6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (34)

ально-экономических причин. Например, в Великобритании женщины живут больше на 5 лет, во Франции и Японии – на 7. В России этот разрыв составляет 13 лет (ОПЖ мужчин – 58 лет, женщин – 71 год) и по прогнозам сохранится в последующие годы. Большая по половой принадлежности разница в продолжительности жизни, наблюдаемая в России, дает основания полагать, что существуют скорее специфические поведенческие факторы, чем факторы, связанные с внешней средой или качеством здравоохранения, которые воздействуют на мужчин и женщин в одинаковой мере. К таким поведенческим факторам,

вчастности, можно отнести курение и употребление алкоголя.

Вторая особенность. Самая низкая ОПЖ и, следовательно, самая высокая смертность отмечается в наиболее слаборазвитых районах страны, особенно среди мужчин среднего возраста, имеющих низкий уровень образования, низкую профессиональную квалификацию, зачастую не работающих и вышедших из неполных семей.

Третья особенность. В свое время мы гордились первым в мире построенным атомным ледоходом, первым искусственным спутником Земли, первым космонавтом. А теперь эксперты ВОЗ утверждают, что Россия – первая страна в современной истории, в которой в мирное время столь значительно сократилась длительность жизни граждан.

Четвертая особенность. Кроме того, Российская Федерация – одна из немногих стран мира,

вкоторых тенденция уменьшения ОПЖ сохраняется.

Чтобы понять всю глубину пропасти, у края которой мы стоим, проанализируем еще один показатель, предлагаемый ВОЗ, – продолжительность здоровой жизни (HALE). Этот показатель определяется как суммирующий коэффициент, который измеряет все аспекты здоровья населения, а не только смертности. Другими словами, он отражает длительность нормальной здоровой жизни, т. е. без инвалидности (ВОЗ, 2002). При рассмотрении результатов исследований, проводившихся в рамках Проекта ВОЗ, здесь обнаруживаются еще более серьезные различия между Россией и другими странами Европейского региона. Так, показатель HALE россиянок – 64 года, т. е. на 8–11 лет меньше, чем женщин Великобритании, Германии, Франции и Италии. Российские мужчины остаются здоровыми еще меньше – 53 года, что на 16–18 лет меньше, чем

втех же странах. Хотя женщины в России живут несколько дольше мужчин, в целом они имеют более слабое здоровье, чем их ровесницы, живущие в Западной и даже Восточной Европе. Поэтому серьезная задача, которую предстоит решить нашему государству, состоит не только в увеличении ОПЖ за счет уменьшения смертности, но и

в том, чтобы помочь людям как можно дольше оставаться здоровыми и в более старшем возрасте.

Но и это еще не все проблемы. В России начиная с 1960-х годов наблюдается падение рождаемости, определяемое коэффициентом фертильности (КФ). КФ – число детей в расчете на одну женщину детородного возраста. Уровень коэффициента фертильности, обеспечивающий прирост населения, равен 2,1. За исследуемый период самой высокой рождаемость была в начале 60-х годов (КФ – 2,6). Затем она прогрессивно снижалась и в 90-х годах КФ стал ниже уровня воспроизводства населения (менее 2,1). В 2005 г. он составил 1,1 и в перспективе останется приблизительно в этих пределах до 2025 г. Во многих развитых странах наблюдается аналогичная картина. Но беда России в том, что падение рождаемости сочетается с крайне высоким уровнем смертности. Последний превышает рождаемость в 1,6 раза!

Эти два фактора в совокупности приводят к сокращению численности населения России. Темпы его прироста стали отрицательными после 1993 г. и сохраняются таковыми до сих пор. В 2003 г. прирост составил –0,3%, к 2025 г. по прогнозам будет уже –0,6–0,8%. Убыль населения составляет примерно 1 млн человек в год или 2500 в день. Если в 2004 г. в России насчитывалось 143,8 млн жителей (7-е месте в мире после Китая, Индии, США, Индонезии, Бразилии и Пакистана), то, по расчетам Центра демографии и экологии человека, к середине XXI века их число сократится на треть и к 2050 г. в стране останется около 100 млн человек.

