ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

23.ампутации И экзартикуляции

188

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Основные принципы

Информируйте пациента и его семью о положении дел — получите согласие на ампутацию.

Уровень ампутации или экзартикуляции обычно определяется характером раны мягких тканей.

Следует иссечь все омертвелые и загрязненные ткани; сохраняйте как можно больше жизнеспособных тканей.

Оставляйте достаточно мышц для укрытия кости и формирования культи.

Производите отсроченное первичное закрытие раны без натяжения.

К физиотерапии следует приступать сразу же после операции.

Физическая реабилитация и социально-экономическая реинтеграции являются конечными целями лечения пациента.

23.1Введение

При принятии решения об ампутации и об уровне, на котором следует произвести ампутацию, хирург должен принять во внимание целый ряд факторов. Местные службы реабилитации могут иметь лишь небольшой выбор протезов; огра-

ниченная доступность интенсивного ухода за больными может требовать ранней 23 ампутации для спасения жизни; из-за недостаточного хирургического опыта и отсутствия хорошего шовного материала и инструментов для сшивания сосудов их восстановление во многих случаях совершенно нельзя рекомендовать. В некоторых культурах ампутация не допускается, даже если это опасно для жизни пациента, или же не допускается ампутация на необходимом для здоровья пациента уровне. В результате хирургу приходится вести переговоры относительно длины культи в сантиметрах с членами семьи, друзьями и членами рода пациента или же с местным военным руководителем.

Решение хирурга особенно ответственно, когда речь идет о попытке сохранения тяжелораненой конечности. Следствием его решения могут быть повторные и сложные операции, длительная госпитализация, сепсис и даже фатальные осложнения. С другой стороны, люди с ампутированными конечностями становятся пациентами на всю оставшуюся жизнь. Им не только необходимо регулярно менять протезы: у большого процента таких пациентов развиваются анатомические осложнения в культях, а также возникают физиологические проблемы, которые необходимо решать. Более того, большинство ампутаций во время военных конфликтов приходится на здоровых молодых людей, находящихся в расцвете своих сил. Результатом этого, особенно в странах, не имеющих ресурсов для эффективной физической реабилитации и производства доступных протезов, является то, что такая инвалидность становится обузой и для самих пострадавших, и для их семей, и для общества в целом. Во многих странах с низкими уровнями доходов совершенно неудовлетворительно обстоит дело с программами физической реабилитации, социально-экономической интеграции и профессионального обучения.

При принятии решения об ампутации очень важно посоветоваться с коллегой, услышать другое мнение. А когда хирург работает совершенно один, это для него большая проблема.

В идеальных условиях хирург, которому нужно решить проблему ампутации пациента, не только не предоставлен самому себе, но он работает совместно с бригадой специалистов, включающей физиотерапевта, врача-протезиста, техника-про- тезиста и социального работника. Эта бригада должна помочь хирургу не только в определении оптимальной политики больницы в отношении ампутаций, но также в отношении того, какой тип ампутации или экзартикуляции применять для каждой группы пациентов. Основными факторами, которые необходимо учитывать,

189

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

являются наличие технологий и специалистов местного центра физической реабилитации. Само собой разумеется, что эти факторы относятся к любым ампутациям, независимо от причин, вызывающих их, и больница должна иметь заранее определенную политику в отношении ампутаций. Если ближайший реабилитационный центр находится в далеком столичном городе, хирург должен получить консультацию у его специалистов по протезированию с целью выработки такой политики.

При выполнении первичной ампутации по поводу ранения, полученного на войне, перед хирургом стоят следующие три цели:

1.Иссечь всю омертвелую и загрязненную ткань.

2.Сохранить культю, годную для производства первично-отсроченного закрытия раны.

3.Сформировать культю, годную для оснащения ее протезом и для длительного использования его.

Для выполнения третьей цели «идеальная» культя должна соответствовать ряду критериев:

•быть опороспособной с тем, чтобы лишь небольшой вес передавался на культеприемную гильзу;

•быть крепкой и с хорошей подкладкой из достаточного объема мышечной ткани, способной равномерно распределить сдвигающее напряжение от веса;

•быть сбалансированной с тем, чтобы группы мышц-агонистов и мышц-антаго- нистов взаимно уравновешивали друг друга и не допускали деформацию или контрактуру сустава;

•быть безболевой.

Примечание:

На DVD-диске, прилагаемом к настоящему руководству, имеется фильм МККК «Ранения, причиняемые противопехотными минами: хирургическое лечение» (Antipersonnel Mine Injuries: Surgical Management). В фильме описаны общие принципы ампутации по поводу полученных на войне ран, и в частности ран, причиняемых взрывами мин.

23.2Эпидемиология

Частота и распространенность ампутаций по поводу полученных на войне ран варьируют в широких пределах. Необходимость ампутаций обусловливается целым рядом факторов.

•Широким применением противопехотных мин: у очень многих пациентов наблюдаются ранения типа 1 и типа 3.

