5%) |
4 (17%) |
0,37* |
|
|
Тромбоцитопения |
3 (14%) |
4 (17%) |
0,95* |
|
|
Кровоточивость десен |
2 (9%) |
3 (13%) |
0,96* |
|
Инфекционные |
Реактивация herpes simplex |
3 (14%) |
2 (9%) |
0,96* |
|
|
Синуситы |
0 |
0 |
– |
|
|
Инфекции мочевыводящих путей |
1 (4,5%) |
1 (4%) |
0,5* |
|
|
Инфекции дыхательных путей |
3 (14%) |
4 (17%) |
0,95* |
|
|
|
|
|
|
|
|
показателях имелись у 6 боль- |
случае не требовалось, так как |
инфекции |
дыхательных путей |
|
|||||||
|
ных группы I и 11 пациентов |
снижение перечисленных выше |
(3 и 4 пациента соответственно, |
|
||||||||
|
группы II , что проявлялось сни- |
показателей не достигало крити- |
р=0,95). Изменений со стороны |
|
||||||||
|
жением уровня Нb (3 и 3 паци- |
ческихзначений.Инфекционные |
эндокринной, сердечно-сосудис- |
, |
||||||||
|
та соответственно, р=0,95). |
пациентов группы II, р=0,96), |
|
|
|
|
||||||
|
поскольку их психическое,состогепатологии- |
|||||||||||
|
ента соответственно, р=0,72), |
осложнения во время проти- |
той систем не выявлено. |
|
|
|
||||||
|
лейкопенией |
(1 и |
4 |
пациента |
вовирусной |
терапии включали |
Особое |
внимание уделялось |
|
|||
|
соответственно, р=0,37) и тром- |
реактивацию |
простого герпеса |
|
|
журнал |
|
|||||
|
частоте психоневрологических |
|
||||||||||
44 |
боцитопенией |
(3 |
и |
4 |
пациен- |
(у 3 пациентов группы I и 2 |
нарушений у больных гр ппы I, |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
колопроктологии |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Российский |
|
|
|
|
Коррекции доз противовирус- |
мочевую инфекцию (по 1 паци- |
|
гастроэнтерологии |
|
|||||||
|
яние имело ряд особенностей: у |
|
||||||||||
|
ных препаратов |
ни |
в |
одном |
енту в каждой группе, р=0,53), |
10 из 22 |
в анамнезе отмечена |
|
||||
|
|
2, 2007 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оригинальные исследования |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
алкогольная |
зависимость, |
у 8 |
клиническом |
наблюдении |
2). |
берье. Из анамнеза известно, |
||||||||||||||
– внутривенное введение нарко- |
Под агрессией понимают пове- |
что в 1997–1998 гг. употреблял |
||||||||||||||||||
тиков. У каждого из них была |
дение, которое направлено на |
внутривенные |
формы |
наркоти- |
||||||||||||||||
сформирована |
психологическая |
причинение вреда (психологи- |
ков. В последующем стал зло- |
|||||||||||||||||
установка на лечение и преодо- |
ческого или физического) друго- |
употреблять |
алкоголем |
(160 г |
||||||||||||||||
ление |
возможных |
трудностей. |
му лицу и/или себе, мотивиро- |
этанола/день в течение 5 лет). |
||||||||||||||||
Пациенты и |
|
их родственники |
ванное |
враждебностью, |
гневом |
При случайном обследовании в |
||||||||||||||
посещали «Школу для больных |
или соперничеством. У больных |
1998 г. обнаружены анти-HCV, |
||||||||||||||||||
хроническим |
гепатитом», где |
группы II |
психоневрологичес- |
HCV RNA. В тот период про- |
||||||||||||||||
получали информацию о своем |
кие нарушения не носили столь |
тивовирусное лечение не прово- |
||||||||||||||||||
заболевании, целях и слож- |
яркой |
эмоциональной |
окрас- |
дилось. В клинику обратился в |
||||||||||||||||
ностях терапии. Лечение этих |
ки и были кратковременными. |
связи с появлением указанных |
||||||||||||||||||
пациентов |
проводилось |
при |
Сниженный |
фон |
настроения, |
выше жалоб. При объективном |
||||||||||||||
участии психолога (а в случае |
признаками |
|
которого выступа- |
обследовании обращали внима- |
||||||||||||||||
необходимости – психиатра) с |
ют |
ощущения |
подавленности, |
ние «стигмы» систематического |
||||||||||||||||
посещением групповых и инди- |
тревоги, необоснованной боязни |
употребления алкоголя: рас- |
||||||||||||||||||
видуальных занятий. |
|
будущего, отсутствие позитив- |
ширение капилляров на лице, |
|||||||||||||||||
К |
психоневрологическим |
ного настроя, имели место у 12 |
увеличение околоушных желез, |
|||||||||||||||||
расстройствам |
относили |
паре |
из 22 пациентов группы I и 8 из |
гипотрофия |
мышц |
плечевого |
