6 курс / Гастроэнтерология / Особенности_течения_язвенной_болезни_у_работников_производства_соединений

31

диспротеинемий, дисбаланса аминокислотного спектра крови, сокращало сроки рубцевания язвы [148].

Представляет большой практический интерес изучение эффективности увеличения квоты белка в лечебном питании на всех этапах лечения ЯБ. Однако работы такого плана малочисленны и проводились более 20 лет назад [19, 47, 214]. Для лечения больных ЯБЖ и ДПК, работающих в контакте с САГ, рационы с увеличенным количеством белка ранее не применялись. Известно, что у лиц, контактирующих в условиях производства с САГ, отмечаются нарушения метаболизма белков [176, 219]. Отсюда представляется целесообразным исследовать влияние диеты с увеличенным количеством белка на течение ЯБ у работников производства САГ.

1.8. Диетотерапия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

При лечении ЯБ в настоящее время применяют как традиционную фармакотерапию, включающую схемы эрадикации при наличии Нр-инфекции, так и применение различные медикаментозных препаратов, действие которых направленно на коррекцию секреторных и моторных нарушений гастродуоденальной области [8, 32, 57, 229, 343 и др.]. Однако все увеличивающееся число случаев медикаментозной аллергии, побочные действия противоязвенных медикаментозных препаратов ограничива-

ют возможности лекарственной терапии [58, 88, 97, 99, 129, 245, 347, 368, 396, 401, 472] и приводят к необходимости совершенствования методов лечебного питания, которые являются важным фактором в противоязвенной терапии [19, 22, 38, 82, 223, 246, 297, 302, 318, 409, 442, 446, 494].

Установлено, что в период обострения ЯБ организм нуждается в дополнительном количестве пластического материала [70, 82, 223, 225, 229, 246, 297, 495]. Причина повышения потребности в белках – рост катаболических процессов и уменьшения использования белков.

Фактическое питание – один из ведущих факторов, влияющих на состояние здоровья населения. Рациональное питание способствует усилению защитных реакций организма в ответ на неблагоприятные воздействия внешней и производственной среды, сохранению здоровья и трудоспособности человека [3, 146, 248, 318, 354, 358, 495].

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.

Лечебное питание (диетическая терапия), адаптированная к особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровню и характеру метаболических нарушений является важнейшим лечебным фактором, обладающим многосторонним действием на организм больного, благоприятно влияющим на метаболические процессы на всех уровнях регуляции, улучшающим качество жизни больных [19, 70, 225, 246]. Питание больных должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и

32

т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание (Приказ Минздрава России № 330 от 05.08.2003 ) [255].

Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по М. И. Певзнеру, предложенные в 1946 г., и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа Минздрава России № 330 от 05.08.2003). Основными диетами для лечения ЯБ являются: ЩД - щадящая диета, ОВСД - основной вариант стандартной диеты и ВБД - вариант диеты с увеличенным количеством белка. Принципами диет являются обеспечение организма физиологически полноценным питанием, уменьшение раздражения пораженного органа путем механического, химического и термического щажения, строгое соблюдение режима питания с приемом пищи до 6-8 раз в сутки, в одно и то же время. Целевым назначением диет является содействие снижению рефлекторной возбудимости Ж и ДПК. Диету рекомендуется соблюдать до получения стойкой ремиссии [70, 82, 122, 223, 246, 297, 306]. При составлении указанных выше рационов руководствовались методическими рекомендациями [192, 214].

В литературе появились сообщения, в которых указывалось на увеличение или уменьшение в суточном рационе того или много химического компонента пищи. Изучение влияния рациона с избыточным содержанием белка (белки - 161 г, жиры – 95 г, углеводы – 340 г) на азотистый обмен у мужчин показало, что это способствовало повышению азота в сыворотке крови и общего азота в моче [349]. Диета с преимущественным белковым компонентом (белки – 160 г, жиры 100 г, углеводы – 300 г) вызывала снижение желудочной секреции натощак и ее повышение во II фазу секреции [215]. Моторная функция желудка изменялась под воздействием белковой части рациона. Белок пищи воздействует на нервно-гуморальные механизмы, нормализуя патологически повышенную моторику желудка у больных с пилоробульбарными язвами и ослабленную моторно-эвакуаторную функцию у больных с медиогастральными язвами [223, 246].

