6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (34)

Нельзя недоучитывать воздействие на организм ксенобиотиков, лекарственных средств, биологических веществ и т. п., способных прямо или косвенно влиять на различные органы и системы, в том числе на печень и желчные пути. Беспокоит ухудшающееся качество питьевой воды, с которой ребенок получает соли тяжелых металлов, органические и неорганические вещества и т. п.

Большое значение имеет микробная флора пищеварительного тракта, которая осуществляет комплекс гидролитических, восстановительных анаэробных процессов. При снижении детоксикационной функции микробной флоры желудочно-кишечно- го тракта под воздействием пищевых ингредиентов, ксенобиотиков, вирусов, бактериальных патогенов возникают микроэкологические нарушения в кишечнике. Это приводит не только к метаболическим (эндотоксемия), но и к структурным повреждениям гепатоцитов, их органелл и печени в целом. Желчь приобретает литогенные свойства. Микробная флора играет важную роль и в поддержании в организме стабильного уровня холестерина. Напротив, назначение некоторых антибактериальных средств, например метронидазола, эритромицина, ванкомицина и др., значительно снижает конверсию холестерина в последующие продукты его обмена.

Способствуют формированию желчных камней перегруженность школьной программы, чрезмерное использование аудиовизуальной техники, приводящие к гиподинамии.

Теория гиперпрогестеризации в генезе камнеобразования в детском возрасте пока не является научно обоснованной и не находит практического подтверждения. Гормональный статус у детей с ЖКБ независимо от их возраста и пола существенно не меняется.

У детей даже с холестериновым литиазом не удается вы-

явить заметных сдвигов в липидограмме сыворотки крови и ка- ких-либо признаков нарушения холестериногенеза.

Не вызывает сомнений роль аномалий развития ЖВС в процессе камнеобразования: более половины детей с холелитиазом имеют аномальные желчный пузырь, холедох, либо их сочетания, что обусловливает развитие стаза желчи как в желчном пузыре, так и во внутрипеченочных желчных ходах.

У большинства детей с ЖКБ имеют место различные обменные нарушения: алиментарноконституциональное ожирение, тиреотоксикоз, дисметаболическая нефропатия и др.

Патогенез

Механизмы камнеобразования до настоящего времени окончательно не изучены, что затрудняет проведение соответствующей патогенетической терапии. В патогенезе ЖКБ большую роль играет изменение соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи. Желчь человека способна поддерживать холестерин в растворенном состоянии. Эти свойства ей придают желчные кислоты и фосфолипиды, которые в комплексе образуют молекулярные агрегаты, получившие название смешанных мицелл. Снижение концентрации этих компонентов в желчи ниже критического уровня создает благоприятные условия для кристаллизации холестерина. Возникло представление, согласно которому различия между «камнеобразователями» и «некамнеобразователями» состоят в их способности образовывать кристаллы холестерина, что обусловлено так называемыми ядрообразующими факторами. Природа этих факторов неясна, но многие из них анатомически связаны с желчным пузырем.

В механизме холестеринового литогенеза принимает участие и целый ряд «пузырных» факторов:

–активация анаэробной флоры дистального отдела кишечника способствует деконъюгации желчных кислот, которые приобретают повышенную водоотталкиваемость. Затем в результате поглощения вторичная желчная соль – деоксилат – возвращается в печень, желчные пути и вместе с водой легко резорбируется стенкой желчного пузыря;

–гиперсекреция мукоидных субстанций (муцин, гликопротеиды) способствует формированию ядра будущего конкремента;

–дефицит эссенциальных микроэлементов в организме ребенка (селена, цинка и железа) приводит к накоплению продуктов перекисного окисления липидов и нарушению ферментативных систем, необходимых для стабилизации структуры ДНК и РНК; рН пузырной желчи смещается в кислую сторону.

Все это вызывает повреждение мембран клеток и внутриклеточных структур с развитием хронического воспаления в стенке желчного пузыря. Повышается проницаемость желчных кислот через его стенку. Нарушается соотношение между желчными кислотами, фосфолипидами и холестерином, желчь приобретает литогенные свойства, создаются предпосылки для выпадения в осадок нерастворимых солей (билирубината кальция и магния) и формирования конкрементов. В свою очередь, литогенная желчь, обладая мощными абразивными свойствами, усугубляет течение хронического воспаления.

При пигментном литогенезе основное значение приобретают высокая концентрация в желчи неконъюгированной свободной фракции билирубина и холестатические процессы в печени и желчных путях. Установлено, что формированию пигментных желчных камней в детском возрасте способствует постепенное накопление меди и железа в желчи. Оба микроэлемента об-

разуют прочные соединения с высокомолекулярными белками

исвободным билирубином желчи, что приводит к камнеобразованию. Билирубиновые камни чаще встречаются в случаях сочетания ЖКБ с циррозом печени, при гемолитических желтухах, врожденных пороках сердца, тиреотоксикозах.