•Длительными задержками эвакуации пострадавших, которым не было оказано или почти не было оказано первой помощи: многие пациенты с огнестрельными ранениями нередко поступают в больницы с гнилостным и гангренозным абсцессом конечности.

•Использованием современных пуленепроницаемых жилетов: конечности оказываются значительно менее защищенными.

•Осложнениями в периоде последующего наблюдения: при некоторых условиях, когда предпринимается попытка сохранения конечности, частота поздней ампутации после неудачи пластической операции или из-за других осложнений (из-за хронической инфекции или боли) может быть существенной.

Лишь сто лет тому назад ампутация была самым распространенным методом лечения открытых переломов при ранениях, полученных на войне. В очень суровых условиях и при крайне ограниченных медицинских средствах к ампутациям в этих случаях прибегают даже сегодня.

190

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Во время Второй мировой войны войска США, Германии и Советского Союза воевали в различных условиях местности, в разной тактической обстановке, и у них имелись разные возможности для быстрой и эффективной эвакуации раненых в хорошие больницы. Причины проведения всех основных ампутаций очень хорошо иллюстрируют эти различия.

Талица 23.1 Причины всех основных ампутаций во время Второй мировой войны в армиях разных стран2

Большинство ампутаций, так же как и более простых ранений, относятся к ниж­ ним конечностям; транстибиальные ампутации составляют около 50 % всех ампутаций.

У ряда пациентов патология очевидна и также очевидно решение, которое должен принять хирург: травматическая ампутация. Такие случаи чаще встречаются во время вооруженных конфликтов, когда широко применяются противопехотные мины и сложные самодельные взрывные устройства, в которых совмещено действие взрывной волны и ранящего снаряда,

В других случаях хирург должен принимать решение — ампутировать или не ампутировать. Показания к ампутации, которые мы даем здесь, основаны на опыте хирургов МККК и являются лишь советами общего характера. При принятии решения хирург должен руководствоваться конкретными условиями работы, в том числе наличием крови для переливаний, уровнем послеоперационного и физиотерапевтического ухода, доступностью протезов и услуг физической реабилитации, то есть тем, что мы называем политикой больницы в отношении ампутаций.

Общими показаниями к ампутации по поводу ранений, полученных на войне, являются следующие:

1. Тяжелое ранение мягких тканей: искромсанные мягкие ткани и сильно загрязненные раны (см. раздел B.5.1). Значительное большинство всех случаев, ведущих к ампутациям, имеет отношение к открытым переломам большеберцовой кости.

2. Сосудистое повреждение: тяжелая ишемическая гангрена; неразрешенный синдром сдавления в межфасциальных пространствах с некрозом мышц, охватывающим два или более межфасциальных пространства конечности (см. раздел 24.5); или сосудистое повреждение наряду с тяжелым повреждением тканей (см. раздел B.5.1).

2  Источник: DeBakey M. E., Simeone F. A. Battle injuries of the arteries in World War II. Ann Surg 1946; 123: 534—579.

191

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

3.Множественные ранения: пациенты с другими опасными для жизни ранами, оперировать которые необходимо до принятия решения о сохранении или несохранении конечности, особенно если это требует восстановления сосудов и даже если применяется временное шунтирование. Ампутацию или экзартикуляцию в этих случаях следует рассматривать как этап много­ этапного хирургического лечения.

4.Вторичное кровотечение: пациенты, кровотечение у которых невозможно остановить другими мерами.

5.Генерализованная инфекция: гипертермия, токсемия, анемия и гнилостный

игангренозный абсцесс конечности. Тем не менее анаэробный целлюлит, ограниченный лишь одной группой мышц, поддается в некоторых случаях лечению путем иссечения и обширной декомпрессии мышечных лакун.

6.Продолжающаяся хроническая инфекция: постоянная боль в конечности

иконечность функционально бесполезна. Рана не опасна для жизни, но повторяющиеся попытки восстановительной хирургии не дают эффекта, а «героические усилия» хирурга могут фактически только причинить вред

пациенту. Некоторые пациенты предпочитают ампутацию и ношение протеза, чем иметь болезненную и функционально бесполезную конечность.

23.3.3Клинико-патологические типы «сосудистого повреждения и тяжелого ранения тканей»

Выражение «сосудистое повреждение, сопровождаемое тяжелым ранением тканей» является очень неконкретным и неоднозначным, так же как и выражение «искромсанная и сильно загрязненная рана». Все полученные на войне раны загрязнены, и многие из них можно охарактеризовать как искромсанные, однако не все они требуют ампутации в современной хирургии.

Приведенная ниже схема основана на клинико-патологическом описании различных полученных на войне ран с использованием оценки ран, принятой в Красном­ Кресте. Эта схема является рекомендациями, помогающими хирургу принимать решения. Все такие раны характеризуются следующими параметрами:

•V = H, сосудистое повреждение;

•группа 2 или 3;

•с обширным раздробленным переломом (F2)

•и дефектом кости типа C или D.

