Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (34)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.09 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 108 9 10 > Следующая >>>

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов


17. Карей М. Патогенез желчнока-					псий и УЗИ. – Смоленск, 1992. –		31. Радионов В.В. Отдаленные ре-
менной болезни // Фальк симпо-					С. 76–78.		зультаты хирургического лечения
зиум «Новые направления в гепа-					25. Максимов В.А., Чернышев А.Л.,		больных с камнями желчных про-
тологии». –		СПб, 1996.		–	Тарасов К.М. и др. Современные		токов // Хирургия. – 1990. –
С. 23–24.					нехирургические	методы лечения	№ 1. – С. 14–18.
18. Кудрявцев В.К., Гоч Е.М. Ин-					ЖКБ // Междунар. мед. журн. –		32. Becker C.D., Nagy A.G., Tache
формативность специальных мето-					1995. – № 19. – С. 16–20.		J.S. et al. Obstructive Jaundice
дов	диагностики		хронического		26. Максимов В.А., Чернышев А.Л.,		and cholangitis due to choledo-
калькулезного		холецестита		//	Тарасов К.М. и др. Современные		holithiasis: treatment by extra-
Клин. хир. – 1991. – № 9. –					нехирургические	методы лечения	cosporeal shock-wave lithotripsy
С. 41–43.					желчнокаменной	болезни //	// Canad. J. Surg. – 1987. – Vol.
19. Кузьминых Е.Т., Ельцова С.А.					Клин. фармакол. и клин. мед. –		30, N 6. – P. 418–419.
Синдромальная		характеристика			1996. – C. 16–20.		33. Carey M.C. Bile salt structure and
ЖКБ у детей // Материалы юби-					27. Назаренко П.Н., Делягин В.Н.,		phase equilibria in aqueous bile salt
лейной науч.-практ. конф. «Акту-					Абу-Джабаль Г. Сходство и раз-		and bile saltlecithine systems //
альные вопросы педиатрии и хи-					личие холелитиаза у стариков и		Hepatology. – 1984. – Vol. 4, N 5. –
рургии». – Екатеринбург, 1995. –					детей // Материалы 33-й конф.		P. 1385–1505.
С. 27–30.					межрегиональной ассоциации гас-		34. Carey M.C. Formation of choles-
20. Логинов А.С., Матюшин Б.Н.,					троэнтерологов «Актуальные про-		terol gallstones: the new paradigms
Ткачев В.Д., Якимчук Г.Н. Но-					блемы гастроэнтерологии и соче-		/ Paumgartner G., Stiehl A.,
вый подход к диагностике холес-					танной патологии в геронтоло-		Geork W. Trends in bile acid
таза по активности мальсодержа-					гии». – М., 1995. – С. 106.		research: Falk symposium N 52. –
щих ферментов // Тер. арх. –					28. Осипова Э.К. Раннее выявление		London:	Kluwer	Acad. Publ.,
1993. – Т. 65, № 8. – C. 34–36.					факторов риска ЖКБ у детей: Ав-		1988. – P. 259–281.
21. Лукаш Н.В., Крутиков С.Н. Ле-					тореф. дис. … канд. мед. наук. –		35. Carey M.C., Cahalane M.J.
чение начальной стадии ЖКБ //					М., 1989.		Whither	biliary	sludge	//
Врач. дело. – 1990. – № 10. –					29. Панцырев Ю.М., Сидоренко		Gastroenterology.		– 1988.	–
C. 86–88.					В.И., Будзинский А.А. и др. Зна-		Vol. 95, N 2. – P. 508–523.
22. Лупальцев В.И., Лях А.В., Гар-					чение рациональной диагностичес-		36. Cortes D., Thorup J.M., Lenz K.
куша В.И., Горб Ю.И. Эхогра-					кой программы в выборе опти-		et al. Laparoscopy in 100 consecu-
фия и холецистография в диагнос-					мальной тактики лечения ослож-		tive patients with 128 impalpable
тике	хронического		калькулезного		нений желчнокаменной болезни		testes // Brit. J. Urol. – 1995. –
холецестита // Клин. хир. –					// Рос. журн. гастроэнторол., ге-		P. 281–287.
1988. – № 9. – С. 35–37.					патол., колопроктол. – 1994. –		37. Ctotin K.J., Kerin M.J., Willams
23. Луцевич О.З. Лапароскопическая					Т. 4, № 3. – C. 52–54.		N.M. et al. Endos-GOplk manage-
холецистэктомия. – М., 1993. –					30. Радбиль О.О. Современные ас-		ment of common duct stones with
С. 57–64.					пекты лечения ЖКБ // Пробл.		laparoscopic cholecystomy // Int.
24. Максимов В.А. Распространен-					гастроэнтерол. – 1991. – № 4. –		J. Med. Surer. – 1991. – Vol. 160,
ность ЖКБ по результатам ауто-					С. 10–14.		N 7. – P. 265–267.

