6 курс / Гастроэнтерология / Особенности_течения_язвенной_болезни_у_работников_производства_соединений

71

ГЛАВА 5. СВОЕОБРАЗИЕ КЛИНИКИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ

5.1. Особенности соматического статуса больных язвенной болезнью

5.1.1. Клиническая характеристика заболевания

Под наблюдением находилось 398 больных ЯБЖ и ДПК. Распределение больных по диагнозу, полу и возрасту представлено в таблице 18.

Т а б л и ц а 18 Распределение больных в зависимости от диагноза, пола и возраста

ЯБЖ и ДПК встречалась у 257 (64,6%) обследованных мужчин (причем в возрасте до 50 лет их количество составляло 65,1%) и у 35,4% женщин. У большинства больных (72,9%) выявлена ЯБ ДПК.

Анализ клинического массива показал, что частота язв тела желудка преобладала в 1 и 2 группах и составила 84 из 261 больных (32,2%). У больных групп контроля показатель составил 17,5%, т.е. 24 из 137. Соотношение медиогастральных язв и пептических язв, как наиболее привычный для клиницистов статистический показатель, в 1-й и 2-й группах составило 1:2,1; в то время как в 3 и 4 группах 1:4,7. Сравнение больных в группах по полу и возрасту представлено в таблице 19. Состав основных и контрольных групп аналогичен по полу и возрасту. Наибольшее количество больных приходилось на возраст 41-50 и 51-60 лет, соответственно: 32,7 и 35,0%.

Длительность заболевания больных представлена в таблице 20. Большинство больных 1 43 (60,6%), 2 108 (56,5%), 3 61 (57,5%), 4 групп 18 (58,1%) имели длительность язвенного анамнеза до 6 лет. Больные мужчины с длительностью заболевания до 6 лет составляли 36,2%, женщины – 21,4%. Таким образом, наибольшее число больных имели язвенный анамнез до 6 лет. Их оказалось 57,5% (229 больных).

Впервые возникшая гастродуоденальная язва выявлена лишь у 124 больных (31,2%). Рецидивирующие формы ЯБ имели место в 65,5% (171 из 261 больных) суммированно в 1 и 2 группах. В группах же контроля рецидивирующее течение ЯБ выявлено у 38,0% больных (52 из 137 человек). При этом неблагоприятные формы течения заболевания в виде часто- и непрерывнорецидивирующих форм ЯБ составили 45,6% случаев, т.е. 78 из 171 больного с хроническим течением болезни (1 и 2 группы). В группах контроля этот показатель составил 28,8% (15 из 52 больных).

Т а б л и ц а 19 Распределение больных в зависимости от пола и возраста

73

Т а б л и ц а 20 Распределение больных 1 – 4 групп в зависимости от длительности заболевания

Длительность производственного стажа больных данных групп представлена в таблице 21. Большинство больных 1 43 (59,7%); 2 - 106 (56,1%), 3 40 (37,7%), 4

групп 12 (38,7%) имели производственный стаж свыше 10 лет. Среди больных 1 и 2 групп (261 человек) преобладали лица с длительным стажем работы (более 10 лет) – 149 человек, в пределах 4 – 10 лет – 93 человека и до 3 лет – 19 человек. Больные мужчины с длительностью производственного стажа до трех лет составили 9,9%.

Следовательно, у большинства больных ЯБ возникла при работе на данном предприятии. C увеличением стажа работы частота ЯБЖ и ДПК возросла в 3 раза (в основных группах с 14,4% - при стаже от 0 до 6 лет, до 51,2% при стаже 7 лет и более

(р=0,01), в контрольных группах – с 9,1% до 25,3 % (р= 0,01).

Так среди мужчин частота ЯБ увеличилась в 2 раза (в основных группах с 13,1% - при стаже от 0 до 6 лет, до 31% - при стаже 7 лет и более (р=0,0000); в контрольных группах – с 7,3% до 13,3% (р=0,0000)), в группах женщин – более чем в 10 раз (соответственно, в основных группах – с 1,4% до 20,4% (р=0,0001), в контроль-

ных – с 1,8% до 12,1% (р=0,037)).

Таким образом, с увеличением стажа работы работников на предприятии по производству САГ, растет число больных с ЯБЖ и ДПК.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 203 больных (51,0%). В 1 и 2 группах (основные) отягощенный соматический анамнез наблюдался у 161 (40,5%) больных; в 3 и 4 группах (контрольные) – у 42 (10,6%) больных (р= 0,0000). Надо отметить, что во 2 группе достоверно увеличен соматический фон по сравнению с 1 группой (у 135 и 36 больных соответственно; р= 0,0017).

