6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (34)

стройства (повышение сосудистой проницаемости, вазоконстрикцию, дисфункцию эндотелия), что приводит к локальной ишемии слизистой оболочки гастродуоденальной области [23]. Этот эффект подтвержден в ходе статистической обработки данных о функциональном состоянии эндотелия.

Оксид азота, продуцируемый изоформами NO-синтазы, полифункционален в отношении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и сосудистой стенки. Под влиянием оксида азота, продуцируемого индуцибельной NO-синтазой, при приеме НПВП изменяется сосудистый тонус, усиливается сосудистая проницаемость, возникает отек, развиваются воспалительные реакции и повреждается слизистая оболочка гастродуоденальной области [17, 22]. НПВП-гастро- патия при ОА формируется на фоне существенного угнетения антитромбогенных функций сосудистого эндотелия.

Полученные результаты позволяют отнести повышенную количественную плотность эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и синтазе оксида азота, и снижение на этом фоне антитромбогенной активности эндотелия к дополнительным механизмам развития НПВП-гастропатии при остеоартрозе. Морфометрический анализ клеток желудка, продуцирующих эндотелин-1 и NOсинтазу, и показатели антитромбогенной активности сосудистой стенки при ОА могут быть использованы для ранней диагностики НПВП-гастропатии. Результаты исследования могут стать основанием для разработки программы диспансерного наблюдения за пациентами с ОА, принимающими НПВП.

Выводы

1. Симптомы желудочной диспепсии и гастралгии выявляются при анкетировании у 72% пациентов с остеоартрозом, систематиче-

ски принимающих неселективный противовоспалительный препарат, при этом у 31,7% таких больных возникают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, которые в 28,4% случаев протекают бессимптомно и выявляются только при инструментальном обследовании.

Список литературы

1.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков А.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 483 с.

2.Балуда В.П., Соколов Е.И., Балуда М.В. и др. Манжеточная проба в диагностике функционального состояния сосудистого звена системы гемостаза // Гематология и трансфузиология. – 1987. – № 9. – С. 51–53.

3.Веселова Е.В. Нестероидные противовоспалительные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (клинико-эндоскопическое исследование): Автореф. … дис. канд. мед. наук. – М., 1997. – 22 с.

4.Дроздов В.Н. Гастропатии, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами: патогенез, профилактика и лечение // Consilium medicum. – 2005. – Прил. 1. – С. 3–7.

5.Ивашкин В.Т., Драпкина О.М.

Оксид азота в регуляции функциональной активности физиологических систем // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 4. – С. 16–19.

6.Кацадзе Ю.Л., Котовщикова М.А.

Определение активности комплек-

2. Гастропатии, индуцированные неселективными НПВП, при остеоартрозе развиваются на фоне повышенной количественной плотности эпителиоцитов желудка, продуцирующих NO-синтазу и эндоте- лин-1.

са антитромбин III–гепарин в плазме крови // Лаб. дело. – 1982. – № 4. – С. 40–42.

7.Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Микроциркуляторные нарушения при хронических эрозиях желудка // Клин. мед. – 2003. – № 6. – С. 37–42.

8.Насонов Е.Л., Каратеев А.Е.

Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (Сообщение первое) // Клин. мед. – 2000. – № 3. – С. 4–10.

9.Насонова В.А. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии // Рус. мед. журн. – 2002. – Т. 10, № 6. – С. 302–307.

10.Насонова В.А., Фоломеева О.М.

Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России // Науч.-практ. ревматол.

–2001. – № 1. – С. 7–11.

11.Опарин А.Г., Опарин А.А. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин. мед.

–2002. – № 1. – C. 53–54.

12.Осадчук М.А., Киричук В.Ф., Кветной И.М. Диффузная нейроэндокринная система. – Саратов, 1996. – 110 с.

3. Нарушение антитромбогенных свойств сосудистого эндотелия на фоне систематического приема нестероидных противовоспалительных препаратов у больных остеоартрозом замыкает один из патогенетических кругов возникновения и рецидивирования гастропатий.

13.Astrup T., Mulertz S. The fibrin plate method for estimating fibrinolitic activity // Arch. Biochem. Biophys. – 1952. – Vol. 40. –

P.436–348.

14.Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgial management of osteoarthritis. II ed. – 2000.

15.Chan F.K, Graham D.Y. Review article: prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug gastrointestinal complications – review and recommendations based on risk assessment // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 19, N 10. –

P.1051–1061.

