ВВЕДЕНИЕ К ТОМУ 2
Выход первого тома настоящего руководства был благожелательно встречен целевой читательской аудиторией — хирургами Движения Красного Креста / Крас ного Полумесяца и других гуманитарных организаций, а также гражданскими и военными коллегами, работающими в суровых, напряженных и подчас враждебных условиях. Если первый том посвящен общим вопросам и темам, то задача настоящего второго тома заключается в применении этих принципов для лечения конкретных ран систем органов.
В разделах 1.3 и 6.5 первого тома говорится о том, что разнообразие социальноэкономических и боевых условий требует применения «разных типов» военнополевой хирургии. Не существует единой модели организации хирургической помощи, которая могла бы соответствовать потребностям и ограничениям любых конкретных условий. Это могут быть условия военного или мирного времени, это может происходить в богатой индустриальной стране, в экономике переходного периода или в стране с низким уровнем доходов. Ограничения могут быть связаны: с проблемами обеспечения безопасности; со степенью эффективности систем догоспитального лечения и эвакуации пациентов; с качеством снабжения медикаментами и расходными материалами, а также ремонта и обслуживания оборудования и, конечно, с кадровым потенциалом — его количеством и профессиональной компетентностью. Слишком часто, к сожалению, при больших наплывах раненых в боях персонал больниц оказывается без ресурсов, необходимых для оказания оптимальной помощи пациентам. Именно в этих условиях, независимо от типа ограничений, будь они материального или кадрового характера, первостепенное значение для спасения жизней приобретает применение подходящих клинических методов и протоколов с использованием соответствующих технологий.
Описанные здесь приемы, безусловно, нельзя отнести к последним достижениям, используемым специалистами в академической среде. Многие из этих приемов отсылают нас к тому, что можно было ожидать от хирурга общей практики одно или два поколения тому назад. Тот факт, что такие приемы все еще признаются сегодняшней наукой, является высокой оценкой трудов наших предшественников. Во многих странах, где даже в мирное время недостаточно ресурсов и условия работы небезопасны, эти приемы продолжают составлять основу надежной хирургической практики.
Как уже упоминалось, настоящее руководство рассчитано на потребности квалифицированного хирурга общей практики, работающего в более или менее отдаленной местности в сельской больнице, откуда нецелесообразно или невозможно направлять пациентов в более совершенное лечебное учреждение, находящееся в крупном городе. При составлении руководства учитывался большой разброс специальных знаний и профессионального опыта его читателей. Поэтому, например, одинаково подробно описаны операция по установке плевральной дренажной трубки и торакотомия.
9
Хирургическое лечение различных систем органов тела разбито в настоящем руководстве на такие хирургические подразделы, как нейрохирургия, челюстнолицевая хирургия, офтальмология и оториноларингология, грудная и сосудистая хирургия и, наконец, ортопедия. Хирург общей практики обычно имеет лишь поверхностное представление о процедурах, требующихся для лечения травм, затрагивающих эти различные системы органов. Тем не менее очень многое может быть сделано путем использования простейших базовых приемов, которыми, безусловно, владеет хирург общей практики. Описанные в руководстве операции успешно применялись хирургами МККК и другими нашими коллегами, работающими в аналогичных условиях.
Более сложные процедуры, например реконструктивная хирургия, уже требуют специальных знаний узкого специалиста и поэтому не рассматриваются в настоящей книге.
Мы надеемся, что опыт, накопленный МККК, окажется полезным и актуальным также и для высококвалифицированных хирургов узкого профиля при работе в условиях ограниченности ресурсов. Отсутствие достаточных ресурсов требует от хирурга понимания того, что он не может полностью реализовывать свои возможности и специальные знания в связи с нехваткой диагностического оборудования и таких терапевтических средств, как, например, кровь для переливаний.
Более того, пределы того, чего можно достичь хирургическим вмешательством, чаще всего зависят от качества анестезии, послеоперационного ухода и доступных средств физиотерапии. Поэтому хирург, работающий в условиях ограниченных ресурсов, несет особую ответственность и должен, например, хотеть и уметь без посторонней помощи заставлять пациента прокашляться, глубоко дышать, не лежать в постели, а ходить и делать физические упражнения.
