6 курс / Гастроэнтерология / Особенности_течения_язвенной_болезни_у_работников_производства_соединений

111

ваемому показателю в 3 и 4 группах эта величина оказалась меньше на 28,1±7,7% (р1- 4=0,055; р2-4=0,051; р1-3 =0,087; р2-3 =0,068).

Р и с у н о к 10 Слизистая оболочка периульцерозной зоны больного язвой выходного отдела желудка (2 группа). Низкое содержание в строме тучных клеток. Формалин, основной коричневый. Ув. 400.

Р и с у н о к 11 Слизистая оболочка здорового человека 39 лет (6 группа). Высокое (нормальное) содержание в строме тучных клеток. Формалин, основной коричневый. Ув.

400.

Обращает на себя внимание высокое содержание эозинофильных гранулоцитов в строме СОЖ и ДПК у пациентов 1 группы, и особенно 2 группы. В частности, в области язвы их содержание составило в 1 группе 10,3±0,8%, во 2 группе 12,4±0,9% по сравнению с 3 группой 5,3±0,6% (р1-3=0,0000; р2-3=0,0000) и 4 группой 5,2±0,6% (р1- 4=0,0000; р2-4=0,0000), по сравнению со здоровыми лицами, работающими на химиче-

112

ских производствах 4,4±0,3% (р1-5=0,0000; р2-5=0,0000) и здоровыми людьми, неработавшими на химических производствах 4,2±0,3% (р1-6=0,0000; р2-6=0,0000).

Выраженность лимфоцитарной инфильтрации у больных 1 и 2 групп оказалась более высокой, которая по интенсивности примерно в два раза превышала таковую в 3 группе и в группах здоровых лиц. Так, в 1 и 2 группах объемное содержание лимфоцитов в области язвы составило 8,2±0,9% и 8,7±1,1%, по сравнению с 3 и 4 группами (5,3±0,7%; и 6,5±0,9%, р1-3=0,0000; р2-3=0,0000) и здоровыми людьми (3,7±0,4% и 3,9±0,4%, р1-5=0,0000; р2-5=0,0000).

Приведенные результаты доказывают существование особенностей морфо генеза ЯБ у работников производства САГ, проявившихся в виде выражен-ных нарушений трофики, цитопротекции и интенсивной воспалительной реакции. Данные особенности воспалительной реакции, состояния стромы и резистентности СО ГДЗ наибольшим образом выражены у больных 2 группы, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей. В данной группе выявлена обратная корреляционная связь между степенью резистентности СО и интенсивностью лимфоцитарной инфильтрации (r=-0,71, р=0,043).

Наиболее интересные материалы, конкретно отвечающие на поставленные перед исследованием вопросы, получены при оценке динамики количества стромальных клеток и показателей резистентности СО в процессе рубцевания язв на фоне проводимого лечения. После окончания антисекреторной и эрадикационной терапии, основанной на рекомендациях Маастрихского консенсуса III [273,334,407], репаративная регенерация сопровождалась обратным развитием воспалительной инфильтрации в 1

и2 группах (р=0,0000), а восстановление муцинообразования было достигнуто только лишь у больных 1 группы (р=0,0000), нормализация трофики - у больных 3 группы (р=0,0000). Динамка периульцерозных воспалительных явлений выразилась в однонаправленной закономерности. Она заключалась в быстром по сравнению с контролем уменьшении лейкоцитарной инфильтрации СО, главным образом области язвы, снижении содержания лимфоцитов и эозинофилов. Опять же сравнительный анализ выявил статистически значимое ухудшение скорости динамики уменьшения названных клеточных элементов в СО во 2 группе против 1 группы (р=0,0000), в 3 группе по сравнению с динамикой в 4 группе (р=0,057). Таким образом, можно сделать вывод, что динамика периульцерозных воспалительных явлений на фоне лечения идет менее интенсивно у больных ЯБ – работников производства САГ (1 и 2 групп), особенно у больных 2 группы, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей.

