Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация Российское общество по изучению печени

Учредитель:

Российская гастроэнтерологическая ассоциация.

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца.

Тираж 3000 экз.

Подписной индекс 73538.

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г. (Регистрационный № 013128).

Founder: Russian Gastroenterological

Association.

Published bimonthly.

Circulation 3000 copies.

Subscription No 73538.

The journal is registered by the Press Committee of Russian Federation on December 15, 1994. (Reg. No. 013128).

119881, ГСП-3, Москва, ул. Погодинская, 5, кафедра

пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии,

“Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии”.

“Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology”,

The Propaedeutics Chair of Internal Medicine, The Moscow Medical Academy, Pogodinskaya ul., 5, Moscow, 119881, GSP-3, Russia.

Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии

Научно практический журнал

Издательский дом «М-Вести» Москва

Главный редактор:

В.Т.Ивашкин

Редакционная коллегия:

Е.К.Баранская

С.А.Булгаков

Г.И.Воробьев

П.Я.Григорьев А.В.Калинин (зам. главного редактора) З.А.Лемешко А.Ф.Логинов И.В.Маев М.В.Маевская А.М.Ногаллер Ю.М.Панцырев А.И.Парфенов

Г.Г.Пискунов (ответственный секретарь) Л.М.Портной С.И.Рапопорт В.В.Серов Ю.В.Тельных А.С.Трухманов А.И.Хазанов С.А.Чернякевич

А.А.Шептулин (зам. главного редактора)

Редакционный совет:

Editor-in-chief:

V.T.Ivashkin

Editorial board:

Ye.K.Baranskaya

S.A.Bulgakov

G.I.Vorobiev

P.Ya.Grigoriev

A.V.Kalinin (deputy editor-in-chief) Z.A.Lemeshko

A.F.Loginov

I.V.Mayev

M.V.Mayevskaya

A.M.Nogaller

Yu.M.Pantsyrev

A.I.Parfyenov

G.G.Piskunov (senior contributing editor) L.M.Portnoy

S.I.Rapoport

V.V.Serov

Yu.V.Tel’nykh

A.S.Troukhmanov

A.I.Khazanov

S.A.Chernyakevich

A.A.Sheptulin (deputy editor-in-chief)

Editorial council:

Общеизвестна приоритетная роль

Helicobacter pylori в развитии воспа- лительно-дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка

(СОЖ) [1, 5, 10, 22]: хронического антрального гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных новообразований (аденокарцинома, MALTома). В последние годы обсуждается вопрос об участии Н. pylori в инициации развития полиповидных образований СОЖ [5, 7, 18, 21, 25].

Полиповидные образования СОЖ возникают вследствие дисрегенерации на фоне ее хронического воспаления, сопровождающегося атрофическими изменениями. Характер изменений эпителия, являющийся основой формирования желудочных полипов, не совсем ясен [5].

Наиболее часто встречаются эпителиальные полипы (неопластические и опухолеподобные) [1]. К опухолеподобным относят очаговую фовеолярную гиперплазию (ФГП) и гиперплазиогенные (гиперпластичные, аденоматозные) полипы (ГПГП) [24]. Они составляют более 2/3 всех полиповидных разрастаний СОЖ, включая аденоматозные и воспалительные фиброзные полипы, аберрантную поджелудочную железу, «эозинофильную гранулему» желудка, и почти 95% полипов слизистой оболочки желудка [1, 7].

Аденомы относят к истинным опухолям. Встречаются же они в 16 раз реже, чем ФГП и ГПГП [1].

Полипы выявляют у 6–9% больных при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), обратившихся по поводу заболевания, у 0,23% – в общей популяции, а по данным патологоанатомических исследований – в 0,1–0,7% случаев. Полипы составляют около 3% всех новообразований желудка, в то время как рак – 88% [1, 3].

При морфологическом исследовании СОЖ вне полипов в 100% случаев верифицируется хронический гастрит с атрофией различной степени выраженности: с начальными явлениями атрофии – у 72,3% пациентов, с умеренными – у 27,7% [5].

Частота ФГП среди всех полипов желудка колеблется, по данным различных статистических наблюдений, от 5 до 95% [1, 24], что объясняется отсутствием единых подходов к диагностике и

объединением многими исследователями ФГП и ГПГП в единую категорию «гиперплазиогенных полипов» [1].