Во втором томе настоящего руководства рассматриваются травмы, специфичные именно для вооруженных конфликтов. Например, тупые травмы также встречаются во время войн, но здесь мы их упоминаем только для того, чтобы отличить их от ранений, причиненных пулями или взрывом.
Все главы составлены по одинаковой схеме. Они начинаются с описания особенностей баллистики, относящейся к органам данной области, и включают краткий обзор соответствующей эпидемиологии и важнейшие клинико-патологические проявления. Далее приводится описание параклинических обследований с помощью применимого уровня технологий, исходя из опыта МККК. Затем объ ясняются предоперационные и операционные процедуры согласно протоколам МККК. Завершает последовательность действий описание основных процедур контроля состояния пациента с использованием имеющихся ограниченных средств, а также описание физиотерапии. Завершает главу перечисление наиболее часто встречающихся осложнений.
Как уже было сказано в предисловии к тому 2, авторы надеются, что эта книга окажется полезной коллегам-врачам, перед которыми стоит задача лечения жертв вооруженных конфликтов и других ситуаций насилия в рискованных, а подчас и опасных условиях,
Кристос Жианну |
Марко Балдан |
Аза Молде |
Старший хирург МККК, |
Старший хирург МККК, |
Старший хирург МККК, |
бывший главный |
бывший главный хирург |
бывший координатор хирур- |
хирург МККК |
МККК |
гических программ МККК |
|
|
и бывший вице-президент |
|
|
Общества Красного Креста |
|
|
Швеции |
10
Примечание:
Для облегчения изучения настоящего тома в его часть F включены три приложения. Это краткое изложение баллистики ранений, балльная оценка ран, принятая в Красном Кресте, и протокол МККК назначения антибиотиков. Включение этих приложений в том 2 дает возможность быстро находить нужные сведения. Более детальные объяснения читатель найдет в соответствующих главах первого тома.
Настоящее руководство, фильм о лечении ран, причиненных противопехотными минами, и брошюры, посвященные технике физиотерапии, применению гипсовых повязок и вытяжения при переломах, а также технологии изготовления протезов из полипропилена имеются на DVD-диске, прилагаемом к данному тому. Диск также содержит несколько доступных для скачивания файлов (материалы об уходе в домашних условиях за больными с повреждением позвоночника). Большинство материалов на русском языке, но есть и на английском. Эти материалы можно перевести и использовать в повседневной практике.
Перекрестные ссылки на темы, представленные в томе 1, отсылают к конкретным главам или разделам без дополнительного указания на то, что имеется в виду том 1.
Если иное специально не оговорено, грамматические формы мужского рода, используемые в данной книге, относятся в равной степени к лицам мужского и женского пола. Все фотографии пациентов были сделаны исключительно с их согласия, явного или подразумеваемого.
Настоящий том заменяет собой ряд указанных ниже публикаций МККК, которые теперь уже недоступны. Знания и опыт, отраженные в этих публикациях, являлись постоянной основой хирургических протоколов МККК.
•Surgery for Victims of War, by Daniel Dufour, Soeren Kromann Jensen, Michael OwenSmith, Jorma Salmela, G. Frank Stening, and Björn Zetterström. Second edition edited by Robin Gray; third edition revised and edited by Åsa Molde.
•Amputation for War Wounds, by Robin M. Coupland.
•War Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management, by David I. Rowley.
Авторы не получили никакого внешнего вознаграждения и заявляют об отсутствии конфликта интересов.
11
Слова благодарности
В томе 2 закончено обновление книги Surgery for Victims of War (Хирургия для жертв войны), впервые опубликованной МККК в 1988 году. Кроме этого, в ряде глав широко используются материалы изданных МККК брошюр Робина Коупленда Amputations for War Wounds (Ампутации при ранениях на войне) (1992) и Давида Роули, профессора ортопедии и травматологии Университета Данди War Wounds with Fractures: A Guide to Surgical Management (Боевые ранения с переломами: руководство по хирургическому лечению, (1996).
Авторы настоящего руководства и все хирурги МККК бесконечно благодарны своим предшественникам за их новаторскую работу и четкий и понятный подход, который и сегодня служит образцом для подражания.