||||||||||||||
стезии, головные боли, нару- |
23 больных группы II (р=0,32). |
пояса. Со стороны систем орга- |
||||||||||||||||||
шение |
внимания, |
снижение |
Среди |
пациентов |
I группы |
в |
нов дыхания и кровообращения |
|||||||||||||
фона настроения, депрессию, |
2 случаях развилась депрес- |
патологических |
изменений |
не |
||||||||||||||||
сонливость и бессонницу, раз- |
сия, которая стала причиной |
выявлено. Живот имел обыч- |
||||||||||||||||||
дражительность, агрессию (см. |
возобновления |
приема |
алкого- |
ную конфигурацию, при глу- |
||||||||||||||||
табл. 2). Самыми частыми были |
ля (клинические наблюдения 1 |
бокой пальпации |
определялась |
|||||||||||||||||
раздражительность, |
сниженный |
и 3), у пациентов II группы |
болезненность в области право- |
|||||||||||||||||
фон настроения и бессонница. |
подобных явлений не отмечено. |
го подреберья. Печень на 2 см |
||||||||||||||||||
Раздражительность |
(состоя- |
Нарушения сна в виде бессон- |
выступала из-под края реберной |
|||||||||||||||||
ние чрезмерного возбуждения, |
ницы также чаще встречались в |
дуги по правой срединно-клю- |
||||||||||||||||||
нетерпимости, |
гнева в |
ответ |
группе I, чем в группе II (у 15 |
чичной линии. |
|
|
|
|
||||||||||||
на незначительные |
причинные |
из 22 и 9 из 23 человек соответ |
Основные |
|
лабораторные |
|||||||||||||||
факторы) чаще наблюдалась в |
ственно), однако разница ока- |
показатели пациента |
представ- |
|||||||||||||||||
группе I (у 21 из 22 человек), |
залась недостоверной (р=0,09). |
лены в табл. 3. |
|
|
|
|
||||||||||||||
чем в группе II (у 16 из 23 чело- |
В качестве |
иллюстрации при- |
Высокие |
значения |
актив- |
|||||||||||||||
век), значение «р» приближа- |
водим |
несколько |
клинических |
ности АлАТ и АсАТ, 4-крат- |
||||||||||||||||
лось к достоверному (р=0,06). |
наблюдений. |
|
|
|
|
|
ное повышение |
уровня |
ГГТП |
|||||||||||
В некоторых случаях у больных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
свидетельствуют в пользу при- |
||||||||||
I группы она становилась при- |
Клиническое |
|
|
|
ема пациентом спиртного. |
При |
||||||||||||||
чиной |
разного рода конфликт- |
|
|
|
вирусологическом исследовании |
|||||||||||||||
наблюдение 1 |
|
|
||||||||||||||||||
ных ситуаций, возникающих в |
|
|
обнаружены анти-HCV, HCV |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
общественных местах (на рабо- |
Пациент Ш., 25 лет, обра- |
RNA, генотип 3а. По данным |
||||||||||||||||||
те, в транспорте, дома). У одно- |
тился в клинику в декабре |
гистологического исследова- |
||||||||||||||||||
го пациента I группы поведение |
2003 г. с жалобами на ощуще- |
ния биоптата |
печени |
выявлена |
||||||||||||||||
было |
агрессивным |
(описано в |
ние |
тяжести |
в |
правом |
подре- |
картина хронического |
гепати- |
|||||||||||
Таблица 3
Основные лабораторные данные больного Ш., 25 лет
Клинический анализ крови |
Биохимические тесты |
Эритроциты – 4,9×1012 |
АлАТ – 354 ед./л |
Hb – 158 г/л |
АсАТ – 349 ед./л |
Цветовой показатель – 0,9 |
Коэффициент де Ритиса – 0,9 |
Лейкоциты – 6,4×109 |
ГГТП – 215 ед./л |
Тромбоциты – 224,5×109 |
Билирубин общий – 0,7 мг% |
СОЭ – 5 мм/ч |
Билирубин прямой – 0,0 мг% |
|
Альбумин – 4,1 г% |
|
ПИ – 100% |
|
|
Иммунологические показатели
IgA – 250 мг% IgM – 76 мг% IgG – 1760 мг% HCV Ab+, HCV HBsAg–
|
, |
|
гепатологии |
RNA+, генотип 3а |
|
|
журнал |
колопроктологии45 |
|
Российский |
, |
гастроэнтерологии |
|
Оригинальные исследования |
2, 2007 |
а |
|
б |
|
|
|
Портальный тракт резко утолщен за счет выраженных фиброзных изменений с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Рядом с ним очаг ступенчатого некроза
Видна периферия дольки с портальным трактом. В дольке очаг гидропической дистрофии гепатоцитов. Портальный тракт умеренно утолщен со слабыми фиброзными изменениями (видны несколько фибробластов) и слабой лимфогистиоцитарной инфильтрацией, небольшой примесью нейтрофилов
Рис. 3. Гистологическая картина хронического гепатита сочетанной этиологии (алкоголь, вирус гепатита С) у больного Ш. до противовирусного лечения (а) и после его окончания (б)