Gallstone disease in children

L.A. Kharitonova

The gallstone disease (cholelithiasis) is known from an extreme antiquity. Yet Halen has found gallstones at dissecting corpses. Cholelithiasis was mentioned in the works of doctors of the Renaissance age. At pediatric medicine it is not casuistic any more. The disease is much more frequent, than is diagnosed, that is caused, on one hand, by polymorphism of clinical presentation, on another – by inaccessibility of biliary system to visualization. Introduction to pediatric practice of modern intrascopic methods has allowed to reveal this pathology much more often. Features of etiology and pathogenesis of cholelithiasis in children have formed a basis for development of the therapeutic approaches to the treatment of these patients.

Key words: gallstone disease, gallstones, pediatric age, etiology, pathogenesis, intrascopic methods, therapeutic tactics.

Новости колопроктологии

УДК 616.348 089.86

Сравнительная характеристика одноствольных и двуствольных колостом

Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов

(Читинская областная клиническая больница, кафедра госпитальной хирургии Читинской государственной медицинской академии)

На основании анализа хирургического лечения 468 больных с кишечными стомами выявлены преимущества операций, направленных на закрытие двуствольных колостом (раздельных и петлевых), по сравнению с одноствольными, что доказано сравнением этих вмешательств по числу послеоперационных осложнений, послеоперационному койко-дню и летальности. Предложен способ оперативного лечения кишечных стом, позволяющий предотвратить развитие перитонита в случае возникновения несостоятельности швов анастомоза.

Ключевые слова: кишечная стома, несостоятельность швов анастомоза.

Наиболее полноценное определение кишечным стомам (КС) дают Е.Г. Гри-

горьев, И.В. Нестеров, В.Е. Пак [3]: «искусственное сообщение между просветом кишки и кожным покровом, созданное с лечебной целью путем хирургического вмешательства». В последние годы появились новые классификации колостом по различным признакам, облегчающие взаимопонимание между различными хирургическими школами и позволяющие стандартизировать хирургическую тактику. Г.И. Воробьев и П.В. Царьков [2] подразделяют КС на двуствольные петлевые, двуствольные раздельные, одноствольные и краевые (пристеночные). Однако по Е.Г. Григорьеву, И.В. Нестерову, В.Е. Паку [3] наиболее удобна с хирургической точки зрения классификация по анатомическому строению: КС с нарушением анатомической целостности (КСнаЦ) и с нарушением анатомической непрерывности (КСнаН), что определяет хирургическую тактику в зависимости от строения стомы.

Кишечные стомы как способ уменьшения числа летальных исходов и послеоперационных осложнений на первом этапе реабилитации больных с осложненными заболеваниями и травмами ободочной кишки в дальнейшем значительно снижают уровень жизни пациента (нередко на длительный срок) [2]. Неоднократно доказано, что наилучшим способом возвращения к нормальной жизни этой группы больных является оперативное восстановление непрерывности и целостности ободочной кишки [4], т. е. выполнение второго этапа хирургической реабилитации. Но даже на втором этапе лечения формирование толстокишечного анастомоза небезопасно. Данные вмешательства относятся к операциям высшей категории сложности и не исключают послеоперационных осложнений, самое грозное из которых – несостоятельность сформированного анастомоза с развитием распространенного перитонита [1, 6].

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 468 колостомированных больных. Все пациенты находились на лечении в колопроктологическом отделении Читинской областной клинической больницы, гнойном и онкологическом отделениях Дорожной больницы ст. Чита-II в период 1994–2002 гг.

Первую группу составили больные с двуствольными кишечными стомами (с нарушением анатомической целостности). Данная группа включала 206 человек с раздельными двуствольными и 160 – с двуствольными петлевыми колостомами. Во вторую группу

вошли 102 пациента с одноствольными колостомами (с нарушением анатомической непрерывности), которым ранее выполнялась операция Гартмана или типа Гартмана. Распределение больных по причинам колостомии представлено в табл. 1.

Новости колопроктологии

Таблица 1

Распределение больных по причине колостомии

Первая группа

Вторая группа

Причина

Раздельные

Двуствольные

Одноствольные

Итого

двуствольные KC

петлевые KC

Абс.

%±S%

Абс.

%±S%

Абс.

%±S%

Абс.

