6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (1)

Болезни печени занимают существенное место среди причин ранней нетрудоспособности и смертности лиц трудоспособного возраста. Ежегодно ими заболевает

не менее 1 млн жителей земного шара [13, 20], а в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности населения. Так, например, с вирусным гепатитом В ежегодно связано свыше 2 млн смертей в мире [5, 6].

Широкая распространенность алкогольных, вирусных и аутоиммунных заболеваний печени, большие экономические потери, которые они влекут за собой, возможность хронизации гепатитов с исходом в цирроз печени и (или) гепатоцеллюлярную карциному – все это обусловливает пристальное внимание врачей всех специальностей к изучению этиологии, методов диагностики и лечения различных поражений печени [12, 15, 17].

В последнее десятилетие опубликовано множество работ, посвященных изучению различных болезней печени [13, 17, 23, 28, 29]. Установлено, что основными этиологическими факторами развития хронических болезней печени являются алкоголь и вирусные инфекции. Изучению алкогольной болезни [4, 10–12, 19, 20], а также вирусного гепатита [3, 5, 7-9, 14, 16, 21, 22] и цирроза [3, 5, 24] посвящены многочисленные исследования как отечественных, так и зарубежных авторов. Следует отметить, что только алкогольными, вирусными и аутоиммунными поражениями патология печени не исчерпывается. Достаточно вспомнить ее опухолевые заболевания [1, 13, 17].

К сожалению, достижения в области клинической практики не позволяют составить представление о соотношениях в структуре алкогольных, вирусных, аутоиммунных, обменных и опухолевых заболеваний печени. Что превалирует в структуре алкогольной, вирусной и аутоиммунной патологии печени? Какова частота обменных нарушений в структуре печеночной патологии? Какова взаимосвязь и (или) взаимозависимость опухолевых поражений печени?

Пытаясь ответить на эти вопросы, мы изучили 11 618 протоколов патологоанатомических вскрытий в прозектуре клиник Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова за 20 лет (1978–1997). За этот период патология печени найдена у 692 из 11 618 умерших. Это составляет 5,96% от числа всех вскрытий. Из 692 умерших с патологией печени было 485 (70,1%) мужчин и 207 (29,9%) женщин. Как видно, мужчины страдали болезнями печени в 2 с лишним раза чаще, чем женщины. Возраст больных варьировал от 16 до 86 лет.

При анализе материала использовали принятые Ассоциацией гепатологов в 1974 г. (Акапулько, Мексика) и ВОЗ в 1978 г. классификации болезней печени. Эти классификации используют морфологический принцип как основной в разделении патологии печени, учитывая причину болезни. Были также учтены рекомендации последней классификации хронических гепатитов, принятой Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., которые предусматривают отражать прежде всего этиологию

и патогенез при выделении различных форм хронических гепатитов [3, 18, 19].

Нами изучены пять этиологических групп болезней печени.

Пе р в у ю группу составили вирусные поражения печени, в которую вошли: острый и хронический вирусные гепатиты В и С, микст-гепа- титы, вирусный цирроз печени, развившийся на фоне гепатита, и рак печени – на фоне вирусного цирроза (гепато- и холангиоцеллюлярный). Вирусные заболевания печени составили 1,19% от общего числа вскрытий. Хронический гепатит

Ввстретился в 0,27% случаев, а хронический гепатит С – в 0,01%. Микст-гепатит (В+С) обнаружен в 0,01% от общего количества вскрытий. Острые вирусные гепатиты не встретились. Вирусный цирроз печени составил 0,65%, рак печени на фоне вирусного цирроза – 0,27%.

В т о р а я группа – аутоиммунные заболевания печени. Она составила 0,09% от общего числа вскрытий. В структуре данной патологии на долю хронического аутоиммунного гепатита пришлось 0,01% случаев от количества всех вскрытий, первичного билиарного цирроза печени – 0,08%, первичного склерозирующего холангита – 0,02%, рака печени на фоне первичного склерозирующего холангита – 0,02%.

