6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (1)

70-х годов – и для выполнения лечебных процедур.

Особенно перспективно использование малоинвазивных технологий при хирургических заболеваниях тех органов, вмешательства на которых сложны, травматичны и сопряжены с высоким интра- и послеоперационным риском.

Вабдоминальной хирургии одним из наиболее сложных разделов является хирургия поджелудочной железы (ПЖ). Актуальность проблемы становится еще более значимой с учетом возрастания удельного веса числа больных с хирургическими заболеваниями ПЖ. Острые панкреатиты занимают в последние годы третье место после острого аппендицита и острого холецистита в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Впоследние годы отмечается увеличение частоты более тяжелых форм клинического течения панкреатита. Все чаще наблюдается деструктивный панкреатит. Разработка и усовершенствование консервативной терапии панкреонекроза привели к увеличению выживаемости больных в острый период и вследствие этого к росту числа пациентов с третьей фазой заболевания – фазой дегенеративных и гнойных осложнений.

Впоследние десятилетия отмечается очень сдержанный подход к активной хирургической тактике при деструктивных формах панкреатита, осложнившихся формированием псевдокист, абсцессов ПЖ, оментобурсита, флегмоны забрюшинной клетчатки (см. рисунок).

Традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высокой летальностью, в несколько раз превышающей ее при активно-выжидательной тактике, предусматривающей операции только при перитоните. Неудовлетворительные результаты традиционных оперативных методов лечения осложнений деструктивного панкреатита привели к

Российский журнал

поиску более эффективных и менее травматичных методик. Наиболее перспективными из них являются малоинвазивные вмешательства.

Методы лечения деструктивных форм панкреатита с применением малоинвазивных технологий

им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова первые малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем на ПЖ выполнены в 1984 г.

Когда показаны малоинвазивные вмешательства при остром панкреатите? Только при деструктивных ее формах, когда отмечаются:

1)признаки системной реакции организма на воспаление;

2)боль и болезненность;

3)симптомы сдавления соседних органов. Следует различать деструктивный панкреатит

сочаговым неосложненным панкреонекрозом, когда комплексная консервативная медикаментозная терапия в большинстве наблюдений позволяет добиться стихания воспаления и реституции очагов некроза. Консервативная терапия при деструктивной форме панкреатита должна проводиться в полном объеме.

В арсенал применяемых препаратов должны входить инфузии слабоконцентрированных растворов глюкозы, реологические препараты, смеси аминокислот. Для коррекции тромбогемморагических нарушений необходимо применять свежезамороженную плазму, гепарин, антикоагулянты.

Важное значение при имеющейся или ожидаемой гиперлипаземии имеет применение жировых эмульсий для связывания активной липазы. Для опосредованного снижения экзокринной функции

ПЖ используют Н2-блокаторы, м-холинолитики, антациды, регуляторные полипептиды. Цитостатики, лей-энкефалины и аналоги соматостатина являются препаратами, прямо воздействующими на секрецию ПЖ. Сандостатин зарекомендовал

себя при его применении в больших дозах (до 800 мг/сут) как один из самых эффективных.

При неосложненном очаговом панкреонекрозе малоинвазивные вмешательства показаны только при подозрении на инфицирование очага некроза. С этой целью выполняют прицельную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) под ультразвуковым контролем с последующим бактериологическим исследованием материала для проведения направленной антибиотикотерапии. Следует отметить, что полученный материал обязательно подлежит биохимическому и цитологическому исследованиям.

Малоинвазивные вмешательства на ПЖ показаны при:

–ее псевдокистах;

–ее абсцессах;

–желчной гипертензии;

–панкреатогенном асците;

–оментобурсите с клиническими и лаборатор-

но-инструментальными признаками инфицирования;

– флегмоне забрюшинной клетчатки. Противопоказанием к выполнению малоинва-

зивных вмешательств являются некорригируемые нарушения свертываемости крови.

Головчатые формы панкреатитов часто сопровождаются желчной гипертензией. Для разгрузки желчного дерева наиболее предпочтительна эндоскопическая холедоходуоденостомия. Однако при протяженном сдавлении терминального отдела холедоха воспалительным инфильтратом эндоскопические манипуляции не позволяют добиться стойкого восстановления оттока желчи. В этих ситуациях показана чрескожная чреспеченочная холецистостомия.

Скопления жидкости в сальниковой сумке на фоне лечения чаще всего рассасываются. Однако при размерах более 50 мм, что соответствует объему 100 мл и более, целесообразна чрескожная пункция под ультразвуковым контролем с декомпрессией и санацией сальниковой сумки. При оментобурсите следует выполнять чрескожное дренирование сальниковой сумки.

Выявление при УЗИ значительного количества свободной жидкости в брюшной полости (так называемый панкреатогенный асцит) является показанием для ее дренирования с целью проведения перитонеального лаважа. Получение гнойного содержимого свидетельствует о гнойном перитоните и является абсолютным показанием к чревосечению.

Очаги некроза в процессе лечения либо подвергаются реституции, либо формируются в постнекротические псевдокисты. Ранее в хирургической литературе преобладала точка зрения, что при несформированных псевдокистах ПЖ следует дождаться формирования стенок кисты для последующего наложения одного из анастомозов полого органа с кистой. Однако для формирования стенок кисты необходимо не менее 6 мес. И это ожидание чревато риском разрыва кисты, кровотечения в ее просвет, ее нагноения и т. д.

Поэтому при псевдокистах ПЖ до 30 мм в диаметре предпочтительными являются чрескожные их пункции под ультразвуковым контролем с декомпрессией и санацией полости псевдокист и введением в полость 5-фторурацила. Опыт показывает, что 2–3-кратные пункции позволяют добиться излечения больного.