74

Т а б л и ц а 21 Распределение больных 1 – 4 групп в зависимости от длительности производственного стажа

Структура сопутствующих заболеваний была представлена патологией верхних дыхательных путей (фарингиты, риниты) у 46 (11,6%) больных в основных группах и у 6 (1,5%) больных в контрольных группах (р=0,0005), заболеваниями гепатобилиарной системы – у 37 (9,3%) и у 3 (0,8%) больных соответственно (р=0,0000); заболеваниями нервной системы – у 34 (8,5%) и у 3 (0,8%) больных соответственно (р=0,0000); сердечно-сосудистой патологией – у 28 (7,1%) и у 25 (6,3%) соответственно, пиелонефритом – у 6 (1,5%) и у 5 (1,3%) соответственно; эндокринными заболеваниями – у 10 (0,3%) и отсутствием в контрольных. При сравнении 1 и 2 групп, чаще отягощенный соматический фон встречался у больных 2 группы.

Таким образом, у больных ЯБ, имевших при работе контакт с САГ (1 и 2 группы), отмечается достоверное увеличение отягощенного соматического фона, по сравнению с больными, не имевшими этого контакта (3 и 4 группы). В структуре сопутствующих заболеваний преобладают патология верхних дыхательных путей, воспалительные заболевания гепатобилиарной системы и болезни нервной системы. Поэтому дальнейший интерес представляет анализ основных клинических проявлений ЯБ у лиц, имевших производственный контакт с САГ, которые включены в настоящее исследование.

5.1.2. Анализ анамнеза, особенностей основных клинических проявлений язвенной болезни и оценка НР-статуса у работников

В связи с тем, что у больных ЯБЖ язвы локализовались преимущественно в пилороантральном отделе, пациентов с дуоденальными и желудочными язвами в процессе дальнейшего анализа стали рассматривать в единой совокупности.

75

Среди больных преобладали пациенты, заболевшие ЯБ после приема на работу через 0,5-6 лет (229 пациентов, 57,5%), причем наибольшее количество больных имели длительность язвенного анамнеза до трех лет. В результате анализа данных клинического анамнеза установлено, что клинические проявления начала заболевания ЯБ у работников производств САГ химического предприятия имело некоторые отличия от такового при ЯБ у работников, не имевших данного контакта (табл. 22). Материалы данной таблицы позволяют отметить ряд важных моментов, характеризующих особенности течения ЯБ у пациентов.

Т а б л и ц а 22 Особенности начала заболевания у пациентов, страдающих ЯБ, с длительностью язвенного анамнеза до трех лет

Первый из них заключается в большей выраженности клинической симптоматики у больных, контактировавших до рецидива ЯБ с ВПФ производства САГ. В частности, большинство больных основных групп исследования отмечали, что в период первичной диагностики ЯБ боли в эпигастральной области были интенсивными, преобладали достаточно выраженные проявления желудочной диспепсии.

Так, тяжелый и продолжительный болевой, преимущественно пилородуоденальной локализации, и диспепсический синдромы были характерны для 40 (67,8±4,1%) больных 2 группы, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, против 2 (18,2±1,4%) больных 4 группы, не имевших контакта с ВПФ производства САГ (р2-4= 0,0029).

Таким образом, начало заболевания у работников производств САГ отличалось от такового в группе больных, не имевших контакта с ВПФ (4 группа).

Кроме того, с увеличением длительности язвенного анамнеза у работников клиническая картина рецидивов хотя и оставалась типичной для данного заболевания, но отличалась менее выраженными болевым и диспепсическим синдромами, т.е. стала характеризоваться более «стертой» клиникой (табл. 23).

Т а б л и ц а 23 Особенности болевого и диспепсического синдромов у больных ЯБ с длительным течением заболевания

Окончание таблицы 23

78

Больные 2 группы реже, чем больные 3 и 4 групп (р2-3=0,0004; р2-4=0,0009) отмечали значительную интенсивность болевого синдрома. В целом, невыраженная боль (отсутствие, минимальная) была отмечена у 32 (65,3%) пациентов 1 группы, 109 (83,8%) больных 2 группы. Соответствующая характеристика интенсивности боли отмечалась у 42 (56,0%) и у 9 (45,0%) больных с ЯБ 3 и 4 групп (р2-4=0,0010; р1- 2=0,0330; р2-3=0,0000).