%±S%

число

Рак ободочной кишки

120

58,2±3,43

–

55,8±4,91

177

37,8±2,24

Доброкачественные

36,8±3,36

32,5±3,70

39,2±4,83

168

35,8±2,21

заболевания:

дивертикулез

15,5±2,52

8,1±2,15

13,7±3,40

12,6±1,53

заворот сигмы

12,6±2,31

–

7,8±2,66

7,26±1,19

неспецифический язвенный

3,8±1,34

1,2±0,87

9,8±2,94

4,2±0,93

колит

болезнь Kрона со стенозом

3,8±1,34

0,6±0,62

3,9±1,92

2,7±0,75

и непроходимостью

острые нарушения

0,9±0,68

–

3,9±1,92

1,2±0,52

мезентериального

кровообращения

гинекологические

–

22,5±3,30

–

7,6±1,23

заболевания

Травмы:

4,8±1,49

54,3±3,93

4,9±2,13

102

21,7±1,90

колото-резаные

0,9±0,68

37,5±3,82

0,9±0,97

13,4±1,57

огнестрельные

1,9±0,96

6,2±1,91

2,9±1,67

3,6±0,86

закрытые

1,9±0,96

6,2±1,91

0,9±0,97

3,2±0,81

баротравма

–

0,6±0,62

–

0,2±0,21

ятрогенные

–

2,5±1,23

–

0,8±0,42

перфорации инородным

–

1,2±0,87

–

0,4±0,30

телом

С превентивной целью:

–

13,1±2,66

–

4,4±0,95

несостоятельность швов

–

3,7±1,50

–

1,2±0,52

анастомоза

–

гнилостные парапроктиты

–

1,2±0,87

–

0,4±0,30

разрывы промежности

–

1,8±1,07

–

0,6±0,36

травмы прямой кишки

–

6,2±1,91

–

2,1±0,66

Всего …

206

100

160

100

102

100

468

100

Первое место среди обследо-

левой половины ободочной киш-

у 10 (2,1±0,66%) больных, дву-

ванных занимали больные, опе-

ки, среди которых на первом ме-

ствольные – у 12 (2,5±0,73).

рированные по поводу рака обо-

сте стояли сигмостомы – 256

Все пациенты

поступали в

дочной кишки, второе – с доб-

(54,7±2,3%), из них по 88 прихо-

плановом порядке в удовлетво-

рокачественными

заболевания-

дилось на двуствольные петле-

рительном состоянии.

ми ободочной кишки, третье – с

вые и двуствольные раздельные

травмами, четвертое – с колос-

(18,8±1,8%) и 80 на одностволь-

Результаты

томами,

сформированными с

ные (17±1,74%). Что касается

исследования

превентивной целью. Преобла-

правой

половины

ободочной

и их обсуждение

дали лица пожилого и старчес-

кишки, то здесь отмечено суще-

кого возраста (старше 60 лет),

ственное

преобладание двуст-

У больных с одноствольны-

однако достаточно большой бы-

вольных КС. Это связано с тем,

ми колостомами операции вы-

ла группа пациентов трудоспо-

что на базе нашей клиники мы

полнялись через лапаротомный

собного возраста (40–60 лет).

