6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (27)

Российский

журнал

гастроэнтерологии,

гепатологии,

колопроктологии

№ 6 • Том 14 • 2004

Учредитель:

Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация

Издатель:

ООО «Издательский дом «М-Вести»

E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца

Тираж: 3000 экз.

Подписной индекс: 73538

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.

(Регистрационный № 013128)

Информация о журнале

находится в Интернете на сайте www.m-vesti.ru

Адрес:

119992, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии»

Телефон: (095)248-38-23 (E-mail:good.day@ru.net)

Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Минобразования России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя

Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели

© Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала

ухудшению аппетита, расстройствам пищеварения

иэвакуации шлаков после переваривания пищи, вызывали беспокойство о состоянии здоровья.

Уже Платон проявлял интерес к работе мозга

исердца, однако эта тайна оказалась неподвластна даже Collegii de Sapientes. Иное дело желудок

икишечник. Простой крестьянин мог наблюдать увеличение живота, слышать урчание в нем, отмечать работу кишечника по удалению отработанного материала per vias naturales и различать характер и степень удовольствия, получаемого от употребления вкусного хлеба или испускания газов. Долговременная память о тепле и комфорте, испытываемых ребенком в период его кормления грудью, вызывала у взрослого человека удовольствие от стимуляции пищей нервных окончаний во рту во время еды, которое усиливалось удовлетворением желаемым вкусом пищи и последующим состоянием комфорта, обусловленным чувством сытости и наполненности желудка. Неудивительно, что пища, пищеварение и эвакуация содержимого кишечника рассматривались во всех слоях общества как главные факторы, определявшие качество жизни.

Уяснение того факта, что во время болезни и при ранениях использование щадящих рационов

ирежимов питания является первым и необходимым условием восстановления здоровья, способствовало увеличению интереса к пище, которая стала основным средством лечения. Пища, включая растения и травы, а также приготавливаемые из них настои и отвары рассматривались как тройственный источник естественного здоровья, возможных случайных отравлений или исцеления от душевных и физических страданий. Скучная жизнь бедного люда и слуг являла собой печальное зрелище, однако «не заслуживала внимания» на фоне страданий хозяина, обусловленных расстройствами пищеварения. Философы и крестьяне в равной мере признавали, что бедняк, с аппетитом грызущий мозговую кость, – истинный крез в сравнении с императором, которого мучают изжога, метеоризм и запоры. Здоровье стало таким же приоритетом, как и богатство, а те, кто продемонстрировали умение восстанавливать и поддерживать здоровье, достигали высокого положения в обществе и известности, соизмеримой с эффективностью их лечения.

Естественно, первые врачи не могли предложить большой ассортимент средств и способов лечения, поскольку не знали анатомии и физиологии органов человека. Их средства заключались главным образом в молитвах, жертвоприношениях и применении трав. Однако наблюдательность этих «первичных» врачей поражает воображение

исегодня, когда мы знакомимся с трудами Гиппократа, Галена и Эрасистрата, в которых даны детальные описания клинических симптомов, позволяющие легко определить те или иные заболева-

ния желудочно-кишечного тракта и печени.

С течением времени и по мере накопления опыта становилось очевидно, что специфические травяные средства эффективны при лечении определенных болезней. Некоторые врачи, например Диоскорид, стремились внести логику в медицинскую практику посредством разделения лечебных средств в зависимости от их эффективности с целью рационального применения. Некоторые врачи обладали необходимыми выдержкой и смелостью для осуществления простейших, с точки зрения современной медицины, оперативных вмешательств при повреждениях конечностей, ранениях живота и даже проводили трепанацию черепа, однако большинство ограничивались выполнением манипуляций с целью остановки кровотечений или устранения изменений в области естественных отверстий, производя по мере возможности прижигание, ушивание или иссечение.

Салернская медицинская школа, одна из наиболее прогрессивных в свое время, рекомендовала проводить лечение ран живота посредством возложения на поврежденную область содержимого брюшной полости лапаротомированной собаки или даже наложения анастомоза между кишкой человека и собаки, для чего в качестве стента использовали трахею животного. Применение таких необычных мер, по-видимому, было обусловлено драматизмом ситуации, поскольку в большинстве случаев любые нарушения целостности брюшной полости рассматривали как смертный приговор, поэтому пациенты с кишечной непроходимостью умирали, получая консервативное лечение, включавшее растительные опиаты и проникновенные молитвы.