Т р е т ь я группа – алкогольные поражения печени (3,79% от общего числа вскрытий). Алкогольный стеатоз печени найден у 1,82% умерших, алкогольный гепатит (острый и хронический) – у 0,19%, алкогольный цирроз печени – у 1,52%, рак печени на фоне алкогольного цирроза – у 0,24%. Рак печени на фоне цирроза смешанной этиологии (алкоголь + вирус) найден в 0,03% случаев.

В ч е т в е р т у ю группу вошли обменные болезни печени (0,03%): гемохроматоз – 0,01% случаев, болезнь Вильсона–Коновалова – 0,02%, рак печени на фоне болезни Вильсона–Конова- лова – 0,01%.

Пя т у ю группу (опухоли), составлявшую 0,34% от общего числа вскрытий, представили гепатоцеллюлярный рак – 0,19% случаев и холангиоцеллюлярный рак печени – 0,14%. Доброкачественные опухоли печени не встретились.

Итак, в структуре болезней печени в зависимости от этиологических факторов 1-е место по частоте принадлежит алкогольным ее поражениям (3,79%), 2-е – вирусным (1,19%), 3-е – раку печени (0,34%), 4-е – аутоиммунным заболеваниям (0,09%), 5-е – болезням печени при нарушении обмена веществ (0,03%).

Среди алкогольных поражений печени преобладал стеатоз, в структуре вирусных ее заболеваний – цирроз, аутоиммунных поражений – первичный билиарный цирроз, первичных злокачественных опухолей – гепатоцеллюлярный рак.

Изучая структуру заболеваний печени, руководствуясь нозологическим принципом, были получены следующие результаты.

Пе р в у ю группу составили гепатозы –

1,84% от числа всех вскрытий. Основное место среди них занял алкогольный стеатоз печени (1,82%), затем болезнь Вильсона – Коновалова (0,02%) и гемохроматоз (0,01%).

Во в т о р о й группе – группе гепатитов (0,48% случаев) вирусные гепатиты составили 0,28%, алкогольные – 0,19%, аутоиммунные – 0,01%.

В т р е т ь е й группе – группе циррозов печени (4,26% от числа всех вскрытий) вирусные циррозы выявлены у 0,65% умерших, алкогольные – у 1,52%, циррозы печени смешанной этиологии (вирус + алкоголь) – у 0,09%, кардиальные

– у 0,56%, циррозы печени неясной этиологии –

у1,21%, первичный билиарный цирроз печени –

у0,08%, вторичный билиарный цирроз – у 0,15%.

Че т в е р т у ю группу составили опухолевые поражения печени – 1,09%. Наиболее частой причиной смерти в этой группе были злокачественные опухоли печени, развившиеся на фоне цирроза – вирусного (0,27%) и алкогольного (0,24%). Рак печени на фоне цирроза неясной этиологии обнаружен в 0,14% случаев, на фоне цирроза смешанной этиологии (вирус + алкоголь) – в 0,06%, желчнокаменной болезни – в 0,04%, первичного склерозирующего холангита – в 0,01%, болезни Вильсона – Коновалова – в 0,01%. Печеночноклеточный рак, как и холангиоцеллюлярный, встретился в 0,14% случаев.

Таким образом, наиболее часто (1-е место) среди заболеваний печени в зависимости от нозологии встречаются циррозы печени – 4,26%, на 2-м месте – гепатозы (1,84%), на 3-м – опухоли печени (1,09%), на 4-м – гепатиты (0,48%).

Если попытаться дать этиологическую оценку нозологическим формам, то можно считать, что в структуре гепатозов преобладал алкогольный стеатоз печени, среди гепатитов – вирусные поражения, среди циррозов – алкогольные и неясной этиологии, среди опухолей – рак на фоне вирусного и алкогольного циррозов.