Диета с увеличенным количеством белка положительно влияла на динамику клинических симптомов обострения болезни, в частности, быстрее, чем при обычной диете исчезали диспептические явления, нормализовался белковый спектр сыворотки крови, увеличивалась масса тела [75, 184, 363]. Применение данной диеты в противоязвенном лечебном комплексе способствовало значительному улучшению тканевого метаболизма в периульцерозной зоне (по показателям креатинфосфата, активности пиридиннуклеотидов и флавопротеидов) и результатов терапии [47, 313].

Известно, что аминокислоты и пептиды пищи наиболее активно стимулируют желудочную секрецию, но в то же время обладают буферным действием. Антипептическое действие всех видов пищи (особенно белков и жиров), вероятно, связано с адсорбцией пепсина и ингибицией протеолиза продукции гидролиза белков [37, 297]. Увеличенное количество белка при парентеральном или пероральном введении, особенно на фоне лечения препаратами, улучшающими белковый обмен (анаболические стероиды), способствовали рубцеванию язвы Ж и ДПК [30, 372].

Из литературных данных известно об использовании белкового энпита в комплексной терапии больных ЯБ и при экспериментальных язвах желудка в качестве белковой добавки к лечению [148, 232, 247], а также о благоприятном влиянии его на внешнесекреторную функцию ПЖЖ у больных хроническим панкреатитом [244].

33

Большое значение в противоязвенной диете имеют жиры. При избыточном жировом питании понижается активность коры головного мозга и превалируют процессы торможения [70, 215, 297]. Однако биологическое действие жира зависит от наличия в нем различных жирных кислот. Растительные жиры содержат высоконепредельные кислоты, животные жиры - преимущественно насыщенные жирные кислоты. Диета, в которой сочетаются растительные масла с животными жирами, способствует рефлекторной возбудимости Ж и стимулирует репаративные процессы в СО [82]. Животные жиры пищи снижают интрагастральный протеолиз в теле Ж [353].

Преимущественно углеводная диета (белки – 65 г, жиры – 90 г, углеводы – 600 г) способствовала увеличению желудочной секреции натощак, повышению ее в I фазу секреции и снижению во II фазу сокоотделения. Такая диета повышала возбудимость вегетативной нервной системы в результате изменения индукционных отношений коры головного мозга и подкорки [215, 297]. Увеличение концентрации легкоусвояемых углеводов (20% раствор сахара), вводимого непосредственно в ДПК, как правило, повышало кишечную фазу желудочной секреции [364]. Следовательно, одностороннее повышение углеводов при снижении квоты белка и жира нецелесообразно, особенно при лечении ЯБДПК и в связи с неблагоприятным воздействием углеводов как на желудочную, так и на кишечную фазу секреции.

В период обострения ЯБ происходит нарушение обмена витаминов и микроэлементов [26, 56, 139, 297, 305, 362, 363]. Так, витамин А в сыворотке крови снижается в 3,6; каротин – в 4,2; рибофлавин – в 1,7; аскорбиновая кислота – в 2,2 раза [23]. Авторы выявили возрастную зависимость содержания витаминов в фазу обострения: чем старше больной, тем больше дефицит витаминов. При ЯБ ДПК постепенно развиваются явления вторичного остеопороза [140].