16.Dieppe P., Lim K. Rheumatology.

IIed. – 1998. – Vol. 2. – P. 831.

17.Dobrilla G. Nitric oxide and gastroduodenal damage caused by NSAIDs. Recent findings and clinical implications // Recenti Prog. Med. – 2001. – Vol. 92, N 3. –

P.234–238.

18.Hawkey C.J. Non-steroidal antiinflammatory drug gastropathy // Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119, N 2. – P. 521–535.

19.Kawano S., Tsuji S. Role of mucosal blood flow: a conceptional review in gastric mucosal injury and protection // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 15 (suppl). – P. 1–6.

20.Kedzierski R.M., Yanagisawa M.

Endothelin system: the doubleedged sword in health and disease // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. – 2001. – Vol. 41. – P. 851–876.

21.MacDonald T.M., Morant S.V., Robinson G.C. et al. Association of upper gastrointestinal toxicity of

non-steroidal anti-inflammatory drugs with continued exposure: cohort study // BMJ. – 1997. – Vol. 315, N 7119. – P. 1333–1337.

22. Shah V., Lyford G., Gores G. et al. Nitric oxide in gastrointestinal health and disease // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 126, N 3. – P. 903–913.

23. Slomiany B.L., Piotrowski J., Slomiany A. Endothelin-1, inter- leukin-4 and nitric oxide synthase modulators of gastric mucosal injury by indomethacin: effect of antiulcer agents // J. Physiol. Pharmacol. – 1999. – Vol. 50, N 2. – P. 197–210.

формообразования и функционирования органов и систем. СДСТ сердца выделен в классификации заболеваний сердечнососудистой системы Нью-йорк- ской ассоциации кардиологов и включает пролапсы клапанов, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы. Характерны изменения со стороны дыхательной системы – спонтанные пневмотораксы, поликистоз, со стороны мочевыделительной системы – нефроптоз, аномалии чашечно-лоханоч- ной системы. К фенотипическим признакам СДСТ со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ряд авторов относит: аномалии строения органов, склонность к воспалительным заболеваниям слизистых оболо-

явил, что наиболее частыми внешними признаками СДСТ у больных с СРК были: плоскостопие – 92%, кифосколиоз – 76%, высокое нёбо – 63%, арахнодактилия – 58%, асимметрия лопаток – 50%, синдром прямой спины – 44%. Пролапс митрального клапана обнаруживался в 48% случаев, что достоверно чаще, чем в контрольной группе – 4% (OR 4,13, 95% CI 1,08–15,25; p<0,00001). Добавочная хорда также встречалась достоверно чаще у больных с СРК при СДСТ – 56%, чем без СДСТ – 2% (OR 5,99, 95% CI 2,84–12,67; p<0,00001). Со стороны кишечника самой частой аномалией ободочной кишки явился колоноптоз, который при СДСТ был диагностирован в 45% случаев.

При анализе кинических проявлений у больных с СРК при наличии СДСТ отмечалась бо'льшая по сравнению с контрольной группой выраженность абдоминальных болей, которые имели также и бо'льшую распространенность. Больные с СДСТ жаловались на интенсивные боли, локализовавшиеся, как правило, более чем в двух абдоминальных областях. В контрольной группе они были менее интенсивными и локализовались в одной или двух областях. Различий в частоте нарушений пассажа по кишечнику между группами не выявлено.

Проведенное исследование показало, что у лиц с СРК при наличии СДСТ порог ректальной чувствительности был достоверно ниже – 38,5±4,9 мм рт. ст., чем без СДСТ – 54,0±8,9 мм рт. ст. (95% CI 9,49–21,50; p=0,016). Аналогичной была закономерность и для других показателей ректальной чувствительности (рис. 1).