Каковы же тенденции в развитии того или иного заболевания печени на протяжении 20-летнего периода? Есть ли изменения в структуре печеночной патологии?

Пытаясь ответить на эти вопросы, мы сочли целесообразным провести сравнительный анализ структуры заболеваний печени как по этиологи-

1997) десятилетиях.

При сравнении структуры патологии печени первого и второго десятилетий в зависимости от этиологических факторов обращают на себя внимание следующие данные.

В группе вирусных поражений печени отмечается тенденция к учащению этой патологии: в первом десятилетии вирусные заболевания составляли 1,12%, во втором – 1,51%. Появляются хронический гепатит С и микст-гепатит (оба с частотой 0,02%). Выявляется тенденция к уча-

Российский журнал

щению хронического гепатита В (с 0,22 до 0,32%). Частота вирусного цирроза печени во втором десятилетии не изменилась (0,65% в обоих десятилетиях).

Частота рака печени на фоне вирусного цирроза возросла с 0,24 до 0,29%. Появляется цирроз печени смешанной этиологии (вирус + алкоголь)

–0,26% случаев.

Частота аутоиммунных заболеваний печени во

втором десятилетии уменьшилась в 1,8 раза (с 0,15 до 0,08%). Во втором десятилетии исчезают случаи хронического аутоиммунного гепатита и первичного склерозирующего холангита, выявлявшиеся в первом десятилетии. Отмечается тенденция к росту частоты рака печени на фоне первичного склерозирующего холангита (с 0,01 до 0,02%).

Частота алкогольных поражений печени возросла во втором десятилетии в 2 с лишним раза (5,36 против 2,65%), главным образом за счет стеатоза (2,94 против 1,01%) и цирроза (1,92% против 1,23%). Появился рак печени на фоне цирроза смешанной этиологии (алкоголь + вирус).

Обменные нарушения печени во втором десятилетии стали встречаться в 6 раз чаще, чем в первом (рост с 0,01 до 0,06% случаев).

Количество первичных злокачественных опухолей возросло во втором десятилетии с 0,28 до 0,41% случаев, в первую очередь за счет роста частоты печеночно-клеточного рака (с 0,16 до 0,24%), а также холангиоцеллюлярного рака (с 0,12 до 0,16%).

Таким образом, как и в первом десятилетии [2], в 1988–1997 гг. “лидировали” алкогольные поражения печени, на 2-м месте остались вирусные заболевания, на 3-м – опухолевые поражения, на 4-м – аутоиммунные заболевания, на 5-м

– обменные нарушения. Однако во втором десятилетии относительное количество вирусных, алкогольных, опухолевых и обменных поражений заметно возросло, тогда как аутоиммунные заболевания печени стали встречаться реже.

Структура болезней печени в зависимости от нозологических групп в 1988–1997 гг. по сравнению с 1978–1987 гг. также изменилась.

Количество больных гепатозами возросло в 2,9 раза, в основном за счет алкогольного стеатоза печени (с 1,02 до 2,93%). В этой группе появляется болезнь Вильсона – Коновалова (0,04%). Во втором десятилетии возросло также и количество больных хроническими гепатитами – с 0,41 до 0,59%. Это увеличение произошло как за счет учащения случаев хронических вирусных гепатитов (с 0,22 до 0,36%), так и алкогольных гепатитов (с 0,16 до 0,22%). Хронические аутоиммунные гепатиты не встретились.

В группе циррозов печени, относительное количество которых в 1988–1997 гг. увеличилось в 1,4 раза по сравнению с 1978–1987 гг., доля вирусных циррозов не изменилась, а доля алкогольных гепатитов возросла в 1,5 раза (с 1,24 до 1,91%).

