6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (41)
.pdf
2, 2007 |
Новости колопроктологии |
|
|
обществе). Для этого нами была адаптирована и использовалась шкала, предложенная A.W. Go oszen и соавт. [7], которая подразумевает выделение трех степеней дезадаптации больных. Она основана на наличии у них проблем, связанных с имеющейся стомой, а именно: 1) характер кишечного отделяемого и частота его продвижения по стоме; 2) частота отклеивания калоприемника; 3) необходимость придерживаться определенной диеты; 4) появление мацерации кожи вокруг стомы. К первой степени дезадаптации относились пациенты, у которых не было вышеуказанных проблем или они возникали не чаще одного раза в неделю, ко второй – те, у которых они встречались более одного раза в неделю, к третьей – вынужденные полностью изолироваться от общества.
Для статистического анализа полученных результатов применялась программа Prism Pad Software® 3.02 для Windows™ 98/МЕ. Количественные параметры оценивали с помощью средней (М) и стандартного отклонения (SD), для сравнения между группами использовался непарный t-тест Стьюдента. Различия в качественных величинах оценивали с применением точного двустороннего теста Фишера и признавали достоверными при p<0,05.
Результаты
исследования
При формировании петлевой трансверзостомы и илеостомы интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Следует отметить качественные различия по характеру кишечного отделяемого у обследованных пациентов. Стул у больных с петлевой трансвер-
зостомой был кашицеобразный с дальнейшей тенденцией к оформленной консистенции. Среднее суточное количество составляло 630±250 мл.
|
|
Таблица 3 |
|
Характер осложнений после формирования |
|||
превентивных кишечных стом, абс. число (%)* |
|||
Характер осложнений |
Трансверзостома |
Илеостома |
|
(n=86) |
(n=126) |
||
|
|||
|
|
|
|
В ранний послеоперационный |
|
|
|
период: |
|
|
|
перистомальный дерматит |
– |
4 (3,2) |
|
парез ЖКТ (более 5 дней) |
– |
7 (5,5) |
|
В отдаленный послеоперационный |
|
|
|
период: |
|
|
|
параколостомическая грыжа |
1 (1,2) |
– |
|
выпадение кишки |
4 (4,6) |
– |
|
Всего ... |
5 (5,8) |
11 (8,7) |
|
*р=0,06. |
|
|
|
Дополнительная инфузионная терапия, учитывающая потери жидкости через трансверзостому, не назначалась. Стул у больных с петлевой илео стомой был жидкий. Среднее суточное количество составляло 1100±150 мл. Этим больным назначалась дополнительная инфузионная терапия, учитывающая потери жидкости через илеостому (в среднем
720±220 мл).
Диаметр трансверзостомы на 1-е сутки после формирования составил 55±12 мм, а илео стомы – 37±12 мм, различия недостоверны (р>0,05). На 7-е сутки размеры достоверно не отличались (р>0,05) и составили 57±16 и 40±14 мм соответ ственно. Калоприемники начинали использовать через 12 ч после оперативного вмешательства. Средний послеоперационный койко-день у больных с трансверзостомой составил 15±6,
ау больных с илеостомой 16±5.
Вранний послеоперацион-
ный период осложнений после формирования трансверзостомы не отмечено, а после наложения петлевой илеостомы их частота составила 8,7%: перистомальный дерматит возник у 4 (3,2%)
больных, длительный, более 5 дней, парез ЖКТ – у 7 (5,5%)
– табл. 3. Развитие длительного пареза ЖКТ сопровождалось изменениями водно-электролит- ного баланса. При лабораторном исследовании крови отмечалось снижение в плазме уровня
электролитов (К, Nа), повышение гематокрита, что говорило о гиповолемии. Этим больным проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений.
Напротив, для пациентов с превентивной трансверзостомой были характерны поздние осложнения, возникавшие в
отдаленный послеоперацион-
ный период после выписки из стационара. Все больные проходили динамическое наблюдение в поликлинике ГНКЦ в сроки 1 мес, 1,5 мес и 2 мес после оперативного вмешательства. Поздние осложнения развились у 5 пациентов с трансверзо стомой (5,8%): параколостомическая грыжа – у 1 (1,2%), пролапс кишки через колостому
– у 4 (4,6%). Различия в частоте возникновения осложнений после формирования превентивной трансверзостомы и илеостомы статистически недостоверны
(р>0,05).
Анкетирование с целью определения качества жизни было возможно у 63 человек, включенных в исследование в 2004 г.: у 39 с превентивной трансверзостомой и у 24 с илеостомой
(табл. 4). В обеих группах не |
, |
|||
а среди |
пациентов |
|
||
илеосто,гепатологии- |
||||
было пациентов, относящих- |
|
|||
ся к III степени |
дезадаптации. |
|
||
|
|
|
журнал |
|
Среди больных с трансверзо |
|
|||
стомой преобладала |
I степень, |
|
||
|
|
колопроктологии71 |
|
|
|
Российский |
|
||
мой II |
гастроэнтерологии |
|
||
степень |
дезадаптации |
|
||
(соответственно |
67 |
62,5%). |
|
|
Новости колопроктологии |
2, 2007 |
72
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4 |
трудности |
потребовали |
|
выпол- |
||||||||||
|
Распределение больных с превентивными стомами |
|
|
|
нения срединной |
лапаротомии: |
||||||||||||||||||||||||
в зависимости от выраженности социальной дезадаптации, |
|
у 1 больного вследствие развив- |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
абс. число (%)* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шегося кровотечения из сосудов |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
брыжейки |
|
тонкой кишки и у |
||||||||
Тяжесть социальной дезадаптации |
|
Трансверзостома |
|
Илеостома |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
2 больных в результате выра- |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
I степень |
|
|
|
|
|
|
|
|
26 (67) |
|
|
9 (37,5) |
|
женного спаечного процесса в |
||||||||||||||||
II степень |
|
|
|
|
|
|
|
13 (33) |
|
|
15 (62,5) |
брюшной полости и невозмож- |
||||||||||||||||||
III степень |
|
|
|
|
|
|
|
|
– |
|
|
|
|
|
– |
|
ности |
выделить |
петлю кишки, |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
несущей |
стому |
из |
местного |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Всего ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
39 (100) |
|
|
24 (100) |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доступа. При ликвидации иле- |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
*р=0,04. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
остомы применялись два метода |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
формирования |
восстановитель- |
|||||||||
Различия |
статистически |
досто- |
ной илеостомы – 10,12±4,9 нед. |
ного анастомоза: 1) «конец в |
||||||||||||||||||||||||||
верны (р<0,05). |
|
|
|
|
Различия статистически |
|
недос- |
конец» ручным швом; 2) «бок |
||||||||||||||||||||||
При изучении медицинских |
товерны (р=0,75). У 2 (2,4%) |
в бок» при помощи сшивающих |
||||||||||||||||||||||||||||
аспектов качества жизни выяв- |
больных |
с |
трансверзостомой |
и |
аппаратов (ILA™-75, GIA™-80). |
|||||||||||||||||||||||||
лено, что больные с илеосто- |
у 3 (2,5%) с илеостомой лик- |
Среднее время, необходимое |
||||||||||||||||||||||||||||
мой чаще отмечают подтекание |
видация |
стомы |
задерживалась |
для |
закрытия |
трансверзосто- |
||||||||||||||||||||||||
кишечного содержимого из-под |
до 20 нед, причиной являлась |
мы (М±SD), было достоверно |
||||||||||||||||||||||||||||
калоприемника (19 из 24 паци- |
необходимость |
декомпенсации |