ФГП чаще всего локализуется в антральном отделе, реже – в кардиальном отделе или в резецированном желудке. Ее диаметр обычно не превышает 1 см, имеет широкое основание. Обычно она множественная [1].

Характерные признаки ФГП – удлинение ямок, наличие высоких ветвистых валиков, что может быть объяснено реакцией на воспаление СОЖ. Чаще встречается у края хронических эрозий и язв. Наблюдаются высокая степень дифференцировки покровного и ямочного эпителия и выраженная способность к продукции слизи [1, 5].

У большинства больных в окружающей СОЖ выявляется картина хронического гастрита [1]. ФГП рассматривается как нарушение регенерации, не ведущее к развитию новообразований [1, 20].

Основу возникновения гиперпластических изменений СОЖ (2,6–67,1% больных [24, 11], средний возраст – около 60 лет, соотношение числа мужчин и женщин – 0,6:1) составляют очаговое замедление обновления эпителия, низкая скорость его миграции, задержка экструзии и апоптоза [1, 5].

ГПГП (чаще солитарные) встречаются во всех отделах желудка, преимущественно в теле (около 49%), реже – в антруме (38%) [1]. Размер может достигать нескольких сантиметров.

ГПГП рассматриваются как реактивные разрастания эпителия, а не истинные опухоли. Хотя риск озлокачествления ГПГП невысок, однако морфологические изменения, обнаруживаемые в окружающей СОЖ, могут представлять угрозу неопластического перерождения [7]. Такие полипы никогда не располагаются на интактной СОЖ, чаще образуются на фоне ФГП, что указывает на возможную связь между этими формами. Вместе с тем некоторые авторы считают ФГП и ГПГП самостоятельными нозологическими формами.

В ГПГП зона регенерации желез расширена, граница ее с зоной дифференцированных клеток нечеткая. Но ни на поверхности полипов, ни в

верхней трети митозы не диагностируются в отличие от аденом, в которых делящиеся клетки локализованы на поверхности. В 24–50% таких полипов находят очаги полной и неполной кишечной метаплазии [1, 5, 20], иногда в сочетании

сумеренной (1,6–7,7%) или тяжелой дисплазией (2,6%); в 62–78% – хронические эрозии [1, 5, 11], в 70–77,5% кисты [1, 5]. Высокая частота выявления кист и эрозивных дефектов, вероятно, обусловлена интенсивностью развития инфекции Н. pylori – обсемененности и сопряженной с ней активностью воспаления [1, 4, 5, 11].

ГПГП занимают промежуточное положение между гиперплазией и новообразованием.

Длительное наблюдение больных [20, 23] показало, что через 1–7 лет после полипэктомии рак развился у 1,3–2,1% больных, а по некоторым данным – у 3,6% [26]: у 6,1% имелся рецидив полипа в том же месте, у 32,5% – в других участках. При этом их строение в 87–92% случаев было идентичным удаленным полипам [23]. Следовательно, больные после удаления полипа нуждаются в ежегодном динамическом эндоскопическом наблюдении [1, 11].

Риск онкотрансформации возрастает при локализации крупных ГПГП (1,5–2 см) в выходном отделе желудка у лиц старше 70 лет. Поэтому такие полипы подлежат обязательному удалению [16, 26].

У18–15% больных рак желудка находят рядом

сполипами [15, 20], что объясняется наличием фонового аутоиммунного гастрита, склонность которого к малигнизации хорошо известна [1, 20].

После резекции желудка в области анастомоза ГПГП (от 5 до 14% и более) с кишечной метаплазией (от 45 до 75%) и дисплазией умеренной (от 25 до 68%) и тяжелой (от 6 до 22%) обнаруживаются значительно чаще, чем у неоперированных больных [1, 2]. Частота встречаемости описанных изменений, согласно проведенным обследованиям, зависит от характера наложенного анастомоза, преимущественно после операции по Бильрот-II [1, 2].

Развитию гиперплазии СОЖ способствуют:

– рефлюкс кишечного содержимого, сопровождающийся повреждением эпителия;

– рубцовые изменения ткани, нарушающие трофику, репарацию и способствующие дисрегенераторным процессам;

– геликобактерная инфекция (в 70–90% случаев, по данным гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки из области анастомоза) [2].

