6 курс / Гастроэнтерология / Особенности_течения_язвенной_болезни_у_работников_производства_соединений

101

2.Контакт с ВПФ на производстве САГ у больных ЯБ приводит к выраженным изменениям цитокинового статуса, степень выраженности которых следует учитывать при определении объема и содержания лечебно-профилактических мероприятий.

3.Наиболее существенное повышение содержания цитокинов регистрировалось у больных в стадии обострения заболевания, имевших в анамнезе контакт с ВПФ производства САГ и небольшой стаж работы на нем, тогда как длительный стаж работы был сопряжен со снижением цитокиновой реакции в острый период язвенного процесса.

4.Базисная терапия (ингибиторы протонной помпы в сочетании с антибактериальными препаратами) язвенной болезни способствовала существенному снижению уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови. У больных, работавших в условиях комбинированного вредного действия химических веществ, лечение сопровождалось увеличением содержания провоспалительных цитокинов независимо от стажа работы на предприятии, что вызывало необходимость дальнейшей реабилитации.

102

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТОЙ КИШКИ У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ

7.1. Результаты эндоскопического обследования желудка и двенадцатиперстной кишки

Основные данные, полученные в процессе эндоскопического обследования, представлены в таблице 36, из которой следует, что эзофагогастродуоденоскопия у пациентов основных и контрольных групп позволила верифицировать наиболее частые патологические изменения, представленные в большей или меньшей степени выраженными атрофическими и воспалительными изменениями антродуоденальной СО,

атакже нарушениями моторной активности желудка и его сфинктеров.

Та б л и ц а 36 Характеристика основных эндоскопических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с длительностью язвенного анамнеза до трех лет

Надо отметить, что специфические изменения гастродуоденальной СО у больных ЯБ - работников производства САГ, принципиально отличающие их от пациентов с ЯБ контрольных групп, не обнаружены. Однако в сравниваемых группах пациентов частота и выраженность тех или иных эндоскопических признаков и нарушений оказалась явно неоднородной.

Эндоскопическая характеристика СО фундального отдела Ж была практически идентичной в группах исследования, при этом видимые патологические изменения отсутствовали. Вместе с тем, наиболее яркие отличия относятся к оценке эндоскопической картины антральной и бульбарной СО.

103

При длительности язвенного анамнеза до трех лет, частота выраженных (отек, гиперемия) и эрозивных воспалительных изменений антральной СО была максимально выражена у больных ЯБ, контактировавших с САГ (1 и 2 группы). При сравнении показателей данных групп наибольшая выраженность данных проявлений наблюдалась во 2 группе (69,5%), т.е. у больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, сочетаясь в большинстве своем

сявлениями бульбита (67,8%).

Убольных ЯБ 2 группы частота антрального гастрита (76,2%) и бульбита (67,8%) статистически значимо выше, чем у больных 4 группы, не имевших контакта

сВПФ производства САГ (45,5% и 27,2%; р2-4= 0,0474; р2-4=0,0136).

Выраженность воспаления антральной и бульбарной слизистых оболочек у больных ЯБ 2 группы совпадает с более высокой частотой выявления у них острых эрозий (64,4% в антральном отделе Ж и 69,5% в луковице ДПК, соответственно) и большими по площади размерами язвенных дефектов (0,99±0,17 см2, соответственно). При сравнении с больными ЯБ 4 группы эти показатели составили 27,3% (р2- 4=0,0249); 36,4% (р2-4=0,0370); 0,65±0,15 см2; (р2-4=0,0000) соответственно. Необходи-

мо при этом обратить внимание на более высокую частоту выраженного воспаления

итенденцию к более значительным размерам язвенных дефектов у больных ЯБ с длительностью язвенного анамнеза до трех лет, постоянно контактировавших в течение всей смены с неорганическими веществами (1 группа), и достоверно большими размерами язвенных дефектов, подвергавшихся на производстве комбинированному действию соединений азота и органических растворителей (2 группа) по сравнению с больными, не имевших контакта с данными ВПФ производства.