меньше, чем для закрытия илео |
|||||||||||||||||||||||||||
ентов – 79%), что обусловлено |
сопутствующих |
заболеваний |
и |
стомы (101±18 и 110±26 мин |
||||||||||||||||||||||||||
жидким |
характером |
кишечно- |
проведение |
соответствующей |
соответственно, р=0,03). |
|
|
|||||||||||||||||||||||
го отделяемого. У больных с |
консервативной терапии. |
|
|
|
Осложнения |
|
после |
|
закры- |
|||||||||||||||||||||
трансверзостомой, |
у |
которых |
|
Трансверзостомы |
закрывали |
тия трансверзостомы |
составили |
|||||||||||||||||||||||
характер |
кишечного |
отделяе- |
внутрибрюшным |
способом |
из |
3,6% (табл. 5). Наиболее грозное |
||||||||||||||||||||||||
мого кашицеобразный и офор- |
местного доступа за исключе- |
осложнение |
– |
кровотечение из |
||||||||||||||||||||||||||
мленный, проблемы с подте- |
нием одной больной, которой |
зоны анастомоза – развилось у |
||||||||||||||||||||||||||||
канием кишечного |
отделяемого |
одномоментно |
с |
ликвидацией |
1 пациентки на 4-е сутки после |
|||||||||||||||||||||||||
под калоприемник |
встречаются |
стомы |
выполнена |
|
радиочас- |
операции |
|
с |
формированием |
|||||||||||||||||||||
реже. |
Большинство |
пациентов |
тотная термоабляция |
метаста- |
анастомоза в 3/ |
по Мельникову. |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
с илеостомой (19 из 24 – 79%) |
зов печени. При ликвидации |
Причиной |
|
кровотечения |
стало |
|||||||||||||||||||||||||
прибегают к использованию спе- |
трансверзостомы |
использова- |
повышение |
артериального дав- |
||||||||||||||||||||||||||
циальной диеты для коррекции |
лись два метода формирования |
ления до 180/110 мм рт. ст. на |
||||||||||||||||||||||||||||
частоты и консистенции стула, |
восстановительного |
анастомоза: |
фоне терапии антикоагулянтами |
|||||||||||||||||||||||||||
в группе с трансверзостомой их |
1) «конец в конец»; 2) с сохра- |
(Fraxiparine®), использовавши- |
||||||||||||||||||||||||||||
меньше (13 из 39 – 33%). |
|
ненной |
задней |
стенкой |
кишки |
мися для профилактики тромбо- |
||||||||||||||||||||||||
Почти |
|
половина |
больных |
в 3/4 по Мельникову. |
|
|
|
|
эмболии легочной артерии, что |
|||||||||||||||||||||
обеих групп (55%) имела трудо |
|
Закрытие превентивной илео- |
потребовало экстренного |
опера- |
||||||||||||||||||||||||||
способный возраст. Однако прак- |
стомы |
проводилось |
внутри- |
тивного вмешательства – резек- |
||||||||||||||||||||||||||
тически все (95%) не приступили |
брюшным способом из мест- |
ции зоны анастомоза с формиро- |
||||||||||||||||||||||||||||
к выполнению профессиональ- |
ного доступа за |
исключением |
ванием трансверзо-трансверзоа- |
|||||||||||||||||||||||||||
ных |
обязанностей |
именно |
из- |
3 случаев, |
когда |
технические |
настомоза «конец в конец». |
|||||||||||||||||||||||
за наличия кишечной стомы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Пациенты |
с |
трансверзостомой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5 |
|||||||||
основным |
фактором |
отказа |
от |
|
Характер осложнений после закрытия превентивной |
|||||||||||||||||||||||||
работы |
называли |
|
появление |
|
трансверзостомы в зависимости от метода формирования |
|||||||||||||||||||||||||
неприятного запаха при опорож- |
|
|
|
|
|
|
анастомоза, абс. число (%) |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
нении калоприемника, а больные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ формирования анастомоза (n=82) |
|
||||||||||||||||||||
с илеостомой – частый, порой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
непрерывный |
стул, |
что |
делало |
|
Характер осложнений |
|
в 3/4 |
по Мельникову |
|
«конец в конец» |
|
|||||||||||||||||||
их «привязанными к туалету». |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=64) |
|
|
|
|
|
(n=18) |
, |
|||||||||||
Результаты |
второго |
этапа |
Анастомозит, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,гепатологии |
||||||||||||||
Средние сроки наличия превен- |
Кровотечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
– закрытие стом – прослеже- |
отек зоны анастомоза |
|
|
|
|
– |
|
|
|
|
|
1 (1,2%) |
|
|||||||||||||||||
ны у |
82 |
больных |
с |
трансвер- |
Инфильтрат в области |
|
|
|
|
1 (1,2) |
|
|
|
|
|
|
– |
журнал |
||||||||||||
зостомой |
и |
117 с |
илеостомой. |
послеоперационной раны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
колопроктологии |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Российский |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из зоны анастомоза |
|
|
|
|
|
1 (1,2) |
|
гастроэнтерологии |
|||||||||||||
тивной трансверзостомы |
соста- |
Всего ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 (3,6) |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
вили |
9,23±4,1 |
нед, |
превентив- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
2, 2007 |
Новости колопроктологии |
|
|
Таблица 6
Характер осложнений после закрытия превентивной илеостомы в зависимости от метода формирования анастомоза, абс. число (%)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ формирования анастомоза |
||||||
|
|
Характер осложнений |
|
|
|
(n=117) |
|
|
|||||||
|
|
|
«конец в конец» |
|
|
аппаратный |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=94) |
|
«бок в бок» (n=23) |
||||
|
Анастомозит, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
отек зоны анастомоза |
|
|
|
12 (10,2) |
|
|
|
|
|
|||||
|
Инфильтрат в области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
послеоперационной раны |
|
|
– |
|
|
|
1 (0,8%) |
|||||||
|
Несостоятельность анастомоза |
|
2 (1,6) |
|
|
|
– |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Всего ... |
|
|
|
|
|
|
15 (12,6) |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 7 |
|
|
Характер осложнений после закрытия превентивных |
|||||||||||||
|
|
|
трансверзостомы и илеостомы, абс. число (%)* |
|
|||||||||||
|
|
Характер осложнений |
|
|
Трансверзостома |
|
|
Илеостома |
|||||||
|
|
|
|
(n=82) |
|
|
(n=117) |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Анастомозит, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
отек зоны анастомоза |
|
|
|
1 (1,2) |
|
|
|
12 (10,2) |
||||||
|
Инфильтрат в области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
послеоперационной раны |
|
|
1 (1,2) |
|
|
|
1 (0,8) |
|||||||
|
Несостоятельность анастомоза |
|
|
– |
|
|
2 (1,6) |
||||||||
|
Кровотечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
из зоны анастомоза |
|
|
|
|
1 (1,2) |
|
|
|
– |
|||||
|
Всего ... |
|
|
|
|
|
|
3 (3,6) |
|
|
|
15 (12,6) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*р=0,04. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
В группе больных с илео |
закрытия петлевой трансверзо |
||||||||||||
|
стомой |
осложнения |
развились |
стомы не было. Различия час- |
|||||||||||
|
у 12,6% (табл. 6). Наиболее |
тоты осложнений в обеих груп- |
|||||||||||||
|
тяжелое осложнение – несо- |
пах |
статистически достоверны |
||||||||||||
|
стоятельность |
тонкокишечного |
(р=0,04) – табл. 7. |
|
|||||||||||
|
анастомоза с развитием пери- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
тонита – возникло у 2 человек, |
Обсуждение |
|
||||||||||||
|
у |
которых было сформирова- |
|
||||||||||||
|
результатов |
|
|
||||||||||||
|
но |
кишечное |