Обязательным является выполнение контрастного исследования для выявления связи псевдокисты с главным панкреатическим протоком, окружающими органами и свободной брюшной полостью. Полученный материал должен подвергаться цитологическому, бактериологическому и биохимическому исследованиям.

Высокая активность амилазы в содержимом псевдокист ПЖ при невыявленном при контрастном исследовании кистопанкреатическом свище косвенно свидетельствует о связи полости с пан-

креатическим протоком 2–3-го порядка. Обычно связь псевдокисты с мелким панкреатическим протоком закрывается на фоне интенсивного консервативного лечения.

Псевдокисты размерами более 30 мм в диаметре требуют наружного дренирования. Выявленный кистопанкреатический свищ также свидетельствует в пользу наружного или внутреннего дренирования псевдокист ПЖ под ультразвуковым контролем.

Впоследние 10 лет стало возможным выполнение чрескожного внутреннего дренирования формирующихся псевдокист ПЖ под ультразвуковым и эндоскопическим контролем с созданием соустья между кистой и желудком либо кистой и двенадцатиперстной кишкой. Для этих операций используют специальный дренажный комплекс с двойными, изогнутыми в виде поросячьего хвоста, кончиками.

Опыт нашей клиники и данные зарубежных авторов свидетельствуют, что операции внутреннего дренирования псевдокист ПЖ являются наиболее предпочтительными и эффективными. Практически в 100% наблюдений они позволяют добиться излечения больного. Однако при получении густого содержимого или выявлении множества секвестров в полости псевдокисты наряду

сформированием внутреннего соустья для предотвращения окклюзии внутреннего катетера необходима установка наружного дренажа для управляемого промывания полости. После вымывания секвестров наружный дренаж может быть удален с оставлением на 6–12 мес внутренней стомы.

Одним из самых грозных осложнений деструктивного панкреатита является флегмона забрюшинной клетчатки, которая на фоне гнойнонекротического панкреатита редко меняет клиническое течение заболевания. Поэтому инструментальная диагностика является определяющей для больных панкреатитом. Причем контроль изменений ПЖ, прилежащих органов и структур должен проводиться ежедневно независимо от формы и течения заболевания и состояния самого больного.

Оптимальным инструментальным методом для динамического контроля указанных больных является УЗИ. Основными ультразвуковыми признаками развития флегмоны забрюшинной клетчатки являются неоднородность эхоструктуры забрюшинной клетчатки, появление зон гипоэхогенности с участками ан- и гиперэхогенности.

Вначальный период более характерно появление гипоэхогенных включений на фоне гиперэхогенной забрюшинной клетчатки. В последующем отмечаются увеличение участков гипоэхогенности и слияние их в обширные зоны деструкции клетчатки. Подобные изменения отмечаются как в парапанкреатической, так и в парааортальной, параколической и даже паранефральной клетчатке.

Российский журнал

Сама ПЖ увеличена, контуры ее нечеткие, размытые, а паренхима гидрофильная, неоднородная.

При диагностировании в забрюшинной клетчатке полостей деструкции до 30 мм в диаметре показана их чрескожная пункция под ультразвуковым контролем с последующей санацией и введением антибактериальных препаратов. При размерах очагов деструкции, превышающих 30 мм в диаметре, показано их наружное дренирование под ультразвуковым контролем.

Для дренирования флегмон забрюшинной клетчатки следует использовать дренажи с внутренним диаметром не менее 2,7 мм. Мы отдаем предпочтение двухпросветным дренажам с внутренним диаметром 4–10 мм.

Впослеоперационный период 3–4 раза в день необходимо промывать полости через дренажи растворами антисептиков и местно вводить антибактериальные препараты с учетом результатов бактериологического исследования отделяемого.

Хотелось бы подчеркнуть, что выполнение контрастного исследования после установки дренажа обязательно, так как формирующиеся полости распада чаще имеют полигональную форму с множеством затеков, что требует одновременной установки двух и более дренажей для проточного промывания полости. Количество устанавливаемых дренажей и их локализация должны обеспечивать наиболее адекватное дренирование всех затеков и карманов полости.

Для оценки эффективности лечения и коррекции при необходимости положения дренажей в связи с изменением размеров и формы полости контрольные фистулографии следует проводить через каждые 5–7 дней. Наряду с лечением флегмон забрюшинной клетчатки необходимо наружное или внутреннее дренирование формирующихся псевдокист ПЖ.

Малоинвазивные технологии ни в коей мере не заменяют консервативных мероприятий, а комплексное консервативное лечение, изложенное выше и проводимое в полном объеме, является одним из определяющих факторов успешного исхода.

В30–50% наблюдений при флегмоне забрюшинной клетчатки у больных формируются свищи с тонкой или толстой кишкой. До внедрения

вклиническую практику малоинвазивных методов, позволяющих проводить рентгеноконтрастное исследование очагов распада забрюшинной

клетчатки, кишечные свищи относили к редким осложнениям деструктивного панкреатита. Вероятно, это объяснялось тем, что у клиницистов не было надежных и малотравматичных методов, позволявших выявить указанное осложнение, и больные погибали от перитонита, генез которого часто не уточнялся.

Оперативное лечение при возникновении кишечных свищей у больных данной категории мы считаем малоперспективным, так как в воспалительный конгломерат обычно вовлечены органы брюшной полости и забрюшинного пространства, и разобраться в топографо-анатомических взаимоотношениях бывает крайне сложно, а какиелибо манипуляции на воспалительно измененных инфильтрированных органах и тканях сопровождаются повышенной кровоточивостью и случайными повреждениями полых органов. Ушивание дефекта в инфильтрированной стенке полого органа обычно безуспешно.

Таким образом, оперативное лечение не позволяет добиться поставленных задач на этом этапе развития заболевания. Поэтому проточное промывание целесообразно продолжать до уменьшения объема полости до 10 мл. На этом этапе лечения оставляют один из дренажей с подведением его к свищевому ходу.