Полипы фундальных желез (ПФЖ) – «аденоматозные» полипы, образованные фундальными железами, встречаются редко (у 1,9 % больных по результатам ЭГДС). Это мелкие, часто множественные полипы (у 40–60% больных) диаметром несколько миллиметров [1, 12, 19].

При микроскопическом исследовании выявляют кистовидно-расширенные фундальные желе-

зы, выстланные слизистыми, шеечными, париетальными и главными клетками.

Кисты – главный признак ПФЖ [1, 12]. Окружающая их слизистая оболочка либо не изменена, либо имеет признаки хронического гастрита, выраженность которого значительно меньше, чем при ГПГП и аденомах [1, 11, 12].

Данные полипы лабильные, у половины больных наблюдаются уменьшение их размеров, иногда исчезновение и повторное появление, что, повидимому, связано с циркуляторными нарушениями, а их исчезновение – с аутоампутацией.

Патогенез ПФЖ до сих пор неясен. Они описаны как спорадическая форма, преимущественно у женщин среднего возраста, что предполагает роль гормональных воздействий, и как синдромальная форма у больных с наследственным полипозным синдромом (семейном, Гарднера) [1, 8, 12, 19], Золлингера–Эллисона [12].

При спорадической форме ПФЖ, как правило, СОЖ имеет нормальное строение, сохранены базальный уровень секреции хлористоводородной кислоты, а также содержание в сыворотке крови гастрина и пепсиногена I [12].

Роль гастрина, по-видимому, является решающей в возникновении кистозных изменений слизистой оболочки фундального отдела желудка и появлении ПФЖ у больных с синдромом Зол- лингера–Эллисона [12]. Однако R.D. Odze et al. [19] не выявили гистоморфологических различий СОЖ у больных с наследственными и ненаследственными синдромами.

С начала 90-х годов прошлого века стали появляться сообщения о возможной связи ПФЖ с длительным (более 12 мес) приемом ингибиторов протонной помпы (в 7,3% случаев) у больных с осложненным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Отмена антисекреторной терапии, как правило, приводила к обратному развитию процесса [9, 11].

Длительное время данный вид полипов рассматривался как доброкачественный, не имеющий связи с раком, а, следовательно, удаление считалось нецелесообразным [1, 8, 12]. Так, при проспективном наблюдении в течение нескольких лет за больными с ПФЖ, включавшем ежегодную ЭГДС с биопсией (до 10) и последующим гистоморфологическим исследованием, не выявлено ни одного случая тяжелой дисплазии и рака. Анализ результатов гистологического исследования показал, что при обнаружении микроаденом в фундальном отделе желудка общее количество ПФЖ у больных достоверно больше, чем у тех, у кого микроаденом не было [8].

Не все авторы [12] разделяют столь оптимистическую точку зрения, что основано на прямо противоположных результатах, полученных преимущественно у больных семейным полипозом, – появлении очагов тяжелой дисплазии и рака в месте локализации полипов.

Таким образом, в перспективе предстоит рас-

Российский журнал

крыть природу ПФЖ и выяснить, относить ли их к гамартомам либо к особой форме гиперпластических полипов и, наконец, установить потенциальный риск онкотрансформации.

Частота выявления аденом (папиллярных, тубулярных и папиллотубулярных) среди всех полипов составляет 7,4%. Как правило, они расположены в антральном и кардиальном отделах, чаще на широком основании диаметром от 0,8 до 4,5 см [1].

Данные морфологических исследований свидетельствуют, что при аденомах имеются признаки нарушенной дифференциации, прогрессивно нарастают темпы пролиферации, снижается слизеобразующая активность диспластически измененного эпителия по сравнению с ФГП и ГПГП, часто встречается кишечная метаплазия [1, 5, 11]. Причем нарастание интенсивности транскрипционной активности в эпителиальных клетках аденом следует считать эквивалентом прогрессирующего нарушения регуляции роста и дифференциации, отражающего стадийный характер развития опухоли [5].

Аденомы в 6–75% случаев подвергаются озлокачествлению, в 13–59% их находят у больных раком желудка. Наиболее опасны аденомы диаметром более 2 см. Все аденомы подлежат удалению, а больные нуждаются в ежегодном наблюдении [11, 17, 20].