Возможность получения желчи в стерильных условиях при хирургическом вмешательстве подтверждает гипотезу, что процесс камнеобразования протекает в стерильной желчи. В дальнейшем постоянно поддерживающийся воспалительный процесс в желчном пузыре ведет к изменению рН желчи и вторичному инфицированию желчных путей. У детей, вероятно, имеет место не прямое влияние инфекционного агента на орган, а опосредованное действие через иммунологические механизмы, запускающее вялотекущий непрерывно рецидивирующий воспалительный процесс.

Однако в каждом конкретном случае образование желчных камней протекает медленно

ипатофизиологические нарушения заключаются в избыточной насыщенности желчи осадком.

Нельзя исключить патогенетическое значение местной вос- палительно-аллергической перестройки стенок желчного пузыря вследствие нейроэндокринных, бактериальных, химичес-

ких или других воздействий. В результате образуется литогенная желчь, из которой оседают составные ее части в виде «песка», а при наличии застоя образуются камни.

Микроструктура и химический состав желчных камней

Холестериновые и билирубиновые камни имеют неоднородную структуру. Билирубиновые камни, как правило, малой величины (0,5±0,1 мм), жесткие, хрупкие, коралловидной формы, на разрезе черного цвета с

Рис. 2. Катодлюминесцентная спектроскопия:

а – билирубинового камня, б – холестеринового камня

попадании внутрь камня билирубина с формированием билирубинового ядра.

Основу неорганической части желчных камней у взрослых составляют кальций, магний, фосфор, железо, натрий, алюминий, марганец. В меньшем количестве в них содержатся кремний, титан, хром, висмут, кобальт, медь. У детей наблюдается обратная картина. Наряду с высоким содержанием кальция, магния, натрия, фосфора выявляется большое количество кремния, свинца, мышьяка, меди, железа. На этом фоне имеет место низкое содержание селена, цинка, алюминия и марганца. Сказанное подтверждает данные о различных механизмах камнеобразования у взрослых и детей.

Патологическая

анатомия

Ведущим признаком патологического процесса является хроническое воспаление в стенке желчного пузыря, характеризующееся наличием очаговых и диффузных лимфоплазмоцитарных инфильтратов. В то же время нейтрофильная инфильтрация, отек и полнокровие сосудов и слизистой оболочки желчного пузыря отсутствуют.

Обращает внимание активизация процессов склерозирования органа. Отмечается тенденция к усилению дистрофии собственной пластинки как в слизистой оболочке, так и в мышечной стенке. Микроциркуляторные изменения проявляются различным уровнем усиления кровообращения, пролиферации стенки сосудов на фоне выраженного спазма сосудов собственной оболочки, а также склерозированием с последующей атрофией гладкомышечных волокон, входящих в состав сосудистой стенки. Можно выделить несколько стадий воспаления:

– начальная – рабочая гипертрофия органа с умеренно

симпатикотонией, напротив, характерно длительное течение заболевания с преобладанием тупых, ноющих болей. При повышении тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы резко снижается сократительная способность желчного пузыря, что приводит к застою желчи, нарушению пассажа ее в двенадцатиперстную кишку.

Особого внимания заслуживают дети, у которых приступ «острого живота» напоминает по характеру клинических проявлений желчную колику. В большинстве случаев он сопровождается рефлекторной рвотой, редко – иктеричностью склер и кожного покрова, обесцвеченным стулом. Желтушная окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек не свойственна детям с холелитиазом. При ее появлении можно предполагать нарушение пассажа желчи, а при одновременном наличии ахоличного кала и темной мочи – механическую желтуху.

Таким образом, клиническая картина ЖКБ в детском возрасте не имеет характерных симптомов, которые наблюдаются у взрослых при обострении калькулезного холецистита. У детей дошкольного возраста болезнь напоминает приступ гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. В старших возрастных группах она протекает под маской эзофагита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни и пр.

Диагностика

Важен тщательно собранный анамнез. Температура тела обычно не изменяется. Диагностическая ценность так называемых «точечных» симптомов (Йонаша, Риделя, Ляховицкого, Харитонова и др.) в детском возрасте невелика и они практически не определяются педиатрами. Редко выявляются и симптомы Греко- ва–Ортнера, Кера, Мюсси. Гепатомегалия также не характерна для детей с холелитиазом.

Умеренное выступание (на 1–2 см) печени по правой средней ключичной линии возможно при нарушении оттока желчи.

