6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (1)

ДА и аденоме отмечалось высокое содержание коллагена III типа, низкое – фибронектина в сравнении с фовеолярными и гиперпластическими полиповидными образованиями СОЖ (рис. 6).

Изменение соотношения представительства коллагенов и фибронектина в строме СОЖ при хроническом гастрите и полипах, вероятно, свидетельствует о нарушении ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса [12], определяющем

его количественную и качественную реорганизацию, свойственную воспалительно-дисрегенера- торным и опухолевым процессам.

Таким образом, морфологическая характеристика полиповидных образований желудка и фо-

нового хронического гастрита свидетельствует о том, что полипообразовательный процесс в слизистой оболочке желудка происходит, как правило, на фоне HP-ассоциированного неэрозивного хронического гастрита с атрофией и сопряжен с

иатрофическими изменениями слизистой оболочки желудка, малой степенью дифференцировки, высокой пролиферативной активностью и гипомукоидностью покровного и ямочного эпителия, выраженной иммуновоспалительной реакцией стромы, значительным содержанием в ней фуксинофильных, ретикулярных волокон, коллагенов I, III, IV и V типов и фибронектина, низким представительством эластических фибрилл.

3.Второй и третий этапы морфогенеза при определенном их морфологическом своеобразии характеризуются ямочной гиперплазией, высокой степенью дифференцировки, низкой пролиферативной активностью и гипермукоидностью покровного и ямочного эпителия, выраженной иммуновоспалительной реакцией стромы, значительным содержанием ретикулярных волокон, коллагенов I, III, IV и V типов и фибронектина, низким представительством фуксинофильных и эластических фибрилл.

4.Четвертый и пятый этапы морфогенеза полипов желудка характеризуются диспластическими изменениями эпителия с высокой пролиферативной активностью и нарушенной дифференцировкой, малой интенсивностью иммуновоспалительной реакции стромы, высоким объемным содержанием ретикулярных волокон, коллагена III типа, низким представительством коллагенов I, IV и V типов, фуксинофильных и эластических фибрилл

ифибронектина или отсутствием последнего в интерстиции аденом.

5.Возникновение подавляющего большинства гиперпластических образований слизистой оболочки желудка (фовеолярная гиперплазия – 92,1%, гиперпластические полипы – 86,4%) со-

1.Автандилов Г. Г., Яблучанский Н. Г., Губенко

В.Г. Системная стереометрия в изучении патологического процесса. – М.: Медицина, 1981. – 190 с.

2.Аруин Л. И. Патоморфология полипов желудка // Арх. пат. – 1981. – № 3. – С. 52 – 60.

3.Аруин Л. И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни // Арх. пат. – 1990. – №10. – С. 3 – 8.

4.Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. – Амстердам, 1993. – 362 с.

5.Аруин Л. И., Городинская В. С., Ильченко А. А. Активный хронический гастрит и Helicobacter pylori // Арх. пат. – 1994. – №1.

– С. 29 – 33.

6.Аруин Л. И. Инфекция Helicobacter pylori канцерогенна для человека // Арх. пат. – 1997. – № 3. –C. 74–78.

7.Голубев В. А., Герасимова О. Б. Состояние слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите и полипах // Арх. пат. – 1974. – № 7. – С. 24 – 28.

8.Казанцева И. А., Зукакова И. Б. Митотический режим слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите, язвенной болезни, полипозе и раке // Арх. пат. – 1972. – № 3. – С. 65.

9.Коваленко В. Л., Куренков Е. Л., Кокшаров В. Н. Морфологическая характеристика гиперпластических и аденоматозных полипов желудка // Арх. пат. – 1998. – № 2. – С. 8–23.

10.Коган Е. А., Ганзен Т. Н., Серов В. В. Склероз и канцерогенез // Арх. пат. – 1992. – № 8.

– С. 5–11.

11.Логинов А. С., Аруин Л. И., Ильченко А. А.

Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. – М., 1993.

– 230 с.

12.Серов В. В., Пауков В. С. Воспаление. – М.: Медицина, 1995. – С. 170 – 215.

13.Стрекаловский В. П., Колесникова Г. Д., Никитин А. М., Кузьмин А. И. Сочетанные полипозные поражения желудочно-кишечного тракта // Клин. мед. – 1979. – Т. 57, №3. – С. 55–58.