Кроме того, российское общество неуклонно стареет. Возрастает относительное число лиц в возрасте от 60 лет и старше в расчете на 100 молодых людей от 0 до 15 лет (индекс старения). В 2004 г. индекс старения составил 120, к 2025 г. прогнозировался более 200. В процентном соотношении изменение возрастной структуры населения выглядит следующим образом. В 1980 г. лица 60 лет и старше составляли 14%, от 0 до 15 лет – 25%, в 2004 г. – 18 и 18 соответственно, к 2025 г. будет 25 и 13%.

Из изложенного следует неутешительный вывод: Россия подошла к черте, за пределами которой здоровье нации становится уже фактором национальной безопасности. Россия сегодня – это вымирающая страна. Если ситуация не изменится, то возможно развитие весьма негативных последствий. Так, уменьшение численности работоспособного населения и увеличение доли престарелых станет отрицательно сказываться на развитии экономики и событий в социальной сфере. Усугубление неравенства между различными регионами РФ способствует возникновению серьезных социальных и политических проблем. Снижение численности населения на такой огромной террито-

рии может привести к росту нестабильности, вплоть до того, что страна станет неуправляемой.

Кто же виноват и что делать? Извечно русский вопрос. В послевоенный период произошел мгновенный успех: Россия почти догнала ведущие экономически развитые страны по уровню смертности и продолжительности жизни. В основе этого успеха большую роль сыграли профилактика и лечение инфекционных заболеваний (всеобщая вакцинация населения и применение антибиотиков).

Затем в России, как и в других странах Европейского региона, на смену старой патологии (инфекционным заболеваниям) пришла новая. Как было установлено многочисленными исследованиями, ведущими причинами преждевременной смертности в настоящее время являются хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), несчастные случаи и травмы. Из всех ХНИЗ эксперты ВОЗ выделяют основные, которые убивают трудоспособное население: заболевания сер- дечно-сосудистой системы (ССЗ), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), онкологические заболевания и сахарный диабет (СД). В европейских странах они являются причиной 85% всех случаев смерти.

В свою очередь, самая высокая смертность – от ССЗ. Доля смертей от них в России в 2002 г. составила 59%. И опять это один из самых высоких показателей в мире! Причем важнейшим аспектом ситуации, сложившейся в РФ, является то, что от ССЗ умирают люди трудоспособного возраста, в большей степени мужчины от 35 до 64 лет. Еще больше поражает и другой факт: в группе от 30 до 34 лет смертность от патологии сердечно-сосудистой системы в нашей стране в 12 раз выше, чем в Швеции.

Если смертность от ССЗ является самой высокой, то самой досадной причиной смерти можно считать травмы и несчастные случаи, потому как они наиболее потенциально предотвратимы. В глобальном масштабе от травматизма ежегодно погибает 5 млн человек, из них – большинство от травм, полученных при дорожно-транспортных происшествиях. И по этому показателю Россия вновь занимает неутешительное 1-е место (16,8 человек на 100 тыс. населения среди мужчин и 9,7 – среди женщин; для сравнения в Великобритании – 5,6 и 2,8 соответственно). Показатель Дали (утраченные годы здоровой жизни) для ССЗ и травм в 2002 г. в России составил 39,4 млн лет!

ХНИЗ ложатся тяжким бременем на экономику всех стран, создавая «порочный круг» (рис. 6). Эта взаимосвязь документально подтверждена исследованиями ВОЗ и Комиссией по макроэкономике и здравоохранению в нашей стране. Причем доказано, что улучшение здоровья больше влияет на экономический рост, чем даже улучшение образования. Так, 10%-ное увеличение продолжитель-

ности жизни позволяет на 0,35% повысить показатель экономического роста.

Что же делать? Как уже было сказано, ХНИЗ являются ведущими причинами преждевременной смертности не только в России, но и во всех странах Европейского региона. Хотя они не поддаются полному излечению, но многие из них можно предотвратить. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения была предложена единая стратегия борьбы с такой патологией, так называемая «стратегия 6×4». Она основана на рекомендациях международной программы CINDI и должна проводиться в жизнь при поддержке Всемирного банка и ВОЗ. Суть программы заключается в самом ее названии – «Программа общенациональной интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний».

