6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (27)

рентгенологическим признакам и эзофагомонометрическим данным, то в отношении ахалазии и кардиоспазма пока нет окончательного мнения, являются ли они проявлениями единого патологического процесса или это два самостоятельных заболевания. Одни их объединяют, другие рассматривают как две самостоятельные нозологические единицы. Мы поддерживаем точку зрения тех, кто считает кардиоспазм заболеванием, при котором регистрируется значительное повышение тонуса гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера и нарушается рефлекс его расслабления на глоток, при ахалазии же пищевода тонус гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера остается в пределах физиологических величин, а отсутствует только фаза его расслабления на глоток (achalasia: «a» – частица отрицания, «chalasis» – расслабление). Тем не менее, учитывая, что многие все-таки отождествляют эти патологические процессы, мы в данной статье рассмотрим их как ахалазию пищевода.

Развитие ахалазии связано с возможным поражением нервной системы у таких больных, причинами которого могут быть:

–уменьшение количества ганглионарных нейронов мышечного сплетения, расположенных в дистальной трети пищевода;

–дегенеративные изменения блуждающего нерва;

–количественные и качественные изменения в дорсальных двигательных ядрах блуждающего нерва;

–значительное уменьшение количества мелких интрамуральных нервных волокон;

–уменьшение количества везикул в нервных окончаниях;

–наличие внутрицитоплазматических включений в дорсальных моторных ядрах блуждающего нерва и нейронах мышечного сплетения.

Существующее разделение ахалазии пищевода по степени выраженности, с нашей точки зрения, достаточно условно и не всегда способствует наиболее правильному выбору тактики лечения. Важно лишь отметить, что есть начальные проявления этого состояния, которые очень трудны для диагностики и правильной интерпретации, и его «финальная» стадия – то, что раньше называлось идиопатическим расширением пищевода [1, 13–15]. Как известно, клинические проявления ахалазии пищевода сводятся к триаде симптомов: дисфагия, регургитация (срыгивание) и боли. Основными видами лечения являются инструментальная кардиодилатация под рентгенологическим контролем и хирургический метод – кардиомиотомия, а также в некоторых случаях резекция кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода [1, 4, 10] (рис. 1).

Сегодня, в начале ХХI в., следует констатировать, что научный интерес к ахалазии пищевода практически потерял прежнюю активность, и в первую очередь к вопросам ее диагностики. Между тем нельзя говорить о наличии исчерпывающих сведений об этиологии и патогенезе этого страдания. Множество гипотез происхождения ахалазии пищевода свидетельствует об отсутствии единых представлений о структуре и функции кардии и ее нарушениях, тем не менее проявление этого заболевания чаще непосредственно связывают с тяжелей психической травмой [1, 7, 11].

Описывая сегодняшнюю ситуацию с диагностикой ахалазии пищевода, следует сказать, что, казалось бы, именно в ней не осталось каких-либо серьезных моментов, требующих дальнейшего изучения и уточнения. Все как бы расставлено по своим местам. Основными методами ее диагностики являются традиционная рентгенология и эндоскопия. При этом относительно

рентгенологии можно констатировать, что нынешние ее методики и семиотика ахалазии пищевода базируются на достаточно «старых» подходах, опирающихся как на существующие технические, так соответственно и на диагностические возможности рентгенологии 60–80-х годов прошлого века. Между тем в последние два десятилетия минувшего и первые годы наступившего ХХI в. лучевая диагностика в эзофагогастроэнтерологии получила значительные дополнительные возможности. Это и появление более совершенных бариевых «контрастов», и усовершенствование рентгенологической техники, используемой для распознавания рассматриваемой патологии, что следует отнести к явно положительной стороне современной диагностики.