стараемся отказываться от про-

доступ и сопровождались об-

Распределение

больных

по

ведения операций типа Гартмана

ширным висцеролизом. Следу-

виду, типу и анатомическому

при локализации заболевания в

ющий этап вмешательства – по-

строению кишечной стомы отра-

правой

половине

ободочной

иск и выделение постстомаль-

жено в табл. 2. Как следует из

кишки. При выполнении субто-

ного отдела кишки – являлся

данной таблицы, более значи-

тальных колэктомий одностволь-

наиболее трудным, требовал от

тельную

долю составляли

КС

ные кишечные стомы наложены

хирурга высокой подготовки и

Новости колопроктологии

Таблица 2

Распределение больных по виду, типу и анатомическому строению колостомы

		KСнаЦ			KСнаН			Итого
Вид колостомы	петлевые		двуствольные		одноствольные			Итого
	петлевые		двуствольные		одноствольные
	Абс.	%±S%	Абс.	%±S%	Абс.	%±S%	Абс.		%±S%
	Абс.		Абс.		Абс.		Абс.
	число		число		число		число
	число		число		число		число
Двуствольная	–	–	44	9,4±1,34	–	–
илеотрансверзостома
Одноствольная илеостома	–	–	–	–	2	0,4±0,3	46		9,8±1,37
(поперечная ободочная
кишка ушита)
Двуствольная	–	–	54	11,5±1,47	–	–
трансверзосигмостома
Одноствольная	–	–	–	–	8	1,7±0,59	62		13,2±1,5
трансверзостома (сигма
или прямая кишка ушита)
Петлевая трансверзостома	66	14,1±1,6	–	–	–	–
Двуствольная	–	–	14	2,99±0,78	–	–
трансверзостома							82		17,5±1,7
Одноствольная	–	–	–	–	2	0,4±0,3	82		17,5±1,7
трансверзостома (дистальный
отдел поперечной ободочной
кишки ушит)
Петлевая сигмостома	88	18,8±1,8	–	–	–	–
Двуствольная сигмостома	–	–	88	18,8±1,8	–	–	256		54,7±2,3
Одноствольная сигмостома	–	–	–	–	80	17±1,74	256		54,7±2,3
(дистальный отдел сигмы
ушит)
Петлевая цекостома	6	1,28±0,5	–	–	–	–
Двуствольная	–	–	6	1,28±0,52	–	–
илеосигмостома							22		4,7±0,97
Одноствольная илеостома	–	–	–	–	10	2,1±0,66	22		4,7±0,97
Одноствольная илеостома	–	–	–	–	10	2,1±0,66
или цекостома (сигма
или прямая кишка ушита)
Всего …	160	34,1±2,19	206	44±2,29	102	21,7±1,9	468		100%


опыта. С целью облегчения это-					«конец		в конец» двухрядными
го этапа мы использовали про-					узловыми швами на полный ди-
ведение	полихлорвинилового				аметр. При коротком постколо-
зонда, иногда с подсветкой. Для					стомическом отделе кишки и его
сопоставления		концов		кишки	глубоком расположении приме-
операция	у	всех	пациентов		няли технологию «салазочного»
(кроме 5) дополнялась колопла-					шва.
стикой.	При	незначительном			В качестве доступа у боль-
диастазе у 63 (61,7±4,81%) че-					ных с двуствольными КС ни-
ловек было достаточно мобили-					когда не использовали средин-
зации левой половины толстой					ную	лапаротомию.			Операцию
кишки путем надсечения брю-					начинали с окаймляющего раз-
шины левого		бокового		канала.	реза	кожи		вокруг колостомы.
При значительном диастазе (бо-					Принципиально различали два
лее 10 см) у 29 (28,1±4,28%)					типа	хирургических вмеша-
больных	проводили		мобилиза-		тельств – внутрибрюшинные и
цию правого, а иногда и левого					внебрюшинные. Операцию про-
угла кишки. В 5 (4,9±2,13%)					водили		следующим		образом.
случаях	выполнена		мобилиза-		Рассекали			вокруг	колостомы
ция правой половины ободоч-					мягкие ткани. Выполняли цир-
ной кишки с разворотом на					кулярную или краевую эконом-
180°. Сформировать межкишеч-					ную резекцию кишки. Отметим,
ный анастомоз всегда удавалось					что при закрытии двуствольных

КС концы кишки уже сопоставлены (при формировании колостомы), поэтому следующим этапом являлось формирование анастомоза, всегда проводившееся по способу «конец в конец» (даже при наложении тонкотолстокишечного соустья) двухрядными узловыми швами. Способы «конец в бок» и «бок в бок» не применяли. К месту анастомоза подводили перчаточный дренаж. Рану ушивали послойно.

С учетом накопленного опыта можно сказать, что вмешательства, направленные на ликвидацию двуствольных КС, менее травматичны, проще в исполнении и, как следствие, значительно легче переносятся больными. Для доказательства указанного утверждения прове-

Новости колопроктологии

томоза. После закрытия одно-

ствольных колостом оно наблю-

100

далось у 6 (5,8±2,32%) боль-

ных. После проведения расши-

ренного висцеролиза и форми-

рования анастомоза в свобод-

ной брюшной полости вероят-

ность

отграничения

процесса

ничтожна и развитие перитони-

та из-за несостоятельности

швов

было

отмечено

в 100%

случаев. У 2 человек это стало

причиной смерти.

В то же время, несмотря на

частое возникновение несостоя-

тельности швов после внебрю-

шинных

операций

по поводу

двуствольных стом (51,4±8,4%),

Менее

От 11 до

От 16 до

21 и более

перитонит не развился ни в од-

10 баллов

15 баллов

20 баллов

баллов

ном случае, однако у большин-

Первая группа

99,4

0,54

ства больных (45,7±8,4%) отме-

чено

формирование

трубчатого

Вторая группа

9,8

18,6

66,4

4,9

свища.

После

внутрибрюшинных

Рис. 1. Оценка тяжести состояния больных на 2 е сутки после операции

операций по поводу двустволь-

по шкале SAPS—II

ных колостом без образования

отграниченного

пространства

ден сравнительный анализ тя-

занные с самим хирургическим

несостоятельность швов анасто-

жести состояния пациентов на

пособием, а являющиеся ре-

моза возникла у 5,5±2,69% па-

2-е сутки после операции с ис-

зультатом интенсивной терапии

циентов в большинстве случаев

пользованием балльной шкалы

(табл. 3). В первой группе их

с развитием разлитого перито-

SAPS–II (рис. 1).