Что касается применения противоязвенной терапии на восстановление трофики

игуморальной регуляции СО ГДЗ, то наиболее выраженный эффект зарегистрирован у больных 3 группы, не имевших контакт во время работы с САГ, но имеющих кон-

такт с другими ВПФ (шум, микроклимат, вибрация). Надо отметить, что к концу лечения количество тучных клеток в 1 мм2 гистологического препарата в 1 группе в 1,5 раза превышало аналогичный показатель во 2 группе. Таким образом, восстановление трофического потенциала клетки на фоне лечения хуже всего происходило в группе больных, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей (2 группа).

Подводя итог морфологическим исследованиям можно сделать следующие вы-

воды:

113

1.Наиболее существенные морфологические изменения обнаружены в антральном отделе Ж и ДПК в группе больных, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей в виде распространенных дистрофических изменений поверхностного эпителия СОЖ, атрофии желез, умеренно выраженной кишечной метаплазии в желудке и желудочной метаплазии в ДПК и, следовательно, снижением муцинообразующей функции СОЖ.

2.Течение ЯБ у лиц, имевших контакт с САГ, сопровождалось наиболее тяжелым по сравнению с течением данного заболевания у лиц, не имевших данного контакта, расстройствами резистентности СО, особо выраженными периульцерозными воспалительными, в том числе аллергическими, явлениями, крайне серьезными повреждениями механизмов гуморальной регуляции и трофики.

3.Современное противоязвенное лечение оказывает стимулирующее влияние на течение репаративной регенерации, нормализует цитопротективную состоятельность СО, уменьшает воспалительную регенерацию, восстанавливает местные регуляторные механизмы.

4.Наименее отчетливый эффект лечения отмечен у больных 2 группы, подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей, что служит еще одним доказательством необходимости особого подхода к больным данной группы при осуществлении лечебнопрофилактических мероприятий (об эффекте лечения см. главу 8).

114

ГЛАВА 8. ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ, СТРАДАЮЩИХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

8.1. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика ЯБ при дифференцированной диетотерапии

В последнее годы значительные усилия направлены на поиск оптимальных путей снижения гастроэнтерологической заболеваемости у работников вредных химических производств [60, 328]. Это доказывает и обосновывает необходимость особого подхода к категории больных ЯБ – работников химического производства САГ и свидетельствует о необходимости назначения дифференцированной диетотерапии на фоне использования общепринятой базисной терапии данного заболевания.

117 больных были разделены на четыре подгруппы (2 а, 2 б, 4 а, 4 б) методом механического разделения. Больные первых двух подгрупп, подвергались в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей (2 группа), а у больных 4 а и 4 б (4 группа) этот контакт отсутствовал. Представленные подгруппы были сопоставимы по возрасту, стажу работы и длительности заболевания.

Во 2 а и 4 а подгруппы вошло, соответственно, 42 и 16 больных. Больные данных подгрупп при поступлении в стационар получали последовательно ЩД и ВБД (расширенная), которая содержала увеличенное количество белка и жира; традиционную фармакотерапию, включающую схему эрадикации при наличии Нр-инфекции, и физиотерапевтическое лечение. Медикаментозная терапия назначалась индивидуально каждому больному. В указанные подгруппы не вошли больные с такими заболеваниями, как хронический панкреатит, гепатит, энтероколит, нефрит, при которых противопоказано увеличенное содержаниебелка в суточном рационе. Больные хорошо переносили расширенную диету, побочных неблагоприятных явлений не наблюдалось.

Во 2 б и 4 б подгруппы вошли 44 и 15 больных, соответственно. Больные данных групп получали обычную стандартную противоязвенную терапию, ЩД и ОВСД последовательно. ЩД назначалась на 3-4 дня, затем больные переходили на диету ОВСД. В таблице 42 приведена динамика клинических проявлений заболевания в процессе дифференцированной диетотерапии.

Материалы данной таблицы позволяют отметить ряд важных моментов, характеризующих особенности течения ЯБ у пациентов. Первый из них заключается в большей выраженности клинической симптоматики у больных, контактировавших с САГ до рецидива ЯБ. Так, тяжелый и продолжительный болевой синдром преимущественно пилородуоденальной локализации был характерен для 77,9% больных 2 а и 2 б подгрупп против 25,8% случаев в 4 а и 4 б подгрупп.