соустье |
«конец |
|
|
|||||||||
|
исследования |
|
|||||||||||||
|
в конец» ручным швом, боль- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
ные умерли. Несостоятельность |
Исследования, |
основанные |
||||||||||||
|
анастомоза развилась |
на |
фоне |
на анализе частоты парасто- |
|||||||||||
|
анастомозита, отека зоны анас- |
мальных осложнений и ослож- |
|||||||||||||
|
томоза с появлением частичной |
нений закрытия стом, по своим |
|||||||||||||
|
тонкокишечной |
непроходимос- |
результатам |
нередко |
являют- |
||||||||||
|
ти, что привело к водно-элект- |
ся |
противоположными. Одни |
||||||||||||
|
ролитным и белковым наруше- |
авторы считают, что в каче |
|||||||||||||
|
ниям, развившимся |
вследствие |
стве превентивной более пред- |
||||||||||||
|
отека и сужения до 0,3–0,5 см |
почтительна петлевая илеостома |
|||||||||||||
|
зоны |
илео-илеоанастомоза. |
[5, 12, 13], по мнению других |
||||||||||||
|
У больных, которым |
проведе- |
– петлевая трансверзостома [6, |
||||||||||||
|
но |
формирование аппаратного |
11]. Наши данные согласуют- |
||||||||||||
|
восстановительного |
анастомоза, |
ся с исследованиями последних |
||||||||||||
|
данного |
вида |
осложнений не |
авторов. Однако в их работах |
|||||||||||
|
отмечено. |
|
|
|
|
|
не |
акцентировано |
внимание на |
||||||
|
|
Таким образом, |
летальность |
сроках закрытия превентивных |
|||||||||||
|
после |
закрытия |
превентив- |
стом. Главным условием ликви- |
|||||||||||
|
ной илеостомы |
составила |
1,6% |
дации временной стомы явля- |
|||||||||||
|
(умерли 2 из 117 больных), |
ется заживление |
отключенного |
||||||||||||
|
смертельных |
исходов |
после |
анастомоза. |
Выбирая |
период |
|||||||||
для закрытия временных стом, |
|
||||||||
в случае устранения причины их |
|
||||||||
формирования, Д.К. Павалькис |
|
||||||||
[2] считал основным препятст |
|
||||||||
вием для их закрытия в ранние |
|
||||||||
сроки |
воспалительные измене- |
|
|||||||
ния стенки кишки в области |
|
||||||||
стомы и окружающих тканей, |
|
||||||||
которые могут привести к воз- |
|
||||||||
никновению послеоперационных |
|
||||||||
осложнений. Поэтому восстано- |
|
||||||||
вительную операцию проводили |
|
||||||||
через 2 мес после формирования |
|
||||||||
стомы, т. е. после завершения |
|
||||||||
«созревания» кишечной стомы. |
|
||||||||
В |
нашем |
исследовании |
более |
|
|||||
70% превентивных стом закры- |
|
||||||||
ты в сроки от 8 до 10 нед, имен- |
|
||||||||
но в это время кишечная стома |
|
||||||||
проходит этапы созревания. |
|
||||||||
|
К |
сожалению, |
большинство |
|
|||||
исследователей мало |
внимания |
|
|||||||
уделяют методу восстановления |
|
||||||||
непрерывности кишки при вос- |
|
||||||||
становительной операции. Так, |
|
||||||||
японские |
ученые |
H. Hasegawa |
|
||||||
и соавт. [8], М. Kusunoki и |
|
||||||||
соавт. [10], исследователи из |
|
||||||||
США T.L. Hull и соавт. [9], |
|
||||||||
Великобритании |
|
S.N. Amin |
|
||||||
и соавт. [3] описывают мето- |
|
||||||||
ды |
формирования |
кишечного |
|
||||||
соустья при закрытии петлевой |
|
||||||||
илеостомы. Ими |
сравниваются |
|
|||||||
два метода закрытия илеостом: |
|
||||||||
формирование илео-илеоанасто- |
|
||||||||
моза «конец в конец» ручным |
|
||||||||
швом |
и |
илео-илеоанастомоза |
|
||||||
«бок в бок» аппаратным швом. |
|
||||||||
Мы согласимся с этими авто- |
|
||||||||
рами в том, что закрытие стом |
|
||||||||
аппаратным швом |
существенно |
|
|||||||
сокращает |
время |
оперативного |
|
||||||
вмешательства и частоту после- |
|
||||||||
операционных осложнений. |
|
||||||||
|
Нельзя не поддержать мне- |
|
|||||||
ние A.W. Gooszen и соавт. |
|
||||||||
[7] о большей социальной дез |
|
||||||||
адаптации в обществе больных |
|
||||||||
с илеостомой, что также под- |
|
||||||||
тверждено результатами нашего |
|
||||||||
исследования. |
|
|
|
|
, |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диеты с целью контроля,гепатологиикон- |
|||||||||
|
Приведенный |
анализ |
пока- |
|
|||||
зывает, |
что большинство паци- |
|
|||||||
ентов |
с |
илеостомой |
|
журнал |
|
||||
прибегают |
|
||||||||
к |
использованию |
специальной |
|
||||||
|
|
|
|
|
колопроктологии73 |
|
|||
|
|
|
|
Российский |
|
|
|
||
|
|
|
|
гастроэнтерологии |
|
|
|||
систенции кишечного отде яе- |
|
||||||||
мого, |
поскольку |
частый |
жид- |
|
|||||
Новости колопроктологии |
2, 2007 |
кий стул приводит к быстрому отклеиванию калоприемника и, как следствие, раздражению кожи вокруг стомы. Вследствие жидкого характера кишечного отделяемого данная категория больных склонна также к употреблению бόльшего количества жидкости. Напротив, больные с трансверзостомой увеличения объема выпиваемой жидкости не отмечают.
Список литературы
1.Воробьев Г.И., Царьков П.В.
Основы хирургии кишечных стом.
–М.: Стольный град, 2002. – 160 с.
2.Павалькис Д.К. Хирургическая реабилитация больных с дву ствольными и краевыми колостомами: Дис. ... канд. мед. наук.
–М., 1989.
3.Amin S.N., Memon M.A., Armitage N.C., Scholefield J.H.
Defunctioning loop ileostomy and stapled side-to-side closure has low morbidity // Ann. R. Coll. Surg.
Engl. – 2001. – Vol. 83, N 4.
–P. 246–249.
4.Edwards D.P., Leppington-Clar ke A., Sexton R. et al. Stoma-related complications are more frequent after transverse colostomy than loop ileostomy: a prospective randomized clinical trial // Br. J. Surg. – 2001.
–Vol. 88. – P. 360–363.
5.Fasth S., Hulten L., Palselius I.
Несмотря на лучшее качест- |
поводом |
для |
самоизоляции в |
во жизни больных с трансвер- |
обществе. |
|
|
зостомой, нельзя не сказать о |
На основании анализа час- |
||
том, что пациенты с длительным |
тоты парастомальных осложне- |
||
существованием трансверзосто- |
ний и осложнений восстано- |
||
мы (более 5 мес) и возникаю- |
вительных операций, изучения |
||
щими поздними осложнениями |
качества жизни больных сде- |
||
(парастомальная грыжа, выпа- |
лан вывод: петлевая трансверзо |
||
дение кишки) из-за невозмож- |
стомия |
является оптимальным |
|
ности фиксации на коже кало- |
методом для отключения функ- |
||
приемника часто отказываются |
ционирующих |
отделов толстой |
|
от его применения, что является |
кишки, несущих анастомоз. |
||
Loop ileostomy – an attractive alternative to a temporary transverse colostomy // Acta Chir. Scand. – 1980. – Vol. 146. – P. 203–207.
6.Gooszen A.W., Geelkerken R.H., Hermans J. et al. Temporary decompression after colorectal surgery: randomised comparison of loop ileostomy and loop colostomy // Br. J. Surg. – 1998. – Vol. 85.
– P. 76–79.
7.Gooszen A.W., Geelkerken R.H., Hermans J. et al. Quality of life with a temporary stoma // Dis. Colon Rectum. – 2000. – Vol. 43.
– P. 650–654.
8.Hasegawa H., Radley S., Morton D.G., Keighley M.R. Stapled versus sutured closure of loop ileostomy: a randomized controlled trial // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 231, N 2. – P. 202–204.
9.Hull T.L., Kobe I., Fazio V.W.
Comparison of handsewn with stapled loop ileostomy closures // Dis. Colon Rectum. – 1996. –
Vol. 39, N 10. – P. 1086–1089.
10.Kusunoki M., Yanagi H., Shoji Y., Yamamura T. Modification of the stapled functional end-to-end anastomosis for ileostomy closure
//Surg. Today. – 1996. – Vol. 26, N 12. – P. 1033–1035.