Кишечный свищ у большинства больных закрывается самостоятельно. Если этого не происходит, закрытия свища можно добиться введением жирорастворимых склерозирующих препаратов. Последние целесообразно вводить под рентгенологическим контролем лишь до заполнения ими свищевого хода. Проведение двухили трехразового склерозирования свищевого хода с промежутками в 2–3 дня позволяет добиться его закрытия.

Анализ литературы и наш опыт свидетельствуют, что при деструктивных формах панкреатита более предпочтительна выжидательная тактика лечения. Применение для лечения всего имеющегося арсенала лекарственных препаратов, методов малоинвазивной хирургии позволяет добиться излечения подавляющего большинства больных без традиционных полостных операций.

Ретроспективный анализ убеждает, что тяжесть течения панкреатита нередко обусловлена недостаточно полноценным консервативным лечением, использованием уже устаревших и малоэффективных препаратов, что изначально не может способствовать хорошему исходу.

З.А. Лемешко

(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)

С25 по 28 октября 1999 г. в Москве состоялся III съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. В его работе уча-

ствовали более 1500 отечественных и зарубежных специалистов. Тематика съезда включала следующие направления:

1)акушерство, гинекология, перинатология;

2)сердечно-сосудистая система;

3)гастроэнтерология;

4)уронефрология;

5)эндокринные и молочные железы;

6)педиатрия;

7)травмы и заболевания опорно-двигательной системы и мягких тканей;

8)неврология, офтальмология и другие направления ультразвуковой диагностики;

9)инвазивные вмешательства под контролем ультразвука;

10)организационные вопросы ультразвуковых исследований, разработка диагностической аппаратуры, биологические эффекты диагностического ультразвука;

11)конкурс молодых ученых и специалистов. На заседаниях были заслушаны 13 пленарных

и15 тематических лекций, сделаны 181 устный и

41 стендовый доклады. В трудах съезда опубликованы 660 тезисов.

В области гастроэнтерологии большое внимание на съезде было уделено перспективным направлениям исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который до сих пор не входит в обязательный реестр органов, подлежащих ультразвуковому исследованию (УЗИ).

О возможностях трансабдоминального УЗИ пищевода доложили С.Г. Бурков и Л.А. Атабекова, которые показали, что эхография позволяет диагностировать грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, ахалазию нижнего пищеводного сфинктера, подслизистые опухоли и варикозное расширение вен поддиафрагмального отдела пищевода.

Обсуждался вопрос о необходимости и способах контрастирования при УЗИ органов ЖКТ.

Испробовав различные контрастные вещества, И.В. Забелина, В.В. Новомлинец и Н.Н. Савина при контрастировании желудка используют крахмал, а Р.А. Кугаевская, О.В. Олифер, П.И. Заварзин, Г.А. Метальникова и В.К. Стороженко рекомендуют контрастировать желудок водой, но при этом проводить подготовку, включающую прием слабительных средств за 10–12 ч до исследования и перорально но-шпу или внутримышечно папаверин.

Контрастную релаксационную гастродуоденографию предпочитает А.Б. Эшпулатов, в частности для дифференциальной диагностики доброкачественных язв и опухолей желудка.

Сообщалось об использовании УЗИ для изучения нарушений эвакуаторной функции желудка при компенсированном и субкомпенсированном пилородуоденальном стенозе, гастропарезе (Н.А. Михайлова, А.М. Стояков, Н.В. Ляховская, С.И. Пиманов) и при демпинг-синдроме (М.М. Хабибулина, Т.В. Лисовская, П.А. Сарапульцев, Г.С. Якунин, Г.З. Садыкова, И.В. Малкова).

Отмечено удлинение сроков рубцевания гастродуоденальных язв при наличии ультразвуковых признаков атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты и ее непарных висцеральных ветвей (А.Н. Щупакова, А.М. Литвяков, С.В. Суворова). При изучении кровотока в стенке желудка выявлены различия в васкуляризации: при злокачественных процессах “мозаичный” или смешанный кровоток, а при доброкачественных – кровоток “на протяжении” (М.Г. Тухбатуллин).

У больных с некоторыми заболеваниями желу- дочно-кишечного тракта изучена частота выявления экстравазальных компрессий (ЭВК) чревного ствола. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ЭВК отмечены у 26% больных, при эрозиях гастродуоденальной зоны – у 46%, хроническом панкреатите – у 58%, “функциональном” дуоденостазе – у 100% (А.А. Грюнвальд).

Для диагностики ЭВК предлагается учитывать

возраст пациента, обращать внимание на повышение максимальной скорости кровотока (МСК) при нормальных характеристиках сосуда в В-ре- жиме и на снижение МСК при изменении положения тела пациента (И.Ю. Панфилова, И.Ю. Максимова, Л.Е. Герасимова, В.В. Железнякова, З.А. Горохова).

Изучено состояние органов гепатобилиарной зоны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Традиционное УЗИ органов брюшной полости позволяет выявлять характерные реактивные изменения в печени, поджелудочной железе и желчном пузыре, выраженность которых прогрессирует с увеличением язвенного анамнеза (Н.Н. Савина, И.В. Забелина, В.В. Новомлинец, З.М. Павлова).

Обсуждались вопросы ультразвуковой диагностики перфорации язв. Описан патогномоничный симптом перфорации; в части случаев возможна ультразвуковая дифференциальная диагностика перфорации в свободную брюшную полость и прикрытого прободения, наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости – непостоянные ультразвуковые признаки перфорации язвы (В.И. Селиванов). Во всех случаях прикрытых прободений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при УЗИ обнаруживали свободный газ в брюшной полости, который не был выявлен при рентгенологическом исследовании (Е.В. Репина, Ю.С. Винник, А.А. Вахрунин, С.В. Миллер, А.С. Макаркин).