Рекомендации относительно ампутаций при «сосудистом повреждении и тяжелом ранении тканей»

1.Если одновременно с этим произошло рассечение основных нервов, то рекомендуется ампутация.

2.Даже если нервы не повреждены, но другие угрожающие жизни раны (V = N, T или A) не дают возможности уделить должного внимания восстановлению сосудов, то также требуется ампутация.

3.Если при наличии других ран можно быстро обеспечить реперфузию конечности посредством временного шунта и фасциотомии, можно легко выполнить иммобилизацию перелома и имеется возможность обеспечить наблюдение за конечностью в течение следующих 24 или 48 часов, то имеет смысл попытаться сохранить конечность.

4.Но если потеря мягких тканей настолько обширна, что она не дает возможности закрыть рану относительно простыми методами, то даже если и можно обеспечить реперфузию, хирургу, по-видимому, лучше всего принять решение об ампутации.

5.Если не удается осуществить реваскуляризацию или возникает тяжелый сепсис, то наилучшим решением будет ампутация.

192

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

23.3.4 Процедуры многоэтапного хирургического лечения

Для пациентов с множественными тяжелыми ранениями огромное значение имеет правильная очередность выполнения разных операций. В связи с неустойчивым физиологическим состоянием пациента может потребоваться многоэтапное хирургическое лечение, в том числе: экзартикуляция в коленном суставе (скорее, чем трансфеморальная ампутация); сокращенная лапаротомия, а также промывание и повязка только культи травматической ампутации после перевязки основных кровеносных сосудов в ожидании полноценного иссечения раны после стабилизации состояния и т. д. И снова же необходимо руководствоваться схемой ABCDE опасных для жизни состояний (см. раздел B.4.1).

23.3.5 Уровень ампутации

Длина ампутационной культи очень важна для нижней конечности: чем длиннее культя, тем меньше усилий тратится при ходьбе. Расход энергии и потребление кислорода тем больше, чем выше была произведена ампутация конечности.

Обычно уровень ампутации диктуется не повреждением кости, а наиболее тяжелым повреждением мягких тканей. При этом ампутацию нужно производить на максимально низком уровне жизнеспособной ткани, подходящей для хорошего и долговечного протезного приспособления. Чем длиннее культя, тем лучше походка, но длина культи не должна назначаться в ущерб хорошему ее заживлению. Решение относительно оптимальной длины культи следует принимать, прокон-

сультировавшись с протезистом и физиотерапевтом.

23

Более того, перелом, проксимальный по отношению к выбранному уровню ампутации, не является показанием к более проксимальной ампутации. Перелом следует иммобилизовать и выполнить ампутацию на уровне раны мягких тканей. Так поступают, например, при переломе бедренной кости и при транстибиальной ампутации.

Общие принципы ампутации и экзартикуляции

•Вообще говоря, чем длиннее культя, тем лучше.

•Очень важно иметь хорошее укрытие мышцами конца обрезанной кости.

•Всегда, когда это возможно, нужно сохранять сустав.

•При экзартикуляции создается культя, на которую можно опираться, и поэтому ей следует отдавать предпочтение перед более проксимальной чрескостной ампутацией, если имеется возможность применения протезов.

•Для молодых людей, у которых пластинки роста еще открыты, экзартикуляция значительно предпочтительнее более проксимальной ампутации.

•Перелом кости, проксимальный по отношению к области, требующей ампутации, необходимо зафиксировать имеющимися средствами. Ампутацию не следует проводить по области перелома, хотя, конечно, это проще всего.

•Кожные трансплантаты выполняют свою функцию только на культях с хорошей подкладкой из мягких тканей, а не при наложении их непосредственно на кость или на тонкий слой фиброзной ткани.

193

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

23.4Классическое хирургическое вмешательство: первичная операция

194

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

195

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 23.5

Основные сосуды выделяют и перевязывают индивидуально.

H. Nasreddine / ICRC

23.4.5 Нервы

Технику «нейрэктомии вытяжением» применяют ко всем основным нервам и ко всем явно видимым кожным нервам. Для уменьшения риска болезненной невромы к нерву прикладывают легкое вытягивающее усилие, а затем нерв разрезают чистым лезвием скальпеля. Затем конец нерва погружают в мышцу таким образом, чтобы на него не передавалось давление от культеприемной гильзы.

Нервы нельзя раздавливать, перевязывать или делать инъеции в них: хирургическая травма может с большей вероятностью вызвать болезненную неврому. Нельзя также перевязывать или прижигать артерию, сопровождающую нерв. Для полного прекращения кровотечения достаточно обычного легкого надавливания повязкой в течение нескольких минут без трения и тампонады. Исключением у некоторых пациентов может быть относительно большой кровеносный сосуд, сопровождающий седалищный нерв; артерию следует аккуратно вычленить и перевязать на уровне, отличном от уровня отсечения нерва.