Более того, у больных, находившихся в контакте с ВПФ производства САГ, боли нередко носили мигрирующий, диффузный, иррадиирующий или иной неблагоприятный, редкий, в том числе несвойственный для пептической антродуоденальной язвы характер.

Сравнительная оценка выраженности диспепсических жалоб при длительном течение заболевания показала, что в период обострения заболевания реже регистрировались изжога (в 1 группе у 20,4% больных, во 2 группе у 14,6%, в 3 группе – у 34,7%, тогда как в 4 группе у 60%; р1-4=0,0021; р2-4 =0,000; р3-4 =0,0430), рвота (в 1 группе у 6,1% больных, во 2 группе у 5,4%, в 3 группе – у 17,3%, при сравнении с 4 группой у 15%; р1-4=0,0090; р2-4 =0,0014; р1-3=0,0000; р2-3=0,0000), отрыжка кислым (в 1 группе у 22,4% больных, во 2 группе у 30,8%, в 3 группе – у 30,7%, тогда как в 4 группе у 70%; р1-4=0,0000; р2-4 =0,0009; р3-4=0,0020), а синдром раздраженного кишечника с запором встречался чаще в группах больных, контактировавших с САГ, чем у больных, не имевших данного контакта (в 1 группе у 59,2% больных, во 2 группе – у 71,5%, в 3 группе – у 44,0%, при сравнении с 4 группой – у 25,0%; р1-4=0,0121; р2-4=0,0001; р3-4=0,0002; р2-3=0,0001). Это касается не только частоты имевшегося синдрома, но в первую очередь его интенсивности.

Среди объективных признаков в 1 группе больных в 55,1%, а во 2 группе в 63,8% случаев имела место снижение массы тела (р2-3=0,0011; р2-4 =0,0045).

Что же касается иных патологических объективных признаков, то они в подавляющем большинстве случаев соответствовали клиническому диагнозу с учетом сопутствующей патологии.

В процессе исследования получены статистически значимые различия по частоте встречаемости курящих и злоупотребляющих алкоголем пациентов в группах исследования. Оказалось, что данных пациентов больше в группах больных, имевших контакт с ВПФ производства САГ. Доказано, что чем меньше стаж работы на предприятии, меньше длительность язвенного анамнеза, чем «неблагоприятнее» условия труда, тем больше больных, имевших вредные привычки.

Так, с увеличением возраста (более 40 лет) и стажа работы (более 3 лет) на предприятии удельный вес работников производства САГ, страдавших ЯБ, которые не соблюдают здоровый образ жизни, снижается на 17-53 % (табл. 24). Происходит уменьшение доли лиц, злоупотреблявших табакокурением в 1,9 – 1,6 раза и алкоголем в 1,6 - 2,2 раза. С возрастом уменьшается употребление наркотических и токсических веществ, на 33% увеличивается число лиц с недостаточной физической активностью. С увеличением стажа работы достоверно возрастает количество лиц с недостаточной физической активностью в 1,4 раза и неудовлетворенностью своим здоровьем в 1,3 раза. Негативное отношение к профилактике рецидивов ЯБ зарегистрировано у каждого шестого пациента старше 40 лет и каждого десятого - со стажем работы свыше 3 лет, тогда как в возрасте до 40 лет и стаже работы до 3 лет показатели эти составили 4,3 и 4,1, соответственно.

79

Т а б л и ц а 24 Распространенность факторов, относящихся к образу жизни, у работников производства САГ, страдавших ЯБ, в зависимости от стажа работы, возраста и условий труда, в %

Примечание: * - различия в группах статистически значимы (р≤0,05).

Ухудшение условий труда приводит к возрастанию в 2,2 раза числа работников, которые не соблюдают здоровый образ жизни, по сравнению с лицами работавших в условиях труда, квалифицируемых как «допустимые».

У занятых во вредных условиях труда, по сравнению с работниками имевших допустимые условия труда, статистически значимо больше (в 1,9 раза) лиц, которые нерационально питаются (питание несбалансированно по основным ингредиентам пищи: белкам, жирам и углеводам; нерегулярное; содержание в суточном рационе ккал не соответствует физическим и умственным затратам). Злоупотребляющих табакокурением, алкоголем, наркотическими и токсическими веществами выше в 4,9; 1,7

и2 раза, соответственно, у занятых во вредных условиях труда, чем среди работающих в условиях труда, соответствующих гигиеническим требованиям. Работа во вредных условиях труда обусловливает негативное отношение к профилактике заболеваний более чем у половины опрошенных язвенных больных. Неудовлетворенность своим здоровьем в 2 раза меньше у лиц, страдавших ЯБ и работавших в нормальных (допустимых) условиях труда.

