6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (1)

Экономическая и клиническая целесообразность проведения эрадикации

Helicobacter pylori (HP) при лечении заболеваний, ассоциированных с этой инфекцией, не вызывает сомнений. В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов доказано, что успешная эрадикация HP приводит к значительному снижению частоты рецидивирования язвенной болезни и образования язв гастродуоденальной зоны при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка (СОЖ), предупреждает развитие атрофии СОЖ при длительном применении ингибиторов протонной помпы [2–5,

8–10, 13–15].

О применении лансопразола в составе анти-НP режимов, по данным отечественной литературы, имеются единичные сообщения, в отличие от омепразола. Особенность лансопразола – его высокая биологическая доступность, превышающая биодоступность омепразола более чем в 2 раза [10]. В связи с этим терапия лансопразолом отличается более ранним наступлением клинической ремиссии при язвенной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [9]. Кроме того, существует возможность проведения более ранней антибактериальной терапии в оптимальных условиях, тогда как оптимальные условия для эрадикации HP в омепразол-основанных режимах создаются к 4-му дню приема препарата.

Цель нашего исследования – изучить эффективность применения лансопразола в составе антигеликобактерных режимов, определить основные критерии анти-HP режимов (время наступления клинической ремиссии, частота зарубцевавшихся язв и эрадикации HP, реинфекции и побочных проявлений, уровень рецидивирования в

течение 1 года после подтверждения эрадикации), сравнить анти-HP режимы, включавшие использование лансопразола с аналогичными режимами с омепразолом в эквивалентных дозах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В амбулаторных условиях мультицентрически в гастроэнтерологических центрах проведено простое слепое контролируемое исследование, в котором ни пациент, ни врач-гастроэнтеролог, ни эндоскопист не знал о выборе ингибитора протонной помпы (лансопразол или омепразол). Всего проведено лечение 121 пациента, которые в зависимости от анти-HP режима составили 4 группы:

1)пациенты, принимавшие лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 раза в день за 30 мин до завтрака и ужина в течение 7 дней одновременно с 500 мг тинидазола 2 раза в день, 3 млн МЕ ровамицина 2 раза в день и с коллоидным субцитратом висмута (КСВ) – де-нол по (240 мг) 2 таблетки 2 раза в день;

2)вместо ровамицина пациенты в первые 3 дня лечения принимали по 500 мг азитромицина 1 раз

вдень;

3)принимавшие по 30 мг лансопразола (ланзапа) 2 раза в день, 500 мг тинидазола 2 раза в день, КСВ (де-нол) по 2 таблетки 2 раза в день, 300 мг рулида 2 раза в день (лечение – 7 дней);

4)лечившиеся теми же препаратами, что и пациенты 3-й группы, за исключением рулида, вместо которого назначали по 5000 мг кларитромицина 2 раза в день (лечение – 7 дней).

Выбранная доза 30 мг лансопразола 2 раза в день является эквивалентной 20 мг омепразола (омезола), принимаемого 2 раза в день. Двукратный прием ингибиторов протонной помпы приво-

дит к более выраженной кислотной супрессии. Введение в анти-HP режимы тинидазола обосновывалось его влиянием на кокковые формы и синергизмом действия на HP при применении с макролидами.

Назначение КСВ связано с его многосторонними эффектами: антигеликобактерное действие (бактерицидное и нарушение адгезии HP), цитопротективные свойства – антипепсиновая активность, усиление секреции бикарбонатов и простагландинов.

Выбор конкретного макролидного препарата обосновывался рядом позиций. Так, ровамицин в сравнении с кларитромицином в 3 раза дешевле. Это значительно сокращает расходы на антигеликобактерную терапию. Он является более безопасным в сравнении с кларитромицином, так как не взаимодействует с цитохромом Р450, обладает in vivo равной антигеликобактерной активностью, создает более высокие концентрации в СОЖ, чем кларитромицин или рулид, обладает более выраженным иммуномодулирующим действием.

Азитромицин, применяемый всего 3 дня, за счет выраженного постантибиотического действия снижает количество таблеток при проведении анти-HP режима.

Ранее нами была показана нецелесообразность применения рулида по 150 мг 2 раза в день, поэтому дозы увеличили. После проведения антиHP режима все пациенты принимали пилорид по 400 мг 2 раза в день в течение 2 нед, учитывая фазовый характер язвенного процесса, а также антигеликобактерные свойства данного препарата, создающего за счет постантибиотического действия ранее применявшихся макролидов (особенно азитромицин и ровамицин) эффект тройной анти-HP терапии.