та сочетанной этиологии (алко- |
ных трансаминаз |
изменились |
||
голь, HCV), умеренной актив- |
следующим |
образом: |
уровень |
|
ности (12 баллов по Knodell), c |
активности |
АлАТ |
составил 89 |
|
наличием умеренного фиброза |
ед./л, АсАТ – 68 ед./л, нор- |
|||
– 2 балла по Sciot–Desmet. На |
мализовалось значение ГГТП – |
|||
сочетанную этиологию гепати- |
20 ед./л. Учитывая сохранение |
|||
та указывали следующие при- |
активности АлАТ после периода |
|||
знаки: гепатоциты в состоя- |
абстиненции (89 ед./л), реп- |
|||
нии диффузной гидропической |
ликативную |
стадию |
вируса С |
|
иочаговой крупнокапельной и гистологические признаки
жировой дистрофии, в порталь- |
вирусной |
составляющей |
забо- |
|||||||
ных трактах обнаружена лимфо- |
левания (гидропическая дистро- |
|||||||||
гистиоцитарная инфильтрация с |
фия, лимфоцитарная инфиль- |
|||||||||
примесью нейтрофилов, места- |
трация), больному начата ком- |
|||||||||
ми проникающая на периферию |
бинированная противовирусная |
|||||||||
долек. Видны порто-портальные |
терапия ИФН-α2а в дозе 3 млн |
|||||||||
фиброзные септы (рис. 3а). На |
МЕ 3 раза в неделю и рибави- |
|||||||||
основании полученных резуль- |
рином в дозе 800 мг/сут (курс |
|||||||||
татов |
обследования |
диагнос- |
лечения 24 нед). |
|
|
|||||
тирован |
хронический |
гепатит |
Во время лечения у пациента |
|||||||
сочетанной этиологии (алкоголь |
наблюдались побочные реакции. |
|||||||||
и вирус |
гепатита |
С, |
генотип |
После первых инъекций ИФН-α |
||||||
3а), умеренной гистологической |
повышалась |
температура |
тела |
|||||||
активности (ИГА – 12 баллов), |
до фебрильных цифр с озно- |
|||||||||
с умеренным фиброзом (F2). |
бом и миалгиями (проходило |
|||||||||
Учитывая |
перечисленные био- |
после приема парацетамола). |
||||||||
химические признаки, |
больной |
Со 2-го месяца терапии отмече- |
||||||||
рассматривался |
как |
кандидат |
на эмоциональная лабильность, |
|||||||
для противовирусного лечения. |
которая |
проявлялась |
быстрой |
|||||||
С учетом алкогольной состав- |
сменой настроения из-за незна- |
|||||||||
ляющей заболевания ему было |
чительных |
бытовых |
событий. |
|||||||
рекомендовано |
воздерживаться |
Основными |
чертами |
психиче |
||||||
от приема спиртных напитков в |
ского статуса стали |
снижение |
||||||||
течение 6 мес. За рекомендуе- |
фона настроения и недоволь |
|||||||||
мый период пациент уменьшил |
ство собой. Пациент считал, что |
|||||||||
прием |
алкоголя до 9 г этано- |
лечение будет безрезультатным, |
||||||||
ла/день. На этом фоне через |
а вирус в организме останется |
|||||||||
6 мес |
показатели |
сывороточ- |
на всю |
жизнь. Периодически |
||||||
46
подавленное |
настроение |
сме- |
|
||||||
нялось повышенной раздражи- |
|
||||||||
тельностью, |
|
нетерпимостью, |
|
||||||
которая приводила к необосно- |
|
||||||||
ванным ссорам с родителями. |
|
||||||||
С этого периода больному тре- |
|
||||||||
бовалась |
постоянная |
психоло- |
|
||||||
гическая |
поддержка |
лечащего |
|
||||||
врача. После консультации с |
|
||||||||
психологом стал посещать инди- |
|
||||||||
видуальные и групповые заня- |
|
||||||||
тия. Целью психотерапевтичес- |
|
||||||||
ких методов служило убеждение |
|
||||||||
больного в необходимости про- |
|
||||||||
должения лечения. |
Постоянное |
|
|||||||
наблюдение за его психическим |
|
||||||||
статусом |
помогало |
поддержи- |
|
||||||
вать позитивное |
настроение и |
|
|||||||
способствовало ожиданию поло- |
|
||||||||
жительных результатов от про- |
|
||||||||
тивовирусной терапии. |
|
|
|
|
|||||
Однако с 5-го месяца про- |
|
||||||||
водимого |
лечения |
развились |
|
||||||
признаки |
депрессии, |
которые |
|
||||||
характеризовались |
подавленно |
|
|||||||
стью, ощущением |
собственной |
|
|||||||
неполноценности и ненужности, |
|
||||||||
сопровождались тревогой и бес- |
|
||||||||
сонницей. Несмотря на дости- |
|
||||||||
жение раннего |
вирусологичес- |
|
|||||||
кого ответа |
и |
отсутствие |
HCV |
, |