23.4.6 Гемостаз, промывание, перевязка

Снимают кровоостанавливающий жгут и обеспечивают гемостаз. Рану промывают большими количествами физиологического раствора или питьевой воды под простым давлением, создаваемым сжатием пакета для внутривенных вливаний, или самотеком из подвешенного выше пакета. Затем культю перевязывают обычным способом объемистой абсорбирующей повязкой для впитывания экссудата. Повязка должна быть плотной, но не стягивающей.

Рис. 23.6

Обильное промывание ампутационной культи.

ICRC

Не рекомендуется накладывать несколько стягивающих стежков для удержания объемистого давящего тампона между лоскутами с целью предотвращения ретракции кожи. Это только затрудняет дренаж и способствует сдавливанию мышц и кожи и всегда с образованием отека.

196

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Культю не следует закрывать первично.

23.4.7 Послеоперационный уход

Для снижения отека конечность следует держать в кровати в поднятом положении, а культя должна находиться в положении, препятствующем контрактуре сустава (см. раздел 23.9). Большое внимание следует уделять послеоперационным болям и достаточному применению наркоза. Это способствует началу надлежащей физиотерапии с целью поддержания мышечного тонуса и работоспособности остающихся суставов. К физиотерапии нужно приступать немедленно, до первичного отсроченного закрытия раны.

До отсроченного первичного закрытия не следует менять наложенную вначале повязку. Если же она окажется чрезмерно пропитанной экссудатом или кровью, то можно либо наложить сверху еще один слой гигроскопической ваты и бинт или же снять верхние слои повязки — не отрывая саму рану — и наложить новый слой объемистой повязки.

Тем не менее при любом признаке или симптоме инфицирования необходимо возвратить пациента в операционную для ревизии раны, а не просто сменить повязку в палате. Ампутации, причиненные противопехотными минами, особенно восприимчивы к инфекции и требуют многократных иссечений.

23

23.5Отсроченное первичное закрытие раны

197

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Пересадка кожи поверх открытой мышцы может потребоваться, если оставшейся кожи окажется недостаточно или если произойдет ее ретракция после первичной операции, а кость невозможно укоротить без ухудшения функциональности протеза. Никогда не следует пытаться пересаживать кожу поверх оголенной кости или хряща. В противном случае предпочтительна хирургическая ревизия культи.

Рис. 23.8

Первично-отсроченное закрытие ампутационной культи путем пересадки кожи.

F. Plani / C. H. Baragwanath, S. Africa

Основные принципы техники ампутаций

•Оперировать с кровоостанавливающим жгутом.

•При первичной ампутации сохранять всю жизнеспособную мягкую ткань.

•Поднимать кожные лоскуты нужно по отдельности.

•Кость очищают от мышечных и фасциальных прикреплений на расстоянии до 1 см проксимально по отношению к уровню рассечения.

•Рассекать все кости следует проволочной пилой Джигли, а не костными кусачками.

•Опилить начисто обрезанные концы кости.

•Не использовать костный воск.

•Перевязать шовной ниткой все основные кровеносные сосуды; артерии и вены перевязывать раздельно.

•Рассечь основные нервы новым острым лезвием при легком вытягивающем усилии.

•Не перевязывать и не прижигать сосуды, сопровождающие основные нервы.

•Всегда проводить отсроченное закрытие.

•Дренажные трубки во время отсроченного закрытия вводят, только если это необходимо, а удалять их нужно через 24—48 часов.

•К физиотерапии следует приступать как можно быстрее, даже до первичного отсроченного закрытия.

•Конечность должна находиться в положении, препятствующем контрактуре сустава.

198

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

23.6Миопластические ампутации

Как указывалось выше, мышца, которая перерезана поперек волокон, значительно отекает перед отсроченным закрытием. Это явление особенно сильно проявляется у молодых людей с объемистыми группами мышц. Неповрежденное мышечное брюшко относительно мало подвержено отеку и почти совсем не увеличивается в объеме; оно мягкое, податливое и хорошо удерживает швы. Мышцу отслаивают полностью и отсекают дистальное сухожильное прикрепление. Если мышцу мобилизуют вместе с кожно-фасциальным покровом, то получают миоэпителиальный лоскут. В процессе отсроченного первичного закрытия этот лоскут натягивают поверх конца кости и закрепляют в таком положении.

Следующие мышцы используют в трех видах часто встречающихся миопластических ампутаций:

•камбаловидную мышцу (pис. 23.9.1—23.9.9);

•медиальную икроножную мышцу (pис. 23.10.1—23.10.11);

•медиальную широкую мышцу бедра (pис. 23.11.1—23.11.9).

Эти мышцы особенно хорошо сохраняются при «эффекте зонтика» травматических ампутаций, причиняемых противопехотными минами (см. разделы 21.5 и 21.7.4). Хирурги МККК рекомендуют использовать их при любых ампутациях, связанных с применением оружия.

R. Coupland / ICRC

Рис. 23.9.1

Пациент с травматической ампутацией левой стопы, причиненной противопехотной миной. Остальная часть ноги повреждена как будто бы незначительно.

199

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

200

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Рис. 23.10.1—23.10.11

Миопластическая ампутация с использованием средней икроножной мышцы.

