6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (41)

времени противоречивы, что может быть связано с преобладанием работ, изучавших изолированное влияние на течение ХГС каждого из полиморфных маркеров. Преодоление имеющихся противоречий возможно при изучении комбинации полиморфизма генов-кандидатов с обследованием этнически однородной группы больных, что послужило целью настоящей работы.

Материал и методы исследования

Обследовано 120 больных ХГС, наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова. Из исследования исключались пациенты c неустановленной длительностью заболевания и дополнительными факторами прогрессирования поражения печени (злоупотребление алкоголем, сочетанная инфекция вирусами гепатита В, дельта и иммунодефицита человека, лекарственный фактор, сахарный диабет).

У всех больных проводилось стандартное клиниколабораторное исследование. Морфологическое исследование печенивыполненоу69пациентов (с определением индексов гистологической активности и стадии фиброза по R.G. Knodell). У 51 больного с клинико-лабора- торными и УЗ-признаками ЦП (гепатоспленомегалия, портальная гипертензия) биопсия не проводилась, при этом стадия фиброза у них установлена как IV (ЦП). Средний темп прогрессирования фиброза печени рассчитывался как отношение индекса фиброза к длительно­ сти заболевания. Длительность заболевания определялась как период от наиболее вероятного времени инфицирования (по наличию фактора риска инфицирования – гемотрансфузии, наркомания и др.) или перенесенного острого вирусного гепа-

тита до проведения морфологического исследования.

Контрольную группу (для определения частоты полиморфизма изучаемых генов в популяции) составили 250 здоровых доноров.

Для выделения ДНК использовали метод фенол-хлорофор- мной экстракции. Изучался полиморфизм генов цитокинов

– интерлейкина 1b (IL-1b), интерлейкина-6 (IL-6), интер- лейкина-10 (IL-10), трансформирующего ростового факто- ра-b1 (TGF-b1) и гена гемохро-

матоза (HFE). Определение полиморфизма генов цитокинов

(–511 C/T гена IL-1b, –1082 G/A гена IL-10, –174 G/C гена IL-6 и +915 G/C гена TGFb1) проводили методом поли-

морфизма длины рестрикт­ ных фрагментов (ПДРФ) [4, 7, 20, 22], а гена HFE (С282Y

иH63D) – аллельспецифичной

полимеразной цепной реакции

(ПЦР) [14].

Данные представлены как среднее (±) стандартное отклонение. Статистическую обработку проводили с помощью t-кри- терия Стьюдента (для количе­ ственных признаков в случае их нормального распределения)

икритерия χ2 (для качественных признаков). Достоверными считались различия при p<0,05; 0,05≤p≤0,15 рассматривали как тенденцию к различию. Для статистической обработки использован пакет программ

Statistica 6.0.

Результаты

исследования

Среди обследованных больных было 88 женщин и 32 мужчины в возрасте от 18 до 78 лет (средний – 49,8 года). Преобладание женщин обусловлено тем, что мужчины чаще не включались в исследование изза злоупотребления алкоголем, наличия сочетанной инфекции. Инфицирование происходило преимущественно в молодом возрасте – от 1 года до

57 лет (в среднем 28,7 года). Предполагаемая длительность течения ХГС составила от 1 года до 50 лет (в среднем 20,5 года). Стадия фиброза I установлена у 37, II – у 16, III – у 10 и IV (цирроз печени) – у 57 больных.

В зависимости от темпа прогрессирования фиброза выделены две группы. В I группу (n=37) вошли пациенты с медленно прогрессирующим течением ХГС (в этой группе все больные имели I стадию фиброза при давности инфицирования не менее 10 лет; средний темп прогрессирования фиброза – 0,06 ед. фиброза/год). Во II группу (n=83) включены больные с прогрессирующим течением ХГС (67 имели III–IV стадии фиброза, 16 – II стадию при длительности заболевания менее 10 лет; средний темп прогрессирования фиброза

–0,22 ед. фиброза/год). Основные демографические,

несоответствие между локаль-

ным и общим (sampling error)

состоянием ткани печени [17], а также потребность в повторных биопсиях в связи с неравномерностью темпов прогрессирования фиброза на протяжении заболевания создают ограничения в их применении в качестве метода выбора при наблюдении за больными. Применение неинвазивных маркеров оценки фиброза ограничено их малой информативностью у пациентов с мягким и умеренным фиброзом, а также недостаточностью доказательной базы по данным тестам [12].

Таким образом, на сегодняшний день практикующие специалисты лишены надежного и простого метода определения прогноза у больных ХГС, а принятие решения о проведении ПВТ часто основывается, главным образом, на индивидуальном опыте врача и мотивации пациента. В условиях ожидаемого в ближайшие годы четырехкратного увеличения выявления ранее недиагностированных случаев ХГС [1] поиск новых надежных и простых методов прогнозирования течения заболевания приобретает особую актуальность.

В последние годы накапливаются материалы о возможности применения генетических факторов или их комбинации с уже известными клиническими факторами, влияющими на темпы прогрессирования болезни, для определения течения и прогноза ХГС. Так, E.E. Powell и соавт. доказали, что в случае совместного наследования профибротического аллеля гена TGF-b1 и гена ангиотензиногена у больных обнаруживается более тяжелая стадия фиброза, чем у пациентов, не имеющих этих полиморфных маркеров или имеющих только один из них [15]. В исследова-

нии M.M. Richardson и соавт.

показано, что комбинация из 8 профибротических аллелей, ассоциирующаяся с прогресси-

54

рованием фиброза, может быть использована для определения прогноза ХГС [18]. Особый интерес представляют результаты масштабной работы американских авторов, которые, проанализировав 24 823 полиморфизма у 433 больных ХГС, выявили, что с прогрессированием фиброза ассоциированы 1609 однонуклеотидных замен [10]. Необходимо отметить, что данные литературы по русской этнической группе, касающиеся роли генетических факторов в прогрессировании ХГС, крайне ограничены, а приводимые зарубежными авторами сведения требуют валидации на нашей популяции.

Исходя из современных представлений о фиброгенезе при ХГС нами впервые в России были изучены четыре полиморфизма генов цитокинов

(–511 C/T гена IL-1b, –1082 G/A гена IL-10, –174 G/C гена IL-6 и +915 G/C гена TGF-b1)

идва полиморфизма гена HFE (С282Y и H63D) у больных ХГС русской этнической группы.

IL-1b выступает не только важным медиатором и маркером воспаления, он индуцирует также экспрессию коллагенов I

иIII типа и обладает митогенным действием на фибробласты посредством стимуляции экспрессии PDGF и его рецептора на поверхности последних [3], в результате чего высокий уровень IL-1b способствует прогрессированию фиброза печени. Наиболее изученным полиморфизмом гена IL-1b является однонуклеотидная замена С на Т в –511 положении промоторного региона гена, приводящая к увеличению секреции IL-1b [6].

Установлено, что генотипы гена IL-1b –511 CT и –511 TT,

ассоциированные с повышенной продукцией IL-1b, чаще обнаруживаются при прогрессирующем типе поражения печени, чем при благоприятном (p=0,067). Генотип гена IL-1b –511 СС выявляется чаще у больных

–174 G был определен нами как «защитный», а аллель –174 С

– как «профибротический», и

вдальнейшем оба аллеля были использованы при создании модели прогноза ХГС.

Среди ростовых факторов TGF-b1 является, по-видимо- му, ключевым медиатором фиброгенеза [5]. Он участвует

втрансформации покоящихся клеток Ито в активированные звездчатые клетки, стимулирует продукцию внеклеточного матрикса и угнетает его деградацию. Кроме того, в экспериментальных моделях показано, что блокирование эффекта TGF-b1 вызывает существенное уменьшение фиброза. В гене

TGF-b1 описан полиморфизм в +915 положении с заменой G на C, приводящий к снижению концентрации этого цитокина

всыворотке крови. Генотип +915GG, характеризующийся повышенной продукцией TGFb1, ассоциирован с развитием фиброза легких и печени [2, 15], однако не во всех исследованиях выявлена указанная взаимосвязь [9].

Генотипы гена TGF-b1 +915 GC и +915 СС, ассоциированные с низкой продукцией TGF-b1, выявлялись достоверно чаще у больных с прогрессирующим течением ХГС (p=0,05), что позволило определить вариантный аллель +915 С как «профибротический» и включить его

вмодель прогноза ХГС.

Исследованные мутации в гене HFE ассоциированы с повышенным всасыванием

Список литературы

1.Alberti A., Benvegnu L., Boccato S. et al. Natural history of initially mild chronic hepatitis C // Dig. Liver Dis. – 2004. – Vol. 36, N 10.

– P. 646–654.

2.AwadM.R.,El-GamelA.,Hasleton P. et al. Genotypic variation in the transforming growth factor-beta1 gene: association with transforming growth factor-beta1 production, fibrotic lung disease, and graft fibrosis after lung transplantation // Transplantation. – 1998. –

железа и накоплением его в организме, преимущественно

впечени. Предполагается, что

вслучае сочетания мутации в гене HFE с HCV-инфекцией избыток железа в печени потенцирует воспалительный процесс и фиброгенез посредством усиления образования свободных форм кислорода.

Статистически достоверных отличий в распространенности генотипов и аллелей C282Y полиморфизма между больными I и II групп, а также контрольной группой не найдено. В то же время частота гетеро- и гомозигот по D аллелю H63D полиморфизма гена HFE в I группе была достоверно выше, чем в группе сравнения (p=0,040), что позволило определить аллель гена HFE 63D как «профибротический».

Сучетом выявленных взаимосвязей между течением ХГС и генетическим полиморфизмом нами была построена модель для определения прогноза заболевания, основанная на исследовании трех полиморфизмов генов цитокинов (–511 C/T

гена IL-1b; –174 G/C гена IL-6 и +915 G/C гена TGF-b1) и

полиморфизма гена HFE H63D. Эта модель обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.

Результаты нашего исследования согласуются с данными литературы последних лет, свидетельствующими о значимости изучения комбинации фиб- роз-ассоциированных аллелей у больных ХГС для создания

Vol. 66, N 8. – P. 1014–1020.

3.AzouzA.,RazzaqueM.,El-Hallak M., Taguchi T. Immunoinflammatory responses and fibrogenesis // Med. Electron Microsc. – 2004.

–Vol. 37. – P. 141–148.

4.Bahr M.J., El-Menuawy M., Boe­ ker K.H. et al. Cytokine gene polymorphisms and the susceptibility to liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C // Liver Int.

–2003. – Vol. 23, N 6. – P. 420–

425.

5.Bataller R., Brenner D.A. Liver fibrosis // J. Clin. Invest. – 2005.

модели, позволяющей прогнозировать течение заболевания

[10, 18].

К главным преимуществам предложенной нами модели можно отнести то, что она позволяет оценить индивидуальный риск прогрессирования болезни, предсказать течение заболевания на самых ранних этапах и соответственно планировать тактику ведения больного. Кроме того, данный тест легок в исполнении, не требует дорогостоящего оборудования и может быть автоматизирован.

Заключение

Генетический полиморфизм генов цитокинов IL-1b –511 C/T, IL-6 –174 G/C, TGF-b1 +915 G/C и гена гемохроматоза HFE H63D является фактором, определяющим индивидуальные особенности прогрессирования фиброза у больных ХГС. Установлены аллели, ассоциированные с прогрессирующим типом течения ХГС – «профибротические» (аллель гена

IL-1b –511 Т, гена IL-6 –174 C,

гена TGF-b1 +915 С и аллель 63 D гена HFE) и, наоборот, ассоциированные с медленным прогрессированием фиброза – «протективные» (генотип гена

IL-1b –511 CC и гена IL-6 –174 GG). Таким образом, определение генетического профиля у больных ХГС может служить дополнительным фактором при обсуждении показаний к ПВТ, прогнозировании течения и исхода болезни.

on IL-6 transcription and plasma IL-6 levels, and an association with systemic-onset juvenile chronic arthritis // J. Clin. Invest. – 1998.

–Vol. 102, N 7. – P. 1369–1376.

9.Gewaltig J., Mangasser-Stephan K., Gartung C. et al. Association of polymorphisms of the transforming growth factor-beta1 gene with the rate of progression of HCV-induced liver fibrosis // Clin. Chim. Acta.

–2002. – Vol. 316, N 1–2. – P. 83–94.

10.Huang H. Shiffman M., Cheung C. et al. Identification of two gene variants associated with risk of advanced fibrosis in patients with chronic hepatitis C // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 1679–1687.

11. Jin X., Zimmers T.A., Perez E.A. et al. Paradoxical effects of shortand long-term interleukin-6 exposure on liver injury and repair // Hepatology. – 2006. – Vol. 43, N 3. – P. 474–484.

12. Lackner C., Struber G., Liegl B. et al. Comparison and validation of simple noninvasive tests for prediction of fibrosis in chronic hepatitis C // Hepatology. – 2005.

– Vol. 41, N 6. – P. 1376–1382.

13.Nelson D.R., Tu Z., SoldevilaPico C. et al. Long-term interleukin 10 therapy in chronic hepatitis C patients has a proviral and antiinflammatory effect // Hepatology.

– 2003. – Vol. 38, N 4. – P. 859– 868.

14.Potekhina E.S., Lavrov A.V., Samokhodskaya L.M. et al. Uni­ que genetic profile of hereditary hemochromatosis in Russians: high frequency of C282Y mutation in

population, but not in patients // Blood Cells Mol. Dis. – 2005.

–Vol. 35, N 2. – P. 182–188.