|||||
посещать занятия |
|
|
|
|
|
||||
|
психологом,гепатологии |
||||||||
RNA в сыворотке крови через |
|
||||||||
3 мес от начала лечения, боль- |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
журнал |
|
|
ной был уверен в последующей |
|
||||||||
реактивации |
вируса, |
перестал |
|
||||||
|
|
|
|
колопроктологии |
|
||||
|
|
Российский |
|
|
|
||||
|
гастроэнтерологии |
|
|
||||||
и не сообщил лечащему врачу |
|
||||||||
своем состоянии. |
Это |
привело |
|
||||||
2, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
к тому, что на 23-й неделе у |
жалобами на чувство тяжести в |
||||||||||||
пациента появились суицидаль- |
области правого подреберья. Из |
||||||||||||
ные мысли, о чем он также не |
анамнеза известно, что с 1996 |
||||||||||||
информировал |
лечащего врача |
по 1998 г. употреблял внут- |
|||||||||||
и вновь |
начал |
злоупотреблять |
ривенные |
формы |
наркотиков, |
||||||||
алкоголем (в дозе 160 г этанола/ |
с 1997 г. начал злоупотреб- |
||||||||||||
день – 500 мл водки ежеднев- |
лять алкоголем (60 г этанола/ |
||||||||||||
но). В результате был нарушен |
день). Маркеры вируса гепати- |
||||||||||||
режим |
приема |
лекарственных |
та С (анти-HCV) обнаружены в |
||||||||||
препаратов, а курс противови- |
1998 г. |
Противовирусной тера- |
|||||||||||
русного |
лечения завершен на |
пии не проводилось. В августе |
|||||||||||
неделю раньше запланированно- |
2002 г. – лечение алкогольной |
||||||||||||
го срока. Последующий период |
зависимости |
с |
установкой |
на |
|||||||||
также |
сопровождался |
приемом |
трезвость сроком на 2 года. |
||||||||||
спиртных напитков в «опасных» |
Поступил в клинику для реше- |
||||||||||||
дозах (60 г этанола/день). При |
ния вопроса о противовирусной |
||||||||||||
этом активность АлАТ и АсАТ |
терапии |
|
хронического |
гепати- |
|||||||||
оставалась в пределах нормы, |
та С. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
HCV RNA в сыворотке крови не |
При осмотре явных призна- |
||||||||||||
определялась. По данным пов- |
ков систематического |
употреб- |
|||||||||||
торного гистологического иссле- |
ления алкоголя не отмечено. Со |
||||||||||||
дования ткани печени (рис. 3б), |
стороны систем органов дыха- |
||||||||||||
активность и |
|
стадия |
фиброза |
ния и кровообращения патоло- |
|||||||||
уменьшились (ИГА – 5 баллов, |
гических изменений не найдено. |
||||||||||||
F1). Через 6 мес наблюдения |
Печень по правой срединно- |
||||||||||||
при продолжающемся |
злоупот- |
ключичной |
линии |
выступала |
|||||||||
реблении алкоголем у пациен- |
из-под края реберной дуги на |
||||||||||||
та сохранялись отрицательный |
2 см, селезенка имела нормаль- |
||||||||||||
тест на HCV RNA и нормаль- |
ные размеры. При обследова- |
||||||||||||
ный |
уровень |
сывороточных |
нии выявлены признаки биохи- |
||||||||||
трансаминаз, |
что соответствует |
мической |
активности |
гепатита |
|||||||||
критериям стойкого ответа. |
(АлАТ – 101 ед./л), коэффи- |
||||||||||||
Рассмотренный клинический |
циент де Ритиса составил 1,2, |
||||||||||||
пример показывает, что именно |
уровень |
|
ГГТП |
незначительно |
|||||||||
вирус служил основным этио- |
превышал норму. Все эти лабо- |
||||||||||||
логическим фактором хроничес- |
раторные данные не противо- |
||||||||||||
кого |
воспалительного |
процес- |
речили |
утверждению |
пациента |
||||||||
са несмотря на прием больным |
о соблюдаемой им в послед- |
||||||||||||
«опасных» доз алкоголя. В том |
нее время абстиненции. При |
||||||||||||
случае если бы пациент был |
вирусологическом исследовании |
||||||||||||
выведен |
из |
противовирусного |
обнаружены анти-HCV, НCV |
||||||||||
лечения в связи с пристрастием |
RNA, генотип 3а. При гисто- |
||||||||||||
к алкоголю и развитием психо- |
логическом исследовании ткани |
||||||||||||
неврологических побочных реак- |
печени имелись признаки алко- |
||||||||||||
ций, моделирование его даль- |
гольного (гидропическая и оча- |
||||||||||||
нейшей жизни без необходимой |
говая жировая дистрофия гепа- |
||||||||||||
терапии |
предполагает |