Этим подчеркивается, что, во-первых, программа CINDI – это профилактическая программа. Исследованиями ВОЗ было установлено, что только лечебные мероприятия уже не могут изменить ситуацию. Традиционные подходы ведут к колоссальным экономическим издержкам, но весьма скромным результатам. Поэтому главная цель программы – создание научно обоснованной системы профилактических мер по борьбе с ХНИЗ.

Вторым важным моментом является интегральный, т. е. комплексный, подход к созданию системы профилактики. Так, если до сих пор здоровье нации воспринималось как зона ответственности только медицинских работников, то программа CINDI предлагает принципиально иные стратегические направления. Краеугольным камнем новых воззрений является подключение к профилактической работе в качестве полноправных партнеров других секторов общества –

экономики и сельского хозяйства, пищевой промышленности и торговли, образования и общественных организаций, средств массовой информации при обязательном участии всего населения. Повышение информированности по вопросам здоровья – первый шаг к профилактике ХНИЗ. Очевидно, что без участия административных органов, как на региональном, так и на федеральном уровне, такой подход осуществить невозможно. Методы программы CINDI разрабатываются и внедряются сначала в отдельных, так называемых «демонстрационных» районах страны. На основе полученных результатов выстраивается общенациональная программа профилактики.

И третье, на что хотелось бы обратить особое внимание. Экспертами ВОЗ доказано: для основных ХНИЗ существует всего несколько общих факторов риска. Оказалось, что у европейцев эти заболевания связаны с неправильным образом жизни. И самый важный вывод: указанные факторы можно контролировать и в большинстве случаев – предотвратить. Курение, неправильное питание, недостаточная физическая активность, злоупотребление алкоголем – вот та «бальзаковская шагреневая кожа», которая сокращает жизнь человека. Именно поэтому программа CINDI направлена на повышение осознания значения факторов риска и изменение в связи с этим своего образа жизни, привычек и поведения. Каждый человек сам может реально повлиять на состояние собственного здоровья и улучшить качество жизни.

Таким образом, предлагается следующая стратегия по профилактике ХНИЗ.

1.В качестве главной цели выдвигаются четыре основных ХНИЗ – ССЗ, рак, ХОБЛ, СД.

2.Для достижения цели наибольшее внимание уделяется четырем факторам риска – курение, неправильное питание, недостаточная физическая активность и злоупотребление алкоголем.

3.Воздействие на данные факторы, связанные

собразом жизни, должно привести к положительному эффекту (уменьшению индивидуального риска) путем влияния на четыре биологических компонента – избыточную массу тела, АГ, нарушение жирового и углеводного обмена.

4.Для того чтобы достичь этого, необходимо применить четыре комплексных подхода: снижение индивидуального риска (этот подход нацелен на лиц, входящих в категорию высокого риска, и на те группы населения, у которых уже есть ХНИЗ), т. е. вторичная профилактика; снижение риска в масштабах населения в целом (этот подход, поощряющий здоровый образ жизни, направлен на все население и предусматривает специальные мероприятия для детей и молодежи, лиц пожилого возраста и социально неблагополучных категорий) – первичная профилактика; рациональное использование медико-санитарных

служб (путем придания более широких возможностей системе первичной медико-санитарной помощи); поддержка системы направления к узким специалистам.

5.Для реализации этих усилий будут использоваться четыре основных стратегии:

– выработка национальной политики. По определению ВОЗ, политика – это согласие (консенсус) среди партнеров в том, какие проблемы и каким способом надо решать;

– укрепление организационно-кадрового потенциала. Оно включает разработку и введение новых учебных программ основного медицинского и последипломного образования по таким модулям, как эпидемиология, мониторинг и контроль заболеваемости, контроль качества, планирование программ и управление;

– проведение исследований – мониторинг факторов риска и заболеваемости. Программа CINDI придает мониторингу поведенческих факторов риска крайне важное значение и предлагает принципиально новые методы мониторирования – «Система мониторинга здоровья CINDI».