Российский журнал

Циррозы печени смешанной этиологии (вирус + алкоголь) составили во втором десятилетии 0,26% случаев, в то время как в первом – 0,06%. Доля кардиальных циррозов уменьшилась с 0,69 до 0,39% во втором десятилетии, а частота циррозов печени неясной этиологии практически не изменилась (1,45% случаев во втором десятилетии и 1,04% – в первом), как и первичного билиарного цирроза печени (0,06 и 0,09% соответственно). Доля вторичного билиарного цирроза, появившегося во втором десятилетии, составила 0,35% случаев.

Количество опухолевых заболеваний печени увеличилось во втором десятилетии в 1,2 раза (с 0,99 до 1,21%). В структуре опухолей возросла доля как печеночно-клеточного рака (с 0,16 до 0,24%), так и холангиоцеллюлярного рака (с 0,12 до 0,16%).

Возрастание частоты рака печени на фоне вирусного цирроза (с 0,24 до 0,29%), вероятно, объясняется ростом числа случаев вирусного поражения печени во втором десятилетии. Доля рака печени на фоне цирроза смешанной этиологии (алкоголь + вирус), как и на фоне алкогольного цирроза печени, не изменилась, оставаясь на уровне 0,24% случаев в обоих десятилетиях.

Частота рака печени на фоне цирроза неясной этиологии уменьшилась с 0,15 до 0,12%, рака на фоне желчнокаменной болезни увеличилась с 0,03 до 0,06%. В этой группе заболеваний печени во втором десятилетии появился рак на фоне первичного склерозирующего холангита (0,02%) и болезни Вильсона – Коновалова (0,02%).

Итак, в 1988–1997 гг. по сравнению с 1978–1987 гг. отмечается рост заболеваемости по всем нозологическим группам. Наибольший рост выявлен в группе гепатозов (в 2,9 раза), обусловленный алкогольным стеатозом печени, и в группе гепатитов (в 1,44 раза) за счет прежде всего вирусных, а также алкогольных.

В группе циррозов печени общее число случаев возросло в 1,41 раза, в основном за счет алкогольных циррозов, а также циррозов неясной этиологии. Частота опухолевых поражений печени возросла в 1,2 раза за счет первичных злокачественных опухолей (гепато- и холангиоцеллюлярного рака), а также рака на фоне желчнокаменной болезни.

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что во втором десятилетии по сравнению с первым в структуре патологии печени заметно возросла частота алкогольных заболеваний за счет алкогольного стеатоза и алкогольного цирроза, а также вирусных поражений печени за счет гепатитов В и С. На этом фоне увеличилось число больных с опухолевыми поражениями печени, особенно вирусной этиологии.

Итак, результаты анализа 11 618 секций за 20 лет (1978–1997) подтверждают данные многочисленных исследований за последнее время [22, 25, 26, 27] о значимости алкогольных и вирусных поражений печени и их сочетаниях.

1.Апросина З.Г. Аутоиммунный гепатит // Врач.

–1998. – № 7. – С. 13-14.

2.Войнова Л.В. Статистический анализ заболеваний печени // Арх. пат. – 1999. – Т. 61, № 4.

–С. 95–97.

3.Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты // Новый мед. журн. – 1996. – № 5–6. – С. 24–27.

4.Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Усанкова И.Н.

Болезни печени, ассоциированные с алкоголем // Практикующий врач. – 1998. – № 13. – С. 29–30.

5.Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Васильев А.С. и др. Вирусы гепатитов В и С: эпидемиология, роль в патогенезе острых и хронических заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1994. – Т. 4, № 2. – С. 12–15.

6.Ивашкин В.Т. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов // Рус. мед. журн. – 1995.

–№ 1. – С. 9–10.

7.Игнатова Т.И. Хронические вирусные гепатиты В и С // Врач. – 1998. – № 7. – С. 15–16.

8.Львов Д.К. Многоликий гепатит // Мед. для всех. – 1996. – № 1. – С. 2–3.

9.Львов Д.К. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С // Вопр. вирусол. – 1998. – № 2. – С. 54–58.