Лабораторные методы. В настоящее время отсутствуют лабораторные критерии заболеваний ЖВС у детей. Определенное значение придается исследованию экскреторных ферментов сыворотки крови – индикаторов холестатического синдрома, таких как щелочная фосфатаза (особенно печеночная фракция изоэнзима), гамма-глутамилтранспептидаза, лейцинаминопептидаза и др.

Обоснованным является исследование липидного обмена. Уровень общего холестерина в крови детей при ЖКБ находится на верхней границе возрастных нормативов и лишь в редких случаях незначительно превышает ее. Среди показателей липидного комплекса в большей степени изменяется содержание триглицеридов. У детей с гипомоторными дискинезиями и при ЖКБ концентрация общих липидов уменьшается, триглицеридов, напротив, увеличивается. Следует подчеркнуть, что именно триглицеридам отводится немаловажная роль в процессе образования в желчи мицелл. У детей с ЖКБ в сочетании с алиментарно-конституциональ- ным ожирением отмечается увеличение содержания и общих липидов, и триглицеридов. Одновременное повышение уровня триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов – признак выраженного нарушения метаболизма желчных кислот.

Актуальным является проведение генетических исследований с определением антигенов гистосовместимости 2-го класса по системе HLA. Обнаружение антигенов В12, В18 свидетельствует о формировании желчных камней, только В18 – говорит об отклонениях в развитии ЖВС.

Интраскопические методы. Несомненный приоритет как скрининг-метод имеет ультрасонография. Она позволяет вы-

явить аномалии формы желчного пузыря, признаки хронического холецистита, наличие осадка и конкрементов в желчном пузыре. Однако при УЗИ трудно обнаруживаются так называемые «вколоченные» конкременты, полипы, кисты и пр. Эти фокальные эхоструктуры не дают акустической тени. Сложно дифференцировать камни в случаях перихолецистита, когда камень дает слабую акустическую тень. Особенно нелегко обнаруживать конкременты в желчных протоках.

Важное значение придается радиоизотопным методам исследования с использованием радиофармпрепарата (РФП) «Бутилида», меченного короткоживущим изотопом технеция-99, с обработкой данных, полученных при динамической гепатобилисцинтиграфии (ДГБСГ), на ЭВМ. Появление РФП в кишечнике натощак до визуализации желчного пузыря позволяло выявлять недостаточность сфинктера Одди; напротив, отсутствие меченой желчи в кишечнике после завтрака свидетельствовало о спазме сфинктера. Если желчный пузырь не визуализировался, это давало возможность предположить наличие отключенного пузыря; увеличение печени, особенно ее левой доли, расширение общего желчного протока указывало на внутрипеченочный холестаз.

Рентгенологические методы, в частности холеграфия (ХГ) и компьютерная томография (КТ), в диагностике заболеваний ЖВС используются редко. Этими методами можно оценить форму и размеры желчного пузыря, обнаружить конкременты, содержащие кальций, но их несложно выявить с помощью ультрасонографии. Использование ХГ и КТ для целенаправленного выявления рентгенонегативных камней в желчном пузыре с применением различных рентгеноконтрастных веществ неоправданно из-за возможной непереносимости йодистых препаратов. В совокупности это не

только сдерживает использование ХГ и КТ для диагностики ЖКБ у детей, но и с учетом лучевой нагрузки существенно ограничивает их применение.

«Золотым стандартом» рентгенодиагностики заболеваний билиарного тракта является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В последние годы этот метод все шире применяется при обследовании детей. Непосредственное введение рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки позволяет визуализировать их на всем протяжении, даже если пузырь отключен. Появляется реальная возможность выявлять конкременты, в том числе небольших размеров, на всех участках ЖВС, включая внутрипеченочные желчные ходы. Роль метода возрастает в педиатрической практике, поскольку у трети детей конкременты одновременно обнаруживаются в желчном пузыре, а также в пузырном, печеночном и общем желчном протоках. Кроме того, с помощью ЭРХПГ выявляются различные аномалии развития и анатомические взаимоотношения желчного пузыря и желчных протоков. Все это вместе взятое определяет тактику лечения – консервативного или хирургического, а в последнем случае – технику и объем оперативных вмешательств.

Таким образом, диагностический алгоритм при заболеваниях ЖВС включает:

•биохимические анализы сыворотки крови с выполнением липидограммы;

•определение HLA-фенотипа;

•ультрасонографию желчного пузыря с определением его сократительной функции;

•проведение ЭРХПГ;

•выполнение ДГБСГ печени

ижелчных путей.