Бо'льшая выраженность абдоминальных болей при наличии СДСТ, вероятно, обусловлена повышенной ректальной чувствительностью у этих больных. В настоящее время висцеральная гипералгезия рассмат-

Рис. 3. Среднестатистические профили MMPI у больных с СРК в зави симости от наличия СДСТ

Первая шкала – шкала ипохондрии (Hs); вторая шкала – шкала де прессии (D); третья шкала – шкала конверсионной истерии (Hy); четвертая шкала – шкала ассоциальной психопатии (Pd); пятая шкала – шкала мужских и женских черт характера (Mf); шестая шкала – шкала паранойяльности (Pa); седьмая шкала – шкала психастении (Pt); восьмая шкала – шкала шизоидности (Sc); девятая шкала – шкала гипомании (Ma); нулевая шкала – шкала социальной интроверсии (Si); шкала L – шкала лжи; шкала F – шкала достоверности; шкала К – шкала коррекции

шизоидности) при относительно невысоких значениях шкал так называемой невротической триады (1, 2, 3-я шкалы). Анализ среднестатистического профиля MMPI у лиц с СРК при наличии СДСТ указывает на депрессив- но-ипохондрический тип реагирования на болезнь, в то время как у лиц контрольной группы выявлен психастенический тип.

На втором этапе был проведено детальное клиническое обследование больных с колоноптозом, являющимся проявлением повышенной подвижности ободочной кишки и одним из признаков синдрома Гленара (спланхноптоза), обусловленного особенностями фиксирующего аппарата ободочной кишки. В его основе лежит сочетание длинной брыжейки со слабостью связок [1, 6]. Наблюдается интраперитонеальный способ фиксации, при котором ширина внебрюшинного участка кишечника составляет менее 1/4 его окружности. Это приводит к удлинению брыжейки и увеличению подвижности толстой кишки. Одновременно количество связок почти всех отделов толстой кишки неуклонно возрастает. Но при значительной длине брыжейки (на протяжении восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки – 8–12 см, а на уровне изгибов – 5–6 см и более) отмечается полное отсутствие связочного аппарата. Повышенная подвижность может затрагивать как отдельные части толстой кишки, так и носить генерализованный характер. В ряде случаев отсутствие достаточной фиксации толстой кишки по причине слабости связочного аппарата и длинной брыжейки может явиться причиной заворота кишечника и у детей, и у взрослых [1].

Основным методом диагностики повышенной подвижности ободочной кишки (ППОК) является рентгенологический. В исследование были включены только случаи тотального колоноптоза, под которым подразу-

мевались опущения печеночного угла ниже L2–3 позвонков, селезеночного – ниже T10, сочетающиеся обычно с провисанием поперечной ободочной кишки.

У лиц с ППОК среднее количество внешних признаков СДСТ больше, чем в группе лиц без аномалий строения толстой кишки (3,9±1,5 и 1,5±1,0; 95% CI 2,72–2,01, р=0,00001) (рис. 4). Относительный риск иметь колоноптоз ассоциирован с числом внешних признаков СДСТ. Так, при трех признаках он составляет 4,1 (95% CI 1,98–8,41; p=0,0001), при четырех – возрастает до 12,1 (95% CI 3,55–41,32; p=0,0001). При наличии пролапса митрального клапана риск иметь ППОК составляет 10,1 (95% CI 3,02–33,76; p=0,0002), при наличии нефроптоза – 4,3 (95% CI 2,90–6,36; p=0,00001), добавочных хорд в полости левого желудочка – 8,6 (95% CI 2,78–26,64; p=0,0002).

ППОК ассоциирована с долихоморфным типом телосложения. Так, при наличии астенической конституции риск колонотоза увеличивается в 5,4 раза, при гиперстенической – уменьшается (OR 0,2, 95% CI 0,10–0,44; p=0,00001). В 6 раз он возрастает при наличии грудного соматотипа у мужчин (В.В. Бунак, 1931) и в 13,6 при наличии лептосомной конституции у женщин (И.Б. Галант, 1927) – соответственно OR 6,0, 95% CI 1,54–23,36, p=0,0098 и OR 13,6, 95% CI 6,26–29,65, p=0,00001. Ряд авторов рассматривает астеническую конституцию в качестве фенотипического признака СДСТ.

Полученные результаты показывают, что ППОК присуща лицам с внешними и внутренними признаками СДСТ. Это позволяет рассматривать данную аномалию фиксации толстой кишки как проявление СДСТ со стороны ЖКТ. Независимыми предикторами ППОК явились внешние признаки СДСТ (OR 2,37, 95% CI 1,29–4,34; χ2=7,76, p=0,0053) и нефроптоз

Повышенная подвижность толстой кишки

Без аномалий строения толстой кишки

Рис. 4. Количество внешних проявлений СДСТ (1), стигм дизэмбриоге неза (2), аномалий строения органов ЖКТ (3) у пациентов с повышен ной подвижностью ободочной кишки и без аномалий строения толстой кишки