Проведен анализ 228 амбулаторных карт тех больных, которые при каждом обострении обращались к врачу, проходили контрольное эндоскопическое обследование и имели длительный анамнез заболевания (свыше 6 лет). Анализ показал, что рецидивирующие формы ЯБ имели место у 112 (65,9%) из 170 больных суммарно в 1

и2 группах (основные). В группах больных (группах контроля), не имевших контакта с вредными химическими производственными факторами, рецидивирующее течение ЯБ выявлено лишь у 22 (37,9%) из 58 человек (p=0,0002). При этом неблагоприятные

80

формы течения заболевания в виде часто- и непрерывно-рецидивирующих форм ЯБ были у 75 (44,1%) из 170 больных с хроническим течением болезни (1 и 2 группы). В группах контроля (3 и 4 группы) – у 10 (17,2%) человек из 58 больных (p=0,0003). В 1 и 2 группах у 47 (27,6%) человек отмечалось осложненное течение заболевания, сопровождающееся развитием кровотечения у 16 человек, перфорации у 7 человек или длительно нерубцующегося язвенного дефекта у 24 человек, тогда как в группах контроля осложненное течение наблюдалось лишь у 6 больных (10,3%; p=0,0076). Таким образом, в течении ЯБ у работников с длительным стажем работы на предприятии производства САГ часто наблюдаются острые осложнения, достаточно часты рецидивы, имеет место стирание «типичности» основных клинических проявлений.

111 (65,3%) больных основных групп (1 и 2 группы) отмечают уменьшение связи обострений с сезонами года по сравнению с 12 (20,7%) больными групп сравнения (р= 0,0022). Интересно и то, что значительно чаще в основных группах (75 (44,1%) больных), чем в группах сравнения в 8 (13,*%) случаях, выявлена наследственная отягощенность по ЯБ (р=0,0002). Многие изложенные факты являются объективным свидетельством того, что клиническая картина ЯБ у работников производства САГ приобретает принципиально иную «окраску» в сравнении с клиникой заболевания у больных, не имевших контакта с ВПФ данного производств.

У больных групп исследования оценивался НР-статус. По результатам бактериоскопии больные ЯБ были инфицированы чаще в 1 группе (68 человек из 72 обследованных (94,4%)) и во 2 группе (181 человек из 189 обследованных (95,8%)), чем больные ЯБ 3 группы (95 человек из 106 обследованных (89,6%); р1-3=0,0240, р2- 3=0,0482) и 4 группы (26 человек из 31 обследованных (83,9%); р 1-4=0,0002; р2- 4=0,0035).

Как видно из данных представленных в таблице 25, получены статистически значимые различия в группах исследования по степени обсемененности биоптатов СОЖ и ДПК. Так, для пациентов с ЯБ 1 и 2 групп отмечалась максимальная обсемененность СО как тела желудка, так и его антрального отдела и даже ДПК (свыше 50 микробных тел в поле зрения; р=0,0032). В 3 и 4 группах пациентов чаще встречалась слабая степень обсемененности НР антрального отдела желудка и ДПК

(р=0,0046).

Согласно результатам серологического метода исследования обнаружение специфических антител к НР IgG, образовавшихся в крови больного в ответ

на НР-инфекцию, выявлено у 100% обследованных пациентов с ЯБ и имевших морфологическое подтверждение наличия НР-инфекции.

Так, в сыворотке крови у 59,7% больных обнаружены высокие, у 17,8% - средние, у 22,4% низкие титры специфических антител к НР IgG (табл. 26). При этом у больных 1 и 2 групп статистически значимо чаще встречался высокий титр антител к НР IgGв то время как в 3 и 4 группах превалировал низкий титр антител к НР. Одинаково часто выявлялся средний уровень антител к НР в группах исследования.

Всем больным наряду с гистологическим и серологическим методами выявления НР-инфекции проводили уреазный HELPIL-test. Совпадение результатов с вышеперечисленными методами составило 89,8%. При этом у двух больных инфицированность НР была обнаружена гистологическим методом при отрицательном уреазном тесте.