Несмотря на изученность морфологии и морфогенеза гиперпластических образований СОЖ, еще неясны механизмы и факторы развития дисрегенераторных процессов в ней, приводящих к развитию полипов, а в связи с этим не выработано единой тактики лечения данной категории пациентов. Вместе с тем появились сообщения, целью которых явилось изучение вопроса о взаимосвязи гиперпластических процессов и инфицирования СОЖ Н. pylori [1, 5, 7, 11, 18, 21].

Так, частота выявления Н. pylori при ФГП составляет 76,0–92,1% [5, 18], при ГПГП – 86,4% [5], а из числа больных аденомами желудка 29% оказались позитивными в отношении Н. pylori- инфекции [18].

Анализ частоты обнаружения Н. pylori и вычисление индекса адгезии (ИА) у больных с ГПГП и ПФЖ в биоптатах антрального отдела желудка [12, 21] показал достоверно значимое превалирование возбудителя и ИА у больных с ГПГП (по данным морфологического и бактериологического исследований). Однако различия результатов иммунологического статуса (антитела класса IgA против Н. pylori) оказались в группах обследованных статистически недостоверными [21]. В то же время имеются работы, полностью исключающие роль геликобактерной инфекции в развитии ПФЖ [8, 12].

При морфологическом изучении биоптатов полипов и СОЖ, прилежащей к ним [5], обнаружено, что умеренная (II) и выраженная (III) степени обсемененности Н. pylori свойственны ФГП

Российский журнал

(в 95%) и ГПГП (в 100%), а слабая и нулевая – фоновому хроническому гастриту, что, возможно, объясняет роль геликобактерной инфекции в возникновении очаговых гиперпластических изменений СОЖ.

Высокая степень локальной Н. pylori-обсеме- ненности, по всей видимости, определяет выраженную иммуновоспалительную реакцию с высокой наклонностью к обострению хронического воспаления [1, 5], альтерацию СОЖ с интенсификацией образования арахидоновой кислоты и ее метаболита – простагландина Е2 [6], который индуцирует цАМФ-опосредованную очаговую гиперплазию СОЖ [5].

Выраженная степень обсеменения Н. pylori гиперпластических разрастаний объясняется высокой слизеобразующей способностью гиперпластически измененной СОЖ, поскольку желудочная слизь является фактором защиты этого микроорганизма [1, 5]. По данным Л.И. Аруина и соавт. [1], Н. pylori на поверхности гиперпластических полипов встречаются редко, что объясняется сочетанием таких полипов с атрофией фундальных желез и последующей гипоацидностью. Но важнее, по-видимому, особенности самого «перезрелого» эпителия и его секрета, препятствующие колонизации Н. pylori, в отличие от окружающей полипы СОЖ, где имеется гастрит, обусловленный геликобактером.

Эрадикационная терапия [7, 11, 18, 25] у больных с ГПГП на фоне хронического гастрита различной степени активности, ассоциированного с Н. pylori-инфекцией, что подтверждено данными цитологического, гистологического [7, 18], иммунологического (титры IgG-антител к Н. pylori) методов исследований и определением гастрина в сыворотке крови [25], привела не только к исчезновению имевшихся до лечения диспептических жалоб [7] и микроскопических признаков активности через 3–15 мес, но или к редукции количества и размеров полипов, или к их исчезновению в 44–80% случаев [7, 18, 25] после полной эрадикации Н. pylori.

Убольных с аденомами регрессия полипов не была констатирована даже после успешного лечения Н. pylori-инфекции [8]. Рецидив инфицирования Н. pylori сопровождался повторным обнаружением ГПГП в сочетании с активным гастритом. Убедительных данных за обратное развитие атрофии и кишечной метаплазии СОЖ на фоне эрадикационной терапии у больных с полипами не получено [14].

Убольных группы сравнения, которых не лечили, не произошло никаких изменений в состоянии полипов или геликобактерной инфекции.

Изложенное позволило предположить [7, 13, 14, 25] участие Н. pylori в формировании изменений СОЖ, на фоне которых могут возникать ГПГП. Учитывая, что Н. pylori вызывает повреждение системы клеточного обновления в СОЖ и расширение герминативной зоны с разви-

тием дисрегенераторных процессов, ФГП и ГПГП, предлагается при проведении комплексного лечения полипоза желудка предварять эндоскопическому их удалению антибактериальную терапию.

Низкая степень обсеменения Н. pylori при аденомах и фоновом хроническом гастрите, вероятно, связана с низким слизеобразующим потенциалом дисплазированного эпителия аденом и малодифференцированного эпителия при фоновом гастрите. Малая плотность обсеменения Н. pylori коррелирует со слабым повреждением СОЖ и невысокой напряженностью ее иммунного воспаления [5].

