6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (27)

относительно далеко расположенной от кардиальной розетки первичной локализацией рака верхнего отдела желудка (рис. 11).

Таким образом, опираясь на наш многолетний опыт, можно утверждать, что такой ранее считавшийся обязательным клинический симптом рака верхнего отдела желудка, как дисфагия, даже при достаточно распространенных опухолях может отсутствовать. Поэтому существовавшая установка относительно того, что рак верхней желудочной области всегда сопровождается нарушением проходимости пищи, требует коррекции. Проксимальный рак желудка клинически довольно часто может протекать бессимптомно, дисфагия возникает только тогда, когда опухолевый процесс распространяется на пищевод, а сроки ее появления зависят от первичной локализации опухоли в различных зонах верхнего отдела желудка.

В некоторых случаях общеклинические симптомы были

Список литературы

1.Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребнев А.Л. Ахалазия кардии. – М.: Медицина, 1976.

2.Давыдов М.И., Лагошный А.Т.,

Стилиди И.С., Тер-Оване- сов М.Д. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // – Рос. онкол. журн. – 1996. – № 1. – С. 17–19.

3.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С.

Болезни пищевода. – М.: Триада- Х, 2000.

4.Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.: М-Вести, 2001.

5.Липко Н.С., Машковцева Н.Б., Шестаков А.Л. Рентгенологическое исследование пищевода при кардиодилатации // Вестн. рент-

генол., радиол. – 1990. – № 5. – С. 87–88.

единственными при раке рассматриваемой локализации даже тогда, когда при рентгенологическом исследовании удавалось выявить лучевые признаки нарушения проходимости. Несмотря на сужение абдоминального сегмента и эктазию внутридиафрагмального и наддиафрагмального сегментов, говорящую об относительно длительно существующем нарушении проходимости пищи, больные жалоб на дисфагию не предъявляли.

Постепенно нарастающее нарушение проходимости пище- водно-желудочного перехода приводило к умеренному растяжению расположенного выше суженного участка пищевода, в котором скапливались пищевые массы, эвакуируемые с возникающей рвотой. Такие больные обычно были истощены и обезвожены, кожа у них была сухой и дряблой, тургор тканей снижен. Такое состояние развивалось в течение 1–2 мес от появления первых симптомов нарушения проходимости только в тех случаях, когда опухоль первично располагалась непосред-

6.Мамонтов А.С., Бойко А.В., Соколов В.В. и др. Диагностика рака пищевода T1-2 N0 M0.: Пособие для врачей. – М., 1997.

7.Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. – М.: Видар-М, 2001.

8.Портной Л.М., Вятчанин О.В.

Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методикосемиотические и организационные аспекты). – М.: Видар-М, 2004.

9.Портной Л.М., Ивашкин В.Т., Казанцева И.А. и др. Современная лучевая диагностика рака желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2003. – № 3. – С. 22–43.

10.Трухманов А.С. О существовании двух видов ахалазии кардии // Тр. 23-й конф. – Смоленск, 1996.

– Т. 155, № 2. – С. 44–45.

11.Черноусов А.Ф., Виноградов М.В., Шестаков А.Л. Психосоматические аспекты диагностики и

ственно в кардиальной зоне и относительно рано перекрывала вход в желудок, что и обусловливало типичные проявления кардиоэзофагеального рака.

Выводы

Ахалазия пищевода по-преж- нему остается одним из достаточно распространенных заболеваний пищевода.

Наш опыт свидетельствует, что в ныне существующие мето- дико-семиотические аспекты лучевой диагностики ахалазии пищевода, сформированные в 60–80-е годы прошлого века, следует внести определенные коррективы.

Ровные, четкие контуры пищевода и верхнего отдела желудка, отсутствие утолщения стенок

– особенно значимые лучевые признаки для контроля и оценки результатов баллонной терапии нейромышечных заболеваний пищевода, а также для решения вопросов дифференциальной диагностики ахалазии и эндофитного рака верхнего отдела желудка с переходом на пищевод.

лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода // Хирургия. – 1993. – № 4. – С. 69–70.

12.Шульгин В.Л. Эндоскопическая диагностика и лечение ахалазии кардии / Современные аспекты медицины и здравоохранения // Сб. науч.-практ. работ. – СПб, 1997. – Вып. 2. – С. 140–143.

13.Эльдарханов В.-А.Ю. Рентгеносемиотика кардиоспазма / Современные проблемы гастроэнтерологии // Материалы конф. – Курган, 1994. – С. 193–195.

14.Endlicher E., Furst A., Strotzer M. et al. Cardiomegaliy and pneumonia

–a misdiagnosis in longstanding achalasia // Dtsch. мed. Wschr.

–1999. – Vol. 124, N 13. – P. 386–390.

15.Vaezi M.F. Achalasia: diagnosis and management // Sem. Gastrointest. Dis. – 1999. – Vol. 10, N 3.