К сожалению, параллельно с этим у клиницистов, и прежде всего гастроэнтерологов, резко снизился интерес к рентгеногастроэнтерологии, что можно объяснить двумя основными причинами. Во-первых, распространением в гастроэнтерологической практике бурно вошедшего в эти годы, безусловно, блестящего метода – «новой эндоскопии» и, во-вторых, активной поддержкой самих рентгенологов такой перестановки акцентов, в которой роль рентгенологии в диагностике эзофагогастроэнтерологической патологии была сведена к диагностическому минимуму, не идущему ни в какое сравнение с эндоскопией. Отсюда возникла неразбериха в группе так называемых нейромышечных заболеваний, когда эндоскописту не удается провести тонкую грань, позволяющую разделить понятия ахалазии пищевода и кардиоспазма. Между тем традиционная рентгенология, и это не подлежит никакому сомнению, имеет абсолютный приоритет в диагностике именно тех заболеваний, при которых изменения, особенно в начальной стадии, носят функ-

Мужчины

Женщины

—ÊÁ. 2. —ÍÁÎϯ ¯Ô¯˝Ê¯ ¬ÓÔÒ˝˜‰ ÎÓ ÎÓÔÈ, %

циональный характер, эндоскопический метод при этом, как бы ни был он прекрасен, физиологическим исследованием считать никак нельзя. Это более чем веский аргумент в пользу необходимости срочного возвращения лучевой диагностики, и прежде всего традиционного рентгенологического ее раздела, в эзофагогастроэнтерологию.

Придерживаясь данного мнения и весомо оценивая при этом эндоскопию, мы продолжали все эти годы активно заниматься вопросами рентгенологии, точнее лучевой диагностики эзофагогастроэнтерологических заболеваний, прежде всего рака желудка, особенно его верхнего отдела, а следовательно, и пищевода, опухолей толстой и патологии тонкой кишки [7–9]. Если суммировать результаты проведенных работ, то все это можно свести к следующей основной мысли: 30–35-летнее господство в эзофагогастроэнтерологии эндоскопии с фактически полным отстранением традиционного рентгенологического раздела лучевой диагностики не только не улучшило, а ухудшило диагностику эзофагогастроэнтерологической патологии. Только сочетание этих методов на равноправных началах может способствовать существенному улучшению выявления и соответственно лечения этих заболеваний. Сказанное следует считать своеобразным дополнением к выводу о необходимости кардинальной коррекции, касающейся роли современных лучевых исследований и эндоскопии в диа-

гностике патологии органов же- лудочно-кишечного тракта.

В то же время взаимодействие указанных методов применительно к ахалазии пищевода не имеет какого-то существенного значения, поскольку основные клинические и лучевые проявления данной патологии, во всяком случае на начальных

идаже относительно начальных стадиях ее развития, по существу, исключают наличие изменений на слизистой оболочке пищевода. Следовательно, если задать вопрос, следует ли сегодня, в начале ХХI в., заниматься изучением проблемы диагностики ахалазии пищевода, то в значительной степени он должен быть адресован не к эндоскопии, а к рентгенологии. Признавая те усовершенствования, которые получили в последние десятилетия XX в. лучевые методы, есть полный смысл вернуться к переоценке их роли в диагностике ахалазии пищевода. Сделать этот вывод побудило то обстоятельство, что в течение многих лет, занимаясь вопросами диагностики эзофагогастроэнтерологической патологии, мы имели возможность оценить лучевые методы в самых различных ситуациях. Это

ипервичная диагностика ахалазии пищевода в разных фазах ее течения, и место лучевых методов исследования в оценке эффективности существующих способов лечения больных, и дифференциальная диагностика ахалазии и кардиоэзофагеального рака, наконец, возможность сравнения «старых» и новых бариевых контрастов при проведении рентгенологического исследования.