10.Мухин А.С. Большая алкогольная болезнь // Врач. – 1998. – № 11. – С. 12–15.

11.Никифоров А.Н., Бехтерев В.М. Об алкоголизме // Врач. – 1998. – № 11. – С. 42–44.

12.Огурцов С.П. Алкогольная ситуация в России и алкогольная патология // Врач. – 1998. – № 11. – С. 6–9.

13.Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.

14.Подымова С.Д. Лечение хронических вирусных гепатитов // Мед. для всех. – 1996. – № 1. – С. 20–22.

15.Подымова С.Д., Буеверов А.О. Гепатит С: современные подходы к диагностике и лечению // Рус. мед. журн. – 1996. – Т. 3, № 1. – С. 4–8.

16.Подымова С.Д. Острый вирусный гепатит // Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6, № 7. –

С.449–457.

17.Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени / АМН СССР. – М.: Медицина, 1989. – 336 с.

18.Серов В.В. О современной классификации хронических гепатитов // Врач. – 1998. – № 7. –

С.10–12.

19.Серов В.В. Существует ли алкогольный хронический гепатит? // Арх. пат. – 1999. – Т. 61, № 1. – С. 54–56.

20.Современные аспекты мембранной терапии печени: 3-я Рос. гастроэнтерологическая неделя, 15–22 ноября 1997 г. / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М., 1998. – 20 с.

21.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. – СПб: Теза, 1996. – 304 с.

22.Hart W. Вирусный гепатит С: современное состояние проблемы // Рус. мед. журн. – 1996. – Т. 3, № 1. – С. 48–52.

23.Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Хухлович П.А. и др. Эпидемиологическая характеристика гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 6, № 2. – С. 15–20.

24.Шахгильдян И.В. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С // Тез. симпозиума “Вирусные гепатиты В, С, D”, Санкт-Пе- тербург. – СПб, 1998. – С. 1–2.

25.Шерлок Ш., Дули. Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1999. – 864 с.

26.Alter H.G. To C or Not To C: Threse are The Questions // Blood. – 1995. – Vol. 85, N 7. – P. 1681–1695.

27.Charles S.L. Alcohol and the Liver // Gastroenterology. – 1994. – Vol. 106. – P. 1085–1105.

28.Myers A. Medicine. – Philadelphia, 1998. – 528 p.

29.Leevy M., Sherlock S., Tygstrup N. Diseases of the Liver and BiliaryTract. – N. Y.: Raven Press, Ltd, 1994. – 306 p.

Хронические поражения печени занимают важное место в патологии человека. Основными их этиологическими факторами являются гепатотропные вирусы

HBV и HCV [4]. Доказана их роль в канцерогенезе первичного рака печени [4, 6].

Наиболее хорошо изучено действие такого потенцирующего фактора, как алкоголь [6]. Данные о значении ионизирующей радиации в этих процессах противоречивы [8]. В 1950 – 1985 гг. у жертв атомных бомбардировок в Японии обнаружена связь дозы облучения с частотой заболеваний хроническими гепатитами (ХГ), циррозами печени (ЦП) и первичным раком печени

(ПРП), особенно у облученных в раннем возрасте [10]. Отмечен повышенный уровень носительства HBV и HCV у облученных [8–10].

По данным Белорусского государственного регистра (БГР) лиц, пострадавших от последствий катастрофы на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) в 1986 г., болезни органов пищеварения, в том числе ХГ и ЦП, занимают 4-е место [1].

Результаты исследований украинских специалистов продемонстрировали, что в первые 5 лет после катастрофы на ЧАЭС ХГ зарегистрированы у 1,5 % населения, проживающего в зоне с плотностью загрязнения по 137Cs 15–40 Ки/км2, и у 1,8% участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) 1986–1987 гг. У них выявлены 2–3-кратное повышение активности трансаминаз, γ-глутамилтранспептидазы и другие отклонения от нормы показателей функциональных проб печени, которые связывали с длительным

воздействием инкорпорированных радионуклидов [2, 6].