чувствительность практически не отличается от показателей у пациентов с СРК. В то же время у больных с колоноптозом по сравнению с лицами без патологии толстой кишки порог ректальной чувствительности ниже и боль возникает при более низких значениях давления (табл. 1). Одновременно с этим достоверных различий в ректальной чувствительности у пациентов с колоноптозом в зависимости от наличия абдоминальных болей не выявлено. Так, порог ректальной чувствительности равен соответственно 44,7±6,7 и 42,9±3,9 мм рт. ст., позыв к дефекации возникает при давлении 74,3±10,0 и 67,8±9,5 мм рт. ст., боли появляются при давлении 85,7±4,9 и 81,4±6,3 мм рт. ст. (p>0,1). То есть у лиц с ППОК независимо от наличия у них абдоминальных болей, связанных с дефекацией, ректальная чувствительность повышена и не отличается от таковой у лиц с СРК.

Гиперчувствительность может быть связана с нарушением функционирования чувствительных рецепторов в органах, повышенной возбудимостью нейронов задних рогов спинного мозга, расстройством центральных механизмов восприятия боли. Известно, что она может быть спровоцирована нарушениями моторики, инфекцией, травмой [4, 8, 10, 11, 13]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что лица с ППОК имеют или склонны к развитию висцеральной гиперчувствительности.

Вторым важным клиническим синдромом являются запоры. Некоторые исследователи предполагают, что в его основе лежит замедление транзита в области изгибов [6], по мнению других – отсутствие механических препятствий, снижение продвижения толстокишечного содержимого, в 15% сочетающееся с аномальной реакцией пуборектальной мышцы [1]. Риск запоров при ППОК составляет 3,3 (OR 3,3, 95% CI 2,03–5,55; p=0,00001); чувствительность данного симптома при

Таблица 1

Сравнительная характеристика ректальной чувствительности у больных с абдоминальными болями при наличии повышенной подвижности ободочной кишки (1), с синдромом раздраженного кишечника (2) и у лиц без патологии толстой кишки (3), мм рт. ст.

Таблица 2

Ректальная чувствительность у больных с повышенной подвижностью ободочной кишки в зависимости

от наличия запоров, мм рт. ст.

вана с висцеральной гиперчувствительностью и является предпосылкой возникновения функциональных нарушений. К числу провоцирующих факторов

Список литературы

1.Ачкасов С.И., Саламов К.Н., Капуллер Л.Л. и др. Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 2 – С. 58–62.

2.Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. – М.: Мед. информ. агентство, 1998. – 752 с.

3.Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. – СПб: «Политекс-Норд-Вест», 1998. – 96 с.

4.Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. – М., 1999. – 28 c.

5.Корнетов Н.А. Глоссарий стандартизированного описания регионар-

относятся стрессовые ситуации, кишечные инфекции, нарушение хронофункции кишечника.

Результаты нашего исследования наглядно демонстрируют,

ных морфологических дисплазий для клинических исследований в психиатрии и неврологии: Метод. письмо. – Томск, 1996. – 74 с.

6.Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. – М.: Медицина, 1987. – 192 с.

7.Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorder and the Rome II process // Gut. – 1999. – Vol. 45 (suppl. 2). – P. II1–5.

8.Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis, Patophysiology and Treatment // Boston M.A., Little, Brown, 2002. – 764 p.

9.Glesby M.J., Puerits R.E.

Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic contin-

что СДСТ оказывает влияние на строение и функционирование толстой кишки, что необходимо учитывать врачам в своей практической деятельности.

uum // J. Am. Med. Assoc. – 1989. – N 4. – P. 523–528.

10.Ilnyckyj A. et al. Post-traveler’s diarrhea irritable bowel syndrome: a prospective study // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98, N 3. – Р. 596–599.

11.Ron Y. Irritable bowel syndrome: epidemiology and diagnosis // Isr. Med. Assoc. J. – 2003. – Vol. 5, N 3. – Р. 201–202.

12.Sakai L.Y., Byers P.H., Ramirez F. A report on the 3rd Workshop on Heritable Disorders of Connective Tissue // Matrix Biol.

– 2002. – Vol. 21. – P. 7–13.

13.Sperber A.D. The pathophysiology of irritable bowel syndrome – an update // Isr. Med. Assoc. J. – 2003. – Vol. 5, N 3. – Р. 181–183.