Несколько иные данные получены нами при обследовании больных групп исследования с длительным течением заболевания (табл. 37). Из данных таблицы следует, что воспаление, как одно из ведущих звеньев патоморфогенеза язвообразования, у больных ЯБ, имевших на производстве контакт с САГ, играет менее активную роль, чем выявленные нами дистрофические и атрофические процессы, нарушения резистентности и микроциркуляции СОЖ и ДПК. Эти предположения нашли подтверждение при последующем гистологическом анализе (раздел 7.2.).

При длительном язвенном анамнезе наиболее высокая частота атрофических изменений выявлена во 2 группе (79,2%), т.е. у лиц, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, чем у больных 4

группы (45,0%), не имевших контакта с ВПФ (р2-4=0,0013). Проведение корреляционного анализа между стажем работы на производстве САГ и частотой дистрофических

иатрофических процессов СО установило очень сильную корреляционную связь (r=0,94; p=0,001). Наиболее сильные корреляционные связи наблюдаются в цехах, где трудятся работники 1 группы (r=0,79, p=0,003) и в цехах, где трудятся больные 2 группы (r=0,98; p=0,001). Таким образом, стаж работы на предприятии статистически значимо оказывает влияние на частоту выявления атрофических изменений СО, особенно это выражено у больных, имевших контакт с веществами азотной группы и органических растворителей.

Эндоскопическое исследование позволило также косвенно оценить нарушения моторной функции желудка у больных ЯБ с длительным язвенным анамнезом. Так, дуодено-гастральный рефлюкс выявлен в 1 группе у 36,7% больных, во 2 группе – у 56,2% больных, в 3 группе – у 24,0% больных, в 4 группе – у 20,0% больных. Как

104

видно из данных таблицы 36 наибольший процент язвенных больных с проявлениями моторной дисфункции Ж выявлен у больных 2 группы, чем в 4 группе (р2-4= 0,0223).

Т а б л и ц а 37 Характеристика основных эндоскопических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЯБ с длительным течением заболевания

Следовательно, контакт с ВПФ производства САГ способствует более высокой частоте моторных нарушений у лиц, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, и совпадает у них с более высокой частотой и выраженностью симптомов желудочной диспепсии.

Эндоскопическое наблюдение в динамике позволило оценить не только размеры язвенных дефектов, но и скорость их репарации на фоне проведения противоязвенной (антисекреторной и эрадикационной) терапии, основанной на рекомендациях Маастрихского консенсуса III [273, 362, 407], у всех больных групп исследования. Через 3 недели выполняли контрольную фиброгастродуоденоскопию, а в случае незаживающих язв лечение продолжали в течение 10 дней с повторным эндоскопическим контролем. Результаты оценки скорости репарации язв представлены в таблице

38.

Больные ЯБ 2 группы отличаются большими размерами язв, замедленной скоростью репарации язв по сравнению с больными ЯБ 4 группы. Так, на 30 сутки лечения полного заживления язв не наблюдали у 17,5% пациентов 2 группы, тогда как в 4 группе язвы не зарубцевались лишь у 3,5% (р2-4= 0,0500). Этот факт

предполагает наличие замедленной скорости репарации, более низких уровней трофического обеспечения и местной гемодинамики СОЖ и ДПК у больных 2 группы, т.е. у лиц подвергавшихся комбинированному действиюсоединений азота и органических растворителей, чем у больных 4 группы, не имевших контакта с ВПФ.

105

Т а б л и ц а 38 Эндоскопическая оценка скорости рубцевания язв после проведения противоязвенной терапии (М±m)

Результаты эндоскопического обследования больных ЯБ, имевших производственный контакт с САГ, позволяют сделать заключение о наличии у этих пациентов определенных и существенных различий.

Во-первых, это более интенсивная воспалительная реакция, включая эрозивные изменения слизистой антрального отдела Ж и луковицы ДПК у больных производств САГ с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет).