11.Law W.L., Chu K.W., Choi H.K.
Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faecal diversion following total mesorectal excision
//Br. J. Surg. – 2002. – Vol. 89.
– P. 704–708.
12.Rullier E., Le Toux N., Laurent C. et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for defunctioning low anastomoses during rectal cancer surgery // World J. Surg. – 2001.
– Vol. 25. – P. 274–277.
13.Williams N.S., Nasmyth D.G., Jones D., Smith A.H. Defunctioning stomas: a prospective controlled trial comparing loop ileostomy with loop transverse colostomy // Br. J. Surg.
– 1986. – Vol. 73. – P. 566–570.
Choice of optimal preventive intestinal stoma
G.I. Vorob’yev, S.I. Sevost’yanov, S.V. Chernyshov
|
In the Russian Ministry of health care State scientific center of coloproctology from the year of |
|
|
|
2000 to 2006 1358 rectal cancer patients underwent sphincter-sparing operations with formation of |
|
|
|
primary colorectal or coloanal anastomoses. In 212 of them (16 %) preventive intestinal loop stomas |
|
|
|
for protection of anastomoses were created (transverse colostoma – in 86, ileostoma – in 126). |
|
|
|
Morbidity for loop ileostoma formation was 8,7%: peristomal dermatitis – 3,2%, sustained (over |
|
|
|
5 days) gastro-intestinal tract paresis – 5,5%. Preventive transversostoma was accompanied by |
|
|
|
complication rate of 5,8%: paracolostomic hernia – 1,2%, prolapse of intestine through colostoma – |
|
|
|
4,6%. Quality of life investigation revealed Ist degree of disadaptation in the majority of patients with |
|
|
|
transverse colostoma (67%), while in patients with ileostoma IInd degree prevailed (62,5%). |
|
|
|
Results of the second stage – closure of stomas – were monitored at 82 patients with transverse |
|
|
|
colostoma and at 117 – with ileostoma. Morbidity after closure of transverse colostoma was 3,6%: |
|
|
|
anastomositis – 1,2%, postoperative wound infiltrate – 1,2%, bleeding from anastomosis zone |
, |
|
|
|
|
|
|
– 1,2%. After closure of ileostomas complications were diagnosed in 12,6% of patients: anastomo- |
гепатологии |
|
|
|
||
|
sitis – at 10,2%, postoperative wound infiltrate – at 0,8%, incompetence of small-intestinal anasto- |
журнал |
|
|
The original data prove that loop transverse colostomy is an optimum method for switching-off |
||
|
mosis with secondary peritonitis – at 1,6%. The mortality after closure of preventive ileostoma was |
|
|
74 |
1,6%, none of the patients died after closure of loop transverse colostoma. |
колопроктологии |
|
|
|
Российский |
, |
|
the functioning regions of the large intestine carrying anastomosis. |
гастроэнтерологии |
|
|
|
|
|
Key words: colorectal cancer, transverse colostoma, ileostoma.
2, 2007 |
Новости колопроктологии |
|
|
УДК [616.345-006.6-06:616.34-007.272]-089
Выбор рациональной тактики лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, в условиях областного
колопроктологического стационара
О.Г. Макаров
(Областная клиническая больница № 1, г. Брянск)
Острая кишечная непроходимость – одно из наиболее распространенных осложнений рака толстой кишки, сопровождающееся частыми послеоперационными осложнениями и высокой летальностью.
Описан алгоритм диагностики и лечения 110 больных раком толстой кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью. Алгоритм основан не только на степени распространенности опухолевого процесса, но и на объективной оценке соматического статуса пациентов, что позволило снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и избежать летальных исходов.
Ключевые слова: рак толстой кишки, острая кишечная непроходимость, шкала SAPS.
последнее время |
как |
в |
поздняя диагностика в лечеб- |
|||||||
России, так и за рубе- |
ных |
учреждениях. |
Несмотря |
|||||||
Вжом отмечается неук- |
на достаточно яркие симптомы |
|||||||||
лонный рост числа больных с |
(примесь крови |
в |
стуле, боли |
|||||||
впервые выявленными опухоля- |
в животе, нарушение опорож- |
|||||||||
ми толстой кишки. При нали- |
нения кишечника и др.), более |
|||||||||
чии значительных |
достижений |
половины пациентов обращают- |
||||||||
в диагностике |
онкологических |
ся |
за |
медицинской |
помощью |
|||||
заболеваний число |
больных |
с |
в сроки, превышающие 6 мес |
|||||||
распространенными |
формами |
от появления первых признаков |
||||||||
рака толстой кишки продолжает |
заболевания, а 22% – спустя год |
|||||||||
расти и составляет 70–80% от |
и более. Причины этого кроют- |
|||||||||
общего числа пациентов с впер- |
ся в недостаточной осведомлен- |
|||||||||
вые выявленными злокачествен- |
ности |
населения |
о |
названных |
||||||
ными новообразованиями |
этого |
симптомах, в распространяю- |
||||||||
органа. При этом, по данным |
щемся самолечении и недове- |
|||||||||
многих авторов, у 12–57% из |
рии к врачам поликлиничес- |
|||||||||
них диагностируются отдален- |
ких учреждений. Кроме того, |
|||||||||
ные метастазы [1, 4, 6–8, 10]. |
|
недостаточная |
онкологическая |
|||||||
По мнению Г.И. Воробьева |
настороженность |
специалистов |
||||||||
и соавт. [2], основными причи- |
первичного звена, в том числе |
|||||||||
нами роста числа распростра- |
хирургов, приводит к значи- |
|||||||||
ненных форм |
колоректального |
тельному увеличению периода |
||||||||
рака являются несвоевременное |
времени от первого обращения |
|||||||||
обращение больных к врачам и |
за |
медицинской |
помощью до |
|||||||
выявления злокачественного новообразования [3].
Длительное бессимптомное течение болезни, несвоевременное обращение к специалистам, а также низкая онкологическая настороженность врачей первичного звена здравоохранения приводят к тому, что до 73% больных поступают в клинику с осложненными формами рака, наиболее частым из которых является кишечная непроходи-
мость [5, 9, 10].
Несмотря на большое число исследований, посвященных
лечению |
рассматриваемой |
|
||
патологии, |
непосредственные |
, |
||
|
|
|
|
|
летальность достигает 27–60%,гепатологии |
||||
и отдаленные |
результаты не |
|
||
могут |
удовлетворять хирур- |
|
||
|
|
|
журнал |
|
гов. По сведениям различ ых |
|
|||
авторов, |
послеоперационная |
|
||
|
|
|
колопроктологии75 |
|
|
|
Российский |
|
|
|
гастроэнтерологии |
|
||
и в подавляющем числе с у- |
|
|||
чаев |
операция |
завершается |
|
|
Новости колопроктологии |
2, 2007 |
формированием |
колостомы |
ободочной кишке. Практически |
||||||||
[8, 11]. |
|
|
|
с одинаковой частотой отмече- |
||||||
Анализ литературных источ- |
но поражение слепой и восхо- |
|||||||||
ников показывает также отсут |
дящей, нисходящей и прямой |
|||||||||
ствие единой |
тактики |
лечения |
кишки. В 2 случаях выявлено |
|||||||
указанной категории пациентов, |
поражение |
поперечной ободоч- |
||||||||
что не в последнюю очередь свя- |
ной кишки, в 3 – сочетанное |
|||||||||
зано с их тяжелым общим состо- |
поражение восходящей и сигмо- |
|||||||||
янием, обусловленным распро- |
видной ободочной кишки. |
|
||||||||
страненностью опухолевого про- |
Во всех наблюдениях пер- |
|||||||||
цесса. Поэтому разработка алго- |
вичная опухоль имела распро- |
|||||||||
ритма диагностики |
и |
лечения |
страненный характер (Т3–Т4). |
|||||||
больных, основанного не только |
При этом в 92,7% наблюдений |
|||||||||
на степени |
распространеннос- |
имелось прорастание всех слоев |
||||||||
ти опухолевого процесса, но и |
кишечной стенки с поражением |
|||||||||
на объективной оценке сомати- |
окружающей клетчатки. |
|
||||||||
ческого статуса, будет способ |
Для определения стадии ост- |
|||||||||
ствовать снижению |
как числа |
рой |
обтурационной |
непрохо- |
||||||
послеоперационных |
осложне- |
димости толстой |
кишки |
нами |
||||||
ний, так и летальности. На наш |
применялась |
классификация |
||||||||
взгляд, изучение влияния соци- |
Государственного научного цен- |
|||||||||
ально-демографических факто- |
тра колопроктологии Росздрава, |
|||||||||
ров на частоту развития острой |
выделяющая 3 стадии кишечной |
|||||||||
кишечной непроходимости при |
непроходимости. |
Установлено, |
||||||||
колоректальном раке |
позволит |
что |
практически |
у |
половины |
|||||
разработать |
профилактические |
пациентов |
(43,6%) |
на |
время |
|||||
мероприятия, |
направленные на |
поступления в отделение диа- |
||||||||
улучшение ранней |
диагностики |
гностирована |
декомпенсирован- |
|||||||
данного заболевания. |
|
ная стадия заболевания. |
|
|||||||
Материал и методы |
Результаты |
|
|
|
||||
исследования |
|
исследования |
|
|
||||
С 2001 по 2004 г. в колопро- |
Основное влияние на резуль- |
|||||||
ктологическом |
отделении |
таты лечения при острой кишеч- |
||||||
Брянской областной больницы |
ной |
непроходимости |
имеют |
|||||
№ 1 находились на лечении 720 |
сроки поступления в специали- |
|||||||
больных раком толстой кишки. |
зированный стационар с момен- |
|||||||
У 110 (15,3%) течение опухо- |
та развития клинических про- |
|||||||
левого процесса было ослож- |
явлений заболевания. В наших |
|||||||
нено |
нарушением |
кишечной |
наблюдениях 88,2% |
пациентов |
||||
проходимости, что потребовало |
были госпитализированы спустя |
|||||||
оперативного |
вмешательства в |
более 48 ч от начала заболева- |
||||||
экстренном и срочном порядке. |
ния, причем почти 17% из них |
|||||||
У 72 из этих пациентов (65,5%) |
– на 5-е сутки. |
|
|
|
||||
удалена первичная |
опухоль, а |
По |
данным |
литературы, |
||||
у 38 (34,5%) оперативное вме- |
основными причинами позднего |
|||||||
шательство было |
ограничено |
поступления больных в специ- |
||||||
формированием обходного анас- |
ализированное отделение |
явля- |
||||||
томоза и илеоили колостомы |
ются неправильная диагностика |
|||||||
в связи с наличием отдаленных |
на догоспитальном этапе и осо- |
|||||||
метастазов. |
|
|
бенности организации медицин- |
|||||
Среди 110 больных, вклю- |
ской помощи. В связи с этим |
|||||||
ченных в исследование, было |
нам |
представляется |
важным |
|||||
65 (59,2%) мужчин и 45 (40,8%) |
рассмотреть социально-демогра- |
|||||||
женщин в возрасте от 43 до 82 |
фические факторы, |
влияющие |
||||||
лет |
(средний |
67,3±5,4 года). |
на развитие изучаемого ослож- |
|||||
У большинства (40,9%) опухоль |
нения |
на примере |
конкретного |
|||||
располагалась |
в сигмовидной |
территориального образования. |
||||||
76
Брянская |
область |
|
располо- |
|
||||||||
жена в западной части России |
|
|||||||||||
и занимает 34,9 тыс. кв. км, что |
|
|||||||||||
составляет |
7% |
от территории |
|
|||||||||
центрального |
|
экономического |
|
|||||||||
района |
страны. |
|
Численность |
|
||||||||
постоянного населения |
|
области |
|
|||||||||
на начало 2005 г. составляла |
|
|||||||||||
1346,5 тыс. человек, из них |
|
|||||||||||
271,5 тыс., или 20,2%, прожи- |
|
|||||||||||
вали на территории, подверг- |
|
|||||||||||
шейся |
радиационному |
|
воздей |
|
||||||||
ствию в результате аварии на |
|
|||||||||||
Чернобыльской АЭС в 1986 г. |
|
|||||||||||
В структуре населения преобла- |
|
|||||||||||
дают сельские жители. |
|
|
|
|
|
|||||||
Отсутствиедостаточнойонко- |
|
|||||||||||
логической настороженности |
у |
|
||||||||||
врачей общего профиля, огра- |
|
|||||||||||
ниченные |
диагностические воз- |
|
||||||||||
можности |
районных |
лечебных |
|
|||||||||
учреждений являются одной из |
|
|||||||||||
основных причин неправильной |
|
|||||||||||
и несвоевременной диагностики |
|
|||||||||||
рака толстой кишки, осложнен- |
|
|||||||||||
ного кишечной |
непроходимос- |
|
||||||||||
тью. Так, лишь у 9 (8,2%) паци- |
|
|||||||||||
ентов опухоль толстой кишки, |
|
|||||||||||
явившаяся |
причиной |
|
развития |
|
||||||||
непроходимости, |
выявлена |
на |
|
|||||||||
догоспитальном этапе при пер- |
|
|||||||||||
вичном обращении в лечеб- |
|
|||||||||||
ные учреждения. В остальных |
|
|||||||||||
наблюдениях |
констатировались |
|
||||||||||
нарушение пассажа по желудоч- |
|
|||||||||||
но-кишечному тракту или ост- |
|
|||||||||||
рая патология различных орга- |
|
|||||||||||
нов брюшной полости. |
|
|
|
|
|
|
||||||
При |
оценке |
влияния |
места |
|
||||||||
жительства больных раком тол- |
|
|||||||||||
стой кишки на частоту разви- |
|
|||||||||||
тия острой кишечной непрохо- |
|
|||||||||||
димости установлено, что это |
|
|||||||||||
осложнение |
достоверно |
чаще |
|
|||||||||
возникало |
у |
сельских |
|
жителей |
|
|||||||
(р≤0,05). Из 74 пациентов, про- |
|
|||||||||||
живающих в сельской местно |
|
|||||||||||
сти, 59 (79,7%) обратились в |
|
|||||||||||
лечебные учреждения в зимне- |
|
|||||||||||
летний период, т. е. в свобод- |
|
|||||||||||
ное от |
трудовой |
деятельности |
|
|||||||||
время, |
а не |
в |
зависимости |
от |
, |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ления за специализированной,гепатологии |
||||||||||||
состояния |
здоровья, |
несмотря |
|
|||||||||
на достаточно выраженную кли- |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
журнал |
|
||
ническую картину заболева ия. |
|
|||||||||||
Обращение |
городского |