Ранее нами показано значительное увеличение заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С, а также частоты носительства HBsAg и ан- ти-HCV у населения Гомельской области по сравнению с таковыми показателями у жителей Витебской области – регионом республики, наименее загрязненным радионуклидами [12].

Цель настоящего исследования – изучение заболеваемости, этиологической структуры и клинических особенностей ХГ и ЦП в различных группах населения Республики Беларусь, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболеваемость ХГ и ЦП, имеющими коды по Международной классификации болезней IX пересмотра 571.4 и 571.5 соответственно, анализировали у взрослых и подростков по данным официальной статистики, полученным из БГР лиц, подвергшихся воздействию радиации в 1988–1997 гг. вследствие катастрофы на ЧАЭС. Заболеваемость вычисляли на 100 тыс. населения соответствующих возрастных групп.

Наиболее высокие средние дозы облучения выявлены в 1-й г р у п п е – у 1831 участника ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Из них дозу облучения всего тела в пределах от 50 до 100 мЗв имели 30%, от 100 до 250 мЗв – 48%, от 250 до 500 мЗв – 7,3%.

Сопоставимые с участниками ЛПА дозы полу-

Таблица 2. Частота выявления маркеров

вирусных гепатитов у больных ХГ, пост радавших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС

или задерживалась в первые годы после катастрофы элиминация вирусов. Как следствие, увеличивалась частота персистенции и соответственно выявления вирусных маркеров ХГ [12].

У 86,4% больных ХГ, пострадавших от поседствий катастрофы на ЧАЭС, имелась минимальная активность болезни, у 13,6 % – умеренная. Основной ее клинический признак – гепатомегалия, выявляемая путем определения всех размеров печени у 90% больных. Из других симптомов поражения печени заслуживают внимания телеангиэктазии. Они обнаружены у 21,3% больных. Из биохимических показателей у 70% больных ХГ отмечено 2–4-кратное повышение активности АлАТ, АсАТ и γ-глутамилтранспептидазы.

ВЫВОДЫ

1.У пострадавших от последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (участники ликвидации последствий аварии, «эвакуанты», отселенное население) выявлена более частая персистенция HBV и HCV по сравнению с первичными донорами крови, проживающими на одной и той же территории Витебской области – регионе Белоруссии, наименее загрязненном радионуклидами.

2.По данным Белорусского государственного регистра, с 1988 по 1997 г. отмечается значительный рост заболеваемости хроническими гепатитами – со 138 до 442 на 100 000 населения и циррозом печени – с 12 до 25 на 100 000 населения, пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, в первую очередь за счет участников ликвидации последствий аварии.

3.По результатам целенаправленного скринингового клинико-лабораторного обследования пострадавшего от последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС населения, заболеваемость

хроническим гепатитом составила 3800 на 100 000 населения, что более чем в 10 раз превышает его выявляемость учреждениями практического здравоохранения, формирующими базы данных БГР.

4. Наиболее важными причинами хронических поражений печени у пострадавшего от последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС населения являются: вирусный гепатит С – у 30,7%, и вирусный гепатит В – у 24,4%.

1.Антипова С.И., Коржунов В.М., Розина И.В.

идр. Анализ заболеваемости взрослых и подростков, пострадавших вследствие катастрофы на ЧАЭС, за 1995 г. // Медико-биологические аспекты аварии на Чернобыльской AЭC. – 1996. – № 4. – С. 3–49.

2.Деденко И.К., Захараш М.П., Ганич О.Н. и др. Влияние хронического внутреннего облучения инкорпорированными радионуклидами на функциональное состояние печени // Тер. apx. – 1990. – Т. 62, № 2. – C. 38–41.