Для определения инфицированности СОЖ пациентам всех 4 групп проводили модифицированный быстрый мочевинный тест (МБМТ), де-нол-тест, экспресс-бактериоскопию, гистологическое исследование биоптатов СОЖ. Фиброэзофагогастродуоденоскопию назначали до лечения, через 2 и 4 нед от начала лечения, через 1 мес после прекращения лечебного режима и через 1 год.

Эффективность эрадикации HP контролировали через 1 мес после прекращения лечения с помощью МБМТ, дыхательного теста (Helic-тест) и гистологического исследования биоптатов СОЖ. Статистических различий в исследуемых группах по возрастно-половому признаку, курению, употреблению алкоголя и применению ульцерогенных препаратов не получено.

Применение омепразол-основанных анти-HP режимов описано нами ранее. Для выявления побочных явлений использованных препаратов всем пациентам до и после лечения проводили клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением сулемового титра, содержания креатинина, мочевой кислоты, общего белка, альбуминов, глобулинов, электролитов, общего билирубина и его фракций, активности АлАТ, АсАТ, гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, амилазы, холинэстеразы, постановку тимоловой пробы. Кроме того, назначали электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Во всех лечебных режимах показатели рубцевания язв после 2 нед лечения превышали 80% (см. таблицу). В 1-й группе язва зарубцевалась у 87,5% пациентов, во 2-й – у 86,7%, в 3-й – у 80%, в 4-й – у 88,9%, а через 4 нед – соответственно у 100, 96,7, 93,3 и 97,2%. Достоверных различий в сроках рубцевания при сравнении ан- ти-HP режимов с лансопразолом или омепразолом не получено.

Время наступления клинической ремиссии значительно разнилось при применении 20 мг омепразола и 30 мг лансопразола по 2 раза в день в составе анти-HP режимов. Особенно существенны различия были после 7 дней приема лансопразола или омепразола: стихание болей и отсутствие изжоги наблюдались чаще в лансопразол-ос- нованном режиме (р<0,01).

Уровень эрадикации HP соответствовал международным требованиям (Маастрихтсткое согла-

шение, 1996) и рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации [1, 6, 7]. Соответственно он составил 95, 90, 86,7 и 91,7%. Через 1 год при успешной эрадикации HP рецидив дуоденальной язвы был определен у 2,7±1,5% пациентов. Уровень реинфекции через 1 год составил 0,9±0,9% (HP обнаружен у 1 из 111 пациентов). Из 121 пациента, у которых применен лансопра- зол-основанный режим, побочные явления отмечены у 13 (10,7±2,8%): диарея, горечь во рту, головные боли, не потребовавшие прекращения лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лечение ингибиторами протонной помпы в составе анти-HP режимов способствует более раннему наступлению клинической ремиссии. Причем лансопразол имеет превосходство над омепразолом по этому критерию. Это объясняется более высокой биодоступностью лансопразола – 81–91% против 30–65% у омепразола.

Лансопразол способствует ускоренному темпу

рубцевания дуоденальных язв, обеспечивает оптимальные условия для эрадикации HP (в более ранние сроки, чем омепразол). Однако по другим критериям, например по уровню эрадикации, частоте побочных явлений и рецидивирования, лан- сопразол-основанные режимы не имели достоверных различий с анти-HP режимами, включавших омепразол.

ВЫВОДЫ

1.Антигеликобактерные режимы, включающие назначение лансопразола (по 30 мг 2 раза в день, тинидазола, коллоидного субцитрата висмута, или де-нол), макролидов (ровамицин, азитромицин, рулид, кларитромицин), обладают высоким уровнем эрадикации Helicobacter pylori (в среднем 91%).

2.Лансопразол (ланзап) в составе анти-HP режима способствует более раннему стиханию клинических проявлений болезни.

3.Лансопразол-основанные анти-HP режимы могут быть рекомендованы для лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori.

1.Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 21 апреля 1997 г. / Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российская группа по изучению Helicobacter pylori.

2.Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы

вгастроэнтерологии // Рус. мед. журн. – 1998.

– Т. 6, № 19. – С. 1271–1280.

3.Старостин Б.Д. Ингибиторы протонной помпы

влечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1996. – Т. 6, № 4, прил. № 3. – С. 7 (№ 20).

4.Старостин Б.Д. Критерии выбора антигеликобактерного режима при язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 5, прил. № 4. – С. 54 (№ 133).

5.Старостин Б.Д. Эффективность антигеликобактерного режима с кларитромицином // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1997. – Т. 7, № 5, прил. № 4. – С. 54 (№ 134).

6.British Society of Gastroenterology, Dyspepsia Maintenance Guidelines, September 1996.

7.Eroupean Helicobacter pylori Study Group. The Maastricht Consensus Report, 12–13 September 1996.