Анализ степени активности хронического гастрита у больных с полипами показал [5], что для ФГП и ГПГП характерны умеренная и высокая степень активности, значительное и умеренное представительство стромальных фуксинофильных телец (Русселя), а для фонового хронического гастрита и аденом – слабая и нулевая степень активности гастрита, малое и нулевое представительство телец Русселя, что коррелирует со степенью колонизации Н. pylori [5].

Морфогенез полиповидных образований СОЖ представляет собой последовательные этапы ее

структурно-функциональных преобразований: хронический атрофический гастрит, ФГП, гиперпластический полип и аденома [5]. Процесс формирования полипов СОЖ происходит, как правило, на фоне Н. pylori-ассоциированного хронического гастрита с атрофией СОЖ и сопряжен с активностью хронического воспаления, низкими темпами обновления эпителиальных клеток, возможно, увеличением продолжительности их жизни, поздним наступлением апоптоза и экструзии [1, 5].

Ежегодное динамическое эндоскопическое наблюдение с повторным гистоморфологическим исследованием биоптатов СОЖ позволяет объективно оценить значение, в том числе онкопотенциал, различных полипов желудка.

Для окончательных выводов о проспективном риске развития рака у больных с полипами желудка требуется рассмотрение проблемы с позиций многофакторного анализа: обширные и детализированные исследования, учитывающие совокупность влияния всех факторов риска как генетических, так и внешних (наследственность, возраст, пол, длительность и степень выраженности хронического атрофического Н. pylori-ассоции- рованного гастрита и т. д.).

1.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – С. 13–268.

2.Бурдина Е.Г., Минушкин О.Н., Денисов Л.Е. и

др. Резекция желудка и Helicobacter pylori // Кремлевская мед. Клин. вестн. – 2000. – № 1.

– С. 63–65.

3.Данько А.И. Результаты эндоскопического удаления полипов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара // Кремлевская мед. Клин. вестн. – 2000. – № 1. – С. 52–53.

4.Коваленко В.Л., Куренков Е.Л., Кокшаров В.Н. Морфологическая характеристика гиперпластических и аденоматозных полипов желудка // Арх. пат. – 1998. – № 2. – С. 8–23.

5.Куренков Е.Л. Морфологическая характеристика полиповидных образований желудка и фонового хронического гастрита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 2. – C. 18–25.

6.Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. – М., 1993. – 230 с.

7.Хуснутдинов Ш.М., Дмитренко В.М. Гиперпластические полипы желудка и Helicobacter pylori // Материалы VIII тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. – Уфа, 1999. – С. 60–62.

8.Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E. et al. Dysplastic changes in gastric fundic gland polyps of patients with familial adenomatous polyposis // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1999. –

Vol. 31, N 3. – P. 192–197.

9.Choundry U., Boyce H.W., Coppola D. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: a retrospective analysis of their frequency, and endoscopic, histologic, and ultrastructural characteristics // Amer. J. Clin. Pathol. – 1998. – Vol. 110, N 5. – P. 615–621.

10.Danesh J. Helicobacter pylori infection and gastric cancer: systematic review of the epidemiological studies // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999, N 13. – P. 851–856.

11.Debongnie J.C. Gastric polyps // Acta Gastroenterol. Belg. – 1999. – Vol. 62, N 2. – P. 187–189.

12.Declich P., Ambrosiani L., Grassini R. et al. Fundic gland polyps: a still elusive entity on the eve of the year 2000 // Pol. J. Pathol. – 2000. – Vol. 51, N 1. – P. 3–8.

13.Deltenre M., Geboes K., Ectors N. et al. The 1998 national Belgian consensus meeting on HPrelated diseases: an extensive summary // Acta Gastroenterol. Belg. – 1998. – Vol. 61, N 3. – P. 299–302.

14.Deprez P. Who? When to treat? Gastritis, particular histological lesions, NSAID therapy and extradigestive diseases // Acta Gastroenterol. Belg. – 1998. – Vol. 61, N 3. – P. 307–312.

15.Dijkhuizen S.M., Entius M.M., Clement M.J. et al. Multiple hyperplastic polyps in the stomach: evidence for clonality and neoplastic potential // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112. – P. 561–566.