развитие |
тоцитов) и вирусного (гипер- |
||||||||||
цирроза печени в молодом тру- |
плазия |
|
стенок |
|
синусоидов, |
||||||||
доспособном возрасте. В пользу |
лимфогистиоцитарная |
инфиль- |
|||||||||||
этой |
гипотезы |
свидетельствует |
трация) поражения. На основа- |
||||||||||
умеренный фиброз, обнаружен- |
нии проведенного обследования |
||||||||||||
ный при первом гистологичес- |
диагностирован |
хронический |
|||||||||||
ком исследовании. |
|
гепатит |
сочетанной этиологии |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
(алкоголь, HCV, 3а генотип) с |
|||||||
Клиническое |
|
низкой |
гистологической актив- |
||||||||||
|
ностью и слабым фиброзом. |
||||||||||||
наблюдение 2 |
|
||||||||||||
|
Традиционно |
пациенту |
был |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
Больной Р., 32 лет, поступил |
рекомендован 6-месячный пери- |
||||||||||||
в клинику в сентябре 2003 г. с |
од абстиненции |
перед |
началом |
||||||||||
терапии, к окончанию которого |
|
|||||||||
отмечались |
уменьшение |
выра- |
|
|||||||
женности признаков |
биохими- |
|
||||||||
ческой |
активности |
заболевания |
|
|||||||
(АлАТ – 66 ед./л) и нормали- |
|
|||||||||
зация уровня ГГТП. Мотивация |
|
|||||||||
больного на лечение, повыше- |
|
|||||||||
ние активности АлАТ, репли- |
|
|||||||||
кативная фаза вируса, генотип |
|
|||||||||
3а и гистологическая состав- |
|
|||||||||
ляющая вирусного |
поражения |
|
||||||||
печени |
послужили |
основанием |
|
|||||||
для |
начала |
комбинированной |
|
|||||||
противовирусной |
|
терапии |
|
|||||||
(ИФН-α2а 3 млн МЕ 3 |
|
раза |
|
|||||||
в неделю, рибавирин – 800 мг/ |
|
|||||||||
сут), полный курс которой дол- |
|
|||||||||
жен был составить 24 нед. |
|
|
||||||||
Через 1,5 мес от начала лече- |
|
|||||||||
ния |
появились |
раздражитель- |
|
|||||||
ность, нетерпимость к окружа- |
|
|||||||||
ющим, беспокойство, боязнь |
|
|||||||||
возможного усиления побочных |
|
|||||||||
реакций, стал высказывать сом- |
|
|||||||||
нения в необходимости заверше- |
|
|||||||||
ния курса лечения. Кроме того, |
|
|||||||||
беспокоила бессонница. С этого |
|
|||||||||
времени больному |
оказывалась |
|
||||||||
психологическая |
|
поддержка |
|
|||||||
лечащим врачом и психологом. |
|
|||||||||
Формировалось |
убеждение на |
|
||||||||
продолжение лечения и благо- |
|
|||||||||
приятный исход противовирус- |
|
|||||||||
ной терапии. На ночь рекомен- |
|
|||||||||
дован прием валерианы. Однако |
|
|||||||||
в течение последующего месяца |
|
|||||||||
состояние оставалось прежним, |
|
|||||||||
выражал желание «выспаться» |
|
|||||||||
и сомневался в целесообраз- |
|
|||||||||
ности |
продолжения |
лечения. |
|
|||||||
Назначен прием анксиолитиков. |
|
|||||||||
Но раздражительность сохраня- |
|
|||||||||
лась, появились приступы агрес- |
|
|||||||||
сии и гнева, возникающие без |
|
|||||||||
очевидных причин. Это послу- |
|
|||||||||
жило поводом ссор с близкими |
|
|||||||||
(однажды в приступе агрессии |
|
|||||||||
бил посуду о стены квартиры). |
|
|||||||||
Спустя 3 мес от начала лечения |
|
|||||||||
пациент отказался от продолже- |
|
|||||||||
ния |
противовирусной |
терапии. |
|
|||||||
На момент ее прерывания полу- |
, |
|||||||||
в пределах нормы). В |
|
|
|
|||||||
,послегепатологии- |
||||||||||
чен |
ранний |
вирусологический |
|
|||||||
ответ |
|
(отрицательный |
тест на |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
журнал |
|
||
HCV RNA через 12 нед от |
|
ача- |
|
|||||||
ла лечения, уровень АлАТ был |
|
|||||||||
|
|
|
|
колопроктологии47 |
|
|||||
|
|
|
Российский |
|
|
|
|
|||
|
|
гастроэнтерологии |
|
|
||||||
дующем, через 8 мес, во время |
|
|||||||||
повторного |
обследования |
|
отме- |
|
||||||
Оригинальные исследования |
2, 2007 |
чена реактивация HCV RNA в сыворотке крови.
В данном случае развитие психоневрологических побочных реакций комбинированной противовирусной терапии стало причиной прекращения лечения у больного, достигшего раннего вирусологического ответа и имевшего значительный шанс стойкой элиминации вируса.