Многолетнее использование УЗИ и разработка соответствующих методик позволили обосновать возможность его применения в качестве первого метода при выявлении патологии желудка (З.А. Лемешко, Т.П. Турок, Н.И. Панина) и для скрининга рака ободочной кишки (С.И. Пиманов, З.А. Лемешко, Е.В. Вергасова). Критерием патологии являлось обнаружение “симптома пораженного полого органа”, патогноманичного для ЖКТ. Авторы предлагают в комплекс рутинного УЗИ органов брюшной полости включать изучение органов ЖКТ.

Исследования показали, что УЗИ является эффективным методом оценки состояния толстой кишки у больных неспецифическим колитом, при тяжелом обострении которого традиционные методы исследования, такие, как ирригоскопия и колоноскопия, не всегда показаны (Н.М. Макарьева, И.И. Хидиятов, И.И. Зельдова, Н.Н. Загидуллина).

Предложено модернизирование ультразвуковой ирригоскопии: после заполнения кишки жидкостью вводят спазмолитики и осуществляют механическую компрессию, применяя ультразвук терапевтической интенсивности (И.Г. Хасанов).

Продолжаются работы по использованию внутриполостных трансректальных датчиков

(ТД). В тематической лекции Л.П. Орлова продемонстрировала сравнение анатомических структур анального канала и ультразвуковой ана-

Российский журнал

томии, обосновала возможности ультрасонографии в диагностике заболеваний анального канала, в том числе доброкачественных и злокачественных опухолей, анальных трещин и т. д. Применение ТД помогает получить дополнительную информацию о степени распространения опухолевого процесса (Н.П. Савкина, М.Д. Полнарева), что особенно актуально в дооперационной диагностике (А.К. Надареишвили, В.Т. Абуладзе), а также способствует повышению надежности контроля при лучевой и химиотерапии больных раком прямой кишки (Л.П. Орлова, Е.Г. Рыбаков).

При изучении ультразвуковой картины органов брюшной полости в длительной антиортостатической гипокинезии, моделирующей эффекты невесомости в наземных экспериментах, выявлены изменения органов брюшной полости, характерные для венозного полнокровия (Б.В. Афонин).

Оригинальное исследование проведено Р.Н. Сулейменовой, Е.В. Курдюковой, Е.С. Питель, Е.Б. Евстафьевой и Н.Б. Султаналиной. Параллельно осуществлялось ультразвуковое и морфологическое исследования препаратов печени, полученных на аутопсии. Выявлены различия, позволяющие дифференцировать гепатоциты с гидропической дистрофией, а также клеточные инфильтраты стромы печени.

В тематической лекции А.А. Фазылов обобщил многолетний опыт клинической и ультразвуковой диагностики вирусных гепатитов и их исходов и предложил ультразвуковой компонент программы мониторинга за состоянием внутренних органов у переболевших этими инфекциями.

Выявлены изменения артериальной гемодинамики у больных хроническими гепатитами и циррозами печени (Б.А. Гринберг, Б.Н. Левитан, А.В. Астахин, А.Е. Тюрютиков, С.Б. Гринберг, В.В. Батаева, Н.В. Лоскутова, В.И. Федорищева). Подтверждено, что дуплексное сканирование позволяет неинвазивно установить причины портальной гипертензии, оценить кровоток через портосистемные анастомозы, выявить ультразвуковые признаки реканализации пупочной вены, а также посттромботические изменения воротной вены (Е.Ю. Шанина, Б.Б. Ильясов, Н.Ю. Неласов, М.В. Круглова).

Эхографическую оценку портальной гемодинамики у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) провели О.Г. Шиленок, А.В. Шиленок и С.В. Жаворонок. Авторы предполагают преимущественное сохранение компенсаторных возможностей сосудов портальной системы у больных ХМЛ, что обусловлено увеличением оттока крови по селезеночной вене при выраженной спленомегалии.

Информативность импульсной допплерографии сосудов печени при ее диффузных поражениях увеличивается, если исследовать их до и после пищевой нагрузки (О.Ю. Шипов, В.Е. Гажонова, И.О. Иваников, Н.Н. Першина).

Предложено одномоментное изучение и проведение параллелей между печеночной и центральной гемодинамикой у больных с диффузными поражениями печени (Н.Ф. Берестень, С.Г. Бурков, С.Н. Романов, Ю.Ф. Сахно) при обязательном исследовании как артериальной, так и венозной печеночной гемодинамики в полном объеме.

Выявлено, что у детей с начальной стадией цирроза печени чаще всего развиваются портопортальные коллатерали (ППК) в стенке желчного пузыря, в толще двенадцатиперстной связки и редко в области ветвей воротной вены. По мере прогрессирования цирроза печени ПКК наиболее часто выявляются в гастроэзофагеальном поле и в области головки поджелудочной железы (С.И. Жестовская).

При оценке состояния коллатерального кровотока при внепеченочной форме портальной гипертензии у детей отмечено, что кавернозная трансформация воротной вены характеризуется большим количеством регистрируемых коллатеральных путей, а также их сочетанием по сравнению с тромбозом воротной вены (С.И. Жестовская).

В тематической лекции А.В. Зубарев попытался систематизировать применение новых ультразвуковых методов исследования печени. Для изучения сосудов он рекомендует применять цветовое допплеровское и энергетическое картирование, для поиска очага в паренхиме печени – контрастное усиление паренхимы в режиме Pulse Inversion, при дифференциальной диагностике очагового поражения печени – методики, использующие энергию гармоник и эхоконтрастное усиление – Сontrast Specific Imaging и Ensemble (применение эхоконтрастного вещества оправданно только в тех случаях, когда визуализация опухолевых сосудов затруднена). Большую помощь при УЗИ печени оказывает трехмерная реконструкция сосудов печени, обеспечивающая оценку пространственного расположения объемного образования в ее паренхиме.