3.Кравцова Н.Г., Дегтярев А.Н. Состояние здоровья и медицинская помощь населению в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь // Вопр. организации и информатизации здравоохр. – 1995. – № 2. – С. 25–41.

4.Львов Д.К. Вирусные гепатиты от А до G и далее // Журн. микробиол. – 1997. – № 1. – С. 70–77.

5.Международный чернобыльский проект: Техн. докл. // Оценка радиологических последствий

изащитных мер: Доклад Международного консультативного комитета / МАГАТЭ. – Вена: IAEA, 1992. – 740 с.

6.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. – СПб: ТЕЗА, 1997. – 306 с.

7.Шишмарев Ю.Н., Алексеев Г.И., Никифоров А.М. и др. Клинические аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Радиобиология. – 1992. – № 3. – C. 323–332.

8.Effects of A-Bomb Radiation on the Human Body

//Ed. by I. Shigematsu, I. Chikato, N. Kamada et al. – Buncodo Co., Ltd, 1995. – 419 p.

9.Kato H., Mayumi M., Nishioka К. et al. // The relationship of HBs antigen and antibody to radiation in the Adult Health Study sample, 1975–1977 (RERF TR 13–80, 1980).

10.Shimizu Y., Kato H., Schull W.J. et al. // Radiat. Res. – 1992. – Vol. 130. – P. 249–266 (RERF TR 2–91, 1991).

11.Shimizu Y., Kato H., Schull W.J. et al. Studies

of the mor-tality of A-bomb survivors. 9. Mortality, 1950–1985: part 3. Non-cancer mortality based on the rcvised doses (DS 86) // Radiat. Res. – 1992. – Vol. 130. – P. 249–266 (RERF TR 2–91, 1991).

12. Zhavoronok S.V., Stozharov A.N., Matveenko V.N. et al. Activation of viral infeсtions after radiation exposure in Chernobyl // 7th International Congress for Infectious Diseases.

– Hong Kong, June 10–13, 1996. – P. 11.

Современный период развития гепатологии можно обозначить как переломный. Произошло накопление «критической массы» знаний об этиопатогенетической

сущности хронических диффузных болезней печени, которым стало тесно в рамках классификации, принятой в конце 60-х годов Европейской ассоциацией гепатологов (Dе Groote et al., 1968) и Международным обществом по изучению болезней печени (Leevy C., Tygstrup N., 1976) [2,6]. Kaк известно, в ее основу был положен морфологический принцип, согласно которому различали хронический персистирующий (доброкачественный) гепатит (ХПГ) и хронический активный (агрессивный) гепатит (ХАГ).

В контексте этих двух вариантов тяжести течения хронического гепатита уточнялись и вносились дополнительные гистологические критерии активности патологического процесса. Необходимость морфологической идентификации процесса в каждом конкретном случае имела и имеет практическое значение, поскольку клинико-лабора-

торные проявления ХПГ и ХАГ нередко совпадают и могут вводить в заблуждение относительно направленности процесса.

По нашим данным, при анализе клинических проявлений у 250 детей, больных хроническим гепатитом В (ХГВ), выявляется значительное совпадение частоты симптомов при двух морфологически верифицированных формах болезни – ХПГ и ХАГ (табл. 1).

Как видно из табл. 1, в период обострения ХГВ частота встречаемости и степень выраженности клинических симптомов существенно не различаются при XПГ и ХАГ. Прослеживается лишь некоторая тенденция к большей выраженности клинических симптомов при ХАГ по сравнению с XПГ.

Кроме того, известно, что ХПГ может переходить в ХАГ и, наоборот, ХАГ – в ХПГ. Причем это происходит как в результате терапии, так и независимо от нее. Наши наблюдения подтверждают такую возможность.