R. Coupland / ICRC

Рис. 23.10.1

Пациент с травматической ампутацией голени, причиненной противопехотной миной.

23

201

202

R. Coupland / ICRC

Рис. 23.11.3

Разрезами отрыли круглое брюшко медиальной широкой мышцы бедра.

203

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 23.11.6

Распил бедренной кости производится проволочной пилой Джигли в том месте, где диафиз начинает расширяться к мыщелкам; хирург-ассистент удерживает мягкие ткани, чтобы они не касались пилы.

R. Coupland / ICRC

Кровеносные сосуды бедра были пережаты и каждый из них прошит и перевязан отдельно, а седалищный нерв рассечен новым острым лезвием при легком натягивающем усилии. Межфасциальная жировая клетчатка вокруг седалищного нерва иссечена, поскольку в ней были загрязнения.

204

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

23.7Гильотинная ампутация

D. Rowley / ICRC

23.7.1Обработка открытой культи после гильотинной ампутации

Если же все-таки хирургу приходится иметь дело с открытой культей после гильотинной ампутации, то дальнейшее хирургическое лечение зависит от времени ранения и состояния раны.

1.При поступлении раненого в пределах 48 часов чистая культя подлежит повторной ампутации на нужном уровне, сохраняя при этом всю жизнеспособную мягкую ткань. Культю оставляют открытой, а отсроченное первичное закрытие производят через 5 дней.

2.При поступлении более чем через 48 часов, но все еще в чистом состоянии культю следует оставить такой, какая она есть. Менять повязку каждые 2—3 дня и держать конечность в поднятом положении. Вторичная ампутация потребуется пациенту через 2 недели, но не раньше, чем спадет воспалительный отек. И снова же культю оставляют открытой, а отсроченное закрытие производят через 5 дней.

205

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

3.Если же культя гильотинной ампутации инфицирована, то пациенту необходимо повторное иссечение раны для удаления оставшейся некротической ткани, причем эту операцию, вероятно, придется повторять несколько раз. После этого рану оставляют открытой до закрытия, которое производят, когда рана станет чистой.

23.8Особые случаи ампутаций и экзартикуляций

Технические хирургические подробности, касающиеся различных уровней ампутации, читатель найдет в стандартных учебниках по ортопедической хирургии. В настоящем разделе рассмотрены лишь аспекты, важные с точки зрения лечения боевых ранений в условиях ограниченных ресурсов.

23.8.1 Ампутации стопы

У некоторых пациентов бывают травмы только переднего отдела стопы с сохранением пяточной кости и покрывающих ее мягких тканей. Далее описаны несколько уровней ампутаций-экзартикуляций.

В обществах, где люди все еще ходят босиком или где крестьяне работают на болотистых полях или рисовых чеках, пациенты часто предпочитают ампутацию по Сайму, которая дает опороспособную культю. При ампутации на более высоком уровне возникает необходимость в ношении обуви или использовании костылей или протезов. Ампутация по Сайму сохраняет длину конечности и эпифизарную пластинку роста, и к культе можно подобрать хороший простой протез для ее защиты и эстетического оформления.

206

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Рис. 23.14.1

Ампутация по Сайму.

N. Papas / ICRC

Рис. 23.14.2 и 23.14.3

Ампутация по Сайму и простой ремонт протеза подручными средствами.

Ампутация по Сайму широко применялась в Камбодже и Вьетнаме. Там было очень много небольших фугасных мин, при взрывах которых повреждался передний отдел стопы, а большинство пострадавших были крестьянами, которым надо было работать на рисовых полях. И им было очень неудобно носить протезы, застревавшие в сыром грунте.

Пациенты с этими разнообразными ампутациями — экзартикуляциями нередко могут передвигаться на небольшие расстояния без протезов. Многие из них, однако, не могут полностью опираться на культю, и транстибиальная ампутация может быть альтернативой, дающей лучшие функциональные результаты.

23.8.2 Транстибиальная ампутация

Транстибиальная ампутация является наиболее часто производимой ампутацией по поводу боевых ранений. С хорошим, но простым протезом она дает пациенту высокую степень физиологической функциональности.

Выбор уровня рассечения кости имеет решающее значение для правильной био­ механики ходьбы: на 12—14 см ниже бугристости большеберцовой кости при минимуме в 5 см — это классический уровень. Фактически это означает, что на каждые 30 см роста пациента должно приходиться по 2,5 см длины кости. В большинстве случаев транстибиальные ампутации проводят по проксимальной трети большеберцовой кости, но и при ампутации по середине длины кости можно легко подобрать правильный протез. Проконсультировавшись с протезистом, хирург сможет выбрать наиболее подходящий для имеющихся протезов уровень ампутации.

207

Переднюю часть гребня большеберцовой кости необходимо спилить, а малоберцовую кость обрезать на 1—2 см короче большеберцовой кости. Все обрезанные концы костей следует тщательно обработать напильником.