Исходя из вышесказанного, основной целью настоящей статьи явилась попытка оценить роль современного лучевого исследования, и прежде всего ее традиционного рентгенологического раздела, в диагностике ахалазий пищевода. Для конкретного обсуждения были поставлены задачи проанализировать:

62

124

Алахазия пищевода

Эндофитный рак желудка с переходом на пищевод

Алахазия с дивертикулом пищевода

—КБ. 3. —НБОП¯ ¯Ф¯˝К¯ ОНЪУФУ˘КК Л ˘ПИОО¯ У¬БФ¯ УЛН˝˝˜‰ ¬УФТ˝˜‰, Н¬Б. ¸КБФУ

–основные методико-семи- отические дополнения, которые следует внести в традиционное рентгенологическое исследование кардиоэзофагеальной области для повышения его диагностической результативности;

–значение и эффективность рентгенологического исследования в зависимости от качества бариевого контраста;

–роль современной лучевой диагностики и основные методи- ко-семиотические подходы при исследовании кардиоэзофагеальной области после применения различных способов лечения ахалазии пищевода (чисто хирургического, баллонной терапии);

–роль лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике ахалазии и кардиоэзофагеального рака;

–существуют ли изменения

впринятой клинической симптоматике ахалазии пищевода.

Материал и методы исследования

С 1997 г. по сентябрь 2004 г. нами обследовано 132 больных с диагнозом ахалазии пищевода (рис. 2 и 3), из них у 6 при лучевом исследовании выявлен рак верхнего отдела желудка с переходом на пищевод, впоследствии подтвержденный при морфологическом исследовании препарата резецированного желудка. У многих пациентов дисфагия

появлялась после сильных стрессов. При тщательном расспросе часто удавалось отметить в прошлом явления дискомфорта, связанные с глотанием, которым больные не придавали большого значения. В других случаях заболевание развивалось постепенно, дисфагические явления, вначале слабо выраженные, со временем становились более отчетливыми, пока не принимали типичные для данного заболевания клинические симптомы. В стадии выраженных изменений в пищеводе лишь у некоторых больных дисфагия носила непостоянный характер, у остальных она была стабильной, иногда усиливаясь или ослабевая.

Задержка и накопление пищи в пищеводе воспринимались как ощущение давления или жжения, нередко сопровождались болью за грудиной. Как правило, ощущения задержки пищи возникали в самом начале ее приема, с первыми глотками. Но у больных со значительным расширением пищевода такая симптоматика часто определялась в середине еды, при скоплении в пищеводе большого количества пищи. Некоторые больные применяли специальные меры, облегчающие прохождение пищи в желудок (похаживание, выполнение гимнастических упражнений и др.). У многих из них наблюдалась также регургитация, причем при небольшом расширении пищевода она обычно наступала после нескольких глотков пищи на высоте затрудненного глотания, а у больных со значительным расширением пищевода была более редкой и возникала через 2–4 ч после еды. Как правило, со временем отмечалось более или менее выраженное похудание.

Всем больным было проведено комплексное клиническое, рентгенологическое и эндоскопическое исследование с обязательным взятием биоптатов, выполнена электрокардиография. Лабораторные исследования, включавшие общий и биохими-

ческий анализы крови, не обеспечивали получение специфических данных, позволяющих говорить об ахалазии пищевода, в большинстве случаев изменений в них не найдено.

Как видно из общей характеристики клинического материала, он представлен в достаточно разноплановом варианте. В группу обследуемых входили больные с далеко зашедшими клинико-рентгенологическими признаками ахалазии, а также с начальными ее клиническими проявлениями и соответственно вызывающими определенные трудности диагностики, прежде всего при использовании лучевых методов исследования. Имели также место случаи со своеобразной усредненной клинической симптоматикой. Часть пациентов была отнесена в группу тех, кто по разным причинам (клиническая симптоматика, возраст, сроки возникновения патологии и многое другое) нуждались в дифференциальной диагностике ахалазии пищевода и опухоли.