–P. 103–112.

ровании абдоминальной боли у пациентов с обострением ХП на протяжении 6 дней терапии, к 7- му дню лечения анальгетическое действие значительно убывает (S.D. Ladas, S.A. Raptis, 1992). Однако имеются публикации о более длительном эффективном применении октреотида. Так, по наблюдениям Р. Мalfertheiner и соавт. (1995), Р. Toskes и соавт. (1993) и М. Schmalz и соавт. (1992), октреотид оказывает обезболивающее действие и приводит к редукции абдоминальной боли по сравнению с плацебо в течение 4 нед терапии.

Принимая во внимание все вышеуказанные данные, мы провели изучение эффективности октреотида на собственном клиническом материале. В исследование были включены 27 больных, страдающих ХП, сопоставимых по полу и возрасту. Длительность заболевания составила от 1 года до 9 лет. Октреотид в составе стандартной терапии применяли в течение 10 дней. У всех больных до начала лечения и через 10 дней оценивали динамику клинических симптомов, в частности симптома абдоминальной боли, и биохимических показателей – уровня амилазы в сыворотке крови. Симптом абдоминальной боли оценивался по 5-балльной шкале: 0 баллов – отсутствие боли, 1 балл – умеренные боли, 2 балла – выраженные боли, 3 балла – сильные боли, 4 балла – нестерпимые боли. Все больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 15 пациентов с ХП, получавших октреотид 100 мкг подкожно 3 раза в сутки в составе стандартной терапии во 2-й группе 12 больным назначали только стандартную терапию: – эзомепразол 20 мг по 1 таблетке утром, мезим-форте (10 000 ед. липазы) – по 1 таблетке 4 раза в день во время еды, одестон 20 мг – по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин до еды, парацетамол 500 мг по 1 таблетке 4 раза в день. До начала лечения

выраженность симптома абдоминальной боли в 1-й группе составила 3 балла (сильные боли), во 2-й группе – 2,5 балла

Список литературы

1.Ammann R. Zum natuerlichen Verlauf der chronischen Pankreatitis // Ergebnisse der Gastroenterologie. – 1991. – Verh.Bd. 26. – Р.53–57.

2.Braganza J.M. Pancreatic disease: a casualty of hepatic «detoxifica-

tion» // Lancet. – 1983. – Vol. 2, N 8357. – P.1000–1003.

3.Braganza J.M. The Pathogenesis of chronic pancreatitis // Q.J.M. – 1996. – Vol.89. – P.243–250.

4.Lankisch P.G., Staritz M., Freise J. 1990. Sicherheit bei der Diagnostik der chronischen Pankreatitis // Z. Gastroenterol. – 1990. – Vol.28. – P.253–258.

5.Loeser Chr., Foelsch U.R.

Diagnostik der chronischen Pankreatitis // 1996. – Dtsch. med. Wschr. – Vol.121. – P.243–147.

6.Sarles H., Bernard J.P., Jonson S.

Pathogenesis and epidemiologie of chronic pancreatitis // Ann. Rev. Med. 1989. – Vol.40. – P.453–468.

Стандартный завтрак

Стандартный завтрак + плацебо

Стандартный завтрак + «Донат Mg»

—КБ. 1. ГУˆПНЪКЪ¯ФТ˝Н˛ БОУБУ¬˝УБЪТ ≈¯Ф¸˝У˘У ОИЩ˜П˛ И ОН˚К¯˝ЪУЛ ˆУ˝ЪПУФТ- ˝Уı ˘ПИОО˜ ˝Н ВУ˝¯ БЪН˝ НПЪ˝У˘У ЩНЛЪПНˆН, ЩНЛЪПНˆН Б ˙К˝¯ПНФТ˝Уı ЛУ Уı ´’У˝НЪ-Mgª К ОФН˚¯¬У

При этом оценивали следующие параметры:

–исходный объем желчного пузыря (V исх.), мл;

–длительность фазы его сокращения (ДС), мин;

–степень максимального сокращения (Мах), % от исходного объема;

–относительную скорость желчевыведения (Vс), %/мин (отношение максимального сокращения желчного пузыря к длительности фазы сокращения).

ДУХГ проводили в несколько этапов:

–на фоне стандартного завтрака (status guo сократительной способности желчного пузыря);

–на фоне стандартного завтрака после 3-дневного приема

минеральной воды по 250 мл 3 раза в день за 10 мин до еды;

– на фоне стандартного завтрака + 250 мл газированной питьевой воды (плацебо) комнатной температуры во время завтрака.

Помимо этого у 7 пациентов контрольной группы было ис-

следовано влияние минеральной воды «Донат-Mg» на функциональную активность желчного пузыря в межпищеварительный период.