Наличие лоскутов мягкой ткани, конечно, зависит от характера ранения, и хирургу приходится придумывать, как хорошо укрыть опорные поверхности оставшимися мягкими тканями. Мышцы переднелатерального отдела обычно повреждены сильнее всего, и поэтому следует внимательнейшим образом проверить их жизнеспособность. Хирург должен, не колеблясь, отсечь их, поскольку от них мало пользы для укрытия концов кости.

Длинный задний лоскут, включающий в себя мышечную икроножную массу, лучше всего подходит для укрытия конца кости. Излишек камбаловидной мышцы следует отсекать под углом или полностью удалить, для того чтобы не получилась лукообразная культя. Оставляя слишком много мягких тканей, хирург совершает почти так же часто встречающуюся ошибку, как и оставляя их слишком мало. В случае слишком большого количества мягких тканей получается излишне длинная культя, которую называют «хоботом слона». Как указывалось выше, миопластическая­ ампутация — миоэпителиальный лоскут неповрежденной медиальной икроножной мышцы, отслоенный из мышечной массы, жертвуя камбаловидной мышцей, — обеспечивает прекрасное укрытие конца кости.

Очень короткая большеберцовая культя

У некоторых пациентов с ампутацией, проведенной высоко по верхней трети большеберцовой кости, оставшихся мягких тканей недостаточно для хорошего укрытия культи. Кроме этого, короткая малоберцовая кость не может теперь удерживаться на месте межкостной мембраной, которая прикрепляет ее к большеберцовой кости, в результате чего сильное натяжение, создаваемое наружной коллатеральной связкой, отклоняет головку малоберцовой кости, которая выпирает в отведенном положении. Протезисты МККК рекомендуют в таких случаях удалять головку малоберцовой кости. Удаление головки решает эту проблему, а также уменьшает костный объем, который требуется укрывать мышцами, что позволяет легче закрыть культю без натяжения. После оснащения протезом не наблюдается какого-либо ухудшения стабильности коленного сустава.

208

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Послеоперационное позиционирование и физиотерапия

После транстибиальной ампутации нормальной тенденцией является сгибание колена, и поэтому необходимо принять меры для предотвращения сгибательной контрактуры. Для уменьшения отека конечность следует поддерживать в приподнятом положении на подушке или на раме Брауна—Белера, но без сгибания колена. Если рама Брауна—Белера не используется, то в ближайший послеоперационный период помочь этому может задняя гипсовая лонгета, которую впоследствии при необходимости можно накладывать только по ночам. Пациента инструктируют, чтобы он держал колено на подушке в разогнутом положении, как можно чаще лежал лицом вниз и чтобы его нога не свисала с края кровати или через рукоятку костыля.

23.8.3 Экзартикуляция в коленном суставе

Первичная экзартикуляция в коленном суставе может быть произведена во время первой операции в качестве процедуры многоэтапного хирургического лечения с целью сведения к минимуму хирургической травмы и потери крови у гемодинамически нестабильного пациента. Операция выполняется быстро, безо всякого рассечения кости и может быть преобразована в трансфеморальную ампутацию во время второй операции.

Решение вопроса о том, должна ли экзартикуляция в коленном суставе быть окончательной процедурой, практически целиком зависит от квалификации протезиста и имеющихся технологий. В течение многих лет хирурги МККК отда-

вали предпочтение трансфеморальным ампутациям, а не экзартикуляциям в ко- 23 ленном суставе, и лишь недавно МККК разработал специальные компоненты для надлежащего оснащения такими протезами.

Преимущества и недостатки

Существует большое расхождение во мнениях относительно пользы от экзартикуляции в ситуациях, когда отсутствует хорошая протезная служба. Там, где такие службы имеются, экзартикуляция по коленному суставу обеспечивает лучший функциональный результат, чем ампутация. С другой стороны, могут возникнуть возражения косметического порядка — и они нередко возникают — относительно выпирания мыщелков бедренной кости и разницы высот центра коленного сустава неповрежденной конечности и центра искусственного коленного сустава. Это также может негативно отразиться на физиологической функциональности. У детей сохранение нижнего эпифиза является безусловным преимуществом.

Главной трудностью при экзартикуляции по коленному суставу является обеспечение достаточного укрытия культи мягкими тканями. Кожный лоскут с подкожной жировой клетчаткой недостаточен для опороспособной культи в протезе, если только культеприемная гильза не снабжена специальной прокладкой из пенистого материала3. Если такого протеза нет, то хирург может рассматривать возможность проведения такой процедуры только в том случае, если травма позволяет сформировать задний мышечный лоскут, прикрепленный спереди к надкостнице.

Техника оперативного вмешательства

Описаны различные методы экзартикуляции по коленному суставу. Все они

вопределенной степени причиняют хирургическую травму.

Нет необходимости удалять суставной хрящ.

3 В мастерских МККК используют этиленвиниловый ацетат.

209

Рис. 23.17.1 и 23.17.2

Типичная культя, получившаяся в результате экзартикуляции по коленному суставу.