Более того, у больных, находившихся в профессиональном контакте с САГ, боли нередко в 38,7% (в группах контроля – 12,9%) носили мигрирующий, диффузный, иррадиирующий или иной неблагоприятный, редкий, в том числе не свойственный пилородуоденальной язве характер. Здесь же уместно обратить внимание еще на одну очень важную особенность: у больных 2 б подгруппы исчезновение или уменьшение выраженности язвенных болей растягивалось на более продолжительное время, чем в подгруппе контроля 4 б, и составляло 11,7±2,5 и 6,3±1,3 дней (р2б-4б=0,0000).

115

Т а б л и ц а 42 Характеристика клинических проявлений ЯБ до и после лечения

Диспепсические явления у больных гастродуоденальными язвами и профессиональным контактом с САГ (2 а и 2 б подгруппы) были более выражены, чем у остальных больных (4 а и 4 б подгруппы). Это касается не только частоты имевшегося синдрома (83,7% во 2 а и 2 б подгруппах и 58,1% в 4 а и 4 б подгруппах), но и в первую очередь его интенсивности.

116

Так, сочетание отрыжки, изжоги, нарушения аппетита, тошноты, рвоты, явлений кишечной диспепсии (в различных вариациях) отмечено у всех 72 больных 2 а и 2 б подгрупп с имевшимся диспепсическим синдромом. При этом почти у половины из них (37 пациента) в остром периоде заболевания отмеченные расстройства носили мучительных характер. В подгруппах больных без профессиональных вредностей частота данных явлений была менее значительной: сочетание симптомов отмечено лишь у 18 из 31 больных, затяжной и трудно купируемый характер имелся только в 5 случаях.

Общие нарушения обмена веществ, в том числе белкового, витаминного и др., трофические расстройства, дисфункция внутриполостного пищеварения, прочие отклонения от нормы на уровне целостного организма различного, но связанного с ЯБ генеза, встречались значительно чаще во 2 а и 2 б подгруппах. Вышеперечисленные явления зарегистрированы у 73 из 86 больных (84,9%), имевших в анамнезе постоянный контакт с САГ, и только у 32,3 % (10 из 31) больных гастродуоденальными язвами без интоксикации данными соединениями (р=0,0000).

Материалы, важные как для выявления механизмов неблагоприятного воздействия ВПФ производства САГ на течение ЯБ, так и оценка терапевтической эффективности ВБД, получены в результате лабораторно-инструментального обследования больных. Удалось показать, что течение ЯБ у лиц, имевших контакт на производстве с САГ, соответствует в значительном числе случаев (табл. 43) снижение секреторной

икислотообразующей функции желудка.

Та б л и ц а 43 Характеристика больных ЯБ в зависимости от типов желудочной секреции (число больных в %)

Как следует из материалов исследования, секреторная желудочная супрессия имеет прямую качественную и количественную зависимость от продолжительности контакта с ВПФ. Максимальная частота случаев с астеническим и тормозным типами желудочной секреции отмечена у больных, длительно работавших на данном производстве (r=0,86, р=0,025). Именно в этой группе пациентов зарегистрированы наиболее выраженные и стойкие расстройства пищеварения и нарушения обмена веществ. Что же касается состояния секреции и кислотообразования у больных 4 а и 4 б подгрупп, то характер желудочной секреции у этого контингента имеет четко очерченную повышенную активность.

Рентгено-эндоскопические исследования проведены всем больным групп исследования и контроля. Результаты их приведены в таблице 44. Как видно из пред-

117

ставленных данных для больных гастродуоденальными язвами во 2 а и 2 б подгруппах характерными оказались следующие морфологические признаки: высокая частота случаев крупных язв (более 1,0 см в диаметре; р=0,000) с выраженными периульцерозными явлениями, с глубоким дном (р=0,000), выполненными очень часто (50,0- 54,5% случаев) некротическими или геморрагическими массами (р=0,003).

Результаты гистоморфологического исследования СОЖ у больных всех четырех групп (исследования и контроля) представлены в таблице 45.