8.Langtry H.D., Wilde M.I. Lansoprasole: An

Update of its Pharmacological Properties and Clinical Efficacy in the Management of AcidRelated Disorders // Drugs. – 1997. – Vol. 54, N 3. – P. 473–500.

9.Lazzaroni M., Bargiggia S., Porro G.B. Triple Therapy with Ranitidine or Lansoprazole in the Treatment of Helicobacter pylori-Assotiated Duodenal Ulcer // Amer. J. Gastoenterol. – 1997. –Vol. 92, N 4. – P. 649–652.

10.McTavish D., Buckley M. M.-T., Heel R.C.

Omeprazole An Updated Review of its Pharmacology and Therapeutic Use in AcidRelated Disorders // Drugs. – 1991. – Vol. 42, N 1. – P. 138–170.

11.Mee A.S., Rowley J.L & The Lansoprazole clinical research group // Aliment Pharmacol. Ther. 1996. – N 10. – P. 757–763.

12.Misiewicz J.J. Management of Helicobacter pylori-related disorders // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1997. – N 9, suppl. 1. – P. S13–S21.

13.Unge P. Pooled analysis of anti-Helicobacter pylori treatment regimens // Scand. J. Gastroenterol. – 1996. – Suppl. 220. – P. 27–40.

14.Unge P. Review of Helicobacter pylori eradication regimens // Scand. J. Gastroenterol. – 1996.

–Vol. 31, suppl. 215. – P. 74–81.

15.Unge P. The OMC and OAC options. pH-Hp- Decisive New Evidence. – Prague, 28 June 1997.

–P. 12–13 (Abstract).

Проблема лечения (и излечения) язвенной болезни (ЯБ) по-прежнему остается актуальной, несмотря на успешный синтез все более мощных антисекре-

торных средств, цитопротекторов и антибактериальных фармпрепаратов, направленных на эрадикацию Helicobacter pylori (HP) из слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Не случайно в последние годы вновь возродился интерес к немедикаментозным (альтернатив-

ным) методам лечения ЯБ, в первую очередь – к лазеротерапии (ЛТ). Сейчас применяются в основном 4 метода лазерного воздействия:

1)трансэндоскопический;

2)внутрисосудистый;

3)чрескожный;

4)лазеропунктура (ЛП).

Анализ лечебного действия различных методов ЛТ дает достаточно оснований рассматривать каждый из них как вполне самостоятельный, имеющий свой особый, отличный от других, ме-

ханизм лечебного эффекта, а следовательно, свои показания и противопоказания к применению [4, 6, 7].

Так, при трансэндоскопическом методе лазерное излучение воздействует преимущественно локально на язвенный дефект в желудке или ДПК. При этом уменьшается воспалительная инфильтрация в окружности язвы, удаляется клеточный детрит из зоны альтерации, стимулируются процессы регенерации благодаря интенсификации регионарного кровотока и развитию сосудистых коллатералей, которые способствуют более полноценной васкуляризации поврежденных тканей, улучшению в них окислительно-восстановитель- ных и обменных процессов, ликвидации очагов локальной ишемии [1, 2, 8, 9]. Одновременно наблюдается усиление митотической активности клеток, что обусловливает быстрый рост грануляций, эпителизацию язвенного дефекта с образованием нежного рубца.

Обезболивающий эффект трансэндоскопической ЛТ объясняется уменьшением патологической импульсации из очага поражения (язвы). По данным электронной микроскопии, в облученных лазером тканях повышается содержание циклических нуклеотидов, простагландинов Е, иммуноглобулинов А, нормализуется структура фибробластов, снижается содержание серотонина [12]. Тем самым достигается коррекция нарушенных метаболических процессов, повышение активности ферментов энергетического обмена (каталазы, пероксидазы, цитохромоксидазы), которые, поглощая энергию лазерного излучения, преобразуют ее в энергию АТФ, увеличивая энергетический потенциал клетки, нормализуют сосудистотканевой барьер, усиливают пролиферативные процессы в соединительной ткани [2, 9, 12].

Таким образом, непосредственное лазерное облучение язвенного дефекта действует как неспецифический биостимулятор обменных и репаративных процессов в пораженных тканях, эффективность которого повышается, если облучаемые ткани находятся в состоянии репаративной регенерации [8, 9, 12]. Вместе с тем эффект трансэндоскопической ЛТ недостаточно стоек, поскольку она не устраняет влияния основных патогенетических факторов язвообразования: ацидопептического и микробного (HP), хотя имеются отдельные сообщения о том, что лазерное облучение способствует повышению продукции тканями бактерицидных субстанций [3, 11, 12].