Во-вторых, это более высокая частота атрофических изменений антральной СО у больных производства САГ с длительным течением заболевания по сравнению с группой больных, не имевших контакта с ВПФ.

В-третьих, это большие по площади размеры язвенных ниш и замедленная скорость репарации при проведении противоязвенной терапии у больных язвенной болезнью, имевших производственный контакт с САГ.

Надо отметить, что наиболее выраженные перечисленные изменения статистически значимо чаще встречаются во 2 группе, т.е. у больных ЯБ, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, чем в 4 группе больных, не имевших влияния ВПФ производства САГ.

Таким образом, у больных ЯБ – работников производства САГ, особенно в группе больных, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, отмечается более выраженная интенсивность воспалительных процессов при небольшой длительности язвенного анамнеза и более выражено страдает трофика и гемодинамика гастродуоденальной СО при длительном течении заболевания. Следовательно, становится очевидным то, что необходимо тщательное морфологическое исследование для конкретизации высказанных предположений и уточнения морфогенеза основных патологических изменений на фоне проведения комплекса своевременных лечебно-профилактических мероприятий в данной группе больных.

7.2. Результаты морфологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки

Оценка гистологической структуры СО тела и антрального отдела Ж и ДПК проведена после эндоскопического обследования со взятием материала для гистологического исследования у 44 больных 2 группы и у 26 больных ЯБ 4 группы, нахо-

106

дившихся в фазе рецидива заболевания и имевших длительный стаж течения заболевания.

Основные показатели, характеризующие состояние эпителиальных структур СОЖ и ДПК, представлены в таблице 39.

Т а б л и ц а 39 Состояние эпителиальных структур СОЖ и ДПК у больных ЯБ в фазе рецидива и имевших длительный стаж течения заболевания

Поверхностно-ямочный эпителий СОЖ у больных ЯБ 2 группы, подвергавшихся комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, значительно чаще (70,5%) имеет дистрофические изменения по сравнению с больными 4 группы (30,8%), не имевших влияния ВПФ (р=0,0019).

Надо отметить, что структурное состояние фундальных желез в большинстве случаев в обеих группах соответствовало норме. Исключение составили 13,6% случаев встречаемости субатрофических изменений фундальных желез во 2 группе, тогда как в 4 группе в 19,2% случаев наблюдали признаки их гиперплазии.

Наиболее существенные морфологические изменения обнаружены в антральном отделе Ж и ДПК. Так, в антральном отделе Ж (рис. 9), помимо дистрофических изменений, статистически значимо чаще обнаружена атрофия желез во 2 группе (22 пациента; 50%), чем в контрольной группе больных ЯБ (6; 23,1%; р2-4=0,0298).

Умеренно выраженная кишечная метаплазия в теле Ж обнаружена лишь у 4 больных 2 группы (9,1%) и у 1 – в 4 группе (3,8%; р2-4=0,0000), тогда как в антраль-

107

ном отделе отмечается тенденция к увеличению случаев ее встречаемости, соответст-

венно – у 8 (18,2%) и у 4 (15,4%) больных.

Р и с у н о к 9 Слизистая оболочка антрального отдела желудка больного с длительным стажем работы на производствt САГ, 13 лет страдающего язвой желудка. Атрофические явления фундальных желез с их ослизнением. Формалин, гематокси- лин-эозин. Ув. 300.

ВДПК дистрофические изменения СО встречались в 100% случаев во 2 группе,

ив 96,2% случаев у больных 4 группе, т.е. практически одинаково. Однако в группе больных, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, значительно чаще обнаружены атрофиче-

ские изменения ворсин (63,6%) по сравнению с 4 группой (30,8%; р2-4=0,0099), их укорочение (36,3% и 69,2%, р2-4=0,0097). Отмечается также статистически значимо более высокая частота выявления желудочной метаплазии у пациентов 2 группы

(70,5% по сравнению с 42,3% в контроле; р 2-4= 0,0299).