14.Albelda S. M., Buck С. A. Integrins and other cell adhesion molecules // FASEB J. – 1990. – Vol. 4. – P. 2868–2880.

15.Crocker J., Boldy D. A. R., Egan M. J. How should we count AgNORs? Proposals for a standartized approach // J. Pathol. – 1989. – Vol. 158. – P. 185 – 188.

16.Elster К. A new approach to the classification of gastric polyps // Endoscopy. – 1974. – N 6. – P. 44 – 47.

17.Helander H. F., Johansson С., Blom H., Uribe

A. Prophic actions of E2 prostaglandins in the rat gastrointestinal mucosa // Gastroenterology. – 1985. – Vol. 89. – P. 1393 – 1399.

18.Marshall В. J., Warren J. R. Inidentifyed curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. – 1984. – Vol. 1, N 8390. – P. 1311–1314.

19.Saito A. Relation of acidic gastric juice to cancer and ulcer of the gastroduodenal tract // Tohoku J. Exp. Med. – 1973. – N 118/4. – P. 232 – 345.

20.Uribe A., Rubio С., Johansson С. Cell kinetics of rat gastrointestinal mucosa. Autoradiographic study after treatment with 15(R) 15-metil-

prostaglandin E2 // Scand. J. Gastroenterol. – 1986. – Vol. 21. – P. 246–252.

Внастоящее время антигеликобактерная терапия является стандартом для лечения язвенной болезни (ЯБ), что отражено в международных и российских реко-

мендациях [1, 2]. Несмотря на высокую эффективность данного метода лечения заболевания, о чем свидетельствует полное прекращение рецидивов язвенной болезни после эрадикации H. pylori, отмеченное при длительном наблюдения за больными, несколько факторов существенно влияют на результат тройной терапии. Основной из них – резкое увеличение в популяции доли штаммов H. pylori, резистентных к антибиотикам, используемым в схемах лечения.

Так, за 5 лет активного лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, в Гонконге доля штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, увеличилась с 22 до 75% [4], а широкое использование в странах ЕС с той же целью кларитромицина привело к увеличению доли штаммов H. pylori, резистентных к макролидам, только за последние несколько лет с 0 до 15% [3].

Результаты клинических исследований показывают, что эффективность применения схем тройной терапии, содержащих метронидазол, в среднем ниже на 30%, если штамм H. pylori резистентен к метронидазолу, а эффективность использования схем тройной терапии, содержащих

кларитромицин, ниже на 50% и более, если штамм устойчив к макролидам [6].

Другой, не менее важной проблемой при использовании тройной терапии является стоимость лечения. Чем выше стоимость схемы лечения, тем больший процент эрадикации H. pylori она должна обеспечивать, чтобы быть экономически выгодной. В связи с этим стандартные схемы лечения были экономически выгодными при своей достаточно высокой стоимости, если обеспечивали 80–90% эрадикации H. pylori.

В настоящее время, когда распространенность штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу и кларитромицину, достаточно высока, а эффективность стандартных схем лечения далека от идеальной, они перестают быть экономически выгодными. Решением проблемы в данном случае может быть использование схем лечения, преодолевающих резистентность H. pylori к антибиотикам (квадротерапия), либо схем лечения резервными антибиотиками, к которым резистентность у H. pylori вырабатывается медленно или вообще отсутствует. Причем стоимость схемы лечения должна быть приемлемой для всех слоев населения.

Классическая тройная терапия с использованием коллоидного субцитрата висмута (де-нола), метронидазола и тетрациклина была одной из первых широко применявшихся схем антигелико-

бактерной терапии, имевшей высокую эффективность. Ее помимо этого отличали хорошая переносимость больными и умеренная стоимость. Однако с течением времени и ее эффективность снизилась вследствие увеличения в популяции штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам.