Клиническое наблюдение 3
Больной П., 46 лет, поступил в клинику в 2003 г. с жалобами на слабость и отсутствие аппетита. Из анамнеза известно, что страдает алкоголизмом (употребляет в среднем 50 г этанола/ день в течение 10 лет); неоднократно лечился у нарколога. Маркеры HCV обнаружены в 2000 г. Госпитализирован для решения вопроса о противовирусном лечении хронического гепатита С. При осмотре обнаружены расширение капилляров на лице, гипотрофия мышц конечностей, что свидетельствовало о систематическом употреблении алкоголя. Системы органов дыхания и кровообращения без патологических изменений. Печень по правой срединноключичной линии выступала изпод края реберной дуги на 1 см, селезенка нормальных размеров. Выявлено повышение активности АлАТ до 160 ед./л, АсАТ до 206 ед./л, коэффициент де Ритиса составил 1,3, уровень ГГТП 105 ед./л. Вирусные маркеры вклю-
чали анти-HCV, HCV RNA,
генотип 3а. При биопсии печени обнаружены умеренная воспалительная активность (ИГА – 10 баллов) и признаки умеренного фиброза (порто-портальные септы). Выявленная нейтрофильная инфильтрация портальных трактов расценивалась как признак алкогольной составляющей в заболевании печени. На основании данных обследования диагностирован хронический гепатит сочетанной этиологии (алкоголь, HCV, генотип 3а)
с умеренной гистологической активностью (ИГА – 10 баллов)
иумеренным фиброзом (F2).
Втечение рекомендуемого периода абстиненции пациент периодически принимал спирт
ные |
напитки в |
суточной |
дозе |
7 г |
этанола. Уменьшение |
при- |
|
ема |
алкоголя |
подтверждалось |
|
снижением уровня ГГТП до 45 ед./л. Однако активность АлАТ увеличилась до 422 ед./л, свидетельствуя о ведущей роли вируса в повреждении печени, что вместе с данными гистологического исследования (умеренная некровоспалительная активность и умеренный фиброз) послужило поводом для назначения комбинированной противовирусной терапии (ИФН-α2а 3 млн МЕ 3 раза в неделю + рибавирин 800 мг/сут). Курс лечения
–24 нед.
С3-го месяца лечения у пациента появились отчетливая тенденция к снижению фона настроения, подавленность, ощущение своей ненужности, наблюдалась потеря интереса к жизни, лицо выражало безучастность. К 4-му месяцу сформировались все признаки депрессии, которые стали причиной возобновления приема
спиртных |
напитков (в течение |
3 дней до |
320 г этанола/день |
– 1 л крепких спиртных напитков). После запоя пациент самостоятельно обратился к психиатру, был назначен дополнительный прием антидепрессантов, на фоне которых настроение улучшилось, появился интерес к жизни. Исследование биохимических и вирусологических показателей свидетельствовало об отсутствии HCV RNA и нормализации сывороточных транс аминаз на момент окончания терапии и через 6 мес после ее завершения.
Это клиническое наблюдение показывает, что ведущим повреждающим фактором у больного служил вирус гепатита С, что подтверждалось сохранением биохимической активности заболевания на фоне уменьшения приема спиртных напитков, а
48
также данными гистологическо- |
||||||||||
го исследования. Несмотря на |
||||||||||
эпизод |
злоупотребления |
алко- |
||||||||
голем в период лечения, полу- |
||||||||||
чен |
стойкий |
вирусологический |
||||||||
ответ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
В первом случае вирус гепа- |
|||||||||
тита |
С |
играл |
ведущую |
роль |
||||||
в повреждении печени, поэто- |
||||||||||
му прием даже опасных доз |
||||||||||
алкоголя не привел к реактива- |
||||||||||
ции инфекции. В другом случае |
||||||||||
развитие психоневрологических |
||||||||||
побочных реакций на комби- |
||||||||||
нированную |
противовирусную |
|||||||||
терапию стало причиной пре- |
||||||||||
кращения лечения у пациента, |
||||||||||
достигшего раннего вирусологи- |
||||||||||
ческого ответа и имевшего зна- |
||||||||||
чительный шанс стойкой элими- |
||||||||||
нации вируса. |
|
|
|
|
|
|||||
|
Представленные клинические |
|||||||||
наблюдения |
отображают |
лишь |
||||||||
особенности ведения некоторых |
||||||||||
больных в период противови- |
||||||||||
русной |
терапии |
|
и |
возможные |
||||||
трудности при работе с ними. |
||||||||||
Переносимость противовирусно- |
||||||||||
го лечения у пациентов с хро- |
||||||||||
ническим гепатитом, |
вызванным |
|||||||||
алкоголем |
и |
вирусом |
гепати- |
|||||||
та С, и больных хроническим |
||||||||||
гепатитом С, не употреблявших |
||||||||||
спиртные |
напитки, |
достоверно |
||||||||
не отличалась. Тем не менее, |
||||||||||
психоневрологические побочные |
||||||||||
реакции чаще встречались у лиц |
||||||||||
с |
отягощенным |
|
алкогольным |
|||||||
анамнезом и имели яркую пси- |
||||||||||
хоэмоциональную |
окраску, что |
|||||||||
требовало |
участия |
в |
лечении |
|||||||
психолога, иногда – психиатра. |
||||||||||
Депрессии |
также |
наблюдались |
||||||||
только у больных с отягощен- |
||||||||||
ным |
алкогольным |
анамнезом. |
||||||||
Среди «трезвенников» побоч- |
||||||||||
ные реакции ни в одном случае |
||||||||||
не стали причиной прерывания |
||||||||||
терапии в отличие от пациентов |
||||||||||
группы I. Причина заключается |
||||||||||
в |
изначальных |
изменениях в |
||||||||
психике у больных |
хроничес- |
, |
||
|
|
|
|
|
русного лечения, привлекая,гепатологии |
||||
ким гепатитом C с отягощен- |
|
|||
ным |
алкогольным |
анамнезом, |
|
|
|
|
|
журнал |
|
чему необходимо уделять особое |
|
|||
внимание во |
время |
противови- |
|
|
|
|
колопроктологии |
|
|
|
|
Российский |
|
|
этому |
гастроэнтерологии |
|
||
семью |
близких бо ь- |
|
||
ного, |
а также врачей смежных |
|
||
2, 2007 |
Оригинальные исследования |
|
|
специальностей (психолог, психиатр).