Мы усматриваем главный недостаток трансэндоскопической ЛТ в том, что она действует местно, не влияя существенно на общие патогенетические механизмы ЯБ. К недостаткам этого метода ЛТ следует отнести также техническую сложность лечебной процедуры, особенно при наиболее частой локализации язвы в луковице ДПК, ее обременительность для больных и возможность занесения в желудок НР-инфекции эндоскопом. Поэтому использование трансэндоскопической

Российский журнал

ЛТ обычно ограничивают, назначая ее при впервые выявленной ЯБ желудка и ДПК, выраженном и упорном болевом синдроме у больных с рецидивом ЯБ, длительно нерубцующихся язвах желудка и ДПК и при локализации язвы в области пилорического сфинктера.

Внутрисосудистое (внутривенное) лазерное облучение крови (ВЛОК) оказывает лечебное действие при ЯБ благодаря активации неспецифических гуморальных факторов защиты (комплемент, интерферон, лизоцим), повышению фагоцитарной активности микро- и макрофагальных систем и в конечном счете – стимуляции клеточного и гуморального иммунитета. Изменяя реологические свойства крови, ее вязкость, агрегационную способность тромбоцитов, ВЛОК снижает свертывающую функцию крови, способствуя улучшению регионарного кровотока, микроциркуляции, ликвидации микротромбозов и очагов тканевой ишемии.

Под влиянием ВЛОК отмечается увеличение количества эритроцитов и ретикулоцитов, усиление митотической активности костномозговых кроветворных клеток. Одновременно наблюдается угнетение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) за счет активной блокады образования свободных радикалов, отмечается снижение содержания в крови бомбезина и гастрина, что должно способствовать уменьшению агрессивных свойств желудочного сока. Имеются также данные об изменении под влиянием лечебного курса ВЛОК “гормонального профиля”, в частности о повышении уровня гормонов анаболического действия [2].

Однако не следует забывать, что ВЛОК – это инвазивный метод лечения, что уже само по себе ограничивает возможности его широкого применения.

Кроме того, его нельзя признать методом специфического целенаправленного воздействия именно на патогенетические механизмы язвенного процесса в желудке или ДПК.

ВЛОК существенно не влияет на нарушенные функции желудка у больных ЯБ, колонизацию СОЖ НР. Противопоказанием к назначению ВЛОК следует считать случаи ЯБ с наклонностью к кровотечению.

Чрескожный метод воздействия лазером на проекцию язвенного дефекта в эпигастрии технически прост и доступен не только в стационарных, но и в поликлинических условиях. Под влиянием лазерного облучения в коже происходят биохимические и физиологические сдвиги, указывающие на усиление биологической активности клеток базального слоя эпидермиса, повышается содержание макрофагов, гликогена, РНК и ДНК, наблюдается пролиферация фибробластов, усиливаются процессы коллагенизации.

Одновременно нарастает содержание тучных клеток, отмечается их дегрануляция, накапливаются кислые мукополисахариды. Изменения,

происходящие в коже под влиянием лазерного облучения, влияют на ее рецепторный аппарат, обусловливая возникновение кожно-висцерально- го сегментарного рефлекса, который, в свою очередь, способствует восстановлению нарушенных функций и метаболических процессов в желудке

иДПК у больных ЯБ. Современные инфракрасные лазеры с длиной волны 0,86 мкм, проникая на глубину до 8–10 см, непосредственно воздействуют на язвенный дефект.

Высокой эффективностью отличается ЛП – один из методов чрескожной ЛТ, когда сфокусированный пучок лазерного света воздействует на биологически активные точки (AT) кожи на туловище (корпоральная ЛП) или на ушной раковине (аурикулярная ЛП).

Каурикулопунктуре мы относимся с известной долей скептицизма, сомневаясь в возможности “представительства” всех внутренних органов на ушной раковине с ее сравнительно бедными иннервацией и кровоснабжением [15]. Корпоральные AT кожи соединены рефлекторными и гуморальными связями с определенными внутренними органами-мишенями, вегетативной и центральной нервной системами – с ее эмоциогенными зонами, а также с гипоталамусом, играющим важную роль в реализации рефлекторных влияний при висцеральных дисфункциях.

Под влиянием ЛП улучшается вегетативный статус больных ЯБ, их иммунологический гомеостаз, угнетается активность процессов ПОЛ, возникают общие адаптационные реакции, улучшается психический статус. Наряду с перечисленными общими эффектами с помощью ЛП можно, воздействуя на определенные AT кожи, целенаправленно влиять на нарушенные при ЯБ функции желудка, стимулировать трофические, метаболические и репаративные процессы в зоне язвенного дефекта [18]. Эти специфические особенности ЛП выгодно отличают ее от чрескожного лазерного облучения эпигастральной области в зоне проекции язвы на переднюю брюшную стенку. При этом сама лечебная процедура существенно не усложняется [15, 18].