Тем не менее наличие уникальных качеств базисного препарата способствовало тому, что при формировании схем антигеликобактерной терапии резервными антибиотиками в первую очередь использовали схемы на основе де-нола. В качестве таких схем лечения нами выбраны схемы на основе препарата де-нол (коллоидный субцитрат висмута), хорошо зарекомендовавшего себя в схемах антигеликобактерной терапии и обладающего синергизмом с антибиотиками в отношении

H. pylori.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больных язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки (61 человек) исследовали в 4 центрах (отделение гастроэнтерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва; отделение гастроэнтерологии ЦКБ Управления делами Президента РФ, Москва; кафедра внутренних болезней Казанского государственного медицинского университета; кафедра гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург). До лечения больным выполняли гастродуоденоскопию с множественной биопсией из антрального отдела и тела желудка. Биоптаты использовали для морфологического (2 биоптата) и бактериологического исследований и молекулярной диагностики H. pylori. У больных также проводился забор сыворотки крови и кала. Аналогичное обследование и забор материала повторяли спустя 4 нед после окончания курса лечения для оценки эффективности терапии.

Схемы лечения. Де-нол 240 мг (2 таблетки) 2 раза в день (7 или 14 дней) + флемоксин-солю- таб (амоксициллин) 1000 мг 2 раза в день (7 дней) + кларитромицин 250 мг 2 раза в день (7 дней) или фуразолидон 100 мг 2 раза в день (7 дней). Данная пропись схем лечения продиктована необходимостью уточнить влияние длительности применения базисного препарата на основные результаты лечения (темпы рубцевания язв, эрадикации, скорость купирования болевого синдрома и т. д.) и оценить эффективность схем лечения с низкой дозой фуразолидона (200 мг/сут), а также выраженностью побочных действий.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ H. PYLORI

Морфологический метод. Биоптаты фиксировали в 10% забуференном формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для определения H. pylori срезы окрашивали толуидиновым синим или по Гимзе.

Российский журнал

В случаях, затруднительных для трактовки результата или при его расхождении с другими методами исследования, срезы исследовали с помощью иммуногистохимических методов с использованием моноклональных антител против H. pylori (клон B-0471, “Dako”, Дания).

Серологический метод. В качестве серологического метода использовали набор для иммуноферментного анализа “HELCONS-AB IgG” фирмы “Consortia Lab.” (Италия). Данный метод представляет собой вариант непрямого иммуноферментного анализа с использованием биотинилированного антигена H. pylori, что обеспечивает высокую чувствительность метода и получение результата сразу в виде значения титра (отношение концентрации специфического антигеликобактерного IgG в микрограммах к содержанию общего IgG в сыворотке крови в милиграммах), а также предусматривает использование неразведенной сыворотки крови, что существенно ускоряет выполнение анализа. Подобный метод, по данным публикаций результатов исследований, позволяет диагностировать эрадикацию H. pylori в стандартные сроки.

Результаты серологического исследования оценивали согласно рекомендации производителя следующим образом: если через 4 нед после окончания терапии значение титра уменьшалось на 20% или более по сравнению с исходным, полагали, что в результате лечения наступила эрадикация H. pylori, если же значение титра повышалось, не изменялось или уменьшение его составляло менее 20%, то это расценивали как отсутствие эрадикации.

Бактериологический метод. Штаммы

H. pylori, выделенные из биоптатов слизистой оболочки желудка, по общепринятым методикам субкультивированы на колумбийском агаре с 10% бараньей крови в микроаэрофильных условиях в течение 48 ч.

При постановке теста диффузии в агаре порошки антибиотиков растворяли методом серийных разведений. Каждое разведение вносили в питательную среду (колумбийский агар, 10% бараньей крови). Кларитромицин и амоксициллин протестированы в концентрациях от 0,015 до 8 мг/мл, метронидазол – от 0,015 до 256 мг/мл.

Инокуляцию культуры H. pylori (108 по шкале Мак-Фарланда) проводили вручную. Чашки инкубировали в течение 48 ч в микроаэрофильных условиях при температуре 37оС. Минимальную поглощающую концентрацию определяли как наименьшую концентрацию каждого антибиотика, при которой отсутствовал рост культуры

Н. pylori.

Молекулярные методы диагностики H. pylori.

ДНК H. pylori в биоптатах определяли наборами реагентов НПФ “Литех”. Депротеинизация ДНК не требовала процедуры с использованием фенола и хлороформа, что значительно упрощало пробоподготовку и уменьшало риск контаминации.