Среди научных изысканий последних лет большое место занимает изучение профилактической роли отдельных компонентов пищи или их комбинаций при воздействии промышленных ядов [3, 96, 106, 173, 241, 264, 358, 367]. Так, можно считать доказанной профилактическая роль белков при самых различных интоксикациях [102, 134]. Поэтому белкам, как важным компонентам питания, придается особое значение при разработке рационов. Доказано, что рацион питания рабочих, занятых в производстве полиформальдегида должен отличаться прежде всего повышенным содержанием в рационе белка и наличием некоторых активных веществ – глютаминовой кислоты, метионина, пектиновых веществ и полиненасыщенных жирных кислот. При этом следует учитывать не только количество белка, но и его качественный состав. Показано, что белки и аминокислоты, содержащие серу, стимулируют образование легкорастворимых и быстро выделяющихся из организма парных эфирных соединений, а сульфгидрильные группы белков могут непосредственно участвовать в связывании яда [102].

Сбольшой осторожностью следует подходить к вопросу использования жиров

сцелью снижения воздействия профессиональных вредностей, так как жиры по разному могут влиять на всасывание ядов из пищеварительного тракта [3, 241]. Установлено, что повышенное содержание жиров в диете снижает степень хронического отравления 2,4-динитротолуолом [102].

Хорошо выражена стимуляция защитных механизмов организма к некоторым химическим ядам под действием витаминов [3, 134, 190, 316, 456]. Известны детоксицирующие свойства аскорбиновой кислоты при действии бензола, мышьяка, фосфора, гексахлорциклогексана, тиофоса, октаметила, сероуглерода и свинца. Витамины

34

группы В снижают интоксикацию хлорзамещенными углеводородами, бензолом, ртутью, свинцом, сероуглеродом и т.д. Доказано, что при повышенном содержании белка в диете и особенно на фоне обогащения ее витаминами В6, РР и С – наблюдалась нормализация обмена витаминов – пиридоксина и никотиновой кислоты параллельно со снижением токсического действия формальдегида [67]. Применение комплекса витаминов С, В1, В2, РР нормализует белковый обмен [295], приводит к некоторому восстановлению нарушенных метаболических функций у рабочих, занятых в производстве фенол-формальдегидных смол [294].

В результате изложенного следует, что любая диета должна быть сбалансирована по химическому составу, так как преобладание одного из компонентов может способствовать нарушению того или иного вида обмена. Немаловажную роль в диетотерапии играет режим питания [246, 297]. При сравнении трехразового питания и приема пищи через каждые два часа (у одного и того же больного), установлено, что показатели кислотности желудочного сока существенно не менялись. Однако отклонения от средней концентрации соляной кислоты у отдельных больных оказались немного меньше при частом питании [248, 249]. Это еще раз подтверждает обоснованное назначение частых приемов пищи больным в период обострения ЯБ. По данным внутрижелудочной рН-метрии, соблюдение ритма приемов пищи для больного ЯБ более существенно, чем состав пищи [246].

Таким образом, методы диетотерапии ЯБ разработаны достаточно полно. Однако есть противоречивые данные, характеризующие ряд рационов по количественному составу белков, жиров, углеводов и влияние их на секрецию желудка и репаративные процессы в гастродуоденальной области. Выявлено положительное влияние рациона с увеличенным количеством белка на морфогенез экспериментальных гастродуоденальных язв [47, 313]. Имеются сведения о благоприятном влиянии такой диеты на тканевой метаболизм в периульцерозной зоне при ЯБЖ и ДПК [19].

Подводя итог сказанному, надо отметить, что влияние САГ на ЖКТ изучено недостаточно. Отсутствуют работы по изучению воздействия данных веществ на течение ЯБ, хотя установлено, что данные химические вещества являются ядами общетоксического и раздражающего действия, действуют однонаправлено, являются синергистами. До настоящего времени отсутствуют научные данные по влиянию диеты с увеличенным количеством белка на течение ЯБ у работников при контакте с САГ. Поэтому представляется целесообразным и необходимым исследовать влияние САГ на течение ЯБЖ и ДПК и, используя диету с увеличенным количеством белка, определить ее клиническую эффективность у работников, страдающих ЯБ и имеющих контакт с данными химическим веществами.