23.8.4 Трансфеморальная ампутация

При потере колена человеку при ходьбе с протезом приходится прилагать значительно больше усилий и тратить значительно больше энергии и кислорода, так как в этом случае нагрузка передается на пах, а не на конец культи. Бедренную культю нужно делать как можно более длинной, не менее 10 см от большого вертела. При формировании очень короткой культи необходимо теснейшим образом сотрудничать с протезистом.

210

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

ICRC

Отек поперечно рассеченных мышц может быть значительным. Необходимо сохранять максимально возможное по условиям травмы количество неповрежденных мышц, особенно лоскут медиальной широкой мышцы бедра при ампутации вблизи колена. Стандартом являются физиологические миопластические культи со сшиванием фасций групп мышц-антагонистов между собой.

Рис. 23.18.2

Хорошая левая культя и плохая правая культя, на которой недостаточно мягких укрыва- 23 ющих тканей.

ICRC

При ампутации проксимальной трети бедренной кости хирург должен пытаться сохранить все, что возможно из группы мышц-антагонистов, и стараться создать культю, динамически сбалансированную в отношении отводящих и приводящих мышц. Может случиться, что сделать это не удастся, поскольку нет необходимой мышечной массы, и тогда хирург должен хотя бы нацелиться на создание хорошей и устойчивой подкладки из мягких тканей на конце кости.

Как уже указывалось, в случае травмы, причиненной противопехотной миной, жировая клетчатка около седалищного нерва должен быть иссечена, если в нем присутствуют загрязнения.

Послеоперационное позиционирование и физиотерапия

После трансфеморальной ампутации естественной тенденцией является сгибание, отведение и наружная ротация бедренного сустава. Для противодействия этому не нужно подкладывать подушку под культю. Латеральная подушка помогает предотвращать отведение. Пациента необходимо проинструктировать, чтобы в кровати он находился в правильном положении (в положении разгибания и приведения) и чтобы как можно чаще и как можно дольше находился в положении лежа на животе. Потеря способности к аддукции требует специальных упражнений для укрепления оставшейся мускулатуры.

211

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

23.8.5 Экзартикуляция по тазобедренному суставу

Эти калечащие операции, к счастью, редко встречаются в связи с боевыми ранениями. Обычно связанные с таким ранением повреждения почечной лоханки и брюшной полости настолько тяжелы, что большинство пациентов погибают. Если такая операция требуется, то, как правило, это связано с тем, что для лечения тяжело инфицированной и безуспешно оперированной более дистальной ампутации необходимо иметь достаточное количество мягких тканей для укрытия и нужно сохранить как можно больше костей структуры таза.

Рис. 23.19.1 и 23.19.2

Экзартикуляция по тазобедренному суставу: калечащая операция.

212

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

При любой ампутации для достижения наилучших ре­ зультатов­ для пациента совершенно необходима тес­ная совместная работа хирурга, техника-протезиста и фи­ зиотерапевта.

Необходимо принять меры для противодействия принятию культей рефлексивного положения, которое может привести к развитию контрактур сустава. Для исключения контрактур суставов и поддержания полной свободы их движения физиотерапию оставшихся суставов необходимо начинать немедленно, даже не дожидаясь отсроченного закрытия раны. Следует также начинать общие физические упражнения для подготовки пациента к ходьбе, а также обучать его специальным упражнениям для усиления оставшихся мышц ампутированной конечности.

Степень боли, возникающей сразу же после операции, непосредственно связана с уровнем хронической боли в дальнейшем. Хорошее обезболивание не только значительно улучшает самочувствие пациента, но также позволяет начинать более раннюю и эффективную физиотерапию.

Швы обычно можно снимать на двенадцатый послеоперационный день.

213

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

23.10 Реабилитация пациента

214

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Описание программ физической реабилитации и протезных мастерских МККК читатель может найти в брошюре на прилагаемом DVD-диске.

Для мониторинга эволюции формы культи и предотвращения каких-либо осложнений необходимо организовать регулярное наблюдение. Нужно также оказывать помощь пациенту в правильном использовании протеза, следить за его/ее психологическим состоянием и процессом социально-экономической интеграции. Хронические боли, депрессия, злоупотребление наркотиками — все это часто встречающиеся проблемы, которые требуют соответствующего вмешательства.

Несмотря на значительные усилия, многие проблемы не решены: протезы ломаются; технология для их ремонта на месте часто отсутствует, городские мастерские находятся далеко, а добраться до них стоит недешево. Кроме этого, вспомогательные устройства для работы и жизни, разработанные для индустриального общества, зачастую не подходят для бедных сельских местностей, и даже простые приспособления местного производства крайне дефицитны4.

Наряду с физической травмой потери конечности, психологическая травма радикального изменения представления о самом себе, особенно когда это касается молодежи, представляется невыносимой для пострадавшего человека. Эта психологическая травма нередко вызывает горестное переживание, аналогичное тому, которое испытывает человек, узнав о смерти близкого родственника или друга.