Для экстракции и очистки ДНК H. pylori биоптаты слизистой оболочки желудка помещали в 100 мкл лизирующего раствора, включавшего 10мМ Трис HCl рН 8,8, 25 мМ ЭДТА, 100 мкг/мл протеиназы К, и инкубировали до полного растворения. К раствору добавляли 10 мкл водной суспензии сорбента и 300 мкл буфера, состоявшего из 10 мМ Трис HCl pH 8,0, 5,5 М гуанидинтиоцианата и 10 мМ ЭДТА.

Суспензию инкубировали при комнатной температуре в течение 10 мин, периодически встряхивая, после чего осаждали сорбент центрифугированием несколько секунд при 12 тыс. об/мин. Супернатант удаляли с помощью вакуумного насоса, а сорбент дважды промывали 70% этанолом и высушивали при температуре 60°С в течение 10 мин. Очищенную ДНК элюировали 50 мкл деионизованной воды.

В качестве мишени для амплификации использовали фрагмент гена ureC H. pylori. ПЦР проводили в объеме 30 мкл. Реакционная смесь содержала 10 мМ Трис HCl рН 8,3, 50 мМ KCl, 2 мМ MgCl2, 50 мкМ каждого дНТФ, 10 пкМ каждого праймера (прямой – 5′-TCACCCCCAT- GTTTGTGATGCG-3′, обратный – 5′-GCAC- GATCCTTAAACTCTGTAAATT-3′), 1 ед. Taq-по- лимеразы и 5 мкл анализируемого очищенного образца. Амплификацию проводили в приборе “GeneAmp 2400” (Perkin Elmer). После проведения 40 циклов в режиме 94оС – 20 с, 50оС – 20 с, 72оС – 45 с продукт размером 492 н. п. идентифицировали в 1,5% агарозном геле в присутствии бромистого этидия.

Иммуноферментный анализ концентрации антигена H. pylori в кале. Для выполнения анализа использовали наборы “Premier Platinum HpSA” (Meridian Diagnostics Inc., USA) и рекомендуемый производителем протокол исследования. С каждой постановкой исследовали также контрольные пробы: положительную (инактивированная H. pylori, штамм ATCC #43504 в концентрации в пересчете на белок 37,5 г/мл в 10 мМ фосфатном буфере, содержащем 0,02% тимерозала, рН=7,2) и отрицательную (только фосфатный буфер, рН=7,2), входящие в комплект поставки набора.

Определение инфицированности H. pylori и

эрадикации. Для определения H. pylori-статуса использовали данные, полученные всеми диагностическими методами. Эрадикация H. pylori согласно рекомендациям Европейской группы по изучению H. pylori должна определяться не ранее 4 нед после окончания терапии и, как минимум, двумя методами. В нашем исследовании у каждого больного эрадикация или ее отсутствие устанавливали, как минимум, совпадением результатов 3 методов (2 инвазивных + 1 неинвазивный). В случаях расхождения результатов предпочтение отдавали методу с большей специфичностью:

– при наличии положительного результата при бактериологическом исследовании он полагался

абсолютным ввиду того, что метод обладает 100% специфичностью;

–при расхождении результатов гистологического и иммуногистохимического исследований полагали истинным результат иммуногистохимии;

–при наличии ПЦР (H. pylori +) и ИФА в кале (H. pylori +) случай полагали H. pylori +, несмотря на отрицательные результаты исследований по другим методикам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После окончания обследования, лечения и наблюдения только 49 больных из 61, включенных

висследование, удовлетворяли всем требованиям протокола, то есть они выполнили в срок все диагностические процедуры, полностью завершили курс лечения и имели весь набор заполненной медицинской документации, включая промежуточные опросы и осмотры. В этой группе соотношение мужчин и женщин было 2,6:1, средний возраст – 37,6 года (18–74), средняя длительность язвенного анамнеза – 7,2 года (0–34), среднее число перенесенных обострений

врасчете на одного пациента – 8,6 (0–68).

Свпервые выявленной ЯБ было 16 больных,

получали предыдущую терапию по поводу H. pylori – 2. Из 49 больных у 22 (44,9%) штаммы H. pylori были резистентны к метронидазолу, штаммов, резистентных к амоксициллину и кларитромицину, не обнаружено.