не выявлено ни в одном слу-

нита, что потребовало повтор-

Из данных, представленных

чае. Во второй группе они об-

ной операции. У одного боль-

на рис. 1, видно, что практиче-

наружены у 14,7±3,5% боль-

ного перитонит явился причи-

ски все больные (99,4±0,38%) с

ных, что сопоставимо с анало-

ной смерти.

двуствольными КС на 2-е сутки

гичными

показателями

после

На основании наших наблю-

были в удовлетворительном со-

любых других тяжелых лапа-

дений

можно сформулировать

стоянии (менее 10 баллов по

ротомных операций и свиде-

три сценария, по которым проте-

шкале SAPS–II) и лишь у

тельствует

значительной

кает несостоятельность швов ана-

0,54±0,38% отмечено состояние

травматичности данного опера-

стомоза ободочной кишки после

средней

степени

тяжести

тивного вмешательства.

ликвидации колостом (табл. 4).

(11–15 баллов). В группе паци-

Наиболее грозное из интра-

1. При отсутствии отграни-

ентов с одноствольными колос-

абдоминальных

осложнений –

чения

процесса

от

свободной

томами только 9,8±2,94% имели

несостоятельность швов

анас-

брюшной

полости

–

развитие

удовлетворительное

состояние

(менее 10 баллов), большинство

Таблица 3

же (66,6±4,66%) были в состоя-

Экстраабдоминальные осложнения

нии средней степени

тяжести

ВО

РВО

(11–15

баллов), значительная

Вид осложнения

часть (18,6±3,85%) – в тяжелом

Абс.

%±S%

Абс.

%±S%

(11–20

баллов)

даже

число

(4,9±2,13%) – в крайне тяже-

Гипостатическая пневмония

11,7±3,1

лом состоянии

(более

бал-

Острая коронарная

0,9±0,97

лов).

недостаточность

ТЭЛА

1,9±1,37

Вследствие тяжести состоя-

ния у больных возникают так

Острая язва желудка

1,9±1,37

называемые

экстраабдоми-

с кровотечением

Острый панкреатит

1,9±1,37

нальные осложнения послеопе-

Всего …

14,7±3,5

рационного периода,

не

свя-

Новости колопроктологии

					Таблица 4
Несостоятельность швов анастомоза и ее последствия, абс. число (%±S%)

		Первая группа			Вторая
		Внутрибрюшинные операции			Вторая
Вид осложнения и его последствия	Внебрюшинные	Внутрибрюшинные операции			группа,
	операции n=35	без ОП,	с ОП,	ОП + ОШ,	n=102
		n=72	n=217	n=42
Несостоятельность швов анастомоза	18	4	10	1	6
	(51,4±8,4)	(5,5±2,69)	(4,6±1,42)	(2,3±2,35)	(5,8±2,32)
Последствия несостоятельности швов
анастомоза:	0	3	0	0	6
с неотграниченным перитонитом	0	3	0	0	6
	(–)	(4,1±2,35)	(–)	(–)	(5,8±2,32)
с отграничением процесса	16	0	0	0	0
и формированием трубчатого свища	(45,7±8,4)	(–)	(–)	(–)	(–)
с отграничением процесса	2	1	10	1	0
и последующим выздоровлением	(5,7±3,9)	(1,3±1,3)	(4,6±1,42)	(2,3±2,35)	(–)

Примечание. ОП – отграниченное пространство, ОШ – однорядный шов.

разлитого или диффузного пе-

при

внутрибрюшинных

закры-

та в случае несостоятельности

ритонита. Это требовало сроч-

тиях двуствольных КС и умень-

швов. Это, в свою очередь, да-

ного оперативного лечения, ко-

шения числа случаев несостоя-

вало

возможность

избежать

торое обязательно включало ре-

тельности швов нами предло-

хирургического вмешательства

лапаротомию, санацию и редре-

жен способ оперативного лече-

и путем комплекса консерва-

нирование брюшной полости, а

ния кишечных свищей [5], при-

тивных

мероприятий

достичь

также формирование новой ки-

мененный у 42 (13,6±1,95%) па-

полного

выздоровления

боль-

шечной стомы и длительную ин-

циентов.

ного. Именно полного, потому

тенсивную терапию в дальней-

Чтобы

уменьшить

вероят-

что у данной группы больных

шем.