До сих пор нет убедительных научных данных, подтверждающих специфичность лазерного воздействия на AT кожи, отличающих его от других видов рефлекторной пункционной терапии (магнитопунктура, электропунктура и т. п.). Различие эффекта зависит, по-видимому, главным образом от интенсивности лазерного облучения и режима воздействия (постоянный, импульсный).

Установки для проведения ЛТ излучают электромагнитные волны, характеризующиеся монохроматичностью, когерентностью, небольшим рассеиванием потока излучения, что обусловливает возможность фокусированного воздействия

иполучения высокой мощности излучения на ограниченном участке кожи.

В терапевтической клинике используют низкоэнергетический гелий-неоновый, аргоновый и уг-

лекислый лазеры, а также лазеры на парах меди, на азоте и на основе арсенида галлия [1, 5, 12], аппараты с различной длиной волны, с разной мощностью потока излучения и глубиной проникновения в облучаемые ткани. Одни из них излучают волны в красной и инфракрасной частях спектра, другие – в желто-зеленом диапазоне и т. п. Разнообразие эффектов ЛТ зависит не только от путей “доставки” лазерного излучения (трансэндоскопический, внутрисосудистый, чрескожный и т. д.), но и от режима воздействия (длительности, кратности лечебных процедур, топографии зон облучения, продолжительности курса и т. п.).

Установки для ЛТ отличаются техническими характеристиками, особенностями конструкции, которые постоянно совершенствуются. Так, созданы полупроводниковый лазер (“Гармония-Л” и др.), аппарат для лазерной хронофизиотерапии (“Мустанг-био”) и др. [1, 6, 9, 10, 13]. Оригинальный, не имеющий аналогов в мире, аппарат ВНИИЛИ обеспечивает высокоинтенсивное лазерное облучение с перестраиваемыми параметрами (с учетом биоритмологических особенностей больного), позволяющими осуществлять индивидуальный подбор оптимальной дозы облучения с помощью биоуправляемых сигналов [6, 9]. Применяют также сочетанную магнитолазерную терапию, комбинируют ЛТ с фармакотерапией [2, 6, 11].

ЛП, или лазерная рефлекторная терапия

(ЛРТ), воздействующая на биологически AT кожи, существенно отличается от иглорефлексотерапии (акупунктуры), так как не требует введения в эти точки игл, что представляется технически более простым и совершенно безопасным методом лечения [4, 15].

Для ЛП мы использовали серийно выпускаемый оптический квантовый генератор УФЛ-01 “Ягода” с длиной волны 0,63 мкм. Мощность его излучения на выходе – 15 мВт, рабочий ток – 20 мА, напряжение – 220 В, частота 50 Гц, режим – непрерывный. Диаметр пучка излучения можно варьировать от 0,5 до 1,5 мм, что соответствует размерам AT кожи. Время автоматической выдержки – 1 мин. Лечение проводили методом корпоральной ЛП.

До сих пор отсутствуют научно обоснованные критерии подбора (индикации) и оптимального сочетания (“рецептуры”) AT кожи для лечения рецидива ЯБ ДПК. Поэтому мы сочли необходимым предварительно отобрать из множества рекомендуемых для этой цели AT кожи наиболее действенные путем проведения однократных лечебных процедур для оценки их влияния на основные функции желудка методами интрагастральной рН-метрии (на ацидогастрографе) и

электрогастромиографии (ЭГМГ) на аппарате ЭГС-4м. Таким путем были отобраны 5 AT кожи, воздействие на которые закономерно угнетает исходно избыточную кислотную продукцию и уси-

Российский журнал

ленную моторную активность желудка. Ими оказались AT: 4 RР (гунь-сунь), 15 VС (цзо-вэй), 13 VС (шань-вань), 6 МС (мэй-гуань), 12 VC (чжун-вань).

Влияние однократной процедуры ЛП на функции желудка изучали у 30 больных ЯБ ДПК (20 мужчин, 10 женщин) в фазе рецидива. Возраст обследованных варьировал от 20 до 45 лет, давность заболевания – от 1 до 6 лет.

Вначале регистрировали исходную внутрижелудочную рН-грамму и ЭГМГ (в разные дни) утром натощак в течение 30 мин, после чего проводили лечебный сеанс ЛП на AT кожи симметрично с обеих сторон в течение 1 мин на каждую AT. Затем продолжали запись рН-граммы или ЭГМГ еще в течение 30–40 мин. До и после лечебной процедуры определяли ряд объективных показателей.

Так, на ЭГМГ устанавливали преобладающую частоту сокращений желудка – F (имп./мин), среднюю величину амплитуды “моторных” осцилляций – Аср. (мкВ), используя разработанную нами линейку-номограмму и методику “непосредственных измерений” [16]. Кроме того, вычисляли суммарную мощность биопотенциалов желудка – ΣМ (мкВ/мин) и на основании характера распределения амплитуд по частоте повторяемости строили вариационные кривые амплитуд

(ВКА), которые в норме имеют симметричный и одномодальный вид [14, 16].