Как упоминалось выше, основной целью наших исследований явилось получение диагностической информации о современных возможностях лучевого исследования в успешном выявлении ахалазий пищевода. Ведущим поводом для такого выбора послужил ряд факторов. Во-первых, произошедшие за последние 2–3 десятилетия прошлого века весьма серьезные изменения в области как используемой техники, так и методико-семиотических подходов к лучевой диагностике ахалазии пищевода. Во многом происхождение методико-семи- отических «дополнений» базируется на появлении более совершенных бариевых контрастов. Во-вторых, изменились взгляды на тактику лечения больных, в основу которой в значительной мере заложены возможности диагностики ахалазии пищевода, опирающиеся главным образом на получение

максимальных клинико-рентге- нологических характеристик данной патологии. Нынешняя диагностическая проблема в еще большей степени увязана с вопросами разграничения ахалазии и рака верхнего отдела желудка с переходом на пищевод [2, 6, 9]. Связано это с двумя важными обстоятельствами: первое – в последние годы ряд работ весьма убедительно доказывает, что существенно увеличилась заболеваемость проксимальным раком желудка по сравнению с таковой при дистальной локализации; второе

– в морфологии рака желудка произошли определенные изменения в сторону резкого увеличения диффузных и смешанных его форм с соответственным уменьшением аденокарцином кишечного типа [7]. Исходя из этого следует отметить, что сегодняшний рак желудка, как правило, растет внутристеночно, с инфильтрацией слизистой оболочки, без выраженных изменений на поверхности слизистой оболочки [8, 9].

Отмеченные обстоятельства, безусловно, оправдывают необходимость вновь вернуться к проблеме лучевой диагностики ахалазии пищевода. Мы считали обоснованным разграничить весь массив наших наблюдений рассматриваемой патологии по интенсивности и особенностям клинических проявлений, диагностическим критериям, с тем чтобы, используя полученные сведения и существующую рентгенологическую симптоматику, помочь клиницисту в правильном выборе тактики лечения (хирургическое вмешательство, баллонная терапия и др.).

Одним из важных фрагментов исследования явилась также разработка методико-семиотиче- ской схемы лучевого контроля эффективности баллонной терапии больных. Применительно к ней нами предложена стандартизированная методика проведения лучевого исследования, включающая в себя полипроек-

ционное рентгентелевизионное просвечивание. В тех наблюдениях, когда наступала необходимость разграничения истинной ахалазии пищевода и эндофитного рака верхнего отдела желудка с переходом на пищевод, проводилось более углубленное исследование с применением полипозиционного принципа, плотного наполнения и двойного контрастирования. В отдельных случаях использовалась рентгеновская компьютерная томография с разработанными для этой области специальными методиками ее проведения.

Результаты исследова+ ния и их обсуждение

Прежде всего следует указать, что начальные проявления ахалазии очень трудны для диа-

гностики. Нередко единственным рентгенологическим симптомом может быть кратковременная задержка бариевой взвеси в области ампулы пищевода. При быстром приеме взвеси следующие порции беспрепятственно поступают в желудок. Желудочный пузырь обычных размеров. Просвет пищевода не расширен или несколько эктазирован. Рельеф слизистой оболочки не изменен. В начальном периоде больные за медицинской помощью обычно не обращаются ввиду мягкого течения заболевания. Диагностика первых проявлений ахалазии требует от врача-лучевого диагноста очень внимательной оценки визуализируемой рентгенологической картины. Вполне понятно, что эндоскопически выявить какиелибо изменения в этой стадии

невозможно.

По мере прогрессирования болезни развивается типичная рентгенологическая симптоматика: стойкое, небольшое по протяженности циркулярное (нитевидное) сужение абдоминального сегмента пищевода с четкими, ровными контурами и выраженным супрастенотическим расширением его просвета, содержащим большое количество жидкости, слизи и остатков пищевых масс. Выражены изменения перистальтической активности стенки пищевода начиная с появления сегментарных сокращений и кончая полным исчезновением моторики. Пищевод, как правило, удлинен и искривлен, нередко наддиафрагмальный сегмент занимает горизонтальное положение. Характеризуя рентгенологическую