ность развития несостоятельно-

консервативная терапия позво-

2. При отграничении процес-

сти швов анастомоза, а в случае

ляет добиться заживления ра-

са от свободной брюшной поло-

ее

возникновения

предотвра-

ны

(неполного

несформиро-

сти – образование несформиро-

тить развитие разлитого перито-

ванного свища) вторичным на-

ванного свища – формирование

нита,

после

выделения

концов

тяжением без

формирования

свища, требовавшее в последу-

кишки из тканей брюшной стен-

неполного трубчатого свища.

ющем повторного оперативного

ки минимально, не проникая в

С 2001 г. мы дополнили

вмешательства.

свободную

брюшную полость,

наш

способ

формированием

3. При отграничении процес-

освобождали их от спаек с фор-

межкишечного

анастомоза од-

са от свободной брюшной поло-

мированием

(благодаря нали-

норядным непрерывным швом,

сти – образование несформиро-

чию спаек) отграниченного про-

благодаря чему в 2 раза снизи-

ванного свища – закрытие сви-

странства, не сообщающегося со

лось число случаев несостоя-

ща. В данном случае возможно

свободной

брюшной

полостью,

тельности швов (2,3±2,35 про-

полное выздоровление больного

накладывали анастомоз с помо-

тив 4,6±1,42% при внутрибрю-

без повторной операции.

щью однорядного непрерывного

шинном способе с формирова-

Таким

образом,

наиболее

серозно-мышечно-подслизисто-

нием отграниченного простран-

благоприятное течение несостоя-

го шва и погружали кишку в

ства и наложением двухрядно-

тельности швов анастомоза отме-

сформированное

пространство

го анастомоза узловыми шва-

чено при отграничении процесса

(рис. 2).

ми). Отмечен лишь один слу-

от свободной брюшной полости.

Таким способом с 1996 г.

чай

несостоятельности

швов,

Однако формирование анасто-

оперировано

217

пациентов.

однако сформированное отгра-

моза внебрюшинно, хотя и от-

Число случаев несостоятельно-

ниченное пространство надеж-

граничивает процесс, во-первых,

сти швов после этого уменьши-

но предотвратило развитие пе-

значительно (почти в 10 раз)

лось,

но

незначительно –

ритонита, что, несомненно, де-

увеличивает

число случаев его

4,6±1,42 против 5,5±2,69% при

лает данный способ ликвида-

несостоятельности, во-вторых,

использовании внутрибрюшин-

ции кишечной стомы наиболее

ведет не к выздоровлению, а к

ного способа без формирова-

выигрышным.

формированию длительно суще-

ния

отграниченного

простран-

Из других послеоперацион-

ствующего трубчатого свища.

ства. Однако применение пред-

ных осложнений следует отме-

Для отграничения

процесса

ложенной методики полностью

тить

нагноение

послеопераци-

от свободной брюшной полости

исключило развитие перитони-

онной раны и развитие ранней

Новости колопроктологии




а	б	в

Рис. 2. Схема лечения кишечных свищей а — двуствольная кишечная стома; б — выделение концов кишки (с формированием отграниченного прост

ранства); в — формирование однорядного анастомоза (в отграниченном пространстве); г — послойное ушива ние раны с установкой в отграниченное пространство дренажа и микроирригатора; д — несостоятельность шва анастомоза (процесс остановился в отграниченном пространстве); е — заживление раны с закрытием свища

спаечной кишечной непроходимости.

Нагноение послеоперационной раны, как правило, наблюдается при внебрюшинном способе ликвидации КС (51,4±8,44%), что, очевидно, связано с частым возникновением несостоятельности швов анастомоза. При выполнении внутрибрюшинных пластик число случаев нагноения резко уменьшается. С внедрением метода однорядного непрерывного шва оно снизилось до 7,14±3,97%, вероятно, за счет большей герметичности анастомоза и уменьшения времени его формирования (времени отсутствия герметичности кишки).

Ранняя толстокишечная непроходимость является довольно редким, но тяжелым послеоперационным осложнением. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий требуется срочное оперативное вмешательство с формированием новой кишечной стомы.

Средний послеоперационный койко-день в случае неосложненного течения послеоперационного периода более

чем на 4 дня меньше у больных	зии, а также отсутствием необ-
первой группы (12,09±0,16 про-	ходимости в интенсивной тера-
тив 16,9±0,52; р>0,05) – рис. 3.	пии. У пациентов с возникшими
Объяснить это можно и ранним	после операции	осложнениями
восстановлением общего состоя-	разница более	существенна –
ния, и малой травматичностью	20,05±0,92	дня	против
самого хирургического пособия,	27,0±1,64 (p>0,05).		Причина
и щадящими методами анесте-	очевидна – осложнения в этой