Пальпация живота, позволявшая обнаружить увеличение органов или асцит, была единственным диагностическим методом. Осмотр пищевода и толстой кишки с помощью зондов был технически невозможен из-за отсутствия как адекватного источника освещения, так и гибкого материала. В середине XIX столетия Bozzini во Франкфурте, Segalas и Desormeaux в Париже усовершенствовали зонды до такой степени, что появилась возможность осматривать мочевой пузырь. A. Kussmaul стремился «заглянуть» в желудок, однако интенсивная секреция и ограниченные возможности источника света гастроскопа не позволяли получить сколько-нибудь достоверные сведения. Вклад A. Kussmaul в развитие гастроэнтерологии заключался в том, что он предложил использовать висмут при лечении диспептических расстройств. Выдающиеся венские врачи Mikulich, Nitze и Leiter приложили немало усилий для создания эндоскопических инструментов, прекрасно понимая, что, только установив точный диагноз, можно провести эффективное лечение. Несмотря на определенные успехи в создании таких инструментов, их жесткость обусловливала

частое развитие осложнений, что препятствовало широкому распространению эндоскопических методов исследования.

На рубеже XIX и ХХ столетий немецкие врачи Boas, Ewald и Leube признали необходимость специального исследования желудочно-кишечного тракта, в связи с чем Boas не только организовал в Берлине в 1886 г. первую гастроэнтерологичес-

кую клинику, но и основал журнал «Zeitschrift

..

fur Gastroenterologie». Этот период был ознаменован открытием Х-лучей, а также достижениями в области бактериологии, физиологии, химии и физики. Таким образом, быстрый прогресс в гастроэнтерологии был в значительной мере обусловлен достижениями в смежных областях знаний. Благодаря открытию В. Рентгена был разработан инструментальный метод, позволяющий исследовать все отделы пищеварительного тракта, а создание прообраза гибкого эндоскопа Р. Шиндлером способствовало расширению диагностических горизонтов гастроэнтерологии. Роберт Кох и Луи Пастер открыли новый мир, в котором главное место было отведено бактериям – возбудителям болезней, а Д. Листер наглядно продемонстрировал, что антисептика превращает хирургию в реальную сохраняющую жизнь методологию. Введение Мортоном анестезии и карболового распылителя, а также интеллект и техническая виртуозность Бильрота, Микулича и братьев Мейо обусловили расцвет гастроэнтерологической хирургии в конце XIX – начале ХХ столетия. Несмотря на относительно высокие смертность и частоту послеоперационных осложнений, поиск эффективных оперативных вмешательств продолжался, поскольку без них смертность при непроходимости кишечника, перфорации и кровотечении достигала 100%.

На рубеже столетий стали заметны значительные успехи не только в хирургии, но также в физиологии и стремление использовать достижения этой науки при решении задач клинической медицины. Открытие Р. Гейденгайном специализированных клеток и изучение их функций было приумножено выдающимся «физиологическим» мастерством K. Людвига и его учеников. Ясное представление об основах механизмов нервной регуляции И.П. Павлова, гуморальной регуляции – В. Бейлиса и E. Старлинга, роли перистальтики

– В. Кеннона, а также накопленный опыт, свидетельствовавший об эффективности жидкостей и электролитов в качестве лекарственных средств, способствовали значительному расширению возможностей гастроэнтерологов в лечении болезней желудочно-кишечного тракта.

Разработка концепции избирательной фармакотерапии и раскрытие клеточных механизмов регуляции физиологических функций привели к открытию гистаминовых Н2-рецепторов и созданию первого антагониста этих рецепторов, что позволило добиться угнетения секреции кислоты в же-

лудке до такой степени, при которой стало возможно излечение пептической язвы с помощью медикаментозной терапии. Создание и совершенствование ингибиторов протонной помпы в сочетании с идентификацией H. pylori как патогенного фактора в развитии пептической язвы позволили исключить ее из показаний к выполнению оперативного вмешательства и проводить лечение язвы практически полностью консервативными методами.

Гален рассматривал печень как орган кроветворения и важнейший элемент жизни вообще, во второй половине XVII столетия T. Bartholini отверг эту идею, и в конце XVIII – начале XIX века повсеместно получила признание точка зрения, согласно которой печень играет роль органа, вырабатывающего желчь и осуществляющего детоксикацию. Цирроз был признан алкогользависимым заболеванием, однако лечение печеночной недостаточности и осложнений портальной гипертензии оставалось неэффективным. Клиницистам не удавалось предупредить прогрессирование цирроза печени с помощью медикаментозной терапии, а хирургическое лечение портальной гипертензии вселяло надежду, но не продлевало жизнь пациентам. Отсутствие прогресса в лечении хронических заболеваний печени позволило Starzl и его коллегам обосновать концепцию о необходимости ее трансплантации. Расшифровка в последние десятилетия вирусной природы цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в значительной части случаев и создание эффективных противовирусных препаратов существенно повысили эффективность консервативной терапии хронических заболеваний печени.