При помощи УЗИ можно определить прижизненно топографию, аномалии развития и выявить дислокацию органов. А.В. Васильева и Т.Э. Ястребова сообщили об ультразвуковой диагностике добавочной селезенки с локализацией в области малого таза. Последняя вызывала смещение мочевого пузыря и затрудняла отток мочи из правой почки. Добавочная селезенка была удалена. Питающий добавочную селезенку сосудистый пучок исходил из нижнего полюса основной селезенки, которая определялась в обычном месте в левом подреберье.

Продолжаются изыскания по применению дуплексного сканирования в дифференциальной диагностике объемных образований печени, в том числе при разграничении первичных опухолей и метастазов. Однозначных результатов не получено (Г.С. Аллахвердян, Г.Т. Синюкова). При наличии крупных образований авторы отметили смещение и сдавление, а в ряде случаев – ампу-

тацию сосудов. В узлах небольших размеров (диаметром до 2 см) кровоток не определялся. У больных гепатоцеллюлярным раком внутри крупных (диаметром более 2 см) опухолевых образований регистрировался артериальный кровоток. Внутри метастатических узлов выявлялся как артериальный, так и венозный спектр кровотока. В 14 наблюдениях в опухолевых образованиях кровоток не регистрировался.

Г.Ш. Сванидзе, Д.Г. Гачечиладзе, Е.А. Квачантирадзе и Ф.И. Тодуа также не обнаружили кровоток в небольших злокачаственных опухолях (диаметром 2,5–3,0 см). Они выявили в основном гиперавскуляризацию узлов гепатоцеллюлярного рака, что подтверждено при пункционной биопсии под ультразвуковым контролем.

Изучена ангиоархитектоника очаговых поражений печени пациентов с подтвержденными гемангиомами и метастазами колоректального рака. Использовав новейшие ультразвуковые разработки, О.Б. Дынник, А.Н. Кориченский и О.В. Валишевский пришли к заключению, что исходно ангиоархитектоника гемангиом и эхогенных метастазов не отличается. Контраст выявляет более усиленную равномерную васкуляризацию гемангиом. У эхогенных метастазов рака преобладает центральное распределение сосудов. Авторы считают, что дальнейшее совершенствование ультразвуковых методик повысит разрешающую способность эхографии в диагностике очаговых поражений печени.

Изучено состояние кровотока в сосудах портальной системы при паразитарных кистах печени – эхинококкозе и альвеококкозе. Кисты печени представлялись аваскулярными. В 50% случаев имелось умеренное повышение пиковой линейной скорости кровотока в чревном стволе и общей печеночной артерии, в 25 % – сдавление печеночных вен и нижней полой вены (Т.А. Максименко, И.В. Вохминцева).

Анализируя результаты комплексного УЗИ внутрипеченочной гемодинамики при очаговых поражениях печени различной природы, И.К. Бойко, С.П. Чикотеев и Н.Г. Корнилов пришли к выводу, что допплеровский перфузионный индекс (DPI) соответствует объему функционирующей паренхимы печени. Когда имелось аваскулярное образование доли печени размерами более 5 см, отмечалось значительное увеличение DPI во второй доле печени. В случаях интенсивно васкуляризированной опухоли достоверных различий в изменении DPI не выявлено. Эти данные крайне важны в определении адаптации оставшейся доли печени, особенно при обширных ее резекциях.

По данным П.М. Котлярова, интерпретация злокачественных изменений печени базируется в основном на оценке в режиме серой шкалы, а цветное картирование, спектральная допплерография и эхоконтрастное усиление уточняют результаты обычного сканирования.

Российский журнал

При сравнении диагностической ценности УЗИ и рентгеновской компьютерной томографии

(РКТ) Р.К. Тащиев, Т.В. Сычева и К.П. Клочко показали высокую чувствительность и специфичность обоих методов и возрастание их до 94–96% при совместном применении.

В целях предупреждения развития осложнений чрескожной пункции очагов и дренирования полостных образований печени у больных в послеоперационный период пункционную трассу выбирали по послеоперационному рубцу. Последний служил каркасом для дренажных трубок, что обеспечивало их лучшую фиксацию и повысило эффективность диагностики и лечения абсцессов печени на 38,4±2,6% (Ф.Т. Курбанов).

Показано, что УЗИ при динамическом контроле химиотерапевтического лечения первичного рака печени позволяет проследить динамику регрессии опухоли, прогнозировать результаты лечения, корректировать схемы химиотерапии, а при необходимости – подключить другие виды лечения (А. Култаев, В.И. Филиппенко). При оценке эффективности химиолучевого лечения очагов злокачественной лимфомы брюшной полости замечено, что если через 48–72 ч от начала эффективного лечения изменяется эхографический вид очагов поражения, то вскоре наблюдается их полная регрессия в 85% случаев (С.Г. Шахова, В.В. Павлов).

Продолжается изучение возможностей интраоперационного УЗИ, в том числе при лапароскопических вмешательствах. Это позволяет выполнять прецизионную диагностику очаговых поражений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Г.Т. Синюкова, Д.В. Комов, Е.И. Игнатова).

Установлена высокая информативность и точность трансабдоминального УЗИ в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды при

ортотопической трансплантации печени

(ОТТП), что позволяет рассматривать его как метод выбора после ОТТП. Отмечено, что криз отторжения трансплантированной печени не имеет специфичных ультразвуковых признаков (Ю.Р. Камалов, В.А. Сандриков, С.В. Готье, Е.Н. Платова, О.М. Цирульникова). Проанализировав стандартные показатели печеночного кровотока, а также допплеровского перфузионного индекса и потокового соотношения, Ю.Р. Камалов, С.В. Готье и О.М. Цирульникова пришли к выводу о возможности предсказания рецидива гепатоцеллюлярного рака после обширных резекций печени.