Параметры моторно-эвакуа- торной функции желчного пузыря у пациентов контрольной группы на фоне стандартного завтрака и завтрака с минеральной водой «Донат-Mg» представлены на рис. 1.

Как видно из данных табл. 1, применение минеральной воды «Донат-Mg» значимо увеличивает скорость опорожнения желчного пузыря, причем не только за счет увеличения степени максимального его сокращения, но и уменьшения фазы сокращения. Полученные сведения позволяют предположить, что составляющие минеральной воды «Донат-Mg» влияют и на сократительную способность желчного пузыря (скорее всего посредством стимуляции клеток слизистой оболочки желудки и активации выброса холецистокинина), и на сфинктерный аппарат желчевыводящей системы.

У пациентов контрольной группы изучалось также влияние минеральной воды «ДонатMg» на функциональное состояние желчного пузыря в межпищеварительный период (рис. 2). Представленные параметры свидетельствуют о более выраженном ее воздействии на желчный пузырь и всю желчевыводящую систему по сравнению с плацебо. При этом отмечена разнонаправленность действия: прием 250 мл исследуемой воды натощак сначала приводит к увеличению холереза (в среднем в первые 30 мин наблюдалось

Стандартный завтрак

Газированная вода (плацебо)

Донат Mg

—КБ. 2. АЩ˙¯˝¯˝К¯ У¬ы¯˙Н ≈¯Ф¸˝У˘У ОИЩ˜П˛ И ОН˚К¯˝ЪУЛ ˆУ˝ЪПУФТ˝Уı ˘ПИО- О˜ ОПК КБОУФТЩУЛН˝КК ˙К˝¯ПНФТ˝Уı ЛУ ˜ ´’У˝НЪ-Mgª ˝НЪУЫНˆ

Стандартный завтрак (контрольная группа)

Стандартный завтрак (гипомоторная дисфункция желчного пузыря)

Стандартный завтрак (гипермоторная дисфункция желчного пузыря)

—КБ. 3. ГУˆПНЫ¯˝К¯ ≈¯Ф¸˝У˘У ОИЩ˜П˛ И У¬БФ¯ УЛН˝˝˜‰ ˝Н ВУ˝¯ БЪН˝ НПЪ˝У- ˘У ЩНЛЪПНˆН

Стандартный завтрак

Стандартный завтрак + «Донат Mg»

—КБ. 4. АЩ˙¯˝¯˝К¯ У¬ы¯˙Н ≈¯Ф¸˝У˘У ОИЩ˜П˛ И ОН˚К¯˝ЪУЛ Б ˘КО¯П˙УЪУП˝˜˙К ˝НПИМ¯˝К˛˙К ¯˘У ВИ˝ˆ˚КК ОУБФ¯ БЪН˝ НПЪ˝У˘У ЩНЛЪПНˆН К ОПК¯˙Н ˙К˝¯ПНФТ- ˝Уı ЛУ ˜ ´’У˝НЪ-Mgª

Стандартный завтрак

Стандартный завтрак + «Донат Mg»

—КБ. 5. АЩ˙¯˝¯˝К¯ У¬ы¯˙Н ≈¯Ф¸˝У˘У ОИЩ˜П˛ И ОН˚К¯˝ЪУЛ Б ˘КОУ˙УЪУП˝˜˙К ˝НПИМ¯˝К˛˙К ¯˘У ВИ˝ˆ˚КК ОУБФ¯ БЪН˝ НПЪ˝У˘У ЩНЛЪПНˆН К ОПК¯˙Н ˙К˝¯ПНФТ- ˝Уı ЛУ ˜ ´’У˝НЪ-Mgª

значимое увеличение объема желчного пузыря), а затем – к собственно холекинетическому эффекту (уменьшение объема желчного пузыря через 60–70 мин от начала исследования составило около 25–30% от исходного объема).

На основании результатов ДУХГ пациенты опытной группы были разделены на две подгруппы – с гипо- и гипермоторными нарушениями функционирования желчного пузыря. Полученные данные приведены на рис. 3 и в табл. 2.

Больных с гипермоторными нарушениями было 6 человек, с гипомоторными – 10. На рис. 4 и в табл. 3 представлены параметры сокращения желчного пузыря у больных с гипермоторными нарушениями его функции.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение минеральной воды «ДонатMg» у пациентов с исходно диагностированной гипермоторной дисфункцией изменяет функциональную способность желчного пузыря, в основном уменьшая длительность фазы сокращения (с 52 до 43 мин) и практически не влияя на степень сокращения. Однако при этом отмечено увеличение скорости опорожнения желчного пузыря (с 1,45 до 1,58%/мин).

У пациентов с исходно диагностированной гипомоторной дисфункцией параметры мотор- но-эвакуаторной способности желчного пузыря представлены на рис. 5 и в табл. 4.

Исходя из приведенных данных можно констатировать, что