Т а б л и ц а 45 Частота патологических изменений СОЖ (%)

Среди больных ЯБ во 2 а и 2 б подгрупп особенно часто имеют место случаи атрофического гастрита, в том числе с явлениями энтеролизации и даже метаплазии. Относительное количество этих больных в несколько раз превышает число пациентов с данными тяжелыми изменениями СО в 4 а и 4 б подгруппах, т.е. у больных, не подвергавшихся в процессе работы комбинированному действию соединений азота и органических растворителей (р2а+б-4а+б=0,000). И, наоборот, в группах больных ЯБ, испытавших токсическое воздействие САГ, очень редки клинические случаи с неизмененной СОЖ или поверхностным гастритом. У больных 4 а и 4 б подгрупп отмечены обратные явления (р2а+б-4а+б=0,030).

Важные сведения о характере течения процессов репаративной регенерации получены при гистологическом изучении биоптатов СО края гастродуоденальной язвы и периульцерозной зоны (табл. 46). Удалось отметить, что наиболее значимые признаки воспалительной инфильтрации имели место у больных во 2 а и 2 б подгруппах, профессиональная деятельность которых связана с производством САГ.

Т а б л и ц а 44 Характеристика рентгено-эндоскопических проявлений (частота в %) язвенной болезни в динамике дифференцированной диетотерапии

119

Т а б л и ц а 46 Некоторые гистологические показатели активности процессов репаративной регенерации при ЯБ (М±m)

Отличия концентрации нейтрофилов и эозинофилов в СО края язвы у них в высокой степени статистически значимы от соответствующих показателей в 4 а и 4 б подгруппах (рис. 12 и 13).

При этом по данным исследования тучных клеток интенсивность процессов регуляции трофики СО в зоне и напряженность репаративной регенерации у больных 2 а и 2 б подгрупп в максимальной степени статистически значимо супрессированы в сравнении с 4 а и 4 б подгруппами. Это подтверждает и исследованный характер функционального состояния тучных клеток. В СО края язвы и периульцерозной зоны во 2 а и 2 б подгруппах превалируют тучные клетки юных форм генерации, мало дифференцированные, т.е. функционально малосостоятельные.

Что же касается состояния резистентности СО по данным содержания в нем муцина, то в первых двух группах имеет место статистически значимое обеднение тканевых структур нейтральными мукополисахаридами: 3,8±0,4 усл. ед. (рис. 14) по сравнению с контролем: 5,4±0,6 усл. ед. (рис. 15).

Таким образом интоксикация САГ у больных гастродуоденальным язвами способствовала более тяжелому течению заболевания, чем у больных без отмеченных выше ВПФ. Этот процесс характеризуется не только высокой частотой неблагоприятных клинических вариантов болезни (частонепрерывнорецидивирующее течение, осложнения и т.п.), но и более тяжелыми синдромальными проявлениями, торпидной динамикой обратного развития симптоматики. Тканевые расстройства и повреждения в результате опосредованного воздействия токсических веществ проявлялись в виде тяжелых воспалительных, дегенеративных, деструктивных, дистрофических и атрофических процессов в гастродуоденальной СО. Это в свою очередь запускало механизмы расстройств процессов репаративной регенерации и тканевой резистентности, как релизинг-фактора торпидного заживления язв Ж и ДПК.

120

Р и с у н о к 12 Слизистая оболочка периульцерозной зоны больного язвой выходного отдела желудка (группа контроля – 4 а). Ямочный эпителий с признаками высокой пролиферативной активности, в строме уменьшение содержания нейтрофилов. Формалин, гема- токсилин-эозин. Ув. 200.

Р и с у н о к 13 Слизистая оболочка периульцерозной зоны больного язвой выходного отдела желудка (группа исследования – 4 б). Выраженная воспалительная инфильтрация стромы, активный лейкопедез. Формалин, гематоксилин-эозин. Ув. 200.

Интересные, важные со многих позиций материалы получены при изучении динамики язвенного процесса в условиях дифференцированной диетотерапии.

Удалось выявить, что назначение диеты ВБД с увеличенным количеством белка, жира, клетчатки, витаминов, некоторых микроэлементов способствовало существенному «смягчению» клинической симптоматики заболевания: уменьшалась выраженность болевого, диспепсического синдромов, снизилась частота моторноэвакуаторных расстройств, других неблагоприятных явлений (табл. 42). В качестве объективного и количественного доказательства приоритетного влияния ВБД в комплексной противоязвенной терапии на нормализацию анаболических и прочих расстройств у больных следует привести следующее наблюдение. Увеличение массы те-