Количество
суток
30
25
20
15
10
5
0
Неосложненное		Осложненное
течение		течение
Первая группа	12,1	20,5
Вторая группа	16,9	27,0

Рис. 3. Послеоперационный койко день

Новости колопроктологии

%
60
50
40
30
20
10
0
3 мес и менее	4–6 мес	7–12 мес	Более 12 мес

Первая группа	56	27	12	3

Вторая группа	3	39	43	13

Рис. 4. Длительность существования кишечных стом
группе чаще носят поверхност-							339,13 руб. Несомненно, расче-
ный характер и реже требуют							ты с учетом стоимости койко-
повторных вмешательств. Нель-							дня	в отделении			реанимации,
зя забывать и о разнице в так-							необходимость интенсивной те-
тике лечения в случае возник-							рапии в первые дни в отделении
новения		такого		осложнения,			колопроктологии,				применение
как	несостоятельность					швов	дорогостоящих			препаратов и
анастомоза.							технологий, длительная поддер-
Эти данные, несомненно, за-							живающая терапия даст поисти-
интересовали нас не только с							не впечатляющие цифры эконо-
точки зрения снижения трудо-							мии финансовых ресурсов ле-
затрат на одного больного с ки-							чебно-профилактического уч-
шечной стомой			и	уменьшения			реждения.
времени		нетрудоспособности					Мы не упустили и социаль-
пациента, но и с экономической							ную сторону проблемы. Анализ
точки зрения. Операции в пер-							длительности			существования
вой группе по сравнению с та-							колостом		показал		следующие
ковыми во второй группе дают							результаты (рис. 4). Нельзя не
экономический			выигрыш			для	заметить,		что	большинство
стационара на одного пациента							больных с двуствольными коло-
с колостомой в размере 1631,31							стомами являлись ее носителя-
руб. при неосложненом течении							ми не более 3 мес (56,2±2,59%).
послеоперационного					периода и		У 27,8±2,34% эти сроки состав-
2357,09 руб. – при осложнен-							ляли от 3 до 6 мес, у
ном. Следует отметить, что эти							12,02±1,69% – до 1 года и у
расчеты		проводились с учетом					3,8±1,0% – более 1 года. Боль-
стоимости койко-дня в специа-							шинство больных с одностволь-
лизированном колопроктологи-							ными КС являлись ее носителя-
ческом		отделении			областной		ми от 4 до 6 мес (39,2±4,83%) и
клинической больницы г. Читы:							от	7 до	12 мес		(43,1±4,9%).
на	2001	год	она		составила		В	отдельную		группу сле-

дует выделить 4 пациентов (3,92±1,92%), которым операция была проведена ранее 3 мес из-за неполной циторедукции первой операции. Летальность составила 1,4±0,56%. В группе больных с двуствольными колостомами умерли 3 пациента (0,8±0,47%), с одноствольными – 4 (3,9±1,92%). Как видим, различия настолько существенны, что не оставляют сомнений в преимуществах двуствольных колостом.

Выводы

1.Закрытие двуствольных колостом в сравнении с одноствольными значительно проще технически, легче переносится больными, позволяет снизить послеоперационный койко-день, число послеоперационных осложнений, летальность.

2.Отграничение воспалительного процесса от свободной брюшной полости при возникновении несостоятельности швов анастомоза после закрытия кишечных стом дает возможность обойтись без повторного оперативного вмешательства и достичь полного выздоровления путем применения комплекса консервативных мероприятий.

3.Предложенный способ оперативного лечения позволяет повысить безопасность оперативного пособия за счет снижения случаев несостоятельности швов анастомоза и отграничения зоны анастомоза от свободной брюшной полости.

4.При формировании кишечной стомы (с резекцией ободочной кишки и без нее) следует отдавать предпочтение двуствольным колостомам (раздельным и петлевым), так как в дальнейшем это во многом упрощает хирургическую реабилитацию колостомированного больного.

Новости колопроктологии

Список литературы			ванного больного. – Новосибирск:	демия. – № 2002135798/14. Заяв-
1. Богомолов Н.И., Сафронов Д.В. Ос-			Наука, 2001. – 119 с.	лено 30.12.02. Опубл. 10.05.04.
			4. Нестеров И.В. Хирургическое ле-	Бюл. № 13. – 4 с.
ложненные заболевания	и	травмы
			чение колостомированного больно-	6. Сафронов Д.В. Двухэтапная хирурги-
ободочной кишки. – Чита: «Экс-
			го: Автореф. дис. … канд. мед. на-	ческая реабилитация больных с ос-
пресс-типография», 2004. – 254 с.
			ук. – Иркутск, 1995. – 20 с.	ложненными заболеваниями и трав-
2. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Ос-
			5. Патент 2228149 RU, МПК А 61 В	мами ободочной кишки: Дис. … канд.
новы хирургии кишечных стом. –
			17/00 – Способ оперативного лече-	мед. наук. – Чита, 2004. – 174 с.
М.: Изд-во «Стольный		град»,
			ния кишечных свищей / Богомолов
2002. – 160 с.
			Н.И., Сафронов Д.В., Пикулина
3. Григорьев Е.Г., Нестеров		И.В.,
			Л.Г., Богомолова Н.Н.; Читинская