15.Powell E.E., Edwards-Smith C.J., Hay J.L. et al. Host genetic factors influence disease progression in chronic hepatitis C // Hepatology.

–2000. – Vol. 31, N 4. – P. 828–

833.

16.Pui-Yan Kwok. Single nucleotide polymorphisms methods and proto­ cols. – Totowa, New Jersey. – P. 270.

17.Regev A., Berho M., Jeffers L.J. et al. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97, N 10. – P. 2614–2618.

18.Richardson M.M., Powell E.E., Barrie H.D. et al. A combination of genetic polymorphisms increases the risk of progressive disease in chronic hepatitis C // J. Med. Genet. – 2005. – Vol. 42, N 7.

– P. 45.

19.Seeff L.B. Natural history of chro­

nic hepatitis C // Hepatology.

–2002. – Vol. 36, N 5 (suppl. 1).

–P. 35–46.

20.Shu Q., Fang X., Chen Q., Stuber F. IL-10 polymorphism is associated with increased incidence of severe sepsis // Chin. Med. J. (Engl). – 2003. – Vol. 116, N 11.

–P. 1756–1759.

21.Solis-Herruzo J.A., Rippe R.A., Schrum L.W. et al. Interleukin-6 increases rat metalloproteinase-13 gene expression through stimulation of activator protein 1 transcription factor in cultured fibroblasts // J. Biol. Chem. – 1999. – Vol. 274, N 43. – P. 30919–30926.

– Vol. 18. – P. 1139–1143.

56

Печеночная недостаточность является непосредственной причиной смерти трети гепатологичес-

ких больных [2, 3, 8, 9, 20]. R. Williams предложил следующую классификацию печеночной недостаточности [20].

1. Молниеносная (фульми-

нантная) печеночная недостаточность (ФПН): отсутствуют свидетельства предыдущего повреждения печени, отмечается массивное гепатоцеллюлярное поражение, причем начало признаков печеночной недостаточности возникает не позднее 8 нед от начала заболевания.

2. Хроническая гепатоцеллюлярная недостаточность: раз-

вивается на фоне хронического заболевания печени и постоянно или волнообразно протекает с желтухой, асцитом или энцефалопатией. В качестве варианта

в этот вид входит хроническая портосистемная энцефалопатия.

3. Острая/хроническая («ост-

рая на хронической») печеночная недостаточность – острый эпизод декомпенсации хронического заболевания печени, ускоренный или непосред­ ственно вызванный кровотечением, диуретиками, сепсисом или хирургическим вмешательством.

Приведенная классификация с небольшими изменениями используется в клинической практике до настоящего време-

ни [14, 15, 17].

По нашим прежним данным [10], среди 43 больных, умер-

ших от острого вирусного гепа-

тита (ОВГ), у 30 (70%) по морфологическим особенностям выделены три вида патологии: у 17 (42,5%) – массивные и субмассивные некрозы печени, у 14

мыми (аммиак, прямой билирубин, соединения меди и железа,

атакже мочевина, креатинин),

атакие, как непрямой билирубин, желчные кислоты, фенол, меркаптан, ароматические аминокислоты, ложные нейротрансмиттеры и эндогенные бензодиазепины, – жирорастворимыми. Они обычно находятся в кровеносном русле связанными с сывороточными альбуминами за счет способности последних образовывать диссоциирующие связи. Со временем возникает относительная перегрузка альбуминов, их связывающая способность исчерпывается [12, 13, 16, 17].

Всередине 90-х годов XX

века S. Mitzner и J. Stange

предложили своеобразный метод альбуминового диализа, позволяющий удалять гидрофобные токсические компоненты (неконъюгированный билирубин, желчные и жирные кислоты, меркаптаны, ароматические аминокислоты,эндогенныебензодиа­ зепины и др.) [18]. Решился также вопрос с гидрофильными токсическими субстанциями (аммиаком, конъюгированным

билирубином, оксидом азота и др.). Альбуминовый диализ используется сегодня в качестве как «моста к трансплантации», так и самостоятельного средства временного замещения утраченной функции печени. Несмотря на доказанную эффективность, широкое применение альбуминового диализа сдерживается высокой стоимостью оборудования и особенно расходных материалов [7].

Материал и методы исследования

Проведено лечение 22 больных с фульминантной печеночной и печеночно-почечной недостаточностью с использованием альбуминового диализа на аппарате MARS (Gambro,

Швеция) в комбинации с аппаратом «Искусственная почка»

Fresenius 4008 Н. Технические

58

Показатель

Количество больных/операций альбуминового диализа

Летальный исход, в том числе связанный с прогрессированием:

печеночной недостаточности внепеченочного заболевания

60