Выводы
1. Соблюдение абстиненции больными хроническим гепатитом, вызванным алкоголем и вирусом гепатита С, перед назначением противовирусного лечения обязательно, так как позволяет определить ведущий фактор повреждения печени (вирус или алкоголь) и оценить способность пациента с отягощенным алкогольным анамнезом следовать рекомендациям врача.
2. Не обнаружено статис-
Список литературы
1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – 2-е изд. – М.: Изд. дом «М-Вести», 2005. – 536 с.
2.Буевевров А.О., Маевская М.В.,
Ивашкин В.Т. Дифференци рованный подход к лечению алкогольных поражений печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 5. – С. 4–10.
3.Никитин И.Г. Лечение хронического гепатита С: вчера, сегодня, завтра // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 6. – С. 11–16.
4.Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопро-
тически значимых различий в эффективности комбинированной противовирусной терапии среди больных хроническим гепатитом С, не употреблявших и употреблявших алкоголь, что дает основания рассматривать последнюю категорию пациентов в качестве кандидатов для противовирусного лечения.
3. Сравнительный анализ частоты возникновения побочных реакций на противовирусную терапию не выявил достоверных различий между группой больных с сочетанным поражением печени и больными хроническим гепатитом С, не употреблявшими алкоголь. Тем
не менее, психоневрологические побочные эффекты лечения чаще встречались у больных с отягощенным алкогольным анамнезом и имели яркую психоэмоциональную окраску, что требовало участия в лечении психолога, иногда – психиатра. Депрессии и случаи прерывания лечения также наблюдались только у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом.
4. Противовирусное лечение больных с алкогольной зависимостью, без предварительного лечения у нарколога, нецелесообразно в связи с невозможностью врачебного контроля над его процессом.
ктол. – 2002. – Т. 12, № 2.
–С. 6–16.
5.Constant A. et al. Mood alterations during interferon-alfa therapy in patient with chronic hepatitis C: evidence for an overlap between manic/hypomanic and depression symptoms // J. Clin. Psychiatry.
–2005. – Vol. 66, N 8. – P. 1050–
1057.
6.Corrao G. et al. Independent and combined action of hepatitis C virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrhosis // Hepatology. – 1998.
–Vol. 27. – Р. 914–919.
7.Loguercio C. et al. Drinking habits of subjects with hepatitis C virus –related chronic liver disease: prevalence and effect on clinical, virological and pathological aspects // Alcohol Alcohol. – 2000. – Vol. 35, N 3. – P. 296–301.
8.Monto A. et al. Risks of a range of alcohol intake on C-related fibrosis
//Hepatology. – 2004. – Vol. 39, N 3. – P. 826–834.
9.Ostapowcz G. et al. Role of alcohol in the progression of liver disease caused by hepatitis C virus infection
//Hepatology. – 1998. – Vol. 27.
– P. 1730–1735.
10.Schiff E.R. Hepatitis C and alcohol
//Hepatology. – 1997. – Vol. 26, N 3 (supрl. 1). – P. 39–42.
11.Strinko J.M. et al. A descriptive study of the relationship between mood disorders and hepatitis C treatment compliance: does nursing play a role? // Issues Ment. Health
Nurs. – 2004. – Vol. 25, N 7.
–P. 715–722.
12.Vignau J. et al. Hepatitis C, interferon and depression: main physiopathologic hypothesis // Encephale. – 2005. – Vol. 31, N 3.
–P. 349–357.