Ряд работ был посвящен улучшению визуализации желчного пузыря при УЗИ. Предлагалось применение холеретика танафлона – сухого экстракта соцветий пижмы (Т.М. Мажитов, Э.Д. Сон, Т.Б. Щеголева), хенодезоксихолевой кислоты в виде хеносана, хенохола, хенофалька (И.В. Павлик, О.Б. Дынник), трансформационной контрастной эхографии с воздействием на

Российский журнал

желчный пузырь ультразвуком терапевтической интенсивности и последующим ультразвуковым контролем (Н.Ш. Салахутдинова, С.Б. Бахирдиханов, Л.З. Хакимова).

Для улучшения качества и полноты ультразвукового изображения магистральных желчных протоков предложено использовать дополнительные приемы и секторный датчик, что улучшает изображение и снижает число диагностических ошибок (В.М. Черемисин, В.Д. Фадеев). Применение специальных методик, в том числе улучшающих визуализацию внепеченочных желчных путей на всем протяжении и большого дуоденального сосочка, позволило В.А. Иванову, В.И. Малярчуку и Н.В. Сундушниковой увеличить информативность УЗИ с 93,1 до 98,5% и снизить частоту применения инвазивных рентгеноконтрастных методов с 77,6 до 1,2%.

УЗИ является достаточно чувствительным методом диагностики двигательных расстройств желчного пузыря и оценки эффективности их лечения (Л.М. Старикова, И.И. Гриценко, С.В. Косинская, В.И. Залевский). Отмечен нормокинетический эффект от применения фебихола (препарата растительного происхождения) при однократном и курсовом применении. При сравнении холекинетического действия гомеопатического препарата галстена, фебихола, минеральной воды малой минерализации и стандартного раздражителя сульфата магния авторы выяснили, что галстена вызывала более выраженное опорожнение желчного пузыря, чем сульфат магния. Фебихол и минеральная вода оказывали меньшее, но более пролонгированное холекинетическое действие.

Выявлена высокая частота встречаемости гиперпластических процессов в стенке желчного пузыря (очаговой, диффузно-сетчатой и смешанной сетчато-полипозной форм холестероза, аденомиоматоза, гиалинокальциноза), а также их сочетаний (О.П. Прокопенко).

Отмечены возрастающая частота желчнокаменной болезни у людей пожилого и старческого возраста (27,2 и 50% соответственно), а также, как правило, сочетанной патологии нескольких органов и учащение количества вовлеченных органов с возрастом у данной категории больных (З.А. Лемешко, С.В. Насонова, Т.Л. Лемина, Л.И. Цветковой, И.М. Богина). Обращено внимание на частое сочетание хронического холецистита и хронического панкреатита у лиц пожилого возраста (А.В. Ткаченко, Л.В. Тюрютикова, А.Е. Тюрютиков). Подчеркнута необходимость применения УЗИ для обследования этих больных.

Большое внимание в работе съезда было уделено хирургическим аспектам патологии желчного пузыря. При сравнении результатов трансабдоминального УЗИ по общепринятой методике с результатами оперативного лечения отмечено совпадение в 90,6% случаев (Н.М. Мормоль,

А.И. Лоевец). Это свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности УЗИ в выявлении острой хирургической патологии, в частности деструктивных форм холецистита (Т.Я. Стручкова).

В целях повышения эффективности ультразвуковой диагностики острого холецистита А.В. Быков, Е.Г. Лысманова и В.И. Зенченко предложили унифицировать ультразвуковые заключения, обозначив три основных синдрома: блокады желчного пузыря, деструкции его стенки и экстравезикальных осложнений. Чувствительность такого подхода как диагностического метода у больных, оперированных по срочным показаниям, составила 100%, специфичность – 88%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов – соответственно 94 и 100%.

Планируя лапароскопическую холецистэктомию при дооперационном УЗИ, следует обращать внимание на склероатрофический желчный пузырь. Это обстоятельство может отрицательно повлиять на течение операции, способствовать переходу на открытую холецистэктомию, а при нераспознанном варианте привести к тяжелым послеоперационным осложнениям, иногда к смерти (В.И. Греясов, В.В. Перфильев и Н.И. Сивоконь). Наибольшие трудности в дооперационной диагностике, по мнению авторов, представляют синдром Мирицци и холецистоинтестинальные свищи.

Прогностистическое значение УЗИ желчного пузыря в определении отдаленных результатов лапароскопической холецистэктомии проанализировали Н.А. Кузнецов, А.В. Нестеров, А.Н. Желтиков и В.Е. Баринов. Ультразвуковыми критериями служили: толщина стенок, степень воспалительных изменений и заполнения полости конкрементами, состояние концентраци- онно-эвакуаторной функции желчного пузыря. В то же время И.П. Зима, Ю.Р. Камалов, Г.Г. Чемисова, А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков и О.В. Силенко считают, что толщина стенок желчного пузыря существенно не влияет на результат лапароскопической холецистэктомии.

Изменения, возникающие в желчевыделительной системе после удаления желчного пузыря, представляют значительный интерес, так как результаты холецистэктомии не всегда удовлетворительные. По данным различных авторов, частота постхолецистэктомического синдрома может составлять 15–20%.

До недавнего времени основным методом изучения желчевыделительной системы являлся рентгенологический (оральная и внутривенная струйная или инфузионно-капельная холеграфия). В настоящее время одним из наиболее информативных методов оценки состояния желчевыделительной системы является УЗИ, не связанное с лучевой нагрузкой. Отмечено достоверное увеличение поперечного размера общего печеночного и общего желчного протоков после хо-

лецистэктомии. УЗИ позволяет изучать последовательность расширения желчных протоков. Причиной постхолецистэктомического синдрома чаще всего является наличие конкрементов в желчных протоках (С.Б. Борейко).

О.П. Прокопенко, С.Т. Матулевич, А.А. Савин и В.В. Опрышко при УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны после холецистэктомии, кроме патологии в желчевыводящих путях в виде расширения гепатикохоледоха, холедохолетиаза, аэробилии, резидуального желчного пузыря, обнаружили патологию печени и поджелудочной железы более чем у 50% больных с постхолецистэктомическим синдромом.

УЗИ поджелудочной железы, проведенного по общепринятой методике или с улучшением визуализации органа путем создания акустического окна за счет заполнения желудка водой, достаточно для окончательной диагностики кист, распространенного поражения ее ткани, признаков хронического панкреатита. Однако при крупных образованиях без четкой органной принадлежности, реактивном скоплении жидкости в сальниковой сумке и отличии ее от абсцесса визуализация мелких очаговых некротических изменений паренхимы железы, дифференциальная диагностика индуративного панкреатита и ее опухолевого поражения затруднительны при УЗИ (Г.А. Сташук, Л.Н. Емельянова, С.Э. Дуброва). В диффе- ренциально-диагностически сложных случаях показана РКТ, что значительно повышает точность диагноза.

Проведение РКТ при неопределенных данных УЗИ, по мнению К.В. Волошенко, необходимо и на ранних стадиях хронического панкреатита, когда железа эхографически практически не отличается от нормальной.

Анализ ультразвуковых признаков заболеваний с основным проявлением синдрома механической желтухи также показал значительные затруднения, возникающие при ультразвуковой дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита, так как дифференциальные ультразвуковые признаки в этих случаях являются весьма относительными (Е.А. Стрыгина, Г.Н. Косякова). Авторы отмечают более высокую заболеваемость мужчин данными видами патологии.

Для улучшения визуализации главного и добавочного панкреатических протоков при их расширении предложены уточняющие методические приемы выявления и прослеживания этих структур в области головки поджелудочной железы. В условиях дистального блока с гипертензией в добавочном протоке поджелудочной железы его удалось визуализировать в 94,1±5,9% (16 из 17) наблюдений. Прицельный осмотр при УЗИ главного и добавочного панкреатических протоков при их расширении позволяет избежать травматичного и опасного осложнениями прямого контрастирования при эндоскопической ретроград-

Российский журнал

ной панкреатохолангиографии (В.А. Иванов, В.И. Малярчук, И.А. Степанов).

Обоснована значимость дуплексного сканирования при изучении гемодинамики в системе воротной вены у больных хроническим кистозным панкреатитом. В 72% наблюдений И.К. Бойко, С.П. Чикотеев и Е.А. Ильичева отметили компрессию вен портальной системы кистой, а также развитие гепатопетальных и гепатофугальных коллатералей, изменения объемного кровотока по воротной вене у пациентов, у которых синдром внепеченочной портальной гипертензии не имел классических клинических признаков в виде спленомегалии или варикозно расширенных вен пищевода. Дооперационная диагностика портальной гипертензии стала возможной лишь при дуплексном сканировании, что является важным в определении лечебной тактики, особенно при выполнении радикальных операций в области билиопанкреатодуоденальной зоны.

Излагалась оценка интраорганного кровотока при остром панкреатите. О.А. Алексеечкина отметила, что использование эхоконтрастных препаратов значительно расширяет возможности УЗИ, особенно при панкреонекрозе, и обратила внимание на наличие тромбозов в сосудах системы воротной вены при остром панкреатите, которые встречаются с частотой не менее 1%. УЗИ в стандартном В-режиме без допплеровского исследования, по данным М. С. Могутова и Г.А. Баранова, не снижает информативности метода в выявлении тромбоза воротной вены.

Улучшить диагностику острого деструктивного панкреатита и его осложнений позволяет УЗИ в динамике, что способствует своевременному оперативному лечению и снижению летальности у этой категории больных (Е.В. Иванова, М.А. Гончарова).

Улучшению диагностики заболеваний поджелудочной железы способствует также проведение чрескожной тонкоигольной прицельной биопсии под контролем УЗИ. Для дифференциальной диагностики заболеваний поджелудочной железы Е.А. Менткевич и Е.К. Бояршинов предлагают широко применять данный метод в онкологических учреждениях еще на госпитальном этапе.

Подтверждена необходимость ранних малоинвазивных методов декомпрессии под ультразвуковым контролем при безуспешности консервативной терапии пациентов с кистами и абсцессами поджелудочной железы. Это позволяет значительно улучшить состояние больного, не подвергая его риску объемного оперативного вмешательства (Е.В. Иванова, М.А. Гончарова).

Экстренное УЗИ, являясь достоверным методом диагностики, в условиях скоропомощной многопрофильной больницы способствует определению тактики ведения и корригирует дальнейший алгоритм обследования больного (С.Б. Борейко, Д.Б. Бортник, Е.А. Галенчик, Г.А. Кириленко, Д.Г. Плакса, С.А. Шкодик).

Российский журнал

В экстренном порядке наиболее часто УЗИ выполняется по поводу различных форм холецистита (с наличием конкрементов и бескаменного), а также по поводу механической желтухи, острого панкреатита, тупой травмы живота (разрывов печени, почек, селезенки, наличия свободной жидкости в брюшной полости) и для выявления послеоперационных осложнений (абсцессов, свободной жидкости). Применение УЗИ позволяет своевременно диагностировать острые хирургические заболевания, каждое из которых имеет свои ультразвуковые симптомы (С.С. Маскин, И.М. Шварцман, Н.К. Ермолаева, А.Г. Бутхузи, И.С. Попова, М.Ю. Андреев).

Анализ УЗИ, проведенных больным, у которых предполагался острый аппендицит, показал, что в 50% случаев устанавливаются другие причины болей в животе – мочекаменная болезнь, гидронефроз, кисты яичников. У части больных патология не выявляется. Тем самым в 31% случаев предотвращается неоправданное оперативное вмешательство (Р.Я. Мустафоев, Ш.С. Чургосиев, О.О. Окилов).

УЗИ является важным методом выявления и мониторинга закрытых сочетанных повреждений живота, точность диагностики которых, по данным С.В. Кириллова, составляет 94,8%. УЗИ способствует выявлению свободной жидкости и пневмоперитонеума, повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки почек), мочевого пузыря и забрюшинных гематом.

Цветовая допплерография позволяет уточнить характер повреждения и продолжающегося кровотечения. Возможно проведение дренирования под контролем УЗИ. Обнаружение при УЗИ гематом и разрывов прямых мышц живота позволяет избежать расширенного оперативного вмешательства. Закрытые травмы печени часто сопровождаются повреждениями внутриили внепеченочной билиарной системы.

Динамический ультразвуковой контроль – надежный метод выявления гематом стенок желчного пузыря, билом, признаков нагноения внутрипеченочной полости, сочетанного повреждения внутрипеченочной билиарной и сосудистой систем с формированием внутрипеченочных ложных аневризм, что может быть диагностировано при допплерографии (Л.В. Донова).

На необходимость выполнения УЗИ в экстренном порядке круглосуточно указывают И.М. Шварцман, С.С. Маскин, Н.К. Ермолаева

иМ.И. Пароваткин.

Впоследние годы возрос интерес к ультразвуковому методу исследования в диагностике кишечной непроходимости. Согласно исследованиям Э.Я. Дуброва и Е.А. Нестеровой, чувствительность ультразвукового метода в выявлении острой механической тонкокишечной непроходимости составляет 97,5%, специфичность – 97,2%, точность – 97%. При выявлении острой кишечной непроходимости (И.В. Верзакова, М.С. Ку-

нафин, Л.Н. Какаулина) оценивают ряд параметров. Выделяя в клиническом течении 2 последовательных патофизиологических синдрома – кишечной гипертензии и кишечной недостаточности, – И.О. Попова, Г.И. Жидовинов, И.М. Шварцман, А.О. Липатова и М.Ю. Андреев смогли отразить синдромную ультразвуковую характеристику, что способствовало оптимизации лечебной тактики при механической тонкокишечной непроходимости.

Использование цветного допплеровского картирования позволяет оценить кровоснабжение непосредственно в стенке кишки и выявить в ней степень выраженности ишемических изменений (С.Е. Ларичев, И.В. Бабкова, Л.Б. Мишукова).

На съезде была представлена ультразвуковая семиотика непроходимости толстой кишки (С.С. Маскин, И.А. Дорошев, А.Г. Бутхузи, А.М. Кирсанов).

Изучена диагностическая возможность эхографии в выявлении осложненных форм острых хирургических заболеваний, описан ультразвуковой синдром кишечной недостаточности. Выделены три нарастающие по тяжести стадии синдрома в зависимости от характера, качества и количества содержимого тонкой кишки, ее диаметра, состояния стенки, особенностей перистальтики, наличия жидкости в межпетельном пространстве или в брюшной полости (И.В. Верзакова, Р.Г. Каланов, Л.Н. Какаулина).

Представлены сведения об интраоперационном УЗИ, которое проводится для уточнения характера, локализации и количества очагов при хирургическом лечении метастатического поражения печени. Полученные данные позволяют определить объем операции, избежать неоправданных хирургических вмешательств и снизить риск послеоперационных осложнений (Г.Т. Синюкова, В.Н. Шолохов, Ю.И. Патютко, Д.Б. Бухаркина, И.В. Сагайдак, А.Г. Котельников).

УЗИ применено также в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений: послеоперационного перитонита и абсцессов брюшной полости, подтекания желчи в брюшную полость после удаления дренажей холедоха, внутри-

брюшного кровотечения, ранней спаечной механической и паралитической кишечной непроходимости и др. (Н.К. Ермолаева, М.И. Пароваткин, С.В. Бедарев, К.Э. Пчелинцев). УЗИ необходимо применять в ранний послеоперационный период при высоком риске развития осложнений или при малейших клинических подозрениях на их развитие. Особенно важно УЗИ в динамике для решения вопроса о своевременной ранней релапаротомии.

Проблемы совершенствования ультразвуковой диагностики в гастроэнтерологии обсуждены в пленарной лекции З.А. Лемешко. Отмечено, что к условиям, улучшающим ультразвуковую диагностику, в том числе и в гастроэнтерологии, относятся применение современного оборудования, использование адекватных методик и контрастных веществ, постпроцессорной обработки, полученного на экране монитора изображения и компьютерных программ, автоматизация места специалиста ультразвуковой диагностики, выход в Интернет. Важное значение имеют условия, в которых проводится исследование, и состояние пациента (проведенная подготовка, исследование строго натощак).

Уровень диагностики зависит от особенностей личности специалиста, проводящего УЗИ, характера и полноты применяемых им методик, в частности полипозиционного исследования, комплексного УЗИ брюшной полости, включающего общий осмотр живота, исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, прицельный осмотр зоны интереса, а также специальных методик с заполнением желудка и кишечника жидкостью, использования внутриполостных датчиков и эндоскопов с ультразвуковой насадкой, изучения функционального состояния органов (функционального состояния желчевыводящих путей, желудка, кишечника и т. д.).

Важнейшую роль играют подготовка специалистов, в частности квалификация врачей, овладевающих основами ультразвуковой диагностики в гастроэнтерологии, уровень первичной подготовки, формы и объем тематического усовершенствования.