ВРоссии Центром профилактической медицины подготовлены «Рекомендации по проведению мониторинга поведенческих факторов риска»;

– распространение опыта профилактики ХНИЗ из демонстрационных районов на всю страну.

6.Все вышеизложенное должно быть связано с улучшением функционирования социально-эко- номических условий путем контроля четырех социальных детерминант: бедность («что такое нищета как не непрерывная болезнь?»), отсутствие возможностей получать образование, безработица (занятость) и социальное неравенство. Перечисленные меры должны способствовать приданию системе здравоохранения более широких возможностей для реагирования и как следствие уменьшению заболеваемости ХНИЗ.

Стратегия должна разрабатываться и осуществляться через партнерские отношения на нескольких уровнях. Международный уровень:

ВОЗ, государства – участники программы CINDI (на сегодняшний день их 28), профессиональные объединения медработников и неправительственные организации. Международное сотрудничество – одна из сильных сторон CINDI, так как позволяет воспользоваться международным опытом. Национальный уровень: правительство, все сектора общества, оказывающие влияние на здоровье, сообщества ученых и медработников, неправительственные организации. Местный уровень – это местное население и существующие на этом уровне организации.

Предложенная стратегия уже дала первые плоды. Так, в некоторых демонстрационных регионах (Финляндия, в России – Северная Карелия) благодаря реализации целей программы

лению апоптоза и десквамации эпителиальных клеток, изменениям гастродуоденальной моторики, повышению образования свободных радикалов, фактора некроза опухолей, увеличению хемотаксиса нейтрофилов.

В настоящее время хорошо изучены дополнительные факторы риска возникновения НПВП-га- стропатии. К ним относится прежде всего пожилой возраст больных. Так, если в целом (без учета возраста) относительный риск развития эрозивноязвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, принимающих НПВП, составляет 3,7, то у больных пожилого возраста он возрастает до 13,2 [12]. Повышенный риск развития НПВП-гастропатии у пожилых людей может быть связан с большей выраженностью основного заболевания, по поводу которого назначаются НПВП, с наличием сопутствующей патологии, повышающей опасность возникновения осложнений лекарственной терапии, одновременным приемом других препаратов, усиливающих неблагоприятное действие НПВП на желудочно-кишечный тракт.

Пол сам по себе не является фактором, влияющим на возникновение НПВП-гастропатии. Несколько более высокая частота этого осложнения у женщин объясняется просто более частым приемом ими препаратов данной группы.

Существенным фактором риска следует считать предшествующие и сопутствующие заболевания. Например, наличие в анамнезе язвенной болезни повышает вероятность развития НПВПгастропатии в 4 раза, а при сочетании с пожилым возрастом – в 17 раз. Другими заболеваниями, при которых угроза возникновения НПВП-гаст- ропатии возрастает, являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, стриктуры пищевода, системная склеродермия с поражением пищевода и желудка, цирроз печени, заболевания сердечнососудистой системы.

Доза лекарственного препарата и продолжительность лечения также влияют на возникновение НПВП-гастропатии. Так, у больных в возрасте старше 60 лет при назначении доз, превышающих стандартные в 1,5 раза, риск ее развития возрастает в 2,8 раза, а при тройном превышении увеличивается уже в 8 раз. Вместе с тем было установлено, что эрозивно-язвенные поражения желудка возможны даже при лечении небольшими дозами ацетилсалициловой кислоты (150–300 мг в сутки), нередко назначаемыми с целью профилактики тромбозов при ишемической болезни сердца. Наибольшая вероятность возникновения эрозивно-язвенных поражений отмечается в первый месяц применения НПВП, затем она несколько снижается и остается стабильной на протяжении последующих нескольких лет приема [19].

Риск развития НПВП-гастропатии возрастает при приеме препаратов перед едой, что служит

основанием для рекомендации принимать их после еды. Ульцерогенное действие НПВП потенцируется курением и употреблением алкоголя. «Содружественное» действие указанных трех факторов значительно повышает риск развития желудочнокишечных кровотечений и прободения язв.