При анализе интрагастральных рН-грамм определяли: рН до и после ЛП, “щелочное время” (ЩВ, мин) после приема 1 г гидрокарбоната натрия в 30 мл воды (проба Ноллера), кинетическую функцию кислотообразования (КФК) и темп (скорость) секреции Н+-ионов (ТСВИ, ед. рН/мин) по оригинальной методике [17]. Для контроля воздействовали на те же AT кожи методом иглорефлексотерапии (акупунктуры) у 30 репрезентативных (по основньм показателям) больных ЯБ ДПК.

Под влиянием однократного сеанса ЛП у больных наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации исходно нарушенной моторной функции желудка (у 84%), особенно при исходном гипер- и дискинезе. Так, Аср. уменьшилась с 390±30 до 150±20 мкВ (р<0,001) при норме 120–300 мкВ; величина F снизилась с 3,64±0,08 до 2,84±0,11 имп./мин (р<0,05) при норме 2,88±0,20 имп./мин. Одновременно уменьшилось число многомодальных и асимметричных ВКА: с 26 до 8 (из 30), что указывает на ликвидацию желудочного дискинеза.

При интрагастральной рН-метрии сеанс ЛП не влиял на уровень рН и величину КФК (р>0,25–0,5). Однако ЩВ увеличилось (р<0,05). Существенно снизился ТСВИ: с 2,3±0,12 до 1,38±0,16 ед. рН/мин (р<0,001) при норме 0,6–1,0 ед. рН/мин, что свидетельствует о снижении реактивности париетальных клеток желудочных желез и скорости кислотообразования.

Российский журнал

По всем этим показателям ЛП превосходила эффект акупунктуры (р < 0,05–0,001).

Установив ингибирующий эффект однократного сеанса ЛП на моторику и кислотообразование

вжелудке при исходном гипер- и дискинезе и избыточной кислотной продукции, мы перешли к курсовому лечению методом ЛП 40 больных ЯБ ДПК в фазе рецидива. Возраст больных варьировал от 18 до 50 лет, а продолжительность болезни – от 1 до 10 лет. У всех больных наблюдался типичный болевой синдром с суточным ритмом болей, а также диспепсический синдром (изжога

– у 28, отрыжка – у 25, тошнота – у 23, рвота

– у 10, запоры – у 15). Симптом Менделя и локальная болезненность при пальпации в эпигастрии выявлены у всех обследованных.

При гастродуоденофиброскопии (ГДФС) обнаружены язвы в луковице ДПК от 0,5 до 1,5 см

вдиаметре, признаки активного антрального гастрита и дуоденита (бульбита). ЯБ ДПК протекала у них без осложнений и грубой органической патологии в других органах пищеварения, что явилось основанием для назначения им курса ЛП в виде монотерапии.

Использовалась тормозная методика. ЛП проводили не только на отобранные ранее AT кожи местного и сегментарного действий, но и на AT “общего действия”: 11 GI (цюй-чи), 4 GI (хэ-гу) и 36 Е (цзу-сань-ли). Время воздействия (экспозиция) на каждую АТ – 1 мин и по 30 с – на симметричные точки. Курс лечения – 10 процедур, ежедневно, кроме выходных дней.

Болевой синдром был купирован через 4,5±0,5 дня, диспепсический – через 5,0±0,7 дня. Несколько позднее (на 5–7-й день) исчезли симптом Менделя и локальная болезненность в эпигастрии. При контрольной ГДФС через 2 нед от начала лечения язвенный дефект не определялся у 92,3% больных. Лишь у 2 больных выявлены небольшие поверхностные изъязвления, которые исчезли в течение следующей недели. У 12 (23%) больных наблюдалась эпителизация язвы без образования соединительнотканного рубца. Это были в основном больные с впервые выявленной язвой ДПК.

Параллельно у 25 больных ЯБ ДПК изучали эффект блокатора H2-рецепторов гистамина III поколения – кваматела (фамотидина) в дозе 40 мг однократно перед сном. При ГДФС: через 2 нед язвы зарубцевались у 66,6% больных, через 3 нед – у 88%, через 4 нед – у 96%.

Таким образом, при лечении квамателом эффект, приближающийся к эффекту 2-недельного курса ЛП, был достигнут только через 3–4 нед.