Представленная в 1957 г. врачом из Южной Африки Б. Гиршовитцем новая концепция фиброоптической эндоскопии открыла прекрасные перспективы в развитии гастроэнтерологии. В течение последующего десятилетия верхний и нижний отделы желудочно-кишечного тракта стали доступны для эндоскопического исследования, а в дальнейшем полипэктомия, эндоскопическая сфинктеротомия, экстракция камней из желчного пузыря и установка стентов стали рутинными методами лечения. Введение в клиническую практику ультрасонографии, компьютерной аксиальной и магнитнорезонансной томографии и изотопной технологии еще больше расширило диагностические возможности гастроэнтеролога и позволило значительно повысить точность определения локализации патологического процесса в органах пищеварительной системы. Казалось, что хирургия все более и более вытеснялась быстро развивающимися фармакотерапией и методами, основанными на биотехнологии. Однако возрождение лапароскопии и разработка концепции минимально инвазивных оперативных вмешательств были восторженно приняты не только хирургами, но и их пациентами.

В заключении данного раздела следует отметить, что гастроэнтерология в течение одного столетия прошла путь от слепой пальпации и относительно примитивной медикаментозной терапии до практически реализованных сложных эндоскопических и лучевых диагностических исследований, более того, роботохирургия и телеметрическая хирургия органов брюшной полости стали реальностью. Расшифрованы не только геном бактерий, но и геном человека, что открывает безграничные возможности для определения генно-молекуляр- ных основ болезней.

P. S. Американская гастроэнтерологическая ассоциация была создана в 1887 г., Немецкое общество гастроэнтерологов зарегистрировано в 1914 г., Британское общество гастроэнтерологии – в 1937 г., Всесоюзное общество гастроэнтерологов (его преемница – Российская гастроэнтерологическая ассоциация) – в 1970 г.

Секреция пищеварительных желез

В1803 г. американский физиолог J.R. Young, основываясь на результатах многочисленных экспериментов на животных и на самом себе, пришел

квыводу, что пищеварение не может осуществляться без кислоты желудочного сока, по его мнению, – фосфорной. W. Beaumont, хирург армии США, провел классические исследования на больном, у которого после огнестрельного ранения сформировалась хроническая наружная фистула желудка. В течение 8 лет У. Бомон выполнил 238 хорошо спланированных исследований по изучению желудочной секреции и моторики. В работе «Experiments and Observations on the Nature of the Gastric Juice and the Physiology of Digestion» (1833) он привел 51 документально подтвержденное заключение. У. Бомон констатировал, что желудочный сок «…содержит свободную муриатическую кислоту и ряд других активных химических соединений». Он особо выделил два положения. Во-первых, желудочный сок не секретируется до того момента, пока пища не попадет в желудок; во-вторых, пища вызывает секрецию желудочного сока посредством механического воздействия на стенку желудка.

Водиннадцатой лекции по физиологии пищеварения И.П. Павлов так охарактеризовал достижения своих предшественников: «Вопрос о химии этого сока, о его составе я оставляю на завтра, а теперь перейдем к методическому вопросу о том, как добыть этот желудочный сок… Толчок к улучшению методики дал случай. В Америке, в Канаде, одному охотнику прострелили живот. Охотник остался жив, но так как у него была прострелена стенка желудка с брюшной стороны, то получился снаружи ход, ведущий внутрь желудка. Этот случай подал мысль сделать такую дыру со-

баке искусственно, чтобы иметь доступ в желудок. Таким образом произошла желудочная фистула, свищ желудка. Сделал такую фистулу впервые московский хирург Басов, а затем француз Блондло».

Природа кислоты желудочного секрета была раскрыта английским врачом W. Prout, который внес существенный вклад в «химическую физиологию», проводя исследования в течение 15 лет, а затем полностью посвятил себя частной медицинской практике. В 1824 г. он доказал, что в желудочном секрете содержится чистая соляная кислота, а позже первым разделил пищевые субстанции на три класса – сахара, жиры и протеины.

J.Eberle в 1834 г. обнаружил наличие энзима

вжелудочном соке. Он установил, что слабая соляная кислота и нейтральная желудочная слизь в отдельности не разлагали органические субстра-

ты, но взятые вместе осуществляли эту реакцию.

..

В 1835 г. T. Schwann и J. Muller экстрагировали из желудочного сока грубый пепсин и с его помощью переварили in vitro альбумин до пептонов. В том же году J. Eberle установил, что панкреатический сок обладает способностью расщеплять жиры, а в 1844 г. G.Valentin идентифицировал в панкреатическом секрете расщепляющую крахмал энзиматическую активность. В 1845 г. L. Mialhe выделил грубый экстракт слюнной амилазы.