36

Р и с у н о к 2 – Подразделения производств капролактама (слева) и диметилформамида (справа) КОАО «Азот»

Продукция предприятия используется во многих отраслях промышленности: аммиачная селитра в сельском хозяйстве и в производстве взрывчатых веществ, карбамид в сельском хозяйстве, и при производстве пластмасс и смол, сульфенамид в резиновой и шинной промышленности, диметилформамид при производстве искусственных волокон, капролактам при производстве корда и товаров народного потребления, ионообменные смолы в гидро- и атомной энергетике и т.д.

КОАО «АЗОТ» входит в структуру холдинга Открытого Акционерного общества «СИБУР – Минеральные удобрения» и имеет долгосрочные планы перспективного совместного развития. Это первое крупное химическое предприятие в России, которое успешно выдержало сертификационный аудит и одновременно получило сертификаты на соответствие международному стандарту системы менеджмента качества ISO 9001:2000 и российскому ГОСТ Р ИСО 9001-2000. С 2006 г. на предприятии сертифицирована Система экологического менеджмента на соответствие требованиям стандарта ISO 14001:2004.

Объектом длительного клинического исследования стали 431 работник разных профессиональных групп производства САГ (аппаратчики, слесари-ремонтники, лаборанты, машинисты, механики, мастера, начальники смен и др.), разного возраста и стажа работы (33 человека были практически здоровы, 398 человек страдали ЯБЖ и ДПК) и 17 практически здоровых лиц, не работавших на химическом предприятии (формирование групп обследования и их общая характеристика представлены в раз-

деле 2.3.).

Включение пациентов в исследование осуществлялось после подписания ими информированного согласия. Протокол исследования и информированное согласие для пациентов были одобрены локальным этическим комитетом ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии (КемГМА).

Научная работа проводилась на базах: гастроэнтерологическое отделение, поликлиника, санаторий-профилакторий МСЧ КОАО «Азот»; центральная научноисследовательская лаборатория КемГМА; лаборатория Государственного Учреждения здравоохранения «Кемеровская областная клиническая больница»; иммунологическая лаборатория Муниципального Учреждения здравоохранения «Клинический консультативно – диагностический центр» (г. Кемерово).

Данные о методах и объеме гигиенических и социально-гигиенических исследований представлены в таблице 1 раздела 2.2. Дизайн исследования представлен на рисунке 3.

38

2.2. Формирование групп работников для обследования и их общая характеристика

В исследование включено 448 человек. В условиях стационара было обследовано 398 больных ЯБЖ и ДПК: 257 (64,6%) мужчин и 141 (35,4%) женщина в возрасте от 20 до 61 года, средний возраст составлял 44,1±3,0 г. Больные были представителями основных профессий в данном производстве: аппаратчики, слесари-ремонтники, электромонтеры, машинисты насосных установок.

Критерии включения: возраст больных от 20 до 60 лет, отсутствие адекватной противоязвенной терапии в течении не менее шести месяцев до начала исследования, либо полностью «нелеченная» ЯБ.

Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей патологии (онкологическая и бронхолегочная патология, сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, злокачественные нарушения ритма, заболевания ЦНС, любые эпизоды нарушения мозгового кровообращения, период беременности и лактации у женщин, синдром Золлингера-Эллисона или другие гиперсекреторные состояния), отказ больного от начала или продолжения лечения. Также в исследование не включались пациенты с удаленной селезенкой, с алкогольной или лекарственной зависимостью в настоящий момент или в анамнезе, имеющие сопутствующие аутоиммунные заболевания, принимающие нестероидные противовоспалительные средства, иммунномодуляторы и кортикостероиды.

