6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (7)

94 864 руб.; немедикаментозные затраты в 1, 2 и 3-й группах – соответственно 1000, 16 750 и 8000 руб.

Суммарные затраты при проведении ЭТ париетом составили 43 129 руб., гастрозолом – 81 228 руб., лосеком – 102 864 руб. Однако ни общие медикаментозные, ни общие немедикаментозные, ни суммарные затраты в группах не характеризуют в полной мере экономичность режима. Показателем экономичности режима может считаться уровень затрат на 1 пациента. В 1-й группе он составил 719 руб., во 2-й – 781 руб., а в 3-й – 1837 руб.

Из 1898 интервьюированных лиц 64,0% испытывали изжогу в прошлом, при этом 4,8% отмечали изжогу ежедневно; 17,8% отмечали изжогу еженедельно (от 1 до 6 эпизодов в неделю), 23,6% испытывали изжогу не менее 1 раза в месяц; 17,8% отмечали изжогу реже 1 раза в месяц.

Изжога выявлялась у 74,4% больных гастроэнтерологического профиля, причем у 18,0% – ежедневно, у 28,2% – еженедельно, у 24,4% – ежемесячно, у 3,8% – реже 1 раза в месяц (различия по сравнению с данными, полученными применительно ко всей популяции, оказались статистически значимы, р<0,001). Из всех ответивших на вопросы анкеты 78,3% ранее не обращались к врачу.

Запоры отмечены у 27,2% опрошенных. Корреляции между частотой изжоги и запоров не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели эффективности различных режимов ЭТ свидетельствуют о значительно более высокой эффективности париета в сравнении с гастрозолом и лосеком. Особенно существенными оказались различия, полученные через 7 дней ЭТ (р<0,001).

Эффект париета обусловлен более сильным антисекреторным эффектом в первый день в сравнении с таковым при применении омепразола (лосека, гастрозола). Париет, который характеризуется более высокой биодоступностью и более ранним началом антисекреторного действия, обеспечивает более раннее и более значительное уменьшение выраженности симптомов ГЭРБ, чем омепразол, что согласуется с данными F. Сamacho et al. [15].

Возможность проведения ЭТ как простого и недорогостоящего теста диагностики ГЭРБ показана нами ранее в ряде работ, а также подтверждена другими авторами [6, 9, 14, 16, 18, 22–24, 30, 31, 34, 36, 41].

Проведение ЭТ пациентов с ГЭРБ как эффективного диагностического теста рекомендовано, в частности, американским колледжем гастроэнтерологии «Совершенствованные позиции диагностики и лечения ГЭРБ» и в положениях 35 и 36 The Genval Workshop Report «Оценка лечения

Российский журнал

рефлюксной болезни, основанная на доказательствах» [19, 20]. Это аргументируется тем, что значительная часть пациентов с ГЭРБ (более 80%) не имеет поражения слизистой оболочки пищевода и не требует проведения дорогостоящих инвазивных исследований.

Терапия париетом отвечает основным целям лечения ГЭРБ: достижению стихания симптомов, устранения эндоскопически позитивной ГЭРБ, экономической эффективности. Эффективный контроль продукции соляной кислоты предупреждает, кроме того, и развитие осложнений ГЭРБ.

Быстрое достижение клинического эффекта при использовании париета для ЭТ пациентов с ГЭРБ способствует снижению затрат, связанных

сприемом дополнительных препаратов, проведением исследований и консультаций.

Впроцессе ЭТ справедливо возникает вопрос: «Не пропускаем ли мы более значимой патологии?». Ответ на него дает работа P.K. Blustein et al. [13], в которой показано, что из 742 пациентов

ссимптомами ГЭРБ ни у одного не был выявлен рак, у 6% определялся пищевод Баррета. Таким образом, результаты фиброэзофагогастроскопии давали оснований изменять режим лечения.

Как известно, из числа пациентов с симптомами ГЭРБ примерно у 10% в слизистой оболочке пищевода обнаруживается специализированный цилиндрический эпителий (пищевод Баррета), поэтому надо четко определить, кому необходима фиброэзофагогастродуоденоскопия.

Выраженность и частота симптомов не может являться критерием, определяющим необходимость проведения фиброэзофагогастроскопии. Собственные наблюдения и данные литературы позволяют прийти к заключению, что показаниями к фиброэзофагогастроскопии являются:

– возраст старше 40–50 лет;

– длительность симптомов ГЭРБ более 3 лет;

– наличие эзофагита;

– стриктура пищевода или сетчатый рисунок при рентгенологическом исследовании;

– склеродермия;

– высокий процент времени кислотного рефлюкса (рН<4,0 более 5% общего времени) или наличие желчи при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (>0,14% при пролонгированном мониторировании);

– хирургическое вмешательство на пищеводе или желудке, которое может предрасполагать к развитию ГЭРБ.