Следующая историческая веха соответствовала научной деятельности Клода Бернара, который начал свои исследования с изучения проблем пищеварения и внес большой вклад в изучение функций желудка, поджелудочной железы и печени. Очищенные пищеварительные ферменты первыми получили Brucke в 1861 г. (пепсин) и Kuhne в 1867 г. (трипсин).

Во второй половине XIX столетия значительные достижения в биологической химии и физиологии, благодаря которым был получен большой фактологический материал о природе различных продуктов секреции в разных отделах пищеварительного тракта, позволили приступить к изучению механизмов регуляции секреторных процессов. Огромный вклад И.П. Павлова (1849–1936) в развитие этого направления физиологии получил всемирное признание. Установлению новых научных данных предшествовала огромная работа по созданию оригинальной и эффективной методологии. В этом одно из ярчайших проявлений гения И.П. Павлова. Приводим фрагмент его Нобелевской речи: «Для того, чтобы собирать сок, производимый микроскопическими железами, расположенными непосредственно в стенке пищеварительного канала, уже издавна вырезали большие куски из стенки пищеварительного канала и делали из них искусственные, открытые кнаружи мешочки, причем дефект в пищеварительном канале, разумеется, закрывался соответственно наложенными швами. Если же в этом случае дело ка-

а

б

Í ≠ УО¯ПН˚К˛ ОУ БУЩ Н˝К√ КЩУФКПУЛН˝˝У˘У ≈¯ФИ У¸ˆН ОУ А.–. –НЛФУЛИ (Б‰¯˙Н); ¬ ≠ КЩУФКПУЛН˝˝˜ı ≈¯ФИ У¸¯ˆ ОУ А.–. –НЛФУЛИ

ГУ¬НˆН Б КЩУФКПУЛН˝˝˜˙ ≈¯ФИ У¸ˆУ˙

салось желудка, то при приготовлении искусст-

венно изолированного мешочка каждый раз перерезались нервы железистых клеток, чем, конечно, нарушалась нормальная работа. Учитывая более тонкие анатомические отношения, мы модифицировали операцию в том смысле, что при устройстве изолированного мешочка из стенки желудка нормальные нервные пути оставались в полной сохранности.

Так как, наконец, пищеварительный канал представляет сложную систему, целый ряд отдельных химических лабораторий, то я прервал связь между ними, чтобы точно изучить ход явлений в каждой отдельной лаборатории, и разделил

таким образом пищеварительный канал на несколько отдельных частей. При этом, конечно, должны были быть проложены извне короткие и удобные ходы в каждую отдельную лабораторию, для чего издавна применяются металлические трубки, которые вставляются в искусственные отверстия и могут быть ….заткнуты пробкой.

Этим способом проводились очень тщательные операции, иногда по нескольку раз на одном и том же животном. Само собой разумеется, что, для того чтобы увереннее приступить к делу, не тратя зря работу и время, и по возможности сберечь опытных животных, мы должны были точно придерживаться всех предписаний, которые хирурги устанавливают в отношении своих пациентов. Здесь также должны были применяться подходящий наркоз, тщательнейшая чистота при операции, чистые помещения после операции и заботливый уход за раной. Но и этого всего нам было мало. После этой произведенной для наших целей перестройки животного организма, которая, разумеется, наносила ему в большей или меньшей степени повреждения, для подопытного животного должен был быть найден modus vivendi, который обеспечил бы ему совершенно нормальное и длительное существование. Только при этом условии наши результаты могли считаться абсолютно доказательными и могли разъяснить нормальный ход явлений. Это нам удалось благодаря правильной оценке вызванных в организме изменений и целесообразно принятым мерам; наши здоровые и весело выглядевшие животные выполняли свою лабораторную службу с истинной радостью, постоянно стремились из своих клеток в лабораторию, вскакивали сами на стол, на котором ставились все опыты и наблюдения над ними. Благодаря нашей хирургической методике в физиологии мы сейчас можем в любое время продемонстрировать относящиеся к пищеварению явления без

пролития хотя бы единой капли крови и без крика подопытного животного».

Не прибегая к комментариям, которые чаще всего лишь разрывают живую ткань оригинальных мыслей автора, считаю целесообразным привести те выдержки из Нобелевской речи И.П. Павлова, в которых он дает собственную оценку действий его лаборатории.

«Еще задолго до нас было показано, что работа слюнных желез регулируется сложным нервным аппаратом. Окончания центростремительных чувствительных нервов раздражаются в ротовой полости различными раздражителями; по этим нервам раздражение передается в центральную нервную систему и отсюда при помощи особых центробежных, секреторных, непосредственно связанных с железистыми клетками нервных волокон достигает до секреторных элементов, которые оно побуждает к определенной деятельности. Этот процесс в целом обозначается,