Другие авторы также подтверждают, что эффективность ЛП при язвенной болезни ДПК выше, чем современных антисекреторных средств [2, 8, 10, 13]. Столь высокие непосредственные результаты ЛП при рецидиве ЯБ ДПК заслуживают осмысления и углубленного анализа, особенно если учесть, что антисекреторный эффект

от ЛП ниже, чем от фамотидина и омепразола, а на колонизацию СОЖ и ДПК HP ЛП не влияет.

После курса ЛП отмечена нормализация основных параметров ЭГМГ. Так, исходно повышенная амплитуда “моторных” осцилляций снизилась с 380±20 до 180±40 мкВ (р<0,001), величина F – с 3,68±0,41 до 2,80±0,20 имп./мин (р<0,02), а количество одномодальных и симметричных ВКА увеличилось с 8 до 32 (из 40), указывая тем самым на “выравнивание” величины амплитуд и исчезновение дискинеза. Уровень рН в теле желудка после курса ЛП повысился с 2,63±0,13 до 3,29±0,18 (р<0,01) при норме 4,47±0,91, ЩВ увеличилось с 5,8±1,34 до 14,9±1,40 мин (р<0,001) при норме 22,2±3,0 мин, а ТСВИ снизился с 2,8±0,37 до 1,4±0,16 ед. рН/мин (р<0,01).

Одним из важных показателей эффективности ЛП при ЯБ ДПК является снижение активности процессов ПОЛ, показателем которой служит динамика концентрации малонового диальдегида

(МДА), определяемого в плазме крови и эритроцитах (методика И.Д. Стальной в модификации Ю.О. Теселкина и соавт.). Кроме того, изучали

антиоксидантную активность (АОА) плазмы крови и эритроцитов по степени ингибирования ПОЛ в стандартной окисляющей системе суспензии липопротеидов яичного желтка.

До начала лечения у больных ЯБ ДПК в фазе обострения уровень МДА был значительно повышен, а АОА, напротив, снижена. После курса ЛП содержание МДА в плазме крови снизилось с 4,14±0,82 до 1,55±0,22 нм/мл (р<0,01) при норме 1,0±0,08 нм/мл, а в эритроцитах – с 6,29±0,44 до 4,69±0,31 мкмоль/мл (р<0,01) при норме 4,55±2,4 мкмоль/мл. Одновременно повысилась АОА плазмы крови – с 28,42±3,1 до 43,39±4,24% (р<0,01) при норме 45,0±2,1% и эритроцитов – с 34,68±3,81 до 46,58±4,72% (р<0,05) при норме 42,0±3,2%. Только у отдельных больных с частыми рецидивами ЯБ ДПК и значительной давностью заболевания показатели ПОЛ к концу курса ЛП не достигли нормы.

Вегетативный статус у больных ЯБ ДПК определяли до и после курса ЛП по трем характеристикам:

1)тонусу вегетативной нервной системы, который оценивали по специальной таблице, предложенной А.М. Вейном;

2)вегетативной реактивности с помощью глазосердечной, синокаротидной и солярной проб (метод кардиоинтервалографии);

3)вегетативному обеспечению различных форм деятельности (по результатам ортоклиностатической пробы и специальным индексам).

У больных ЯБ ДПК в фазе рецидива выявлены нарушения вегетативных регуляторных механизмов. У 80% отмечено преобладание парасимпатического тонуса, у 92% – снижение вегетативного обеспечения физической деятельности. После курса ЛП наблюдались тенденция к сниже-

нию парасимпатического тонуса и некоторое улучшение показателей вегетативной реактивности. Однако повышения вегетативного обеспечения физической деятельности не отмечено.

Отдаленные результаты лечения методом ЛП язвенной болезни ДПК изучены на протяжении 2 лет у 38 человек. У 29% из них в течение 1-го года наблюдения возобновились болевой и диспепсический синдромы, а у 10% возник рецидив язвы, подтвержденный при ГДФС. Во 2-й год наблюдения болевой и диспепсический синдромы рецидивировали у 30% больных, а язва – у 15%. Таким образом, курс ЛП значительно снижает частоту рецидивов ЯБ ДПК на протяжении 2 лет.

Столь высокие непосредственные и отдаленные результаты ЛП в условиях стационара стали основанием для апробации этого метода лечения больных ЯБ ДПК в поликлинике. Лечили 30 больных неосложненной формой ЯБ ДПК в фазе рецидива. Болевой синдром у них был купирован через 5,2±0,6 дня, диспепсический – через 6,0±0,2 дня. Наблюдались положительные сдвиги величины ряда показателей моторной и кислотообразующей функций желудка (р<0,05–0,01).

При контрольной ГДФС через 14 дней от начала лечения язвы зарубцевались у 90,6% больных, что почти не уступает эффекту ЛП в стационаре.