Впроцессе терапии кислотозависимых заболе-

ваний ИПП или блокаторами Н2-рецепторов гистамина после отмены препаратов может возникать синдром «рикошета» со значительным повышением базальной и стимулированной кислотной продукции. При этом, однако, отмечено, что если терапия ИПП проводится 14 дней и более, то синдром «рикошета» возникает, а если продолжительность лечения ограничивается 7 днями, то он не развивается [11, 37, 38].

1.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. – М., 2000. – 179 с.

2.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии // Болезни органов пищеварения. – 2001. – Т. 3, № 1. – С. 3–6.

3.Cтаростин Б.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рус. мед. журн. – 1997. – № 2.

–С. 72–80.

4.Cтаростин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы

//Рус. мед. журн. – 1998. – № 19. – С. 1271–1280.

5.Cтаростин Б.Д. Фармакоэкономические аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2000. – Т. 10, № 5. – С. 50–55.

6.Cтаростин Б.Д. Эмпирическая терапия ГЭРБ

//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, прил. № 8. – С. 10.

7.Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // Болезни органов пищеварения. – 2001. – Т. 3, № 1. – С. 19–24.

8.Achem S.R., Robinson M. A prokinetic approuch to treatment of gastroesophageal reflux disease // Dig. Dis. – 1998. – Vol. 16, N 1. – P. 38–46.

9.Bate C.M., Riley .SA., Chapman R.W. et al. Evaluation of omeprazole as a cost-effective diagnostic test for gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol. 13, N 1. – P. 59–66.

10.Berardi R.R. A critical evaluation of proton pump inhibitors in the treatment of gastroesophageal reflux disease // Amer. J. Manag. Care. – 2000. – Vol. 6, suppl 9. – P. S491–505.

11 Berlin I. et al. Dose ranging study of lansoprazole, a new proton pump inhibitor, in patients with gastric acid secretion // Eur. J. Clin. Pharmacol.

– 1992. – Vol. 43, N 2. – P. 117–119.

12.Besancon M., Simon A., Sachs G., Shin J.M.

Sites of reaction of the gastric H+, K+-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents // J. Biol. Chem. – 1997. – Vol. 36. – P. 22438–22446.

13.Blustein P.K. et al. The Utility of Endoscopy in the Management of Patients With Gastroesophageal Reflux Symptoms // Amer. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93. – P. 2508.

14.Borzecki A.M., Pedrosa M.C., Prashker M.J. Should noncardiac chest [ain be treated empirically? A cost-effectiveness analysis // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160, N 6. – P. 844–852.

15.Camacho F. et al. 65th Annual Scientific Meeting American College of Gastroenterology // Amer.

J.Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95, N 9. –

P.A2434.

16.Castell D.O. et al. GERD: Management algorithms for the primary care physician and the specialists // Pract. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 23, N 2. – P. 20–44.

17.Castell D.O., Katz P.O. Treatment of GERD – An Integrated Approach // Pract. Gastroenterol.

– 2001. – Vol. 25, N 1. – P.3 9–42.

18.Da Costa L.R. Value of a therapeutic trial to diagnose gastroesophageal reflux disease: step up versus step down therapy // Canad. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 11, suppl. B. –

P.78B–81B.

19.Dent J. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report // Gut. – 1998. – Vol. 44, suppl 2. – P. S1–S16.

20.De Vault K.R., Castell D.O. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease // Amer. J.

Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94, N 6. –

P.1434–1442.

21.De Vault K.R. Current management of gastroesophageal reflux disease // Gastroenterologist. – 1996. – Vol. 4. – P. 24–32.

22.Fass R. Empirical Trials in Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease // Dig. Dis. – 2000. – Vol. 18, N 1. – P. 20–26.

23.Fass R. et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease // Arch. Intern. Med. – 1999. – Vol. 159, N 18. –

P.2161–2168.

24.Festen H.P., Schenk E., Tan G. et al. Omeprazole versus high-dose ranitidine in mild gastroesophageal reflux disease shortand longterm treatment. The Dutch Reflux Study Group // Amer. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 94, N 4. – P. 931–936.

25.Flynn C.A. The evaluation and treatment of adults with gastroesophageal reflux disease // J. Fam. Pract. – 2001. – Vol. 50, N 1. – P. 57–58.

26.Humphries T.J., Walsh J.H., Pounder R.E., Dammann H.-G. Rabeprazole 20 mg is optimal therapy for acute acid related diseases: pharmacodynamic perspective (abstract) // Amer. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93. – P. 1638. Abstract 116.

Российский журнал

27.Lanas A., Santolaria S. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Current Agents and Future Perspective // Curr. Pharm. Des. – 2001. – Vol. 7, N 1. – P. 1–8.

28.Locke G.R. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A populationbased study in Olmsted County, Minnesota // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 112. – P. 1448.

29.Nebel O.T., Fornes M.F., Castell D.O. Symptomatic gastroesophageal reflux: Incedence and precipitating factors // Amer. J. Dig. Dis. – 1976. – Vol. 21. – P. 953–956.

30.Ofman J.J., Gralnek I.M., Udani J. et al. The cost-effectiveness of the omeprazole test in patients with noncardiac chest pain // Amer. J. Med. – 1999. – Vol. 107, N 3. – P. 219–227.

31.Richter J.E. Chest pain and gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Gastroenterol. – 2000.

–Vol. 30, suppl 3. – P. S39–41.

32.Robinson M. New innovation in acid suppression: Review of the proton pump inhibitors rabeprazole and pantoprazole // Pract. Gastroenterol. – 1999.

–Vol. 23, N 8, suppl. – P. 1–20.

33.Robinson M. Optimal healing and symptom relief for GERD // Pract. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 24, N 10. – P. 14–27.

34.Szarka L.A., De Vault K.R., Murray J.A. Diagnosing gastroesophageal reflux disease // Mayo Clin. Proc. – 2001. – Vol. 76, N 1. – P. 97–101.

35.Van den Branden M., Ring B.J., Binkley S.N., Wrighton S.H. Interaction of human liver cytochromes P450 in vitro with LY307640 a gastric proton pump inhibitor // Pharmacogenetics. – 1996. – Vol. 6. – P. 81–91.

36.Van Pinxteren B., Numans M.E., Bonis P.A., Lau J. Short-term treatment with proton pump

inhibitors, H2-receptor antagonist and prokinetic for gastrooesophageal reflux disease – like symptoms and endoscopy negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. – 2000. – N 2. – CD002095.

37.Waldum H.L., Brenna E. Personal review is profound acid inhibition safe? // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2000. – Vol. 14, N 1. – P. 15–22.

38.Waldum H.L. et al. Marked increase in gastric acid secretory capacity after omeprazole treatment // Gut. – 1996. – Vol. 39, N 5. – P. 649–653.

39.Williams C.N. Gastroesophageal reflux disease // Canad. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 40. – P. 132–138.

40.Williams M.P., Sercombe J., Hamilton M.I., Pounder R.E. A placebo-controlled trial to assess the effects of 8 days of dosing with rabeprazole versus omeprazole on 24-h intragastric acidity and plasma gastrin concentration in young healthy male subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1998. – Vol. 12. – P. 1079–1089.

41.Younes Z., Johnson D.A. Diagnostic evaluation in gastroesophageal reflux disease // Gastroenterol. Clin. North. Amer. – 1999. – Vol. 28, N 4. – P. 809–830.

Мотилиум и имодиум – препараты, занявшие достаточно прочные позиции в лечении расстройств моторики желудочно-кишечного тракта.

Мотилиум (домперидон) – антагонист дофамина. Блокада дофаминовых рецепторов в триггерной зоне рвотного центра и желудочно-кишеч- ном тракте сопровождается противорвотным действием и усилением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику желудка, нормализует его тонус, опорожнение и гастродуоденальную координацию. Менее известно его действие при расстройствах моторики тонкой кишки, желчного пузыря и протоковой системы поджелудочной железы.

Такое действие вероятно как вследствие непосредственных, так и опосредованных эффектов, связанных с нормализацией тонуса и давления в просвете кишечника, определяющих адекватное опорожнение билиарных и панкреатических протоков.

Имодиум (лоперамид) возбуждает опиатные рецепторы пищеварительного тракта, что приводит к уменьшению двигательной активности кишечника, снижению секреторной активности и повышению тонуса сфинктеров, в том числе и анального. С этим связано его противодиарейное действие.

В клинической практике имодиум используется в первую очередь у больных с усиленной моторикой кишечника, выражающейся в частом стуле. Другие возможные клинические симптомы, которые могут быть следствием этих расстройств, пока недостаточно изучены.

Эти препараты широко применяются для лечения хронических заболеваний. Однако в клинической практике всегда возникает необходимость использовать препарат, который быстро создает лечебную концентрацию, необходимую для достижения лечебного эффекта.

Так, в кардиологии для купирования приступа стенокардии уже много лет используется нитроглицерин, без которого невозможно представить себе лечение «коронарного» больного. В гастроэнтерологии, несмотря на то что всегда была необходимость экстренного оказания помощи при приступе «кишечной колики», тошноты, рвоты,

прокталгии, а также метеоризме, императивном позыве на дефекацию и других неотложных ситуациях, включающих невозможность перорального использования лекарства, таких препаратов не было.

Вамбулаторной практике лечение таких больных осуществлялось бригадами либо «неотложной», либо «скорой» помощи и было недостаточно эффективным. В условиях стационара использовалось парентеральное введение препаратов. Терялось время, а клинические симптомы, требующие быстрого купирования, длительно сохранялись. В дальнейшем к ним присоединялись другие функциональные, а иногда и органические нарушения.

Вапреле 2000 г. Государственным фармакологическим комитетом МЗ РФ были зарегистрированы лингвальные формы мотилиума и имодиума, которые имеют явные преимущества, заключающиеся в быстроте лечебного эффекта. Он достигается за счет быстрого растворения их на языке (в течение 2–3 с), мгновенного всасывания

исоздания достаточной концентрации во внутренних средах организма. При этом отсутствует необходимость запивания препарата водой. Он не вызывает рвотного рефлекса, его можно применять у больных с затрудненным глотанием.

Нами проведено клиническое изучение лингвальных форм м о т и л и у м а (таблетки по 10 мг, в упаковке – 10 таблеток, разовая доза – 1–2 таблетки на язык) и и м о д и у м а (таблетки по 2 мг, в упаковке – 10 таблеток, разовая доза – 1–2 таблетки на прием).

Эффект мотилиума изучали при приступообразных болях в животе (в правом и левом подреберьях, эпигастрии, правой и левой подвздошных

ипоясничных областях и над лобком). В зависимости от интенсивности боли оценивали как слабые (+), умеренные (++) и сильные (+++). Оценивали время купирования боли, полноту лечеб-

ного действия, эффективную дозу препарата (1 или 2 таблетки), его переносимость и нежелательные эффекты.

Кроме того, изучали эффективность применения лингвальной формы мотилиума при приступообразном вздутии живота, приступообразной и постоянной тошноте, изжоге, рвоте. Оценку проводили по тем же критериям.

Обрабатывая анкеты, оценивали характер

Российский журнал

заболевания, вызвавшего клинические симптомы, его продолжительность и эффективность предшествовавшей терапии, если она проводилась.

Эффект имодиума изучали в следующих клинических ситуациях:

1)при императивном позыве на дефекацию;

2)при частом стуле с жидкими фекалиями;

3)при приступообразном вздутии живота;

4)при приступообразной прокталгии.

Оценивали время достижения эффекта, его полноту, переносимость препарата, нежелательные эффекты и эффективность различных доз (1 или 2 таблетки). Результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.

Больные с указанными симптомами получали 1 таблетку мотилиума или имодиума. Если в течение ближайших 15 мин эффект не наступал, то больной получал еще одну таблетку. Таблетка рассасывалась в ближайшие 2–3 с. Какихлибо неприятных ощущений больные не испытали.

У 66% больных эффект отмечался в ближайшие 15 мин. Если к этому времени действия препарата не наблюдалось, то больной получал вторую таблетку, после чего в течение ближайшего часа клинические симптомы купировались.

Общая частота положительного эффекта применения мотилиума и имодиума составила 82%. В группе больных, получавших мотилиум, эффект приема препарата отсутствовал у одного пациента с синдромом раздраженного кишечника. Еще у одного пациента с болевым вариантом этого заболевания боли уменьшились.

Наиболее эффективным

препарат оказался у больных с такими острыми кишечными заболеваниями, как пищевые токсикоинфекции, что может быть объяснено сохранностью чувствительности рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта у этой группы больных. Недостаточный эффект мотилиума или его отсутствие у больных с синдромом раздраженного кишечника скорее всего обусловливался нарушенной (сниженной) чувствительностью рецепторов.

Необходимо отметить хорошие результаты применения лингвальной формы мотилиума у особенно «трудной» группы больных – перенесших операции на кишечнике. У этих больных, испытывающих тошноту, позывы на рвоту, вздутие живота в первые дни после операции, терапия бывает особенно затруднена и может проводиться только при парентеральном введении препаратов. Применение мотилиума у данной категории пациентов облегчает их кормление и избавляет от зондового откачивания содержимого желудка.

Больные получали до 6 таблеток мотилиума в сутки без каких-либо побочных эффектов. Отчетливого эффекта при приеме имодиума у больных с резецированной тонкой кишкой, страдавших упорной диареей, не отмечено. По всей вероятности, у этой группы больных требуется применение высоких доз препарата или подбор варианта сочетанной терапии.

Переносимость мотилиума и имодиума была хорошей. Из побочных эффектов отмечались

крапивница (у 1 больного), сыпь и зуд кожи (у 1 пациента). Эти побочные проявления не требовали дополнительного назначения каких-либо препаратов и исчезли самостоятельно. У 1 больного, страдавшего язвенной болезнью, сразу после приема мотилиума появилось чувство голода, которое сохранялось около 1 ч и исчезло после легкого завтрака. При повторном приеме 1 таблетки мотилиума больной вновь отметил чувство голода.

Настоящая работа демонстрирует п е р в ы й о т е ч е с т в е н н ы й о п ы т использования лингвальных форм мотилиума и имодиума при лечении гастроэнтерологических заболеваний. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности данных препаратов при купировании остро возникших клинических симптомов простым и удобным способом. Эффект достигается быстро и не требует дополнительного участия медицинского персонала.

По существу, применение лингвальных форм мотилиума и имодиума является новой медицинской технологией оказания неотложной помощи гастроэнтерологическим больным, которой прежде не было в гастроэнтерологии. Полученные данные, естественно, не раскрывают всех сторон действия препаратов. Для их уточнения требуются дальнейшие исследования, включающие выяснение наиболее эффективных доз, оптимизацию способа применения, оценку их эффективности при купировании различных клинических симптомов.

Всентябре 2000 г. в Риме состоялся очередной XIII Международный симпозиум по проблеме H. pylori и гастродуоденальной патологии, на котором были

представлены новые рекомендации стран Европейского союза по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с H. pylori (II Маастрихтское соглашение).

Со времени принятия предыдущих рекомендаций прошло всего 4 года [6]. Однако составители рекомендаций сочли объем и значение полученных за этот период данных такими, что признали необходимым изменить и сами рекомендации. Мы считаем целесообразным в приложении к статье привести оригинал рекомендаций, прежде чем приступить к их подробному обсуждению.

В отличие от предыдущих рекомендаций настоящий документ более структурирован. В нем, в частности, более четко разделены показания к лечению и сами схемы лечения, вопросы организации процесса диагностики инфекции H. pylori, а также сформулированы положения, касающиеся отношения системы здравоохранения к проблеме H. pylori.

Итак, обязательными показаниями к антигеликобактерной терапии, согласно настоящему соглашению, являются следующие: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Далее следуют мальтома желудка, атрофический гастрит, гастрит культи после резекции по поводу рака желудка, наличие у инфицированного H. pylori прямых родственников, имеющих или перенесших рак желудка, желание самого больного (после подробной консультации с врачом).

Все эти показания, как видно из соответствующей таблицы приложения, имеют разную степень научной доказательности. Наиболее доказанными являются первые три показания. И если по поводу язвенной болезни никаких сомнений не было и в предыдущих рекомендациях, то трактование следующих двух показаний в нынешних рекомендациях существенно отличается.

Вотличие от документа четырехлетней давности, в котором упоминается «мальтома желудка низкой степени злокачественности», в настоящем соглашении указана просто «мальтома». Для такого изменения действительно были основания. В частности, в экспериментах на мышах, инфицированных Helicobacter felis, удалось показать, что при развившейся мальтоме уничтожение у них H. felis приводит не только к регрессу мальтомы низкой степени злокачественности, но существенно замедляет рост мальтомы высокой степени злокачественности, если таковая сформировалась [13].

Сообщения о том, что роль трисомии 3, как триггера, в трансформации мальтомы низкой степени злокачественности в мальтому высокой степени злокачественности была преувеличена [20] наряду с описаниями единичных случаев мальтомы высокой степени злокачественности, регрессировавшей после антигеликобактерной терапии [33], привели к тому, что антигеликобактерная терапия стала рассматриваться как обязательный компонент комплексной терапии мальтом желудка независимо от степени их злокачественности.

Атрофический гастрит – новое показание к антигеликобактерной терапии. В предыдущем соглашении он был лишь упомянут под пунктом «гастрит с выраженными изменениями (слизистой оболочки)». В его основе лежали наблюдения, свидетельствовавшие о прогрессировании атрофического гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне лечения омепразолом, если они оставались инфицированы H. pylori [27].

Вдальнейшем той же группой авторов было показано, что эрадикация H. pylori действительно предупреждает появление гастрита (с точки зрения активности и выраженности воспаления)

втеле желудка у больных, получающих антисекреторную терапию по поводу ГЭРБ. Однако при тщательном морфологическом анализе не выявлено различий между опытной и контрольной группами в смысле прогрессирования атрофии за контрольный период наблюдения в 12 мес [37].

Возможно, что период наблюдения оказался слишком мал для оценки таких изменений, как появление и прогрессирование атрофии. Однако за истекшие 2 года было показано, что эрадикация H. pylori у больных с уже имеющимся атрофическим гастритом приводит к достоверному увеличению желудочной секреции, а также к уменьшению степени атрофии [18]. И хотя часть авторов подвергает подобные результаты сомнению ввиду несовершенства существующей системы оценки атрофии [36], другая часть утверждает, что после эрадикации H. pylori у таких больных наблюдается не только увеличение желудочной секреции, но и уменьшение гастринемии, а также плотности ECL-клеток [7].

Если к этому добавить широко известные данные о том, что эрадикация H. pylori приводит к нормализации клеточного обновления в слизистой оболочке желудка (а именно их нарушение составляет основу морфогенеза атрофического гастрита), то получается, что доказательств необходимости эрадикации H. pylori у больных атрофическим гастритом вполне достаточно.

Гастрит культи желудка после резекции по поводу рака желудка (или эндоскопического удаления раннего рака) – сравнительно новое обязательное показание для антигеликобактерной терапии. И хотя степень научной доказанности его не столь высока, как для приведенных выше показаний, существуют факты, свидетельствующие в пользу того, что эрадикация у таких больных необходима.

Прежде всего следует сказать, что такое лечение рассматривается как профилактическое. Помимо известных фактов о том, что после эрадикации H. pylori регрессирует воспаление слизистой оболочки желудка, следует также указать, что после эрадикации в ней уменьшается активность орнитиндекарбоксилазы (ключевого фермента в регуляции роста эпителиальных клеток) и усиливается апоптоз [19], а у ряда пациентов наступает полная регрессия полипов [29].

Все это свидетельствует о том, что эрадикация обладает выраженным антипролиферативным потенциалом, что может обусловливать ее протективный эффект в отношении рака желудка.

В настоящее время имеются лишь единичные подтверждения этому. Так, после эрадикации H. pylori у больных, подвергнутых эндоскопической резекции раннего рака желудка, в течение 3 последующих лет рецидива рака не наблюдали. В то же время в контрольной группе, в которой эрадикация не проводилась, его наблюдали у 9% больных [43]. Причем у тех больных, у которых была проведена эрадикация, наблюдались регрессия как гастрита, так и кишечной метаплазии, что позволило авторам и объяснить протективный эффект эрадикации.

С другой стороны, при специально спланированном рандомизированном исследовании не выявлено уменьшения предраковых изменений у

больных спустя год после эрадикации [40]. Тем не менее авторы отметили тенденцию к большему прогрессированию атрофии у лиц, инфицированных H. pylori, по сравнению с теми, у которых достигнута эрадикация. Возможно, период наблюдения был слишком коротким для оценки предраковых изменений, но продолжение наблюдения за указанными группами больных, вероятно, сможет дать ответ на столь важный для профилактики рака желудка вопрос.

В новых рекомендациях полагают антигеликобактерную терапию обязательной, если человек является ближайшим кровным родственником больного раком желудка. Для такого утверждения есть весьма веские причины.

Установлено, что у инфицированных H. pylori ближайших кровных родственников больных раком желудка гораздо чаще наблюдаются гипохлоргидрия (27 против 3%) и атрофия (34 против 5%), чем у инфицированных H. pylori больных контрольной группы с неязвенной диспепсией. Эти эффекты наблюдаются исключительно у инфицированных H. pylori родственников больных раком желудка. У неинфицированных родственников их нет [12]. То есть родственники больных раком желудка обладают генотипом, определяющим бoльшую их чувствительность к проонкогенным свойствам H. рylori, по сравнению с остальной популяцией.

«Кандидатами» на место таких чувствительных к действию H. pylori генов являются ген металлотионеина II [11] и альфа-катенина. В отношении последнего показано, что экспрессия кодирующего его гена отсутствует в опухоли, снижена в слизистой оболочке желудка у больных раком желудка и у ближайших кровных родственников. Причем установлено, что наибольшее снижение экспрессии гена обусловлено H. pylori [49].

Следует отметить, что этот пептид отвечает за межклеточную адгезию, и его отсутствие или снижение концентрации полагают одним из ключевых в онкогенезе эпителиальных опухолей.

Таким образом, хотя пока имеются лишь косвенные доказательства отрицательной роли H. pylori у ближайших кровных родственников больных раком желудка, их научная значимость столь высока, что следует согласиться с авторами настоящих рекомендаций и признать эрадикацию H. pylori у таких лиц целесообразной.

Достаточно спорным выглядит пункт об обязательной эрадикации H. pylori в случае желания больного. Интересно, что сами составители рекомендаций указывают, что «нет достаточных доказательств, чтобы сформировать мнение» по этому пункту.

Если вернуться к вопросу о том, какие из обязательных показаний важны для России, то можно сказать, что в связи со значительной распространенностью язвенной болезни и рака желудка все предложенные показания можно также отнести к обязательным и в нашей стране.

Российский журнал

Следует особо учесть отечественный опыт эндоскопической резекции раннего рака желудка [24], благодаря которому данное показание к антигеликобактерной терапии становится актуальным и в России.

К относительным или рекомендуемым показаниям к эрадикации H. pylori в новом консенсусе отнесены функциональная диспепсия, ГЭРБ и НПВП-гастропатия. Данный раздел авторы преобразовали, и теперь после каждого показания стоит несколько заключений, которые определяют роль H. pylori в каждой перечисленной нозологии.

Так, в разделе функциональной диспепсии указано, что эрадикация H. pylori может быть одним из видов ее лечения и что она приводит к длительной регрессии симптомов у части больных функциональной диспепсией. Это подтверждается значительным числом исследований, посвященных эффективности эрадикации H. pylori у больных диспепсией, особенно язвенноподобного типа [32].

Тем не менее существуют отдельные, тщательно спланированные исследования, в которых эффекта антигеликобактерной терапии у больных диспепсией показано не было [41]. Это, видимо, и обусловило ограниченный характер настоящих рекомендаций в отношении функциональной диспепсии.

Взаимоотношения H. pylori и ГЭРБ суммировано авторами рекомендаций в следующих положениях:

–эрадикация H. pylori не связана с развитием ГЭРБ в большинстве случаев;

–эрадикация H. pylori не усиливает проявление уже имеющейся ГЭРБ.

Авторы также отмечают, что эрадикацию H. pylori следует проводить у больных, нуждающихся в длительной антисекреторной терапии. Осторожность формулировок связана со сложностью проблемы взаимоотношений ГЭРБ и инфекции H. pylori [2] и в целом отражает современное состояние вопроса.

Авторы рекомендаций суммировали также в нескольких положениях взаимоотношения НПВП-гастропатии и H. pylori. Прежде всего они отметили, что «эрадикация H. pylori снижает частоту язв, связанных с употреблением НПВП, если таковая была проведена до начала приема НПВП».

Однако «самой по себе эрадикации H. pylori недостаточно, чтобы предупредить рецидив язвенного кровотечения у больных, принимающих НПВП и относящихся к группе высокого риска». Эрадикация H. pylori «не ускоряет заживления язв двенадцатиперстной кишки и желудка у больных, получающих антисекреторную терапию и продолжающих принимать НПВП».

И последнее – «H. pylori и НПВП/аспирин являются независимыми факторами риска язвенной болезни».

Российский журнал

Всоглашении особо указывается, что «рак желудка является основной проблемой здравоохранения». Это положение актуально и для нашей страны. Как показывают эпидемиологические исследования, в России рак желудка остается второй, наиболее распространенной причиной онкологической смертности как мужчин, так и женщин.

Предваряя раздел о схемах антигеликобактерной терапии, в соглашении указывается, что она должна рассматриваться как некая система, включающая как терапию первой линии, так и

резервную (терапию второй линии).

Иными словами, врач, планирующий больному первый курс антигеликобактерной терапии, должен учитывать возможность неудачного исхода лечения и сразу предполагать, какую резервную терапию он может ему назначить.

Вкачестве терапии первой линии авторы соглашения предлагают сочетание блокатора протонного насоса (или ранитидина-висмут цитрата)

встандартной дозе 2 раза в день в сочетании с кларитромицином (К) по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином (А) по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом (М) по 500 мг 2 раза в день как минимум в течение 7 дней.

При этом отмечается, что сочетание антибиотиков К+А предпочтительнее сочетания К+М, поскольку при неудаче первой схемы лечения последующая квадротерапия дает лучшие результаты, чем если при неудаче терапии, сочетавшей К+М.

Важное отличие от предыдущих рекомендаций

– введение единой для обеих схем лечения дозы кларитромицина – 500 мг 2 раза в сутки. В предыдущих рекомендациях в сочетании с метронидазолом он использовался в дозе 250 мг 2 раза в день [6].

Такое нововведение противоречит данным последних метаанализов. Так, если в отношении схемы «ингибитор протонного насоса + К + А» применение более высокой дозы кларитромицина было убедительно доказано (использование схемы с дозой кларитромицина 500 мг 2 раза в день приводило к эрадикации H. pylori достоверно чаще – 86,6 против 78,2%, p < 0,001), то в случае сочетания с метронидазолом достоверных различий между схемами с использованием кларитромицина в дозах 500 или 250 мг 2 раза в день выявить не удалось – 88,3 против 86,7%, p=0,259 [21].

Более того, в последнем опубликованном метаанализе просто утверждается, что схемы тройной терапии, содержащие меньшую дозу кларитромицина (250 мг 2 раза в сутки), производное нитроимидазола и блокатор протонного насоса, более эффективны, чем подобные схемы, включающие амоксициллин вместо производных нитроимидазола [16].

Очевидно, что причиной, заставившей авторов рекомендаций увеличить дозу кларитромицина,

стало всевозрастающее число публикаций, свидетельствующих о том, что эффективность стандартных схем антигеликобактерной терапии при использовании в клинической практике далека от регистрируемой в контролируемых исследованиях, на которые опираются авторы рекомендаций [8, 9, 31, 45]. Тем не менее вряд ли столь сложная проблема имеет такое простое решение, как увеличение дозы одного из антибиотиков в схеме лечения.

Другое нововведение рекомендаций – исключение из числа схем лечения схемы «блокатор протонного насоса + А + производное нитроимидазола». Следует отметить, что это сделано совершенно справедливо, так при наличии штамма H. pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения снижается значительно [25, 38].

Схемы с ранититдин-висмут цитратом также заняли наравне со схемами на основе блокаторов протонного насоса место среди схем первой линии. В предыдущих рекомендациях отмечалось, что необходимо больше информации об их эффективности, чтобы выработать рекомендации.

Настоящие рекомендации опираются на данные метаанализа, показавшего как минимум одинаковую эффективность тройной терапии независимо от того, используется ли блокатор протонного насоса или ранитидин-висмут цитрат, если они используются в сочетании с К + А или с К + производным имидазола [15].

Парадоксально, но из настоящих рекомендаций исчезли схемы тройной терапии на основе препаратов висмута как схемы первой линии. В предыдущих рекомендациях отмечалось, что «схемы на основе препаратов висмута вытесняются схемами на основе блокаторов протонного насоса». Однако это высказывание констатировало лишь ситуацию на европейском фармацевтическом рынке, но отнюдь не имело никакого отношения к вопросу о клинической эффективности.

К настоящему времени опубликовано значительное число работ, свидетельствующих о том, что эффективность схем лечения на основе препаратов висмута эквивалентна таковой на основе блокаторов протонного насоса [44, 46, 47]. Зависит она в основном от антибиотиков, входящих в схему лечения, и резистентности штаммов H. pylori к ним в данной конкретной популяции.

Wink de Boer справедливо отметил, что «тройная терапия на основе препаратов висмута, пожалуй, наиболее широко используемая в мире, так как это единственная эффективная антигеликобактерная терапия, доступная по экономическим соображениям в развивающихся странах мира, в которых сосредоточено большинство населения планеты» [10]. В связи с этим неудивительно, что схемы на основе препаратов висмута входят наряду со схемами на основе блокаторов протонного насоса в национальные рекомендации по лече-

нию H. pylori-ассоциированных заболеваний многих развивающихся стран.

Следует также отметить, что наиболее интересные и впечатляющие результаты по использованию схем антигеликобактерной терапии, не содержащих производных нитроимидазола, получены при применении в качестве базисного препарата солей висмута. Так, успешно в сочетании с коллоидным субцитратом висмута и различными антибиотиками был использован фуразолидон [1, 28, 39, 48].

Учитывая, что проблема резистентных штаммов H. pylori не решена, было бы разумным расширить спектр схем лечения первой линии с использованием двух базисных препаратов – блокатора протонного насоса или препарата висмута, а не ограничиваться использованием препарата висмута только в квадротерапии, как предлагают авторы настоящего консенсуса. В нем квадротерапия (классическая тройная терапия – висмут + тетрациклин + метронидазол с добавлением блокатора протонного насоса) остается терапией второй линии, или резервной. В случае ее неудачи дальнейшая терапия должна определяться индивидуально.

В рекомендациях подчеркивается, что другие, не упомянутые в тексте консенсуса, антибиотики, пробиотики, а также вакцина, возможно, будут в арсенале антигеликобактерной терапии в будущем, так как в настоящее время ни один из известных способов ее преодоления не подтвердил своей универсальности и практической ценности.

Испытания лечебной вакцины [30], использование резервных антибиотиков, например рифабутина [35], у больных с полирезистентными штаммами H. pylori или местнодействующих лекарственных средств [23] проводились лишь на ограниченном числе пациентов. Этих данных недостаточно, чтобы судить объективно об их эффективности.

Вопросы, касающиеся стратегии диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, сведены авторами в 6 положений. Первое из них касается обследования и лечения больных диспепсией. Авторы предлагают, что для взрослых пациентов моложе 45 лет (причем эта возрастная граница может варьировать в зависимости от местных условий) вполне применима стратегия диагностики H. pylori, как правило, неинвазивным методом с последующим лечением без использования эндоскопии (test and treat). Однако следует исключить из этой когорты больных преимущественно с симптомами ГЭРБ, принимающих НПВП, с тревожащими симптомами (потеря массы тела, анемия и т. д.), а также кровных родственников больных раком желудка. Лицам этой категории должна выполняться эндоскопия.

Тактика обследования и лечения больных диспепсией экономически выгодна, так как существенно сокращает «лишние» эндоскопии. К сожалению, у нас в стране до сих пор не проведено

Российский журнал