Возможность возникновения эрозивно-язвен- ных поражений на фоне приема НПВП может повышаться при одновременном применении других лекарственных средств, в первую очередь, антикоагулянтов, например варфарина, деградация которого при одновременном приеме НПВП, ингибирующих активность ферментов системы цитохрома Р-450 в печени, замедляется. Потенцировать неблагоприятное действие НПВП на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки могут также кориткостероиды (в частности, прием преднизолона в дозе свыше 10 мг в сутки в течение более 3 мес), алендронат, хлорид калия. Обсуждается возможная роль и других препаратов, нарушающих моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта, – антихолинергических средств, антидепрессантов, спазмолитиков, блокаторов кальциевых каналов.

Риск развития эрозивно-язвенных поражений зависит также от того, какой именно препарат из группы НПВП был выбран для лечения. Проведенные сравнительные исследования показали, что наибольшей ульцерогенностью обладают пироксикам, индометацин и кетопрофен, наименьшей – ибупрофен и диклофенак [8, 26].

В последние годы большие усилия были направлены на создание препаратов, которые обладали бы селективным ингибирующим действием на ЦОГ-2 и не влияли на ЦОГ-1. Всемирная организация здравоохранения определила эти препараты («коксибы») как новый подкласс селективных НПВП [12]. В настоящее время в клинической практике применяются два препарата этой группы: целекоксиб и более селективно действующий рофекоксиб.

Исследование VIGOR (Vioxx [rofecoxib] in Gastrointestinal Outcomes Research), включавшее более 8000 пациентов с ревматоидным артритом, получавших либо рофекоксиб (50 мг 1 раз в сутки), либо напроксен (500 мг 2 раза в сутки), показало, что частота осложнений со стороны желудоч- но-кишечного тракта у больных, получавших рофекоксиб, была существенно ниже. В исследовании CLASS (Celecoxib Longterm Arthritis Safety Study) также была отмечена более низкая частота язвенных поражений и их осложнений при приеме целекоксиба по сравнению с таковой при приеме традиционных НПВП [9]. Аналогичные данные были получены многими исследователями [21, 22].

Известны и другие селективные ингибиторы ЦОГ-2, не относящиеся к коксибам. В их числе мелоксикам, этодолак, нимесулид, а также НПВП, содержащие оксид азота.

Было установлено в частности, что при приеме мелоксикама поражения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются реже, чем при применении пироксикама и напроксена [4]. В то же время полагают, что параллельно с повышением дозы мелоксикама его селективность в отношении ЦОГ-2 начинает уменьшаться [12].

В нескольких работах отмечено, что этодолак не подавляет активность ЦОГ-1 и, таким образом, в отличие от напроксена не нарушает синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка. В исследовании, продолжавшемся около 3 лет, было доказано, что частота возникновения гастродуоденальных язв при приеме этодолака (300–1000 мг в сутки) оказывается ниже, чем при приеме стандартных доз напроксена, пироксикама и ибупрофена.

Селективность нимесулида в отношении ЦОГ-2, сравнимая с таковой у целекоксиба и мелоксикама, была подтверждена в исследованиях, проведенных в условиях in vivo и in vitro. Меньшей оказалась выраженность ульцерогенного действия нимесулида по сравнению с напроксеном, которая, однако, становилась также не столь отчетливой при повышении дозы препарата.

Донаторы оксида азота, участвующие в реализации механизмов защитного действия простагландинов, обладают потенциальной способностью уменьшать неблагоприятное действие НПВП на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В перспективе это дает основание надеяться на создание препаратов, обогащенных оксидом азота (NO-НПВП), которые будут более безопасными, чем традиционные лекарственные средства этой группы [30].

Широкое использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 в клинической практике уже привело к снижению частоты желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных применением НПВП [32].

До сих пор неоднозначным остается вопрос о возможной роли H. pylori в развитии эрозивноязвенных поражений при приеме НПВП. По данным ряда авторов, обнаружение H. pylori в слизистой оболочке желудка повышает вероятность возникновения НПВП-гастропатии в 1,5–3,5 раза [11, 14, 18] и служит фактором риска желудочно-ки- шечных кровотечений при использовании этих препаратов, включая низкие дозы аспирина [16, 20].