Дифференциальная

диагностика

ЖКБ у детей необходимо дифференцировать от острого

холецистита, дивертикула желчного пузыря, паразитарных заболеваний желчевыводящих путей – аскаридоза, эхинококкоза, фасциолеза. Существенное значение при этом придается эпидемиологическому анамнезу, рентгенологическим и паразитологическим исследованиям. Часто диагноз ставят во время операции.

Лечение

Общережимные положения. При обострении ЖКБ показана госпитализация ребенка. Прием пищи должен быть регламентирован. Недопустима перегрузка аудиовизуальной информацией, очень важно создание спокойной, доброжелательной обстановки. Физические нагрузки, включая спортивные соревнования, ограничиваются. Это связано с возможностью провоцирования болей в животе. Однако полное исключение физических упражнений, прогулок на свежем воздухе недопустимо из-за опасности развития гипокинетического синдрома.

Диета. Пожалуй ни при одном другом заболевании органов пищеварения соблюдение диеты не является столь важным, как при ЖКБ. Назначается стол № 5. Предусматриваются умеренное механическое и химическое щажение пищеварительной системы, предотвращение холекинетического действия. Из пищевых продуктов рекомендуются говядина, курица, кролик, индейка, рыба в отварном виде, каши, овощи, фрукты, ягоды (исключая резко кислые и незрелые), хлеб белый и серый черствый, печенье сухое, макароны и вермишель, супы вегетарианские с овощами и крупами, масло сливочное не более 30–40 г в день и столько же растительного, сметана только с пищей – 2–3 чайные ложки, сельдь вымоченная.

Исключаются яичные желтки, жареная, жирная пища, свежая сдоба, шоколад, бобовые,

сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, пшеничные отруби и другие компоненты, содержащие пищевые волокна. Они связывают желчные кислоты в кишечнике, что способствует их синтезу в печени. Перед употреблением пшеничные отруби обдают кипятком, сливают надосадочную жидкость и добавляют в пищу в восходящих дозах от 1 чайной ложки до 1–2 столовых ложек 3 раза в день в течение 6 нед (расчет на ребенка в возрасте 10 лет). При латентном течении ЖКБ достаточно выполнять эти диетические рекомендации. В случае появления клинических признаков прибегают к фармакотерапии.

Медикаментозные средства. При дискинезиях желчевыводящих путей уместно использовать спазмолитики. Чаще назначается экстракт белладонны в сочетании с дротаверином (ношпой). Реже применяется атропин. Назначение баралгина и спазгана не всегда бывает эффективным. Болевой приступ, обусловленный спазмом сфинктера Одди, следует снимать наркотическими анальгетиками типа промедола. Не рекомендуется назначать морфин, поскольку он усиливает спазм и приводит к усилению болей. При сильных болях можно применять периферические вазодилататоры типа нитроксолина, иногда достаточно принятия валидола под язык.

Желчегонные препараты противопоказаны при ЖКБ. Их можно назначать только при некалькулезных холециститах и дискинезиях желчных путей. Лучше использовать такие препараты, как ровахол, роватин, энуатин, олиметин, содержащие растительные масла. Их положительный эффект определяется не столько желчегонными, сколько спазмолитическими и противовоспалительными свойствами.

Большим достижением последних лет является применение лекарственных средств, способствующих растворению (литолизу) холестериновых желчных камней. К их числу относится, в частности, урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Она обладает хорошей переносимостью, не имеет побочных действий. Назначается по 10 мг на 1 кг массы тела в день как при ЖКБ, так и при наличии осадка в желчном пузыре. Курс лечения составляет от 6 до 24 мес непрерывного приема препарата. Если через 6 мес осадок не исчезает или через 12 мес не уменьшаются размеры желчных камней, лечение прекращается. Терапевтический эффект и побочное действие препарата контролируются в первые 3 мес каждые 4 нед по активности ферментов крови (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глю- тамилтранспептидазы), а также ультразвуковыми исследованиями желчных путей с периодичностью 1 раз в 6 мес. После успешного растворения желчных камней возможно повторное их появление. В этой связи рекомендуется длительное лечение малыми дозами УДХК.

Детям с заболеваниями ЖВС назначают гепатопротекторы. В настоящее время чаще используется комбинированный препарат – гепатофальк планта. Его применение патогенетически обосновано, поскольку флавоноид силибинин оказывает гепатопротективное и антитоксическое действие, стимулирует синтез белков и фосфолипидов в поврежденных гепатоцитах, стабилизирует клеточные мембраны. Алкалоид хелидонин, содержащийся в чистотеле, обладает желчегонными и спазмолитическими свойствами. Куркумин (активное вещество турмерика) отличается желчегонным и противовоспалительным эффектом, снижает содержание в желчи холестерина. Препарат