насе- |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
колопроктологии |
|
|||||
|
|
|
Российский |
|
|
|
|
|||||
|
|
гастроэнтерологии |
|
|
|
|||||||
помощью практиче |
|
|
не зави- |
|
||||||||
село от времени года, что обус- |
|
|||||||||||
2, 2007 |
Новости колопроктологии |
|
|
ловлено меньшей занятостью в |
из 45 пациентов с субкомпен- |
||||||||||||||
сезонных работах. |
|
|
|
сированной стадией |
непроходи- |
||||||||||
Одним из наиболее важных |
мости, в то время как для абсо- |
||||||||||||||
прогностических |
факторов |
в |
лютного большинства больных с |
||||||||||||
лечении обтурационной кишеч- |
декомпенсированной стадией (39 |
||||||||||||||
ной |
непроходимости |
являются |
из 48, т. е. 81,3%) было харак- |
||||||||||||
сроки поступления в стацио- |
терно наличие 10 и более баллов |
||||||||||||||
нар с момента появления пер- |
по указанной шкале. |
|
|
|
|||||||||||
вых признаков болезни. При |
Таким образом, имелась чет- |
||||||||||||||
проведении |
исследования нами |
кая корреляция между стади- |
|||||||||||||
отмечено, что лишь один паци- |
ей кишечной непроходимости и |
||||||||||||||
ент из 110 обратился в боль- |
тяжестью состояния пациентов: |
||||||||||||||
ницу в течение 24 ч от начала |
с увеличением стадии непрохо- |
||||||||||||||
заболевания, а 88,2% больных |
димости |
возрастала |
и тяжесть |
||||||||||||
были |
госпитализированы позд- |
состояния пациентов. Такая же |
|||||||||||||
нее 48 ч, при этом в 18 (16,4%) |
зависимость |
прослеживается |
и |
||||||||||||
наблюдениях давность заболе- |
между сроками госпитализации |
||||||||||||||
вания составила свыше 5 сут. |
и тяжестью состояния больных. |
||||||||||||||
По истечении |
более |
48 ч |
от |
Если в первые 48 ч заболевания |
|||||||||||
начала клинических проявлений |
тяжесть |
состояния соответство- |
|||||||||||||
болезни в стационар поступили |
вала менее 10 баллам по шкале |
||||||||||||||
72,3% пациентов, проживающих |
SAPS |
у |
подавляющего |
числа |
|||||||||||
в городе и 95,9% сельских жите- |
пациентов, то по мере увели- |
||||||||||||||
лей, причем 23% из них в сроки |
чения этих сроков она оцени- |
||||||||||||||
свыше 5 сут. |
|
|
|
|
валась |
как 10 и |
более |
баллов |
|||||||
Поздняя |
обращаемость |
за |
(у 67,7% больных к 3-м и у |
||||||||||||
специализированной |
помощью |
100% к 5-м суткам от начала |
|||||||||||||
создает значительные трудности |
заболевания). Анализ показал |
||||||||||||||
в выборе тактики лечения из-за |
также, что тяжесть состояния |
||||||||||||||
высокой частоты послеопераци- |
пациентов зависит не столько от |
||||||||||||||
онных осложнений. В связи с |
их возраста, сколько от сроков |
||||||||||||||
этим при поступлении в ста- |
госпитализации в |
стационар |
и |
||||||||||||
ционар |
пациентов |
с |
опухолью |
степени |
нарушения |
кишечной |
|||||||||
толстой |
кишки, |
осложненной |
проходимости. |
|
|
|
|
||||||||
острой |
кишечной |
непроходи- |
После установления диагно- |
||||||||||||
мостью, необходимо в кратчай- |
за и коррекции сопутствующих |
||||||||||||||
шие сроки определить причину |
нарушений гомеостаза больные |
||||||||||||||
непроходимости, степень рас- |
были оперированы в сроки от |
||||||||||||||
пространенности |
опухолевого |
2 до 12 ч с момента госпитали- |
|||||||||||||
процесса и тяжесть соматичес- |
зации. Выбор тактики хирур- |
||||||||||||||
кого статуса больного. Из трех |
гического лечения |
зависел |
от |
||||||||||||
названных |
задач |
наибольшую |
расположения новообразования |
||||||||||||
сложность представляет объек- |
в толстой кишки, степени рас- |
||||||||||||||
тивная оценка тяжести состо- |
пространенности |
опухолевого |
|||||||||||||
яния |
пациента, |
позволяющая |
процесса и тяжести состояния, |
||||||||||||
выбрать |
адекватную |
тактику |
определенной |
по |
модифициро- |
||||||||||
лечения и минимизировать час- |
ванной шкале SAPS. |
|
|
|
|||||||||||
тоту послеоперационных ослож- |
В 34 (31,0%) случаях ввиду |
||||||||||||||
нений и летальности. Нами для |
местной |
распространенности |
|||||||||||||
этих целей применялась адапти- |
опухолевого процесса и нали- |
||||||||||||||
рованная шкала SAPS, предло- |
чия отдаленных |
метастазов |
|||||||||||||
женная J.R. Le Gall в 1984 г. |
осуществлены |
минимальные |
|||||||||||||
[12]. |
|
|
|
|
|
|
|
оперативные |
вмешательства |
в |
|||||
Отмечено, что у всех 17 боль- |
объеме |
|
формирования |
обход- |
|||||||||||
ных с компенсированной ста- |
ного илеотрансверзоанастомоза, |
||||||||||||||
дией |
непроходимости |
тяжесть |
двуствольной илеоили коло |
||||||||||||
состояния по шкале не превы- |
стомы. У 54 из 76 оставшихся |
||||||||||||||
шала 10 баллов. Также менее 10 |
пациентов с |
компенсированной |
|||||||||||||
баллов установлено у 38 (84,4%) |
и субкомпенсированной кишеч- |
||||||||||||||
ной непроходимостью и тяжес- |
|
||||||||
тью состояния менее 10 баллов |
|
||||||||
выполнена первичная резекция |
|
||||||||
опухоли толстой кишки. В 10 |
|
||||||||
(13,2%) из 22 наблюдений при |
|
||||||||
расположении опухоли в пра- |
|
||||||||
вых отделах |
ободочной |
|
кишки |
|
|||||
проведена правосторонняя геми- |
|
||||||||
колэктомия |
с |
формированием |
|
||||||
илеотрансверзоанастомоза. У |
1 |
|
|||||||
(1,3%) больного с первично- |
|
||||||||
множественным раком восходя- |
|
||||||||
щей кишки и дистальной трети |
|
||||||||
сигмовидной |
ободочной |
|
кишки |
|
|||||
выполнена колэктомия с фор- |
|
||||||||
мированием |
|
илеоректального |
|
||||||
анастомоза «конец в конец», в 3 |
|
||||||||
(3,9%) случаях при раке нисхо- |
|
||||||||
дящей кишки и некрозе купола |
|
||||||||
слепой кишки |
– субтотальная |
|
|||||||
колэктомия. При расположении |
|
||||||||
опухоли в левой половине обо- |
|
||||||||
дочной кишки у 9 (11,8%) паци- |
|
||||||||
ентов проведена левосторонняя |
|
||||||||
гемиколэктомия |
с |
формирова- |
|
||||||
нием трансверзо- и сигмостомы. |
|
||||||||
При раке сигмовидной ободоч- |
|
||||||||
ной и прямой кишки (соот- |
|
||||||||
ветственно 23 и 8 наблюдений) |
|
||||||||
осуществлена |
их |
резекция |
с |
|
|||||
формированием |
одноствольной |
|
|||||||
колостомы (см. таблицу). |
|
|
|||||||
Из представленной таблицы |
|
||||||||
видно, что лишь у 18,5% боль- |
|
||||||||
ных (с локализацией опухоли в |
|
||||||||
правых отделах толстой кишки) |
|
||||||||
удалось выполнить оперативное |
|
||||||||
вмешательство |
с |
формировани- |
|
||||||
ем первичного анастомоза. В |
|
||||||||
остальных случаях |
мы |
были |
|
||||||
вынуждены |
провести |
обструк- |
|
||||||
тивную резекцию с формиро- |
|
||||||||
ванием колостомы на передней |
|
||||||||
брюшной стенке. |
|
|
|
|
|
|
|
||
В связи со сказанным в пос- |
|
||||||||
ледние годы пришлось изменить |
|
||||||||
тактику лечения данной катего- |
|
||||||||
рии пациентов. У 22 больных с |
|
||||||||
субкомпенсированной |
и |
|
деком- |
|
|||||
пенсированной стадиями кишеч- |
|
||||||||
ной непроходимости и тяжестью |
|
||||||||
состояния 10 и более баллов по |
, |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
го доступа. После ликвидации,гепатологии |
|||||||||
шкале SAPS в качестве первого |
|
||||||||