Tolerability of antiviral therapy in patients with the chronic hepatitis caused by alcohol and hepatitis C virus (psychoneurological side effects)
A.V. Vedernikova, M.V. Maevskaya, V.T. Ivashkin, A.R. Kudryavitsky, S.D. Kotenko
Patients of young and adult age have chronic hepatitis, caused by two etiologi- |
|
|
|
cal factors: alcohol and hepatitis C virus that bring forward the necessity to evaluate |
|
|
|
expediency of antiviral treatment, its efficacy and tolerability. Original investigation |
|
|
|
demonstrates, that efficacy of the combined antiviral treatment is comparable in |
|
, |
|
exclude him/her from antiviral treatment. |
|
|
|
|
|
гепатологии |
|
patients with chronic hepatitis C, taking toxic doses of alcohol and total abstainers. |
|
|
|
Patients of the first category had more frequent psychoneurological side reactions |
|
журнал |
|
that require management of these patients in close cooperation with psychologists |
|
||
|
|
||
and psychiatrists. Alcoholic burden in the past history of the patient should not |
колопроктологии49 |
||
|
Российский |
, |
|
|
гастроэнтерологии |
||
Key words: chronic hepatitis, toxic doses of alcohol, hepatitis C virus, antiviral |
|
|
|
treatment, efficacy, tolerability.
Оригинальные исследования |
2, 2007 |
УДК [616.36-002.12:578.891]-092
Прогностическое значение комбинации аллельных вариантов генов цитокинов и гемохроматоза у больных хроническим гепатитом С
Л.М. Самоходская1, Т.М. Игнатова2, С.М. Абдуллаев2, Т.Н. Краснова2, Т.П. Некрасова2, Н.А. Мухин1,2, В.А. Ткачук1
(1Кафедра биологической и медицинской химии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, 2Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
В работе изучено влияние полиморфизма генов цитокинов (IL-1b –511 C/T, IL-6 –174 G/C, IL-10 –1082 G/A, TGF-b1 +915 G/C) и гемохроматоза (C282Y, H63D) на темпы прогрессиро-
вания фиброза у больных хроническим гепатитом С (ХГС). Обследовано 120 больных, в том числе 63 на стадии гепатита и 57 на стадии цирроза печени (ЦП). На основании длительности заболевания и установленной стадии фиброза определены медленно прогрессирующий (37) или прогрессирующий (83) варианты поражения печени. При анализе полиморфизма выше указанных генов были установлены аллели, ассоциированные с прогрессирующим вариантом течения ХГС – «профибротические» (аллель гена IL-1b –511 T, гена IL-6 –174 C, гена TGF-b1 +915 С и аллель 63 D гена HFE) и, наоборот, ассоциированные с медленным развитием фиброза – «протективные» (генотип гена IL-1b –511 CC и гена IL-6 –174 GG). Построена модель, основанная на анализе комбинации полиморфных маркеров, определена ее специфичность и чувствительность. Показано, что данная модель может быть использована для определения прогноза ХГС.
Ключевые слова: хронический гепатит С, генетические факторы, прогрессирование фиброза, прогноз.
Более 170 млн людей во всем мире, т. е. около 3% населения Земли, инфи-
цированы вирусом гепатита С
(HCV), который в большинстве развитых стран является самой частой причиной развития хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [1].
Определение прогноза ХГС
– вероятности развития ЦП или тяжелых внепеченочных проявлений – одна из актуальных и сложных проблем гепатологии. Несмотря на значительные успехи современная противовирусная терапия (ПВТ) по-прежне- му эффективна далеко не у всех больных. Кроме того, нередко
имеются абсолютные противопоказания к ПВТ, а еще более часто – различные сопутствующие заболевания, являющиеся относительными противопоказаниями к ней. Возможно также развитие осложнений во время лечения, требующих его отмены. Поэтому необходимы тщательная оценка прогноза заболевания, взвешивание пользы и риска ПВТ в каждой конкретной ситуации.
В последние годы отмечается повышение интереса к исследованию генетических детерминант развития и прогрессирования заболеваний и ответа на лекарственную терапию. К числу наиболее широко изу-
50
чаемых генетических |
факторов |
|
|||
относятся |
однонуклеотидные |
|
|||
полиморфизмы (однонуклеотид- |
|
||||
ная замена, или SNP), которые |
|
||||
в ряде случаев сопряжены с |
|
||||
увеличением |
или уменьшением |
|
|||
концентрации и/или активности |
|
||||
продукта гена [16]. Считается, |
|
||||
что наличие |
однонуклеотид- |
|
|||
ных замен является одним из |
|
||||
факторов, определяющих инди- |
|
||||
видуальные |
особенности |
тече- |
|
||
ния болезней, |
и их выявление |
, |
|||
|
|
|
|
|
|
чения ассоциации полиморфиз,гепатологии- |
|||||
может быть |
использовано |
для |
|
||
определения |
|
прогноза заболе- |
|
||
|
|
|
журнал |
|
|
вания. Между тем результаты |
|
||||
исследований, касающихся изу- |
|
||||
|
|
колопроктологии |
|
||
|
Российский |
|
|
||
гастроэнтерологии |
|
|
|||
ма генов-кандидатов |
варианта- |
|
|||
ми течения ХГС, до настоящего |
|
||||