В зависимости от вида терапии больных распределили следующим образом:

–1-я группа (14) получала де-нол, флемоксин

ифуразолидон в течение 7 дней;

–2-я группа (15) получала де-нол, флемоксин

икларитромицин в течение 7 дней;

–3-я группа (12) получала де-нол в течение 14 дней, а флемоксин и фуразолидон – 7 дней;

–4-я группа (8) получала де-нол в течение 14 дней, а флемоксин и кларитромицин – 7 дней.

Результаты лечения больных представлены в табл. 1 и 2. Независимо от использованной схемы лечения результаты не отличались у больных с штаммами H. pylori, чувствительными или резистентными к метронидазолу.

В процессе лечения из исследования был исключен один больной. У него возникла аллергическая реакция на производные пенициллина, проявившаяся кожным зудом и дерматитом, который купировался самостоятельно после отмены терапии.

Таким образом, суммарная частота побочных действий, приведших к отмене лечения, составила 2,04%. У 8 (16,3%) больных отмечались различные явления, в частности неприятный привкус во рту, нерезко выраженная головная боль, изменение характера стула, которые были незначительными, не ограничивали обычный режим жизни больных, не требовали отмены лечения и самопроизвольно исчезли после курса лечения.

При анализе частоты и выраженности побоч-

Российский журнал

чения лишь у одного больного вследствие аллергической реакции на амоксициллин лишний раз подтвердила безопасность подобных схем лечения и их хорошую переносимость. Естественно, в процессе включения больных в исследование одним из критериев их отбора для применения конкретной схемы лечения являлось отсутствие в анамнезе указаний на какую-либо непереносимость производных пенициллина. Тем не менее даже в таких условиях врачу нужно быть готовым к тому, что она может проявиться впервые во время антигеликобактерной терапии, как это и произошло в указанном случае.

Другие побочные действия проявлялись в среднем у 1 больного из 6. Но они не были выраженными и не беспокоили больных. Возможно, что выявлению побочных действий способствова-

ли целенаправленные опросы, которые проводили согласно протоколу. Важно то, что ни в одном случае регистрации побочных действий терапия не была отменена, и больные завершили лечение полностью, а все наблюдавшиеся проявления побочного действия полностью прошли после завершения курса лечения.

ВЫВОДЫ

Однонедельные схемы тройной терапии с использованием де-нола, фуразолидона, амоксициллина и кларитромицина в различных комбинациях высокоэффективны при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, характеризуются низкой частотой побочных действий и экономически выгодны.

1.Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1998. – Т. 8, № 1. – С. 105–107.

2.Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // Gut . – 1997. – Vol. 41. – P. 8–13.

3.Glupczynski Y., Burette A., Lamy V., Garrino M.G. Evolution of H. pylori primary resistance to antimicrobial agents in Belgium between 1995 and 1998 / 11th International Workshop “Gastroduodenal Pathology and H. pylori”, Budapest, 1998 // Gut. – 1998. – Vol. 43, suppl. 2. – P. A48.

4.Ling T., Cheng A., Sung J. et al. An increase in Helicobacter pylori strains resistant to metronidazole: a five-year study // Helicobacter. – 1996. – Vol. 1. – P. 57–61.

5.Liu W.Z., Xiao S.D., Shi Y. et al. Furazolidone-

containing short-term triple therapies are effective in the treatment of Helicobacter pylori infection // Aliment Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol. 13.

– P. 317–322.

6.Megraud F. Antibiotic resistance in Helicobacter pylori infection // Brit. Med. Bull. – 1998. – Vol. 54. – P. 207–216.

7.Roghani H.S., Massarrat S., Pahlewanzadeh M.R., Dashti M. Effect of two different doses of metronidazole and tetracycline in bismuth triple therapy on eradication of Helicobacter pylori and its resistant strains // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1999. – Vol. 11. – P. 709–712.

8.Xiao S.D., Liu W.Z., Hu P.J. et al. High cure rate of Helicobacter pylori infection using tripotassium dicitrato bismuthate, furazolidone and clarithromycin triple therapy for 1 week // Aliment Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol. 13. – P. 311–315.