этапа лечения была сформиро- |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
журнал |
|
|
|
вана разгрузочная илеоили |
|
||||||||
колостома из минилапаротомно- |
|
||||||||
|
|
|
колопроктологии77 |
|
|||||
|
Российский |
|
|
|
|
||||
гастроэнтерологии |
|
|
|||||||
явлений кишечной |
непроходи- |
|
|||||||
мости и коррекц |
|
нарушений |
|
||||||
Новости колопроктологии |
|
|
2, 2007 |
|
|
|
|
Характер выполненных радикальных оперативных вмешательств |
|
||
|
|
|
|
Вид оперативного вмешательства |
|
Абс. число |
% |
|
|
|
|
Правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза |
|
10 |
13,2 |
Субтотальная резекция толстой кишки |
|
4 |
5,3 |
Левосторонняя гемиколэктомия с формированием одноствольной колостомы |
|
9 |
11,8 |
Резекция сигмовидной ободочной кишки |
|
23 |
30,3 |
Операция Гартмана |
|
8 |
10,5 |
|
|
|
|
Всего ... |
|
54 |
71,1 |
|
|
|
|
гомеостаза |
77,3% |
пациентов |
Послеоперационные |
ослож- |
|||||||||||||
этой группы были оперированы |
нения |
|
после |
паллиативных |
|||||||||||||
в плановом порядке в сроки от |
операций встречались в 6 раз |
||||||||||||||||
13 до 16 дней. У всех удале- |
чаще, чем после радикальных. |
||||||||||||||||
на первичная опухоль с лик- |
Отмечено также, что ни у одно- |
||||||||||||||||
видацией илео- и колостомы и |
го из пациентов, получивших |
||||||||||||||||
восстановлением непрерывности |
двухмоментное |
лечение, после |
|||||||||||||||
кишечной трубки. Лишь в 1 |
первого |
этапа |
осложнений не |
||||||||||||||
(4,5%) |
наблюдении |
повторное |
наблюдалось, что позволило в |
||||||||||||||
вмешательство было выполнено |
ближайшие сроки после лик- |
||||||||||||||||
через 25 сут после первого этапа |
видации |
кишечной |
|
непроходи- |
|||||||||||||
ввиду |
необходимости |
коррек- |
мости |
выполнить |
|
второй |
этап |
||||||||||
ции |
сопутствующих |
заболева- |
оперативного лечения. |
|
|
||||||||||||
ний. В 4 (18,2%) случаях после |
Общая летальность в после- |
||||||||||||||||
ликвидации |
кишечной |
непро- |
операционный |
период |
состави- |
||||||||||||
ходимости при дополнительном |
ла 5,4%. У 5 (4,5%) больных |
||||||||||||||||
плановом |
обследовании выяв- |
причиной смерти явилась ост- |
|||||||||||||||
лены множественные метастазы |
рая сердечно-сосудистая недо- |
||||||||||||||||
в печени, в связи с чем выпол- |
статочность (у всех выполня- |
||||||||||||||||
нены паллиативные резекции с |
лись |
паллиативные |
оператив- |
||||||||||||||
оставлением колостомы. |
|
ные вмешательства). В 1 (0,9%) |
|||||||||||||||
Послеоперационные |
ослож- |
наблюдении |
после |
|
паллиатив- |
||||||||||||
нения |
наблюдались |
у |
10,9% |
ной резекции сигмовидной обо- |
|||||||||||||
пациентов, в основном после |
дочной кишки смерть наступила |
||||||||||||||||
паллиативных |
оперативных |
на фоне полиорганной недоста- |
|||||||||||||||
вмешательств, |
формирования |
точности. После |
радикальных |
||||||||||||||
колостомы (у 8) и формирова- |
оперативных вмешательств умер |
||||||||||||||||
ния обходного анастомоза (у 2). |
1 (1,3%) из 76 оперированных. |
||||||||||||||||
После |
радикальных |
операций |
Среди |
пациентов, |
получивших |
||||||||||||
послеоперационные осложнения |
двухмоментное лечение, леталь- |
||||||||||||||||
отмечены лишь у 3 пациентов. |
ных исходов не было. |
|
|
||||||||||||||
В 9 (8,2%) случаях имелся пос- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
леоперационный |
парез |
кишеч- |
Обсуждение |
|
|
|
|
||||||||||
ника, |
в 2 |
(1,8%) – |
нагноение |
|
|
|
|
||||||||||
результатов |
|
|
|
|
|
||||||||||||
лапаротомной раны, в 1 (0,9%) |
|
|
|
|
|
||||||||||||
исследования |
|
|
|
||||||||||||||
на 8-е сутки после дистальной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
резекции |
сигмовидной |
ободоч- |
В |
ходе |
исследования |
мы |
|||||||||||
ной |
кишки |
развились |
явления |
пришли к выводу, что основ- |
|||||||||||||
спаечной тонкокишечной непро- |
ной причиной |
неудовлетвори- |
|||||||||||||||
ходимости, в связи с чем боль- |
тельных |
результатов |
лечения |
||||||||||||||
ной был повторно оперирован, |
больных раком толстой кишки, |
||||||||||||||||
однако, несмотря на проводи- |
осложненным кишечной непро- |
||||||||||||||||
мую интенсивную терапию, на |
ходимостью, |
является |
поздняя |
||||||||||||||
2-е сутки после релапаротомии |
обращаемость |
в |
специализиро- |
||||||||||||||
наступил |
|
летальный |
исход. |
ванные |
лечебные |
|
учреждения. |
||||||||||
Причиной смерти явился ост- |
Только |
11,8% |
пациентов |
были |
|||||||||||||
рый инфаркт миокарда. |
|
госпитализированы |
в |
сроки |
|||||||||||||
78
до 48 ч от начала клиничес- |
|
||||||
ких |
проявлений |
заболевания. |
|
||||
Остальные |
88,2% |
госпитализи- |
|
||||
рованы позднее 48 ч, причем у |
|
||||||
16,4% человек срок заболевания |
|
||||||
составил более 5 сут. |
|
|
|
||||
Вследствие поздней обращае- |
|
||||||
мости пациентов за специализи- |
|
||||||
рованной помощью правильный |
|
||||||
диагноз на догоспитальном этапе |
|
||||||
был установлен лишь в 8,2% |
|
||||||
наблюдений. Отсутствие доста- |
|
||||||
точной онкологической насторо- |
|
||||||
женности у врачей общего про- |
|
||||||
филя, ограниченные диагности- |
|
||||||
ческие |
возможности |
районных |
|
||||
лечебных |
учреждений |
являют- |
|
||||
ся одной из основных причин |
|
||||||
неправильной и |
несвоевремен- |
|
|||||
ной диагностики |
рака |
толстой |
|
||||
кишки, осложненного кишечной |
|
||||||
непроходимостью. |
|
|
|
|
|||
Кроме диагностических оши- |
|
||||||
бок |
на сроки госпитализации |
|
|||||
большое |
влияние |
оказывают |
|
||||
и социально-демографические |
|
||||||
факторы. На примере наблюдав- |
|
||||||
шихся нами больных, бόльшая |
|
||||||
часть из которых (67%) были |
|
||||||
жителями |
сельской |
местности, |
|
||||
четко |
прослеживается |
зависи- |
|
||||
мость их обращения в лечебные |
|
||||||
учреждения от сезонности поле- |
|
||||||
вых работ. Так, 79,7% пациен- |
|
||||||
тов обратились за специализи- |
|
||||||
рованной помощью в летнее и |
|
||||||
зимнее время, т. е. в периоды |
|
||||||
наименьшей занятости. Все это |
|
||||||
приводило к тому, что 84,5% |
|
||||||
больных поступали |
в |
специа- |
, |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
но усложнило их лечение.,гепатологии |
|||||||
лизированный стационар с суб- |
|
||||||
компенсированной и |
декомпен- |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
журнал |
|
сированной стадиями кишеч ой |
|
||||||
непроходимости, что значитель- |
|
||||||
|
|
|
|
колопроктологии |
|
||
|
|
|
Российский |
|
|||
|
|
гастроэнтерологии |
|
||||
Наряду |
установлен ем при- |
|
|||||
чины |
|
кишечной непроходимос- |
|
||||
2, 2007 |
Новости колопроктологии |
|
|
ти, локализации и распространенности первичной опухоли, важное значение имеет и оценка тяжести состояния пациента. Использование для этих целей модифицированной шкалы SAPS достаточно эффективно даже в условиях оказания экстренной хирургической помощи. При тяжести состояния менее 10 баллов с локализацией опухоли в правых отделах ободочной
Список литературы
1.Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли. – М.: Медицина, 1984.