Также спорной до последнего времени остается оценка обоснованности антигеликобактерного лечения с целью предупреждения гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений на фоне приема НПВП. Некоторые авторы показали нецелесообразность назначения эрадикационной терапии для профилактики НПВП-гастропатии [1]. Напротив, по другим данным, эрадикация H. pylori почти в 3 раза снижает риск развития язвенных поражений и еще в большей степени

уменьшает вероятность желудочно-кишечных кровотечений [3].

В рекомендациях, выработанных в ходе симпозиума, посвященного снижению риска возник-

недели (Орландо, 2003), отмечалось, что наличие H. pylori удваивает опасность развития осложненных форм НПВП-гастропатии и это делает необходимым проведение эрадикации перед началом применения данных препаратов [10]. Последнее международное согласительное совещание по антигеликобактерной терапии (Маастрихт-3), состоявшееся в 2005 г. во Флоренции, включило обнаружение инфекции H. pylori у больных, нуждающихся в приеме НПВП, в первую группу показаний для проведения эрадикационной терапии («эрадикация строго необходима»).

Для лечения и профилактики эрозивно-язвен- ных поражений при приеме НПВП сегодня применяются препараты трех групп: синтетические аналоги простагландина Е1, блокаторы Н2-рецеп- торов гистамина и блокаторы протонного насоса. В ходе рандомизированных многоцентровых исследований (SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM), имевших целью сравнительную оценку эффективности применения названных препаратов для лечения и профилактики эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, получающих НПВП, сделан вывод, что наиболее эффективными среди упомянутых групп являются блокаторы протонного насоса [5, 7, 31].

Алгоритм профилактики эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП строится в зависимости от риска развития НПВП-гастропатии [12]. У больных с низкими показателями такого риска перед началом лечения решается вопрос о возможности назначения им селективных ингибиторов ЦОГ-2 вместо аспирина и других традиционных НПВП (является более предпочтительным), выполняется тестирование на наличие инфекции H. pylori (с помощью быстрого уреазного теста, морфологического метода или определения антигена H. pylori в кале). При положительных результатах проводится эрадикация

сиспользованием тройной схемы (блокаторы протонного насоса, кларитромицин, амоксициллин) или схемы квадротерапии (блокаторы протонного насоса, тетрациклин, препараты висмута, метронидазол).

Вгруппе пациентов с высоким риском возникновения НПВП-гастропатии (пожилой возраст, наличие в анамнезе язвенной болезни, больные

сциррозом печени, лица, злоупотребляющие алкоголем и принимающие антикоагулянты) предпочтение также отдается – если это возможно по клиническим показаниям – селективным ингибиторам ЦОГ-2, в случае подтверждения наличия инфекции H. pylori проводится эрадикационная

терапия и на все время применения НПВП назначается «прикрытие» в виде антисекреторных препаратов (блокаторы протонного насоса или Н2- блокаторы в стандартных дозах) либо цитопротективных препаратов (мизопростол в дозе 100–200 мкг 4 раза в сутки). По общему мнению, Н2-блокаторы являются в этой ситуации наименее эффективными [10].

Алгоритм лечения больных с НПВП-гастропа- тией предполагает прежде всего решение вопроса

о возможности отмены аспирина и других традиционных НПВП и замены их селективными ингибиторами ЦОГ-2. Если таковая имеется, то после перевода больного на прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 назначаются (сроком на 4–8 нед) блокаторы протонного насоса в стандартных или (при осложненном течении эрозий и язв) двойных дозах (Н2-блокаторы и мизопростол в этих случаях менее эффективны). При наличии инфекции H. pylori проводится эрадикационная терапия.

При невозможности отмены аспирина и традиционных НПВП лечение эрозивно-язвенных поражений осуществляется на фоне их продолжающегося приема, назначается постоянная поддерживающая терапия стандартными или (лучше) двойными дозами блокаторов протонного насоса, при обнаружении инфекции H. pylori проводится эрадикация [12].