С распространенными дистрофическими изменениями эпителиоцитов совпадают и нарушения муцинообразующей функции поверхностно-ямочного эпителия СО

тела и антрального отдела Ж, особенно антральных желез (р=0,0000) (табл. 40).

Т а б л и ц а 40 Состояние муцинообразующей функции СОЖ

108

Во 2 группе больных выявлено статистически значимое снижение муцина в антральных железах. Так, средний цитохимический коэффициент муцинообразования в этой группе составил 2,7±0,8 усл. ед. по сравнению с 5,1±0,6 усл. ед. у больных ЯБ 4 группы (р=0,0000). Сопоставление индекса муцинообразования с клиническими особенностями пациентов выявило некоторые корреляционные связи. Так, для больных ЯБ 2 группы с выраженным диспепсическим синдромом и длительным анамнезом заболевания оказались характерными более низкие показатели индекса муцинообразования во всех зонах СО (r=0,72, р=0,035). Напротив, у больных с выраженным болевым синдромом наблюдали более высокие показатели индекса муцинообразования, особенно в СО антрального отдела желудка, а это было чаще характерно для больных группы контроля (4 группа).

Таким образом, нарушения муцинообразования в группе ЯБ, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, отражают дистрофические изменения поверхностного эпителия СОЖ и эпителия антральных желез и совпадают с тенденцией к их атрофии. Эта тенденция также количественно подтверждается морфометрическим анализом и расчетом индекса массы антральных желез, который во 2 группе составил 2,5±0,9 по сравнению с больными 4 группы (6,1±0,4; р2-4= 0,0000).

Состояние стромальных клеток и резистентности СОЖ и ДПК оценено у 73 человек групп исследования (табл. 41). Сравнительную характеристику проводили для анализа воспалительной инфильтрации слизистой периульцерозной зоны по содержанию в ней нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов; для оценки выраженности аллергических компонентов воспаления (эозинофилы, лимфоциты); для выявления степени расстройств механизмов гуморальной регуляции и трофики СО (количество и функциональное состояние тучных клеток) и, наконец, с целью установления характера повреждения резистентной СО по выраженности ШИК реакции, т.е. концентрации муцина в исследуемой ткани.

Как свидетельствуют представленные материалы проведенного исследования, формирование язвы у всех групп больных сопровождалось развитием периульцерозных воспалительных явлений, морфологически достоверно подтверждающих лейкопедезом, тканевым лейкоцитозом.

Ульцерогенез сопровождался умеренной эозинофильной реакцией, угнетением механизмов гуморальной регуляции тканевого жизнеобеспечения СО и достаточно выраженной статистически значимой супрессией ее резистентности по данным ШИКреакции. При этом удалось заметить, что максимальная выраженность, из отраженных выше изменений, происходила в группах больных, имевших производственныйконтакт с ВПФ производства САГ (1 и 2 группы). В первую очередь это выражалось в подавлении цитопротективной состоятельности СО через депрессию муцинообразования. Так установлено, что у больных 1 и 2 групп концентрация муцина в клетках покровно-ямочного эпителия на 58,5±7,3% ниже, чем в 5 (здоровые химических производств) и 6 (здоровые нехимических производств) группах (р1-5=0,0000; р2-5=0,0000)

ина 30,3±5,2%, чем 3 и 4 группах (р1-3=0,062; р2-3=0,051; р1-4 =0,053; р2-4 =0,059).

Впервые дни рецидива ЯБ удалось зарегистрировать максимальную степень снижения трофического потенциала ткани (рис. 10 и 11). Количество тучных клеток зафиксировано в гастробиоптатах больных 1 и 2 групп на 57,2±9,3% ниже от аналогичного уровня в 5 и 6 группах (р1-5=0,0000; р2-5=0,0000), по отношению к рассматри-

Т а б л и ц а 41 Характеристика стромальных клеток и резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в первые дни рецидива ЯБ и после окончания лечения в группах исследования (М±m)

Окончание таблицы 41

Примечания: *- изменения по сравнению с соответствующими показателями до и после лечения достоверны (р≤0,05).