23.11 Осложнения и ревизия культи

Многие пациенты страдают от целого ряда ранних и поздних осложнений, начиная с небольших раздражений кожи и кончая раневой инфекцией и некрозом. Среди наиболее распространенных осложнений можно выделить болевую нев­ рому, фантомную и остаточную боль, избыточную мягкую ткань, костные наросты и гетеротопическую оссификацию. К поздним осложнениям относятся боль в нижней части спины и дегенеративное заболевание сустава из-за неправильной походки.

Пациенты должным быть обследованы хирургом совместно с протезистом и физиотерапевтом. То, что, по мнению хирурга, может выглядеть как «негодная» культя, по мнению протезиста, может быть лишь небольшой сложностью в подгонке протеза, из-за которой, безусловно, не стоит подвергать пациента новой опера-

4  См.: Hobbs L., McDonough S., O'Callaghan A. Life After Injury: A Rehabilitation Manual for the Injured and Their Helpers. Kuala Lumpur, Malaysia: Third World Network, 2002.

215

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ции. О ревизионной хирургии можно думать, только если протезист настаивает на ней с целью дать пациенту функциональный протез, отвечающий его нуждам.

Обследование пациента должно быть системным, и начинаться оно должно с истории травмы, использования протезов (если такое было) и оценки общего состояния пациента. Обследование культи также должно быть системным с применением простой рентгенограммы.

Рис. 23.23.1—23.23.8

Примеры некоторых часто встречающихся осложнений.

216

23

Рис. 23.23.7 и 23.23.8

На верхушке малоберцовой кости, которая длиннее большеберцовой, образовался костный нарост, разрушающий кожу и порождающий местную инфекцию рубца. Кроме этого, на большеберцовой кости имеется костный нарост, причиняющий боль.

Многие проблемы, препятствующие правильному использованию протеза, как, например, болезненная неврома, костный нарост или плохо выполненный шов, могут быть решены путем несложной хирургии. Другие состояния могут потребовать ревизии сечения кости или ее длины или же полной ревизии культи для обеспечения достаточного мышечного укрытия краев кости.

23.11.1 Болезненная неврома

Болезненная неврома является, по-видимому, наиболее распространенным хирургическим осложнением после ампутации. Она имеет совершенно естественное происхождение. Пациент жалуется на острую, четко локализованную боль — как от удара электрическим током, — вызываемую нажатием на конкретную точку культи. При осторожной пальпации обнаруживается твердая перемещающаяся опухоль, иногда размером с маслину. Пальпация опухоли усиливает боль, которую пациент описывает как ту, что он испытывает при ношении протеза.

Лечение: под местной, проводниковой или общей анестезией (в зависимости от возраста пациента и наличия других патологий, требующих хирургического лечения) опухоль удаляют, а культю нерва укорачивают чистым лезвием скальпеля. Конец нерва следует погрузить в мышечную массу подальше от давления, передающегося через культеприемную гильзу.

23.11.2Фантомное ощущение ампутированной конечности и фантомная боль

Хотя потеря конечности радикальным образом меняет психологическое представление пациента о самом себе, немалая доля физиологического и анатомического представления оказывается настолько незатронутой, что пациент продолжает ощущать присутствие своей ампутированной конечности. В высших отделах головного мозга у человека сохраняется запечатленная там полная «карта организма». Многие фантомные ощущения не болезненны, и пациенту следует объяснить,­ что они являются нормальной посттравматической реакцией. Лица

217

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

с врожденным­ отсутствием конечности или перенесшие ампутацию в раннем детстве не испытывают фантомного ощущения ампутированной конечности и боли.

В разных публикациях приводятся совершенно разные данные о частоте встречаемости фантомной боли в конечностях. Много путаницы вносит неясность диагностических определений, когда не проводят четкое различие между этой болью и остаточной болью в конечности, вызываемой конкретными естественными причинами. Фантомная боль в конечности является мультифакториальным состоянием, в формировании которого принимают участие периферические, спинальные и психологические факторы. Интенсивность такой боли также варьирует в широких пределах — от простого дискомфорта до потери трудоспособности. Некоторые пациенты жалуются на каузалгию с ощущением жжения и пульсации.

Лечение в первую очередь заключается в устранении естественных причин остаточной боли в конечности, таких как невромы, нервов, попавших в послеоперационный рубец, или костного нароста. Результаты лечения настоящих фантомных болей никак нельзя назвать удовлетворительными. Были испробованы различные подходы, в некоторых случаях более-менее успешно для ряда пациентов, но никоим образом не для всех. Применяли трициклический антидепрессант (амитриптилин), противосудорожные препараты, анальгетики, содержащие опиум, трамадол, различные блокады анестетиками, а также местные ревульсивные средства. Никакое хирургическое вмешательство не оказывалось эффективным. Имеются сообщения о положительных результатах, получаемых с помощью иглоукалывания и гипноза. Важную роль играет также психологическая поддержка со стороны семьи, друзей, протезистов и лечащего врача.

218

СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

24

219