Специальной сравнительной оценки эффективности применения отдельных блокаторов протонного насоса с целью лечения и профилактики гастродуоденальных язв и эрозий, обусловленных приемом НПВП, не проводилось. Однако ряд преимуществ рабепразола (париета) по сравнению с другими блокаторами протонного насоса

Список литературы

1.Каратеев А.Е., Муравьев Ю.В., Раденска-Лоповок С.Г., Насонова В.А. Эффективность антихеликобактерной терапии при НПВП-индуцированных гастропатиях // Клин. мед. – 2003. – № 8. – С. 37–42.

2.Besancon M., Simon A., Sachs G. et al. Sites of reaction of the gastric H,K,-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents // J. Biol. Chem. – 1997. – Vol. 272. – P. 22438–22446.

3.Chan F.K.L., To K.F., Wu J.C.Y. et al. Eradication of

Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroidal antiinflammatory drugs: a randomized trial // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 9–13.

4.Chan H., Ceng H., Lai K., Lo G. A randomized doubleblind trial to evaluate the gastroduodenal safety of oral meloxicam 7,5 mg once daily compared with oral piroxicam 20 mg once daily over a period of four weeks in patients with osteoarthritis of the knee [Abstract] // Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. 6). – P. 119.

5.Cullen D., Bardhan K.D., Eisner M. et al. Primary gastroduodenal prophylaxis with omeprazole for NSAID users // Gastroenterology. – 1996. – Vol. 110. – P. 86.

6.Dekkers C.P.M., Beker J.A., Thjodleifsson B. et al. Comparison of rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg in the treatment of active gastric ulcer: a European multicenter study. European Rabeprazole Study Group //

делает назначение данного препарата более предпочтительным и при НПВП-гастропатии. Метаболизм рабепразола в меньшей степени зависит от ферментной системы цитохрома Р2С19, что обусловливает предсказуемость его антисекреторного эффекта и, кроме того, значительно снижает риск лекарственного взаимодействия [15, 25]. Более быстрое и более выраженное антисекреторное действие рабепразола [2] обеспечивает его более высокую клиническую эффективность при лечении таких кислотозависимых заболеваний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь [6, 13, 24, 27], а также при проведении эрадикационной терапии. Характерно, что принятые в США и одобренные FDA схемы эрадикационной терапии предполагают ее 10–14- дневную продолжительность и лишь при включении в них в качестве блокатора протонной помпы рабепразола допускают уменьшение продолжительности эрадикации до 7 дней [23].

Таким образом, с учетом высокой частоты возникновения и нередко осложненного течения НПВП-ассоциированная гастропатия продолжает оставаться одной из актуальных проблем гастроэнтерологии. Вместе с тем детальное изучение факторов риска ее развития, создание новых поколений лекарственных препаратов, оказывающих менее выраженное неблагоприятное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (прежде всего селективных ингибиторов ЦОГ-2), разработка эффективных схем терапии и профилактики с включением в них блокаторов протонного насоса позволяют в настоящее время существенно снизить частоту возникновения этого серьезного осложнения и улучшить результаты лечения.

Aliment. Pharmacol. Ther. – 1998. – Vol. 12. –

P.789–795.

7.Ekstrom P., Carling L., Wetterhus S. et al. Prevention of peptic ulcer and dyspeptic symptoms with omeprazole in patients receiving continuous non-steroidal antiinflammatory drug-therapy – a Nordic multicentre study // Scand. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 31. –

P.753–758.

8.Garcia Rodrigues L.A. Variability in risk of gastrointestinal complications with different non-steroidal antiinflammatory drugs // Am. J. Med. – 1998. – Vol. 104 (3A). – P. 30–34.

9.Goldstein J. Gastrointestinal (GI) event rates in the CLASS study [Abstract] // Gut. – 2002. – Vol. 51 (suppl. 3). – P. 17.

10.Graham D.Y. Strategies to prevent NSAID-induced upper GI сomplications // DDW, 2003. – Scientific sessions handouts – P. 81–83.

11.Griffin M.R. Epidemiology of non-steroidal anti-inflam- matory drug-associated gastrointestinal injury // Am. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 104 (3A). – P. 30–34.

12.Hawkey C.I., Wight N.J. NSAIDs and gastrointestinal complications // LSC Life Science Communications. – London, 2001. – P. 1–56.