Учитывая специфику производственных факторов, особенности их воздействия на организм работников, были сформированы четыре группы и выделили 1 и 2 группы (основные) больных, 3 и 4 группы (контроля). 1 группу составили больные, постоянно контактировавшие в течение всей смены с неорганическими веществами (аммиак, моно- и диоксид азота, нитрат аммония). Во 2 группу вошли больные, контактировавшие не только с неорганическими веществами, но и органическими веществами, такими как анилин, метанол, бензол, циклогексан, капролактам. 3 группу составили больные, не работавшие в контакте с САГ, но имевшие контакт с другими ВПФ (шум, микроклимат, вибрация), в 4 группу вошли больные, не контактировавшие с ВПФ. Все больные имели сходные материальные и социальные условия работы, которые присущи данному производству. 1 и 2 группы составили 261 больного ЯБЖ и ДПК, 3 и 4 – 137 больных данным заболеванием (в 1 группу вошло 72, во 2 группу – 189, в 3 группу – 106, в 4 группу – 31 больной). Исходная хаактеристика больных ЯБ представлена в таблице 1.

Данные таблицы продемонстрировали сопоставимость групп исследования по полу, возрасту, длительности заболевания и стажу работы на предприятии. Более подробная характеристика больных ЯБ представлена в разделе 5.1.1.

Также обследовано 50 практически здоровых мужчин (средний возраст – 42,7±2,0 г.), которые были разделены на 5 и 6 группы. В 5 группу (сравнения) вошли: 33 здоровых лица изучаемого химического производства, подвергавшихся воздействию аналогичных условий труда с больными 2 группы, сопоставимых по полу, возрасту и стажу работы. В 6 группе (сравнения) было 17 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту и не работающих на данном предприятии.

Применение метода случайной выборки в комплектовании групп исследования и контроля обеспечило адекватную репрезентативность больных по полу, возрасту в

39

рассматриваемых группах и достоверную сравнимость результатов проведенных исследований.

Т а б л и ц а 1 Исходная характеристика больных язвенной болезнью групп исследо-

вания

Диагноз ЯБ устанавливался согласно критериям Национального руководства по гастроэнтерологии [112]. Истинная ЯБ – это самостоятельное (первичное) заболевание, поражающее чаще мужчин молодого и среднего возраста, которое характеризуется хроническим рецидивирующим течением, как правило, одиночным, язвенным дефектом с преимущественной локализацией в луковице ДПК, цикличностью течения с многократной сменой рецидивов и ремиссий, типичным абдоминальным болевым синдромом с суточным ритмом болей; диспепсическим синдромом (изжога, кислая отрыжка, тошнота и рвота, приносящая облегчение, склонность к запорам и др.), а также сезонностью обострений (весна, осень).

Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование больных с различной локализацией гастродуоденальных язв. В условиях специализированного гастроэнтерологического отделения стационара проводилось изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, клинической картины обострения патологического процесса, симптоматики острого периода впервые возникшей язвы, оценивались результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования (общее количество исследований представлено в табл. 3 раздела 2.4). При проведении противоязвенного лечения и реабилитации больных в амбулаторных условиях весь указанный объем исследований осуществлялся в поликлинике. В последующем больные находились под диспансерным наблюдением, в процессе которого на протяжении 5 лет изучался характер клинического течения заболевания, регистрировались осложнения и исходы ЯБЖ и ДПК на фоне различных методов лечения и профилактики, включая гигиенические, данного заболевания.

2.3. Методы и объем гигиенических и социально-гигиенических исследований

Для выполнения поставленных задач были изучены условия труда при производстве САГ (табл. 2). Для этой цели было проанализировано более 80 000 проб воз-

40

духа цехов на содержание этих соединений, а также других ВПФ (шума, микроклимата, вибрации). Первичные материалы были получены в лабораторной службе воздуха данного предприятия за семь лет непрерывного наблюдения. Определение аммиака, диоксида и оксида азота, анилина, метанола, трихлорэтилена и других вредных производственных веществ в воздухе выполнены в заводской лаборатории по общепринятым методикам их исследования с помощью фотометрического, газохроматографического, турбидиметрического и других методов в соответствии с методическими указаниями по измерению концентрации вредных веществ в воздухе рабочей зоны МУК 4.1.0.272 – 4.1.0.340 – 96 [118].

Т а б л и ц а 2 Виды и объем гигиенических и социально-гигиенических исследова-

ний