У 32 детей, больных хроническим гепатитом

Таблица 1. Частота клинических симп

томов при хроническом гепатите В у детей, %

(20 с ХГВ и 12 с ХГD), в сроки от 2 до 6 лет была выполнена повторная биопсия печени. Исходно у 5 больных (все с ХГВ) имелся ХПГ, у 15 – ХАГ (у 10 ХГВ и у 5 ХГD). У 12 (5 ХГВ и 7 ХГD) больных установлен ХАГ с переходом в цирроз.

Положительная динамика отмечалась у 22 больных. При этом значительно уменьшилась активность ХАГ (в 2 случаях констатирован переход в ХПГ).

У 6 больных процесс оставался на прежнем уровне активности, а у 4 (все с ХГD) патологический процесс прогрессировал с формированием цирроза печени.

С учетом этих данных стало очевидно, что опора только на гистологические признаки заводит в тупик при анализе возникающих с течением времени морфологических изменений при хронических гепатитах. Приходится учитывать и то обстоятельство, что результаты дифференцированной терапевтической тактики все чаще сказываются на течении и исходах хронического гепатита. В связи с этим появилась острая необходимость внести в номенклатуру хронических гепатитов наряду с гистологическими такие критерии, как этиологический, патогенетический и кли- нико-биохимический.

Собственно термин “хронический гепатит” вряд ли требует пересмотра, поскольку обозначает клинико-морфологический синдром, вызванный разными причинами и характеризующийся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления продолжительностью более 6 мес.

Некротические и воспалительные изменения представлены очаговыми некрозами паренхимы, обширными лобулярными некрозами с образованием мостовидных связей или без них, а также перипортальными или перисептальными ступенчатыми некрозами. Клетками воспаления являются преимущественно лимфоциты.

Российский журнал

Можно согласиться с предложением группы экспертов (Desmet V.J. et al.) не включать в рубрику «хронический гепатит» ряд болезней, несмотря на их клиническое и гистологическое сходство с хроническим гепатитом [3]. К таковым относятся первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит, при которых главным местом поражения является билиарная система, а не паренхима печени, а также болезнь Вильсона–Коновалова и дефицит альфаантитрипсина ввиду того, что эти болезни обусловлены генетическими дефектами.

В то же время упрочились основания для деления хронических гепатитов по этиологическому принципу. Среди причинных агентов следует назвать прежде всего вирусы гепатитов с

парентеральным механизмом инфицирования:

–вирус гепатита В (HBV);

–вирус гепатита С (HCV);

–вирус гепатита D (HDV);

–вирус гепатита G (HGV).

Значительно реже встречаются хронические гепатиты, индуцируемые лекарственными препаратами, а также имеющие аутоиммунную природу.

Для верификации вирусной природы хронического гепатита имеются тест-системы, основанные на методе иммуноферментного анализа (ИФА),

атакже полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагностика ХГВ базируется на выявлении в

сыворотке крови основного маркера – HBsAg. Состояние репликативной активности HBV оценивается по системе е. Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) регистрирует прекращение репликации вирионов HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии.

Наблюдается прямая корреляция между активностью ХГВ и наличием вирусной репликации и наоборот. В крайне редких случаях при отсутствии HBeAg и наличии анти-НВе ХГВ может прогрессировать. В этой ситуации с помощью ПЦР в сыворотке крови (и в печени) обнаруживается ДНК HBV, свидетельствующая о репликативной фазе HBV.

Хронический гепатит D (ХГD) обусловлен воздействием вируса гепатита D при участии НВV как необходимого помощника для репликации HDV. Поэтому наличие ХГD документируется по обнаружению в сыворотке крови HBsAg и антител к HDV-антидельта и может дополняться выявлением генома РНК HDV методом ПЦР.

Хронический гепатит С (ХГС) диагностируется по выявлению в сыворотке крови антител к HCV. Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV (HCV RNA) в сыворотке крови методом ПЦР.

Хронический гепатит G (XГG) верифицируется путем обнаружения в сыворотке крови вирусной РНК – HGV RNA.