Пак В.Е. Хирургия колостомиро-	государственная медицинская ака-

Comparative characteristic of single barrel and double barrel colostomas

D.V. Safronov, N.I. Bogomolov

According to results of surgical treatment of 468 patients with intestinal stomas advantage of the closure of double-barrelled colostomas (separate and loopback) was revealed in comparison to single-barrel operations. This was proved by comparison of these interventions by the frequency of postoperative morbidity, postoperative hospital stay and mortality. The method of the operative treatment of the intestinal stomas is proposed, that allows preventing development of peritonitis at incompetence of anastomotic sutures.

Key words: intestinal stoma, incompetence of anastomotic sutures.

Новости колопроктологии

УДК 616.348 002.44 089

Эндоскопические и морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки при дистальной форме язвенного колита

Г. И. Воробьев, И.Л. Халиф, Н.С. Малахова, Л.Л. Капуллер, В.В. Веселов, Т.Л. Михайлова

(ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росздрава», Москва)

Дистальная форма язвенного колита (проктит и проктосигмоидит) в 16–20% случаев может в последующем трансформироваться в распространенное поражение. Поэтому необходим поиск критериев, позволяющих прогнозировать возможность такой трансформации. Были обследованы 58 больных с дистальной формой язвенного колита, у которых наряду со стандартными методами исследования была выполнена колоноскопия с биопсией из всех отделов толстой кишки. На основании сравнения полученных данных выявлены 3 типа воспалительных изменений: 1-й тип – 27 (46,5%) больных с изолированным поражением дистальных отделов толстой кишки и отсутствием морфологических признаков воспаления в ее проксимальных отделах; 2-й тип – 26 (44,8%) пациентов с эндоскопическими признаками поражения дистальных отделов и визуально неизмененной слизистой оболочкой других отделов, морфологические признаки воспаления у этих больных выявлены во всех отделах толстой кишки; 3-й тип – 5 (8,7%) больных с выявленным при колоноскопии воспалением в дистальных отделах, при морфологическом исследовании признаки воспаления обнаружены в дистальных отделах толстой кишки и слепой кишке.

Трансформация дистального поражения в распространенное произошла у 3 больных со 2-м типом изменений в толстой кишке. По нашему мнению, наличие признаков воспаления в вышележащих отделах, выявленное при морфологическом исследовании, является важным критерием риска трансформации, и эти пациенты нуждаются не только в местной, но и в системной базисной терапии на этапе, предшествующем клинической трансформации. При выявлении 3-го типа изменений необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями, в первую очередь с болезнью Крона и недифференцируемым колитом.

Ключевые слова: язвенный колит, трансформация, морфологические особенности.


	дистальной форме язвен-			стентное течение, а в 16–20%				базисной противовоспалитель-
	ного колита (ЯК) отно-			[3, 7, 8] может распространять-				ной терапии являются неблаго-
Ксят поражение			прямой	ся на	вышележащие		отделы	приятными		факторами, свиде-
или	прямой и	сигмовидной		кишки,	что утяжеляет		течение	тельствующими о более высо-
кишки. Частота		встречаемости		ЯК и требует системного лече-				ком	риске	трансформации	у
этой формы составляет до 60%				ния. Проведенные ранее иссле-				этих больных [4, 8, 10]. Одна-
от всех форм ЯК [1]. Протя-				дования, направленные на изу-				ко учитывая, что в данную ка-
женность поражения в толстой				чение	угрозы	трансформации		тегорию попадает до 50% паци-
кишке оценивается клинициста-				дистальных форм ЯК в распро-				ентов с дистальными формами
ми на основании эндоскопичес-				страненные,		выявили	только	ЯК,	необходим поиск такого
кого (колоноскопия) или рент-				клинические		критерии	такого	критерия,		который помог	бы
генологического		(ирригоско-		течения заболевания. Доказано,				более четко определить группу
пия)	исследования. В		25–50%	что ранние сроки его начала (до				риска среди этих больных, что-
случаев [4, 13, 14, 19] дисталь-				30 лет), хроническое непрерыв-				бы изменить тактику их обсле-
ное поражение принимает рези-				ное течение и резистентность к				дования и лечения.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 108 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология