6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (7)

16. Hizava K., Fuchigami T., Iida M. et al. Possible neoplastic transformation within hyperplastic polyp. Application of endoscopic polypectomy // Surg. Endosc. – 1995. – Vol. 9, N 6. –

P. 714–718.

17.Lau C.F., Hui P.K., Mak K.L. et al. Gastric polypoid leisons – illustrative cases and literature review // Amer. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 93, N 12. – P. 2559–2564.

18.Ljubicic N., Banic M., Kujundzic M. et al. The effect of eradicating Helicobacter pylori infection on the course of adenomatous and hyperplastic gastric polyps // Eur. J. Gastroenterology. – 1999. – Vol. 11, N 7. – P. 727–730.

19.Odze R.D., Marcial M.A., Antonioli D. Gastric fundic gland polyps: a morphological study including mucin histochemistry, stereometry, and MID-1 immunohistochemistry // Hum. Pathol. – 1996. – Vol. 27. – P. 896–903.

20.Orlovska J., Jarosz D., Pachlewski J., Butruk E. Malignant transformation of benign epithelial gastric polyps // Amer. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 90. – P. 2152–2159.

21.Sakai N., Tatsuta M., Hirasava R. et al. Low prevalence of Helicobacter pylori in patients with

hamartomatous fundic polyps // Dig. Dis. Sci. – 1998. – Vol. 43, N 4. – P. 766–772.

22.Steinbach G., Ford R., Glober G. et al. Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue – an uncontrolled trial // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 131. – P. 88–95.

23.Stolte M., Bethe., Seifert E. et al. Observation of gastric glandular cysts in the corpus mucosa of

the stomach under omeprazole treatment // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 33. –

P.146–149.

24.Stolte M., Bethke B., Sticht T., Burhard U. Differentiation of focal foveolar hyperplasia from hyperplastic polyps in gastric biopsy material // Pathol. Res. Pract. – 1995. – Vol. 191. –

P.1198–1202.

25.Toshifumi Ohkusa, Taka Shimizy I., Fujiki K. Исчезновение гиперпластических полипов желудка после ликвидации Helicobacter pylori: рандомизированное контролируемое испытание // JAMA [Россия]. – 2000. – Т. 3, N 1. – С. 39.

26.Zea-Iriarte W.L., Sekine I., Itsuno M. et al. Carcinoma in gastric hyperplastic polyps // Dig. Dis. Sci. – 1996. – Vol. 41, N 2. – P. 377–386.

Внепеченочные (системные) проявления HBV-инфекции обусловливают многообразие клинической ее картины, в ряде случаев определяют характер течения

заболевания и его прогноз. Нередко, длительно маскируя печеночные признаки, они занимают особое место среди причин ошибочной и поздней диагностики болезни печени.

На основании клинико-морфологического исследования выделено 2 группы внепеченочных поражений при инфицировании HBV, отличающихся патогенетическими механизмами развития [22].

П е р в а я группа представлена патологией, обусловленной реакциями гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) [реакция IV типа по Gell & Coombs], сочетающимися с иммунокомплексными реакциями:

–поражение суставов и скелетных мышц;

–миокардит и перикардит;

–поражение легких (фиброзирующий альвеолит, васкулиты, гранулематоз);

–панкреатит и гастрит;

–синдром Шегрена (СШ) и болезнь Шегрена (БШ);

–тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН).

Патология суставов – одно из наиболее ча-

стых внепеченочных проявлений, вызываемых HBV (30,2%) [22, 44]. Частота артритов составляет 10–25%. Чаще они симметричные, мигрирующие, длятся 1–3 нед, не сопровождаются эрозиями [34]. Поражение суставов носит, как правило, доброкачественный непрогрессирующий характер. Однако известны случаи сочетания HВsAg-поло- жительного хронического активного гепатита (ХАГ) и ревматоидного артрита (РА) [1].

Кроме того, рядом авторов прослежено развитие РА в исходе острого вирусного гепатита

(ОВГ) В с последующей персистенцией сывороточных маркеров HBV и хронизацией печеночного процесса [23] или с полным его разрешением [4]. При гистологическом исследовании обнаруживались типичный для РА синовит и хронический синовит без выраженных гиперпластических изменений в синовиальной оболочке [23].

Патология скелетных мышц при хронических заболеваниях печени, обусловленных HBV, наиболее часто проявляется миалгиями и миопатией.

Описана характерная клинико-морфологиче- ская картина полимиозита и дерматомиозита [45]. При гистологическом исследовании скелетных мышц, вовлеченных в патологический процесс при инфицировании HBV, обнаруживаются васкулиты, капилляриты, резко выраженные дистрофические изменения мышечных волокон, вплоть до их коагуляционного некроза, очаги пролиферации ядер сарколеммы, оживление клеточных элементов стромы с инфильтратами из лимфоцитов, плазматических клеток, полинуклеаров.

Иммунные комплексы (ИК), содержащие HBsAg и HBsAb, выявляются не только периваскулярно, но и на базальных пластинах, расположенных снаружи от сарколеммы как измененных, так и интактных мышечных волокон [14].

Поражение сердца. Описания редких случаев поражения сердца при ОВГ появились в 40-х годах XX века. К 1973 г. относится первое сообщение о поражении сердца, сочетавшемся с HBsантигенемией: выпотной перикардит у больного ОВГ, миокардит у больного хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ) [40].

Позднее появились описания миокардита при HBs-антигенемии у больных ОВГ и ХАГ, в том числе с подтверждением миокардита на аутопсии [6, 14, 23, 49]. В одном из этих наблюдений [49] использование иммунопероксидазного метода позволило выявить HBsAg в эндотелиальных клетках интрамиокардиальных артериол.

Представляют интерес данные [14], касающиеся 22 больных ХАГ, у которых на протяжении заболевания наблюдался миокардит, у 2 из них в сочетании с перикардитом (выпотным у одного, сухим

удругого). У 18 из 22 больных установлена вирусная этиология ХАГ, при этом у 12 выявлена персистенция сывороточных маркеров HBV. Среди исходов миокардита у 7 больных наблюдался постмиокардитический кардиосклероз, приведший

у1 больной (с персистенцией маркеров HBV в сыворотке и ткани печени) к летальному исходу (на аутопсии – постмиокардитический кардиосклероз с выраженной дилатацией сердца).

Всвязи с частым выявлением сочетания поражения скелетных мышц и миокардита высказывается предположение о тропности HBV к сходным антигенным структурам миокарда и скелетных мышц [14].

Известные варианты поражения легких при заболеваниях печени, вызванных HBV, включают формы, связанные с иммунным повреждением, – фиброзирующий альвеолит, васкулит, а также обусловленные функционально-структур- ными взаимоотношениями легких и печени с развитием дисковидных ателектазов и гемодинамическими нарушениями в системе сосудов малого

круга вследствие расстройства метаболизма биологически активных веществ (серотонин) с развитием артериовенозного шунтирования в легких.

Морфологические изменения при патологии легких, за исключением артериовенозного и портопульмонального шунтирования, представлены поражением легочного интерстиция – альвеолитом, гранулематозом, деструктивно-продуктив- ным и гранулематозным васкулитом, а также осложнениями этих процессов – прекапиллярной и посткапиллярной легочной гипертензией [10].

В 1985 г. впервые обращено внимание на сочетание хронических заболеваний печени (ХЗП), обусловленных HBV, и гранулематоза [15]. У больного, страдавшего ХАГ с исходом в цирроз печени доказанной вирусной этиологии, с наличием маркеров HBV в сыворотке крови (HBsAg, HBeAg, HВcAb), в ткани печени (матовостекловидные гепатоциты, обнаруженный HBsAg в ткани печени при окраске орсеином), в форменных элементах крови и лаважной жидкости (HBsAg) наблюдались системные проявления: диффузный гранулематоз легких с формированием саркоидоподобных гранулем, поражение почек, мышц (миалгии), лихорадочный синдром, анамнестически суставной и кожный некротизирующий васкулит кожи голеней.

Внутригрудной и генерализованный гранулематоз, подтвержденный морфологически, выявлен у 7 больных ХЗП с наличием сывороточных маркеров HBV. У 3 из них HBsAg был обнаружен в лаважной жидкости [5].

Системные поражения экзокринных желез у

больных хроническим гепатитом (ХГ) В и циррозом печени (ЦП), обусловленным HBV, диагностируют часто. Речь идет о СШ и БШ. Морфологические изменения экзокринных желез у таких больных довольно типичны: лимфоцитар- но-макрофагальная и плазмоцитарная инфильтрация стромы с разрушением эпителия желез Т-лимфоцитами. Эти изменения наиболее выражены в слюнных железах.

Из 51 пациента с ХАГ в сочетании с СШ у 35 (68,6%) заболевание имело вирусную этиологию, у 19 (38%) – с наличием сывороточных маркеров HBV. HBsAg был обнаружен в ткани малых слюнных желез (биопсия, окраска орсеином) у 2 больных, обследованных на его наличие [24]. У 22 пациентов с БШ имелись сывороточные маркеры HBV, что при учете у большинства из них указаний в анамнезе на ОВГ или факторов риска заражения вирусами гепатита позволило предположить роль HBV в развитии болезни [7].

При вирусном ХГ, сочетавшемся с СШ, HВsAg находили в ткани слюнных желез [24], в эпителии желез желудка, тонкой кишки и в бронхиальных железах [22].

Выявление в ацинарных клетках поджелудочной железы HВsAg, HВcAg при HВsAg-положи- тельных острых и хронических заболеваниях печени, DNA HBV при HВsAg-положительном ЦП

Российский журнал

[30] позволило высказать предположение о репликации HBV в ацинарных клетках поджелудочной железы. Такая же возможность допускается и в отношении эпителия клеток слюнных желез [22].

Авторы, описывающие сочетание ХЗП с ТИН, считают, что оно встречается чаще, чем диагностируется. Иногда признаки ТИН могут предшествовать развернутой клинической картине ХЗП.

ТИН описан у 4 больных с ХЗП вирусной этиологии, в том числе у 2 с наличием HВsAg, у которых признаки поражения почек предшествовали выявлению ХЗП на 1 год и 6 лет соответственно [19].

Вт о р а я группа – патология преимущественно иммунокомплексного генеза (III тип иммунологической реакции), которая представляется чрезвычайно полиморфной. Она обусловлена главным образом васкулитами, развивающимися вследствие повреждающего действия ИК, содержащих антигены вируса и антитела к ним. В зависимости от калибра вовлеченных сосудов (венулы, капилляры, артериолы, мелкие и средние артерии) возникают поражения. В их числе различают:

– синдром, подобный сывороточной болезни;

– кожные васкулиты;

– синдром Рейно;

– полинейропатию, синдром Гийена–Барре;

– папулярный акродерматит детей (синдром Gionotti–Crosti);

– поражение почек (хронический гломерулонефрит, люпус-нефрит);

– узелковый периартериит (УП).

Вкачестве примера развития системного васкулита с вовлечением сосудов разного калибра при HBV-инфекции может служить смерть больного вирусным ЦП, с синдромом Рейно и дигитальным некрозом. При морфологическом исследовании выявлено вовлечение сосудов мягких тканей пальцев кистей (флебиты, артерииты), желудка и двенадцатиперстной кишки (продук- тивно-деструктивный васкулит), миокарда (продуктивные и продуктивно-деструктивные капилляриты, артериолиты, продуктивные эндофлебиты) наряду с другими признаками обострения хронического миокардита: обширные поля лизиса кардиомиоцитов с очагами лимфогистиоцитарной клеточной инфильтрации, разрастание соединительной ткани [6].

Имеются указания на сочетанное поражение сосудов разного типа при HBV-инфицировании

–синдром непрерывного повреждения сосудов нарастающего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий), что подтверждается данным наблюдением [6].

Поражение нервной системы. В 1982 г. были обобщены данные, касавшиеся 28 больных, страдавших HBsAg-положительным ХГ в сочетании с синдромом Гийена–Барре [39]. У 5 из них наблюдалось вовлечение в процесс центральной

Российский журнал

нервной системы (ЦНС), у остальных – периферической нервной системы в виде множественной мононейропатии. При морфологическом исследовании n. suralis выявлено наряду с признаками васкулита уменьшение числа нейрофибрилл с демиелинизацией и аксональной дегенерацией, что позволяло думать о васкулитиндуцированной нейропатии.

Доказательства в пользу повреждающего действия ИК позднее представили японские исследователи [48]: при обследовании 2 больных ОВГ В и 2 больных ХГ В, у которых заболевание сопровождалось синдромом Гийена–Барре, установлены высокие уровни HBsAg-содержащих ИК в сыворотке крови и спинномозговой жидкости, наличие HВsAg вокруг мелких кровеносных сосудов в эндоневрии (иммунофлюоресцентное исследование).

Патогенетическая роль ИК, содержащих HВsAg, показана также при хронической рецидивирующей полинейропатии у больных ХГ В [48]. В отечественной литературе есть описание молодого мужчины, у которого ХГ, развившийся в исходе ОВГ и сопровождавшийся персистенцией HBsAg в сыворотке крови, через 31/2 года после атаки ОВГ осложнился подострым полирадикулоневритом, проявления которого удалось купировать большими дозами преднизолона. В последующем, через 11/2 года, отмечен рецидив синдрома Гийена–Барре на фоне обострения печеночного процесса и сохраняющейся HВsAg-емии [9].

Возможно, HBV играет роль в развитии и прогрессировании ряда неврологических заболеваний неизвестной этиологии, в том числе дистальной миодистрофии, которая характеризуется прогрессирующей атрофией мышц, значительным повышением в крови активности креатинфосфокиназы (КФК), неблагоприятным прогнозом.

Предположение об участии HBV в этиологии и прогрессировании дистальной миодистрофии основано на наблюдении данной патологии у 19-лет- него юноши, не имевшего наследственной предрасположенности к этому заболеванию, у которого выявлялись маркеры репликации HBV [18].

Сообщается о развитии левостороннего мышечного истощения у 17-летнего юноши с ХГ В [35]. Когда все возможные причины неврогенного мышечного заболевания были исключены, возникла гипотеза о его связи с инфицированием HBV, поскольку в спинномозговой жидкости был обнаружен HBsAg.

Церебральный васкулит при хронической HBV-инфекции остается наименее изученным, что связано с трудностями распознавания церебрального васкулита вообще, в том числе с неспецифичностью выявляемых признаков при компьютерной и магнитно-резонансной томографии, особенно в случаях, когда васкулиты ограничиваются поражением ЦНС.

При системном заболевании и васкулитах другой локализации распознавание церебрального

васкулита становится возможным [3]. Приводятся единичные описания поражения ЦНС при хронической HBV-инфекции: у 2 больных хроническая HBV-инфекция, проявлявшаяся ХГ и УП, протекала с церебральным васкулитом, подтвержденным на аутопсии [46].

С точки зрения поражения ЦНС при HBV-ин- фекции представляют интерес данные об обнаружении репликативной и интегрированной форм DNA HBV в ткани головного мозга больных СПИДом – носителей HBV [50].

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия (ЭСКГ) – кожная пурпура, артриты или артралгии, поражение почек – рассматривается как проявление иммунокомплексного васкулита и может быть этиологически связана с инфицированием HBV [28]. При этом ИК, содержащие HBsAg и HBsAв, состоят из аутологичного IgG как главного антигена и IgM (RF) как главного антитела.

Эти комплексы могут активировать систему комплемента и давать характерную преципитацию на холоде, обусловливая клинико-морфоло- гические проявления синдрома.

Итальянская группа исследователей изучила 735 случаев эссенциальной и вторичной криоглобулинемий: HBsAg значительно чаще встречался при III типе; не более 5,4% симптоматических криоглобулинемий (или 6,5% после исключения криоглобулинемий, сочетанных с аутоиммунными или лимфопролиферативными заболеваниями) были обусловлены хронической HBV-инфек- цией [31].

Поражение почек при хроническом инфицировании HBV наблюдается при клинически распознаваемом или латентном ХЗП как изолированное поражение или как компонент генерализованного васкулита (криоглобулинемии, УП и др.).

Связь персистенции HBsAg с гломерулонефритом впервые отметили в 1971 г. B. Combes et al. [29]. Они описали мужчину с посттрансфузионным гепатитом и персистенцией HBsAg в сыворотке крови, у которого через год после начала заболевания печени развился мембранозный нефрит, проявлявшийся нефротическим синдромом. При иммунофлюоресцентном исследовании в клубочках почек был обнаружен HBsAg, расположенный аналогично распределению IgG и С3.

Поражение почек при ХГВ протекает в двух формах – хронического гломерулонефрита

(ХГН) и ТИН. Течение почечного процесса относительно доброкачественное. Однако возможно развитие прогностически неблагоприятных типов нефрита с большой частотой гематурии [12].

Наиболее частой морфологической формой HBV-индуцированного ХГН является мембра- нозно-пролиферативный (МПГН), несколько реже встречаются мембранозно-интракапилляр- ный (МКГН) и мембранозный гломерулонефрит (МГН) [37]. Частота поражения почек при

ХГ В составляет 14%, в том числе ХГН – 12,6%, ТИН – 1,4% [12].

Результаты проведенного в 1983–1989 гг. во Франции исследования [27] показали, что в низкоэндемичных по HBV странах роль HBV-ин- фекции в этиологии гломерулонефритов минимальна. Как показали исследования с использованием методов радиоиммунологического анализа, реакции преципитации, гемагглютинации, иммуноферментного метода, частота инфицирования HBV, определяемая по частоте выявления HВsAg, достоверно выше (21,1%) у больных ХГН, чем у больных с другими заболеваниями почек (8,3%) [17].

В этиологии ХГН участвует HBeAg. В связи с малой молекулярной массой HBeAg предполагается более легкое осаждение ИК, содержащих HBeAg, в клубочках почек с последующим индуцированием в них изменений, свойственных иммунокомплексному гломерулонефриту [17].

Поражение почек может опережать, выявляться одновременно или возникать на фоне уже распознанного заболевания печени. Поражение почек возникает не обязательно у больных с многими другими системными проявлениями. Более того, оно может быть единственным внепеченочным проявлением и доминировать в клинической картине, тогда как поражение печени долго протекает скрыто [12].

На основании выявления DNA HBV в ткани почки у 2 больных с наличием сывороточных маркеров HBV – ЦП и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) у одного больного, ОВГ затянувшегося течения с развитием МГН и фатальной почечной недостаточности у другого – высказывается предположение о вовлечении внепеченочной DNA HBV в патогенез поражения почек при инфицировании HBV [30].

Описаны случаи IgA-нефропатии, случай смешанной мембранозной и IgA-нефропатии с обнаружением вдоль базальной мембраны клубочков депозитов, содержавших HBsAg и IgG, а в мезангии – депозитов, содержавших HBsAg и IgA.

Имеются данные об обнаружении маркеров HBV в ткани почки больных системной красной волчанкой (СКВ) и нефропатией как при наличии сывороточных маркеров, так и в их отсутствие [36]. При люпус-нефрите, сопровождавшемся HBs-антигенемией, в ткани почки выявляли HВsAg и HВсAg [36].

Исследовались 10 больных с гломерулонефритом и HBV-инфекцией [25]. Из них 6 – с ХГ и репликацией HBV (HBeAg+, DNA HBV+), остальные 4 – носители HВsAg. У всех пациентов наблюдался ХГН нефротического типа с нормальным уровнем креатинина сыворотки крови. Из 10 пациентов у 3 был МГН, у 5 – МПГН, у 1 – мезангиокапиллярный, у 1 – УП (гистологически). При электронной микроскопии обнаружены депозиты IgG и С3. За исключением 2 случаев у всех выявлены депозиты HВsAg и HBсAg на

Российский журнал

базальной мембране и также в тубулярном эпителии. Авторами установлена четкая связь между HBV и гломерулонефритом.

Первое сообщение о развитии УП после сывороточного гепатита относится к 1947 г. [43]. В 1970г. D. Gocke et al. описали отложение в артериальной стенке больных типичным УП HВsAg и IgM [32]. В последующем этот факт был подтвержден применительно к пораженным артериям разного калибра и локализации. Сочетание таких результатов с уменьшением концентрации комплемента в сыворотке и нарастанием уровня

циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) привело к предположению, что УП может быть иммунокомплексной болезнью, в которой HBsAg способен оказаться пусковым агентом, то есть главным этиологическим фактором.

УП рассматривается как пример ревматической болезни, обусловленной HBV-инфекцией. В настоящее время связь УП с инфицированием HBV считается четко установленной. В современной классификации УП обнаружение маркеров HBV рассматривается как 1 из 10 критериев (наряду со снижением массы тела, миалгиями, моноили полинейропатией, характерными гистологическими изменениями стенки артерий и др.), наличие 3 или более из которых сочетается с высокой достоверностью диагноза [38].

В настоящее время в связи с широким распространением вакцинации и тщательной проверкой донорской крови заболеваемость HBV-индуциро- ванного УП стала снижаться, и только 9 его случаев зарегистрированы во Франции в 1998 г. [33]. Проведенное в 9 наблюдениях HBsAg-поло- жительного УП морфологическое исследование (биопсированного кожно-мышечного лоскута – в 7, органов и тканей при аутопсии – в 2) позволило выявить изменения сосудов, идентичные таковым при классическом УП: фибриноидный некроз, периваскулярную инфильтрацию средних и мелких артерий и артериол [20].

При HBV-индуцированном УП в сыворотке крови определяются низкие уровни комплемента, наличие ЦИК, содержащих HBsAg и HBsAb, по уровню коррелирующих с активностью болезни. Выявляют отложения HВsAg, IgM, IgG и С3компонента комплемента в стенках пораженных сосудов [32, 42], в зародышевых центрах лимфатических узлов и селезенки [42]. Наибольшее количество этих комплексов обнаруживается в участках свежих инсудативных и фибриноидных поражений мелких артерий и артериол, тогда как заживающие или зажившие поражения (как фиброзные, так и гиалинизированные) содержат меньшее их количество или вообще не содержат [42].

Признаки поражения печени выявляются у 94,5% больных HВsAg-положительным УП [20]. Морфологическое исследование печени у 24 больных позволило идентифицировать поражение как ХПГ у 7, хронический лямблиозный гепатит (ХЛГ) – у 3, ХАГ – у 6, активный ЦП

Российский журнал

– у 2, неактивный ЦП – у 2, фиброз и незначительную лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов – у 3, деструктивный холангит – у 1 [20].

При HBV-индуцированном УП отмечается большая частота классического варианта болезни

стяжелым поражением почек и развитием злокачественной артериальной гипертензии (91,8%). Указывается на крайне редко встречающийся астматический вариант болезни (8,2%) [20].

Замечено более тяжелое течение УП с персистенцией в крови HBV, что подтверждается данными изучения 5-летней выживаемости. У больных с репликацией HBV она в 15 раз ниже, чем у больных без инфицирования HBV [21].

Описано наблюдение редкого при УП варианта поражения почек с разрывом аневризм почечных сосудов у больного с репликацией HBV [21]. Ни у одного из прослеженных больных прогноз не определялся поражением печени [20].

Описаны случаи развития СКВ при инфицировании HBV: системный васкулит HBV-этиологии

спреимущественным поражением кожи (капилляриты, эритема), лимфаденопатией, цитопенией, LE-клеточным феноменом [11] и определенная последовательность патологии у больной – ОВГ → ХАГ → СКВ с синдромом Гийена–Барре [8].

Выраженный полиморфизм клинико-морфоло- гических проявлений хронической HBV-инфек- ции демонстрирует следующее наблюдение. У

молодого мужчины, инфицированного HBV в 8 лет, имелось латентное течение этой инфекции, проявившейся клинически через 9 лет (эпизоды лихорадки) с последующим развитием внепеченочных поражений, в том числе ЦНС и ЦП. Смерть больного наступила от печеночно-клеточ- ной недостаточности.

На основании данных клинического и морфологического исследований (биопсии, аутопсии) установлено вовлечение в патологический процесс печени (ХГ с исходом в ЦП), селезенки (гиперплазия лимфоидных фолликулов), лимфатических узлов (плазмоцитарно-ретикулярная гиперплазия), легких (фиброзирующий альвеолит, васкулиты), головного мозга (васкулиты, очаги размягчения, мелкие кисты), миокарда (обострение хронического миокардита), поперечнополосатых мышц (некротизирующий миозит), экзокринных желез (СШ: субатрофический ринит и ларингофарингит, поражение желез бронхов, желудка, тонкой кишки, потовых желез), почек (мезангиопролиферативный гломерулонефрит). Кроме того, выявлены синдром Рейно, сетчатое сосудистое livedo, васкулиты тонкой кишки [3].

Следует подчеркнуть редкость обнаружения маркеров HBV при болезни Такаясу. Описана семья, в которой у 4 сестер и дочери одной из них выявлялся HBsAg в сыворотке крови, при этом у 1 был диагностирован УП, у 1 – болезнь Такаясу, у 2 – болезнь Рейно [41].

Особую группу внепеченочных проявлений HBV-инфекции составляет патология системы крови. В сочетании с поражением печени и в качестве самостоятельных заболеваний описаны иммунные цитопении, периферическая панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, парциальная клеточная аплазия, моноклональная иммуноглобулинопатия и злокачественная лимфопролиферация [4].

Моноклональная иммуноглобулинопатия

(МКИГП), сопровождающаяся высокой СОЭ, гиперпротеинемией, гипергаммаглобулинемией, нарастанием содержания плазматических клеток и лимфоцитов в костном мозге и лимфатических узлах, наблюдалась у 15 больных ХЗП (ХАГ – у 3, ЦП – у 12). У 5 из них выявлены сывороточные маркеры HBV, а у 2 – НВsAg в клетках костного мозга [2].

Синдром МКИГП усложнил и без того полиморфную из-за системных проявлений картину ХЗП, явился причиной ошибочной диагностики парапротеинемических гемобластозов и позднего (через 7–25 лет после появления первых признаков болезни печени) распознавания ХЗП у большей части этих больных.

Вклинической практике стабильные формы доброкачественной МКИГП трудно дифференцировать от злокачественной. В связи с этим в подобных случаях следует всегда помнить о риске развития парапротеинемических гемобластозов. Несмотря на отсутствие морфологических доказательств В-клеточной опухоли и существенной динамики МКИГП, всегда остается вероятность «тлеющей» миеломы или болезни Вальденстрема (макроглобулинемии).

Вкачестве примера можно привести 2 наблюдения [13]. У первой больной с возможным первичным избирательным иммунодефицитом IgA через 22 года после выявления стабильной формы МКИГП и перенесенного ОВГ В и через 11 лет после распознавания ХАГ HBV-этиологии наблюдалось формирование ЦП и была диагностирована миеломная болезнь. Во втором наблюдении через 21 год после появления первых признаков ХЗП вирусной этиологии и через 13 лет после обнаружения МКИГП (стабильная форма) имелось прогрессирование печеночного процесса до ЦП с синдромом портальной гипертензии и развитием миеломной болезни.

Оба наблюдения прежде всего демонстрируют известную концепцию о роли длительной антигенной стимуляции в генезе плазмоклеточной дискразии. В качестве антигена могут быть и вирусы гепатита. Эти два наблюдения являются первыми описаниями множественной миеломы при HBV-инфекции.

Интеграция DNA HBV в геном клеток лимфоидного ряда может рассматриваться как фактор, индуцирующий возникновение злокачественного клона. Гипотезу о хронической локальной антигенной стимуляции HBV выдвинул T.S. Talamo

[47]. Автор наблюдал редкое заболевание – первичную злокачественную лимфому печени в сочетании с циррозом и ГЦК, этиологически связанные с инфицированием HBV.

У больного с 6-летним анамнезом ХАГ HBVэтиологии, подтвержденного данными биопсии печени, при холецистэктомии обнаружен мультилобулярный ЦП. Спустя 1 год резко ухудшилось состояние: увеличились размеры печени, развились отечно-асцитический синдром и энцефалопатия. На аутопсии – картина мультилобулярного цирроза, в ткани печени обнаружен HВsАg (ма- тово-стекловидные гепатоциты; иммунопероксидазный метод).

Кроме того, выявлены ГЦК (9×9×11см) и белые узлы 1 см в диаметре – низкодифференцированная злокачественная лимфома (лимфосаркома). Других локализаций лимфомы не найдено.

Высказано предположение о том, что множественность узлов первичной злокачественной лимфомы печени связана с несколькими независимыми фокусами неопластической трансформации лимфоцитов в результате длительной антигенной стимуляции. Сделано заключение о том, что HBV явился причиной не только ГЦК у больного ЦП, но, возможно, будучи источником локальной хронической антигенной стимуляции, и первичной злокачественной лимфомы печени.

Таким образом, роль HBV в канцерогенезе не ограничивается ГЦК, а является весьма существенной в развитии злокачественной лимфопролиферации.

На связь HBV с лимфолейкозом обратил внимание еще первооткрыватель HВsAg B.S. Blumberg [26]. Помимо острых и хронических заболеваний печени он выделил группу болезней, в которой HBsAg достоверно чаще встречаются, чем в популяции – лимфолейкоз, синдром Дауна, проказа, хронические заболевания почек и ГЦК. Автор обсуждает возможность генетической предрасположенности к иммунным нарушениям, способствующим персистированию HBsAg при указанных заболеваниях.

Отличительные клинические особенности больных, обследованных в 1993–1998 гг. в Гематологическом научном центре РАМН (Москва), с гематологическими синдромами, ассоциированными с ХГВ, – низкая активность воспалительного процесса в печени, виремия (DNA HBV) и 1–3-ростковая цитопения в крови, реже – миелопролиферативный синдром (гипертромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз или стойкий моноцитоз) [16].

Повышенное содержание иммунокомпетентных клеток может рассматриваться как локальный иммунный ответ. Оно сочетается с высокой концентрацией в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (TNF-α, ИЛ-6). Полученные данные подтверждают патогенетическую связь между инфекцией гепатотропными вирусами и развитием гематологических синдромов.

Российский журнал

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение внепеченочных проявлений при инфицировании HBV привело к формированию взгляда как на системное заболевание ОВГ В и ХГ В и открыло возможности для идентификации этиологии ряда заболеваний: ревматологических, гематологических, нефрологических, дерматологических и др.

Как известно, в возникновении части случаев этих заболеваний допускается или доказана роль других вирусов (Эпштейна–Барра, цитомегало-

вируса, Коксаки В и др.), что позволяет рассматривать их этиологию как гетерогенную.

Установление истинного значения HBV в возникновении внепеченочных проявлений, сочетающихся и не сочетающихся с поражениями печени, нуждается в дальнейшем изучении, основанном на анализе больших групп больных с использованием эпидемиологических методов, современных методов выявления персистенции и репликации HBV в ткани печени и вне ее, а также исследований, обусловленных HBV иммунологических механизмов.

1.Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. – М.: Медицина, 1981.

2.Апросина З.Г., Андреева Н.Е., Крель П.Е. и др. Моноклональная иммуноглобулинопатия при хроническом активном гепатите и циррозе печени // Тер. арх. – 1990. – Т. 62, № 7. –

С.105–111.

3.Апросина З.Г., Борисова В.В., Крель П.Е. и др. Своеобразное течение хронической генерализованной инфекции вируса гепатита В (клиникоморфологическое наблюдение) // Тер. арх. – 1996. – Т. 68, № 11. – С. 16–19.

4.Апросина З.Г., Гусейнова Л.А., Идельсон Л.И.

Ревматоидный артрит и периферическая иммунная панцитопения вследствие посттрансфузионного гепатита В (описание случая) // Тер. арх.

– 1983. – Т. 55, № 10. – С. 25–29.

5.Апросина З.Г., Дроздова А.С., Коган Е.А., Корнев Б.М. Внутригрудной и генерализованный гранулематоз при хронических диффузных заболеваниях печени, обусловленных вирусом гепатита В // Тер. арх. – 1991. – Т. 63, № 8. –

С.120–125.

6.Апросина З.Г., Попов М.С., Гусейнова Л.А. и

др. Синдром Рейно с гангреной концевых фаланг кистей и миокардит при вирусном (HВsAgположительном) циррозе печени (клинико-мор- фологическое наблюдение) // Тер. арх. – 1987.

– Т. 59, № 2. – С. 136–139.

7.Апросина З.Г., Серов В.В., Лопаткина Т.Н. Вирус гепатита В как вероятный этиологический фактор болезни Шегрена // Тер. арх. – 1993. – Т. 65, № 4. – С. 73–78.

8.Борисова В.В., Крель П.Е. Системная красная волчанка, этиологически обусловленная вирусами гепатита В и С // Тер. арх. – 1992. – Т. 64, № 11. – С. 92–93.

9.Гусейнова Л.А., Ильина Н.А., Мозолевский Ю.В. и др. Синдром Гийена–Барре при хроническом активном вирусном (HВsAg-поло- жительном) гепатите // Клин. мед. – 1986. – Т. 64, № 10. – С. 133–135.

10.Дроздова А.С. Поражение легких при хроническом активном гепатите и циррозе печени: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1989.

11.Кан В.К. Системный васкулит как исход НВвирусной инфекции // Сов. мед. – 1990. – № 12. – С. 114.

12.Косминкова Е.Н., Козловская Л.В. Особенности поражения почек при хронических диффузных заболеваниях печени, обусловленных вирусом гепатитв В // Тер. арх. – 1992. – Т. 64, № 6. – С. 43–46.

13.Крель П.Е., Андреева Н.Е., Апросина З.Г. Развитие миеломной болезни при хронических диффузных заболеваниях печени, длительно протекавших с моноклональной иммуноглобулинопатией // Тер. арх. – 1991. – Т. 63, № 8. – С. 130–134.

14.Крель П.Е., Апросина З.Г., Белокриницкая О.А. и др. Миокардит при хроническом активном гепатите // Клин. мед. – 1989. – Т. 67, № 2. – C. 78–83.

15.Лопаткина Т.Н., Апросина З.Г., Корнев Б.М.

и др. Гранулематоз легких при хроническом активном гепатите вирусной этиологии // Тер. арх. – 1985. – Т. 57, № 6. – С. 136–139.

16.Лукина Е.А., Луговская С.А., Сысоева Е.П. и

др. Гематологические синдромы, ассоциированные с хроническими вирусными гепатитами // Рос. журн. гепатол., гастроэнтерол., колопроктол. – 1999. – Т. 9, № 1. – С. 44–49.

17.Нефрология / Ред. И.Е. Тареева. – М.: Медицина, 1995. – С. 147–151.

18.Подымова С.Д., Надинская М.Ю. Сочетание хронического гепатита В с дистальной миодистрофией. Положительный эффект терапии интроном А // Вирусные гепатиты. – 1998. – № 1(2). – С. 15–16.

19.Потапова А.В., Апросина З.Г., Косминкова Е.А., Варшавский В.А. Тубулоинтерстициальный нефрит при хронических вирусных заболеваниях печени // Тер. арх. – 1995. – Т. 67, № 5. – С. 31–33.

20.Семенкова Е.Н., Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н. Узелковый периартериит и инфицирование вирусом гепатита В // Тер. арх. – 1992. – Т. 64, № 11. – С. 116–121.

21.Семенкова Е.Н., Ставровская Е.В., Крель П.Е., Козловская Л.В. Узелковый периартериит с разрывами почечных сосудов и персистенцией вирусов гепатита В и С в крови // Клин. мед. –

1995. – Т. 73, № 3 – С. 108–109.

22.Серов В.В., Апросина З.Г., Крель П.Е. Клини- ко-морфологическая характеристика внепеченочной патологии, обусловленная вирусом гепатита В // Арх. пат. – 1989. – № 12. – С. 3–9.

23.Тареев Е.М., Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н.

Острый сывороточный гепатит как дебют ревматоидного артрита // Тер. арх. – 1979. – Т. 50, № 10. – С. 4–9.

24.Тареев Е.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Синдром Шегрена и обнаружение поверхностного антигена гепатита В (HВsAg) в ткани слюнных желез при хроническом активном гепатите вирусной этиологии // Тер. арх. – 1981. – Т. 52, № 10. – С. 88–93.

25.Amarapurcar A.D. Role of hepatitis B in glomerulonephritis // Abstracts of World Congresses of Gastroenterology. – 6–14.09.98. – Vienna, Austria.

26.Blumberg B.S. Australia antigen and inherited susceptibility to disease // Isr. J. Med. Sci. – 1973. – Vol. 9, N 9–10. – P. 1437–1443.

27.Chen N., Lesavre P., Noel L.H. et al. How frequent are hepatitis B virus markers in adult patients with glomerular diseases in a low endemic country? // Nephron. – 1993. – Vol. 63, N 4. – P. 400–403.

28.Cohen P. Cryoglobulinemia related to the hepatitis B and C viruses // Pathol. Biol. [Paris]. – 1999. – Vol. 47, N 3. – P. 232–236.

29.Combes B., Stasthy P., Shorey S. et al. Glomerulonephritis with deposition of Australia antigen-antibody complexes in glomerular basement membran // Lancet. – 1971. – Vol. 2. – P. 234–237.

30.Dejean A., Lugassy C., Zafrani S. et al. Detection of hepatitis virus DNA in pancreas, kidney and skin two human carriers of the virus // J. gen. Virol. – 1984. – Vol. 65. – P. 651.

31.Galli M. Viruses and cryoglobulinemia // Clin. Exp. Rheumatol. – 1995. – Vol. 13, suppl. 13. – P. 63–70.

32.Gocke D.J., Hsu K., Morgan C. et al. Association between polyarteritis and Australia antigen // Lancet. – 1970. – Vol. 2. – P. 1149–1153.

33.Guillevin L. Virus-associated vasculitides // Brit. Soc. Rheum. – 1999. – Vol. 9. – P. 588–590.

34.Inman R.D., Perl A., Phillips P.E. Infectious agents in chronic rheumatic diseases // W.J. Koopman, ed. Arthritis and allied conditions. A textbook of rheumatology. – Philadelphia: Lea and Febiger, 1997. – P. 585.

35.Kamper A.M., Van-Der-Merve C.F., Aspinall S.

Chronic hepatitis B and neurogenic muscle disease: case report // East Afr. Med. J. – 1998. – Vol. 75, N 11. – P. 667–668.

36.Lai K.N., Lai F.M.-M., Aimls S.L., Leung A.

// Arch. Path. Lab. Med. – 1987. – Vol. 111. – P. 185.

37.Lai F.M., Lai K.N., Tam J.S. et al. Primary glomerulonephritis with detectable glomerular hepatitis B virus antigens // Amer. J. Surg. Pathol. – 1994. – Vol. 18, N 2. – P. 175–186.

38.Lightfoot R. W., Michel B. A., Daniel A. et al. The American college of rheumatology 1990 crite-

ria foe the classification of polyarteritis nodosa // Arthr. Rheum. – 1990. – Vol. 33. –

P.1088–1093.

39.Marconi G., Serra P., Arnetoli G. // Acta Neurol. [Napoli]. – 1982. – Vol. 37. – P. 98.

40.Miller A.B., Waggoner D.M. // Ann. intern. Med. – 1973. – Vol. 79. – P. 276.

41.Mooradian A.D., Frayha R. // Brit. J. Rheum.

– 1985. – Vol. 24. – P. 19.

42.Nowoslawski A. // Progr. Liver Dis. / Eds

H.Popper, F. Schaffner. – New York, 1979. – Vol. 6. – P. 393–424.

43.Paull R. // Calif. Med. – 1947. – Vol. 67. –

P.309–314.

44.Perl A. Mechanisms of viral pathogenesis in rheumatic disease // Ann. Rheum. Dis. – 1999. – Vol. 58. – P. 454–461.

45.Pittsley R.A., Shearn M.A., Kaufman L. Acute hepatitis B simulating dermatomyositis // JAMA

– 1978. – Vol. 239. – P. 959.

46.Sergent J.S., Lockshin M.D., Christian C.L., Gocke D.J. Vasculitis with hepatitis B antigenemia // Medicine. – 1976. – Vol. 55. – P. 1–18.

47.Talamo T.S., Dekker A., Gurecky J. et al. Primary hepatic malignant lymphoma: its occurrence in a patients with a chronic active hepatitis, cirrhosis and hepatocellular carcinoma, associated with hepatitis B viral infection // Cancer [Philad.]. – 1980. – Vol. 46. – P. 336–339.

48.Tsukada N., Koh C.-S., Inoue A., Yanagisawa N. // J. Neurol. Sci. – 1987. – Vol. 77. –

P.203.

49.Ursell P.C., Habib A., Sharma P. et al. Hepatitis B virus and myocarditis // Hum. Path.

– 1984. – Vol. 15. – P. 481.

50.Yoffe B., Burns D. K., Combes B. // Hepatology. – 1988. – Vol. 8. – P. 1232.

Традиционное определение асцита – «скопление транссудата в брюшной полости» [12] (от греч. ascos – мешок для воды, вина) лишь частично отражает суть

этого патологического процесса.

С современных позиций медицины асцит следует рассматривать как наличие разнообразных по происхождению и составу жидкостей в брюшной полости, вызванное теми или иными заболеваниями, травмами или лечебными воздействиями. Целесообразно различать жидкое, газообразное и плотное содержимое брюшной полости.

Жидкое содержимое (рис. 1), в свою очередь, может быть обусловлено рядом причин. Среди них первое место занимают декомпенсированные циррозы печени различной этиологии, а также сердечная недостаточность.

К известной рубрикации (транссудаты, экссудаты, экстравазаты) мы считаем целесообразным присовокупить и вводимые интраперитонеально с лечебной целью растворы, в частности антибиотики, химиопрепараты (в онкологии), средства для профилактики и лечения спаечной болезни, антиферменты и пр.

Механизмы формирования жидкостей обусловлены характером той или иной патологии. Так, образование транссудата при циррозах связано с белковым дисбалансом (гипоальбуминемией), повышением внутрисосудистого давления в системе v. porta, задержкой натрия и воды, периферической вазодилатацией, увеличением уровней ренина, альдостерона, вазопрессина и норадореналина в плазме, изменением мембранной проницаемости брюшины [11, 13, 24].

Экссудативное содержимое брюшной полости

– результат, как правило, воспалительного процесса (острый панкреатит, острый холецистит, перитониты). К особым формам асцита следует отнести канцероматоз брюшины, особенно при раке яичников.

Весьма редкой формой асцита является хилоперитонеум – накопление в брюшной полости лимфы, обусловленное чаще травмой брюшного отдела главного лимфатического протока. Возможны также гиперпрессия лимфы и ее диапедез вследствие препятствия на уровне средостения (опухоли, стриктуры).

Более детального рассмотрения требует так называемый «лечебный асцит». Интрабрюшинное

введение тех или иных растворов – достаточно широко применяемый метод в хирургической практике (перитонеальный лаваж, химиотерапия и др.). В некоторых случаях дозы инфузатов весьма значительны (3–5 л), что создает реальные условия для оставления части жидкостей в брюшной полости.

В отдельную группу следует выделить скопление газов в брюшной полости (рис. 2).

Лапароскопические вмешательства, получившие широкое распространение в последние 20 лет, требуют для своего выполнения инсуффляции в брюшную полость углекислого газа. Для диагностических и лечебных целей могут использоваться также закись азота, кислород, воздух.

Воздух может попадать в брюшную полость также во время открытых лапаротомий. В первые 3–5 дней после операции его количество равняется 300–500 см3. Постепенно воздух потом всасывается. То же касается и травм живота.

К редким формам пневмоперитонеума относится проникновение атмосферного воздуха интраперитонеально у женщин [влагалище → матка → маточные (фаллопиевы) трубы → брюшная полость] при приседании, напряжении.

Перфорации полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка и др.) могут приводить к попаданию кишечного газа в брюшную полость. Кроме того, те же последствия имеют поражения тонкой и толстой кишки, желчного пузыря газообразующей инфекцией, обусловленной бактериями рода Clostridium: C. welchii, C. septiсum, C. oedematiens.

Своеобразную группу содержимого брюшной полости составляют инородные тела – тканые и нетканые материалы, металлические предметы, имплантаты, инструменты и др. (рис. 3). Источники их обнаружения в брюшной полости разнообразны. Часть из них является следствием ятрогенных воздействий («забытые» и «потерянные» дренажи, марлевые салфетки, тампоны, лезвия скальпелей, ножницы и др.), другие – результат необходимых хирургических мероприятий (дренажные трубки, клеммы, протезы и т. п.).

Напряженная социальная обстановка в стране (криминал, военные действия в Чеченской Республике) привела в последние годы к росту числа пострадавших с проникающими повреждениями органов брюшной полости осколками снарядов, пулями и т. д.

Кроме положенного, в основу новой классификации базового принципа характера содержимого брюшной полости необходимо учитывать:

–А – количество жидкости;

–Б – ее инфицированность;

–В – степень подверженности медикаментозному лечению.

С этих позиций необходимо различать следующее содержимое брюшной полости.

А. По количеству жидкости:

–небольшое;

–умеренное;

–значительное (напряженный, массивный асцит).

Б. По инфицированности содержимого:

–стерильное;

–инфицированное;

–бактериальный перитонит.

В. По медикаментозному ответу:

–поддающийся медикаментозной терапии;

–рефрактерный асцит.

Несомненно, встречаются и смешанные асциты

–трассудативно-экссудативные, экссудативно-ге- моррагические и др.

Лечение асцита должно быть основано на этиологическом принципе с учетом патогенетических факторов его развития.

Наиболее сложную проблему по-прежнему составляет асцит, вызванный декомпенсированным циррозом печени. Асцит у этой группы больных

–своеобразный знак приближающейся смерти. Сборные данные, представленные в работе А.М. Гранова и А.Е. Борисова [1], показали, что пятилетняя выживаемость пациентов с циррозом печени, но без асцита, составляет 45–80%, тогда как при наличии асцита – 15–40%. По другой информации [9], 50% больных с этим осложнением погибают в течение первого года и лишь 20% живут более 2 лет.

Существующие методы лечения асцита, вызванные циррозом печени, приведены ниже.

I. Медикаментозные

1.Антагонисты альдостерона

2.Петлевые диуретики

II. Оперативные

А. Прямые:

1)лапароцентез

2)перитонеовенозный шунт (ПВШ)

3)частичная деперитонизация стенок брюшной полости

Б. Косвенные:

3)мезентерико-кавальный }анастомозы

4)трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПСШ)

5)спленэктомия

6)перевязка или эмболизация селезеночной артерии и ее ветвей

7)лимфовенозное соустье

8)трансплантация печени.1) спленоренальный2) портокавальный

Медикаментозная терапия асцита – основной метод его лечения. Она включает длительное применение спиронолактана (альдактон, верошпирон, озирол) по 100, 200 или 300 мг/сут с дополнительным введением фуросемида (лазикс, торасемид) по 40 мг/сут 1–2 раза в неделю [5, 6] в сочетании с диетическими ограничениями (приема воды, натрия и пр.) и введением солей калия.

Дозы и продолжительность лечения зависят от темпа потери асцитической жидкости, что определяется визуально и по ежедневному снижению массы тела. Считается, что потери жидкости в среднем 400–600 мл (но не более 1000 мл) вполне адекватны проводимой терапии.

Рефрактерные асциты требуют увеличения доз препаратов и применения оперативных методов лечения. Наиболее распространенным методом