2.Воробьев Г.И., Одарюк Т.С.,
Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки // Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6, № 19. – С. 1244–1256.
3.Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Сорокин В.В. Выбор метода хирургического лечения осложненных и распространенных форм колоректального рака // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. – Волгоград, 2000.
– С. 139.
4.Кныш В.И., Пророков В.В., Ожи ганов Е.Л. Анализ причин запущенности рака ободочной кишки
кишки |
возможно |
выполнение |
непроходимости и стабилизации |
|||||
резекции кишки с формиро- |
общего состояния больных (вто- |
|||||||
ванием |
первичного |
анастомоза. |
рой этап), особенно при локали- |
|||||
При тяжести состояния более 10 |
зации новообразования в левых |
|||||||
баллов больным, на наш взгляд, |
отделах. Использование данной |
|||||||
показано |
двухэтапное |
лечение |
тактики лечения больных раком |
|||||
с формированием разгрузочной |
толстой кишки, |
осложненным |
||||||
илеоили колостомы из мини- |
кишечной |
непроходимостью, |
||||||
лапаротомного разреза (первый |
позволяет избежать послеопера- |
|||||||
этап) и удаление первичной |
ционных осложнений и значи- |
|||||||
опухоли через 13–16 дней после |
тельно снизить летальность. |
|||||||
ликвидации явлений кишечной |
|
|
|
|||||
// Клин. мед. – 1982. – Т. 60, № |
дис. ... канд. мед. наук. – М., |
|||||||
3. – С. 82–86. |
|
|
|
1988. |
|
|
||
5. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтура |
9. Яицкий Н.А., Седов В.М., Васи |
|||||||
ционная |
опухолевая |
толстоки- |
льев С.В. Опухоли толстой кишки. |
|||||
шечная непроходимость. – М.: |
– М.: Медицина, 2004. |
|||||||
Профиль, 2005. |
|
|
|
10. Giglio D., di Muria A., Marano A. |
||||
6. Симкина |
Е.С., Калугина |
Н.В. |
et al. Urgent management of |
|||||
Особенности распространения и |
obstructing colo-rectal cancer: |
|||||||
выявления рака ободочной кишки |
authors experience // Ann. Ital. |
|||||||
// Пробл. проктол. – 1987. – |
Chir. – |
2004. – |
Vol. 72, N 1. |
|||||
Вып. 8. – С. 105–108. |
|
|
– P. 35–40. |
|
||||
7. Федоров |
В.Д., Одарюк |
Т.С., |
11. Goletti O., Chiarugi N., Buccian |
|||||
Шелыгин Ю.А. Целесообразность |
ti P. et al. Metastasi epatiche da carci |
|||||||
комбинированных |
операций |
при |
noma colo-rectale // Minerva Chir. |
|||||
распространенных |
формах |
рака |
– 1989. – Vol. 44. – P. 15–16. |
|||||
прямой кишки // Хирургия. – |
12. Le Gall J.R., Loirat P., Alpero |
|||||||
1988. – № 6. – С. 74–78. |
|
vich A. et al. A simplified acute |
||||||
8. Элмурадов А. Паллиативные резек- |
physiology score for ICU patients |
|||||||
ции и экстирпации при раке обо- |
// Crit. Care Med. – 1984. – |
|||||||
дочной и прямой кишки: Автореф. |
Vol. 12. – P. 975. |
|
||||||
Choice of rational treatment of colorectal cancer complicated by ileus at the setting of regional coloproctological hospital
O.G. Makarov
Acute ileus is one of the most frequent complications of the colorectal cancer with high postoperative morbidity and mortality.
The algorithm of diagnostics and treatment of 110 patients with colorectal cancer complicated by colonic obstruction is described. The algorithm is related not only to the stage of the tumor progression, but also to objective evaluation of the patient somatic status, that has allowed to decrease the rate of postoperative complications and to prevent lethal outcomes.
Key words: colorectal cancer, acute ileus, SAPS scale.
|
, |
|
гепатологии |
|
журнал |
колопроктологии79 |
|
Российский |
, |
гастроэнтерологии |
|
Обмен опытом |
2, 2007 |
УДК [616.34-003.972-031:611.33]-091
Морфофункциональные сопоставления при развитии кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка
С.М. Котелевец
(Гастроэнтерологическое отделение МУЗ «Медико-санитарная часть г. Черкесска»)
У 369 пациентов с диспептическими жалобами проведено сравнительное эндоскопическое, хромоэндоскопическое и гистологическое исследование слизистой оболочки желудка. Выявлено преимущество хромоэндоскопического метода в диагностике кишечной метаплазии перед методом обычной эндоскопии по показателям чувствительности, специфичности, прогностической ценности.
Ключевые слова: кишечная метаплазия, хромоэндоскопия.
Кишечная метаплазия эпи-
телия слизистой оболочки желудка (СОЖ)
представляет интерес с учетом потенциальной роли данной патологии в желудочном канцерогенезе. Желудочный канцерогенез принято рассматривать сегодня как многоступенчатый процесс. Основные предраковые изменения СОЖ являются этапами «каскада Correa» [4]: атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия эпителия. Согласно этой модели, хронический гастрит прогрессирует с развитием атрофии и кишечной метаплазии. У некоторых субъектов метаплазированный эпителий подвергается дальнейшим геномным и фенотипическим изменениям с развитием дисплазии и может прогрессировать в инвазивную опухоль. Впоследствии эта парадигма была модифицирована самим автором с включением
Helicobacter pylori (H. pylori)
в начало указанной последовательности патологических изменений [5].
Выявление предраковых из- менений слизистой оболочки или рака желудка на курабельных
80
стадиях представляет серьезную проблему, поскольку для этого необходимо располагать методами диагностики, позволяющими обследовать большие группы пациентов, т. е. осуществлять скрининг. Объектом скрининга
должно |
быть «первое звено» |
|
в |
цепи |
предракового каскада |
– |
хронический атрофический |
|
гастрит, а метод скрининга быть неинвазивным и достоверным
[1].
Одним из путей решения данной проблемы является биохимическая верификация морфологических изменений слизистой оболочки путем определения диагностических биомаркеров поражения фундального и антрального отделов желудка. В настоящее время появились методы серологического скрининга, основанные на применении метода иммуноферментного анализа, выявляющие функциональную недостаточность СОЖ. Так, П. Сиппонен и соавт. [3] предложили использовать уникальную тестовую панель, разработанную компанией «Biohit» (Финляндия), которая позволяет определять в сыворотке
крови комплекс показателей:
уровни гастрина-17 (G-17) и пепсиногена-1 (PG-1), а также наличие антител, специфичных к H. pylori. По заключению авторов, на основании результатов применения указанной тесто-
вой панели (Biohit GastroPanel)
можно диагностировать гастрит, его тяжесть и характер с тем же успехом, что и при гастроскопии и исследовании биоптатов.
Для улучшения макроскопической диагностики предраковых изменений СОЖ используются различные технологии. J.-M. Yang и соавт. [6] изуча-
ли признаки атрофии и кишечной метаплазии при помощи увеличительной эндоскопии. При обычном эндоскопическом исследовании хронический атрофический гастрит обычно выявляется лишь при выраженной
атрофии, |
при |
использовании |
|
|||
же увеличительного эндоскопа |
, |
|||||
Одним |
из |
|
способов |
|
|
|
|
|
,повыгепатологии- |
||||
характерные |
|
изменения ста- |
|
|||
новятся заметными при |
менее |
|
||||
|
|
|
|
журнал |
|
|
выраженном атрофическом пов- |
|
|||||
реждении слизистой оболочки. |
|
|||||
|
|
|
колопроктологии |
|
||
|
|
Российский |
|
|
|
|
|
гастроэнтерологии |
|
||||
шения эффективно ти эндоско- |
|
|||||
пической |
диагностики, |
|
позво- |
|
||