У 30 больных с длительно нерубцующимися язвами желудка и ДПК применили ВЛОК. Проводившаяся у них до этого медикаментозная терапия оказалась неэффективной на протяжении 2 и даже 3 мес. Использовали аппарат АЛОК-1 с гелийнеоновым низкоинтенсивным монохроматическим когерентным излучением в красной части спектра и с длиной волны 0,63 мкм. Лазерное излучение пропускалось через квантовый световод, который присоединялся к лазерной установке через опыт- но-механическую насадку, а ее дистальный конец вводился через иглу в срединную локтевую вену больного. Плотность мощности излучения на конце световода составляла 1 мВт/см2, экспозиция – 30 мин, на курс – 10 лечебных процедур (ежедневно, кроме выходных дней).

Лечение проводили в условиях стационара на фоне продолжающейся фармакотерапии Н2-бло- каторами гистамина, селективными холинолитиками, современными антацидами, стимуляторами репаративных процессов (солкосерил и др.). При комбинированном лечении (ВЛОК + фармакотерапия) уже через 5,4±0,6 дня удалось купировать болевой синдром, через 6,1±0,2 дня – диспепсический, а спустя 2 нед – добиться рубцевания язвенного дефекта у 74,5% больных с длительно нерубцующимися язвами. Отмечены повышение рН в теле желудка (р<0,01), удлинение ЩВ (р<0,001), а также снижение исходно повышенной амплитуды “моторных” осцилляций на ЭГМГ (р<0,05) после курса комбинированной терапии.

Российский журнал

Учитывая очевидные недостатки ВЛОК (инвазивный метод лечения, опасность осложнений, в том числе внесения инфекции, неприемлемость для амбулаторных условий), в последнее время мы использовали простой, доступный и безопасный метод надсосудистой ЛТ, который может стать альтернативой ВЛОК при лечении длительно нерубцующихся язв желудка и ДПК.

Под наблюдением находились 22 больных ЯБ ДПК в возрасте от 18 до 54 лет, преимущественно мужчины, с упорным болевым синдромом. Надсосудистое лазерное облучение крови (НЛОК) проводили аппаратами “Узор” и “Мустанг-био” с длиной волны 0,8 мкм в импульсном режиме (мощность импульса на выходе 6 мВт). Облучали область локтевого сгиба справа в течение 10 мин ежедневно, кроме выходных дней. На курс лечения – 10 процедур в течение 2 нед. Фармакотерапия при этом не отменялась.

Болевой синдром уменьшился в среднем через 3,5±0,4 дня (р < 0,02) и был полностью купирован через 4,2±0,5 дня (р < 0,01). Одновременно у большинства больных исчез диспепсический синдром (через 4,5±0,1 дня).

После 3-недельного курса комбинированного лечения (НЛОК + фармакотерапия) отмечены повышение рН в теле желудка, удлинение “щелочного времени”, снижение темпа секреции водородных ионов (р<0,01–0,001). При ЭГМГ достоверно снижались средняя амплитуда “моторных осцилляций” желудка (Аср.) и суммарная мощность биопотенциалов (ΣМ), нормализовалась частота его сокращений (р<0,05–0,02). Рубцевание язвенного дефекта за 2 нед лечения достигнуто у 79% больных, что даже несколько выше, чем при назначении ВЛОК.

Таким образом, НЛОК может служить альтернативой ВЛОК при лечении длительно нерубцу-

ющихся язв. Предпочтение следует отдать именно НЛОК как неинвазивному, безопасному и высокоэффективному методу лечения этой категории больных ЯБ.

В результате исследований можно заключить, что ЛТ методом ЛП при неосложненной форме ЯБ ДПК в фазе рецидива может применяться в качестве монотерапии, обеспечивая в короткие сроки (2 нед) достижение клинического эффекта и ликвидацию язвы у большинства больных, причем не только в условиях специализированного стационара.

Важно отметить, что ЛП проводилась путем воздействия на заранее отобранные опытным путем AT кожи.

Эффективность курса ЛП больных ЯБ ДПК не уступает, а по ряду показателей (сроки заживления язвы, отдаленные результаты) превосходит таковую при лечении аналогичной группы больных квамателом (фамотидином). В механизме лечебного действия ЛП имеют значение нормализация нарушенных функций желудка, осуществляемая рефлекторным путем, угнетение процессов ПОЛ, улучшение психовегетативного статуса больных.

При длительно нерубцующихся язвах на фоне современной фармакотерапии дополнительное назначение ВЛОК или НЛОК позволяет в большинстве случаев добиться рубцевания язв и купирования болевого синдрома в течение 2 нед. Предпочтение следует отдать методу НЛОК как неинвазивному, безопасному и технически более простому.

Высокий эффект применения лазеропунктуры при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки требует более глубокого осмысления, дальнейшего изучения и научного обоснования.