13.Holtman G., Bytzer P., Metz M. et al. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. –

Vol. 16. – P. 479–485.

14.Huang J.-Q., Sridhar S., Hunt R.H. Role of

Helicobacter pylori infection and non-steroidal antiinflammatory drugs in peptic ulcer disease: A meta-analy- sis // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 14–22.

15.Ishizaki T., Horai Y. Review article: cytochrome P2С19 and the metabolism of proton pump inhibitors: emphasis on rabeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol. 13 (suppl. 3). – P. 27–36.

16.Lanas A., Fuentes J., Benito R. et al. Helicobacter pylori increases the risk of upper gastrointestinal bleeding in patients taking low-dose aspirin // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – Vol. 16. – P. 779–786.

17.Laponte J.-R., Ibanes L., Vidal X. et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs. Newer versus older agents // Drug Saf. – 2004. – Vol. 27. – P. 411–420.

18.Linke K., Zietek K., Marcinkowska-Pieta R., Mackiewicz S. Effect of the non-steroidal anti-inflamma- tory drugs (NSAID) and Helicobacter pylori (HP) infection on the gastric mucosa // Am. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93. – P. 218–218.

19.McCarthy D.M. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: reducing the risks to the gastrointestinal tract // Clin. Perspect. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 2. – P. 219–226.

20.Papatheodoridis G.V., Papadelli D., Cholongitas E. et al. Effect of Helicobacter pylori infection on the risk of upper gastrointestinal bleeding in users of non-steroidal anti-inflammatory drugs // Am. J. Med. – 2004. – Vol. 116. – P. 601–605.

21.Pilotto A., Franceschi M., Vitale D. et al. NSAID and coxib use by the elderly in general practice: effect on upper gastrointestinal symptoms and therapies [Abstract]

//Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. 6). – P. 119.

22.Rahme E., Bardou M., Dasgupta K. et al. Gastrointestinal effects of rofecoxib and celecoxib versus NSAIDS among patients in low dose aspirin [Abstract]

//Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. 6). – P. 35.

23. Robinson M., Horn J. Clinical pharmacology of proton pump inhibitors // Drugs. – 2003. – Vol. 63. –

P.1–15.

24.Shim C.S., Cho J.Y., Chung I.S. et al. Rabeprazole 10 mg versus omeprazole 20 mg in the treatment of duodenal ulcers: the First Korean Multicenter Comparative trial [Abstract] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2000. – Vol. 15 (suppl). – Р. 44.

25.Shirai N., Furuta T., Moriyama Y. et al. Effects of Cyp2C19 genotypic differences in the metabolism of omeprazole and rabeprazole on itragastric pH // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol. 15. –

P.1929–1937.

26.Singh G., Rosen Ramey D. NSAID induced gastrointestinal complications: the ARAMIS perspective // J. Rheumatol. – 1998. – Vol. 25 (suppl. 51). – P. 8–16.

27.Sloan S., Camacho F., Perdomo C. et al. Rabeprazole provides better heartburn relief compared to omeprazole in the first 3 and 7 days of treatment [Abstract] // Gut. – 2000. – Vol. 46 (suppl. 3). – Р. 62.

28.Vane J.R., Botting R.M. Mechanism of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Am. J. Med. – 1998. – Vol. 104 (3A). – P. 2–8.

29.Wallace J.L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastroenteropathy: the second hundred years // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112. – P. 1000–1016.

30.Wilder-Smith C.H., Robert J., Schindler D. Upper gastrointestinal tract mucosal injury by AZD3582. A coxinhibiting nitric oxide donor (cinod) and naproxen: a randomized, double-blind, crossover study in healthy subjects [Abstract] // Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. 6). – P. 36.

31.Yeomans N.D. New data on healing of non-steroidal anti-inflammatory drug-associated ulcers and erosions // Am. J. Med. – 1998. – Vol. 104 (3A). – P. 56–61.

32.Young G.P., Esterman A., Fenn C., Eagle C. Association between introduction of coxibs and reduced upper GI hospitalisations in Australia [Abstract] // Gut. – 2004. – Vol. 53 (suppl. 6). – P. 35.