Необходимо отметить вклад, который внесли в эту книгу многие наши коллеги по МККК и другим организациям. Ценные советы по всей книге сделали следующие специалисты:
Кен Барранд (Ken Barrand), Великобритания Харальд Веен (Harald Veen), Нидерланды Гюнтер Вимхефер (Günter Wimhoefer), Германия
Герман де Плессис (Herman Du Plessis), Южная Африка Мауро Дэлла Торре (Mauro Della Torre), Италия
Жак Гузен (Jacques Goosen), Южная Африка Ганс Гусум (Hans Husum), Норвегия
Йорма Салмела (Jorma Salmela), Финляндия Валерий Сасин (Беларусь)
Даниель Брехбухлер (Daniel Brechbuehler), Швейцария,
Виктор Уранга (Мексика) и Бьерн Закари (Швеция) прокомментировали ряд глав.
Беат Кнойбюль (Beat Kneubuehl), Швейцария, выступил в роли научного консультанта по вопросам баллистики и воздействия взрыва. Сотрудник МККК Бен Ларк (Ben Lark), Великобритания, был приглашен для консультирования по техническим вопросам проявлений взрыва. Нам был любезно предоставлен курс лекций по баллистике ранений, прочитанный М. С. Иорданом (M. C. Jourdan) в военном госпитале Святой Анны, Тулон, Франция. Сотрудник МККК Доменик Лойе (Dominique Loye), Швейцария, был техническим консультантом по проблемам, относящимся к вооружениям и к международному гуманитарному праву.
Техническими консультантами по ортопедии были Давид Роули (David Rowley), Великобритания, и Ричард Госселин (Richard Gosselin), Канада, по челюстно-лице- вым травмам — Мишель Рихтер (Michel Richter), Швейцария, а по краниоцервикальнам ранам — Ален Ревердин (Alain Reverdin). Техническими консультантами по ранам, полученным на войне беременными женщинами, были Фабрис Жамет (Fabrice Jamet), Франция, и Хелена Йаасонен (Helena Iaasonen), Финляндия, по ранам в области туловища — Ассад Мухиддин Таха (Assad Muhyddin Taha), Ливан. Ценные замечания по повреждениям спинного мозга сделали Микаэль Баумбергер (Michael Baumberger) и Карин Рот (Karin Roth) из шведского Параплегического центра в Ноттвиле, а по челюстно-лицевым травмам — Махибан Томас (Mahiban Thomas), Индия — Австралия.
Проницательными наблюдениями и запоминающимися цитатами поделились Тим Хардкасл (Tim Hardcastle), Южная Африка, Луи Риддез (Louis Riddez), Швеция, Норман Мак Свейн (Norman E. McSwain Jr.), США, и Жан-Луи Винсент (Jean-Louis Vincent), Бельгия, которые также дали разрешение цитировать их.
На семинаре ведущих хирургов, проведенном МККК в декабре 2010 года в Женеве, в числе других проблем были пересмотрены протоколы назначения антибиотиков, питания, установки плевральной дренажной трубки и скелетного вытяжения. В симпозиуме приняли участие:
Джозеф Адасе (Joseph Adase), Гана Марко Балдан (Marco Baldan), Италия
Кен Барранд (Ken Barrand), Великобритания
12
Месси Беверидж (Massey Beveridge), Канада
Даниель Брехбухлер (Daniel Brechbuehler), Швейцария Харальд Веен (Harald Veen), Нидерланды
Хулио Гибер Видал (Julio Guibert Vidal), Перу Гюнтер Вимхефер (Günter Wimhoefer), Германия
Марко Гаратти (Marco Garatti), Италия, представляющий неправительственную организацию EMERGENCY
Ричард Госселин (Richard Gosselin), Канада Мауро делла Торре (Mauro Della Torre), Италия Фабрис Жамет (Fabrice Jamet), Франция
Кристос Жианну (Christos Giannou), Греция — Канада Амилькар Контрерас (Amilcar Contreras), Сальвадор
Поль Мак-Мастер (Paul Mac Master), представляющий организацию «Врачи без границ» (MSF), Нидерланды
Тесфайе Маконнен (Tesfaye Makonnen), Эфиопия Альберто Нардини (Alberto Nardini), Италия
Хассан Насреддин (Hassan Nasreddine), Ливан — Швейцария Валерий Сасин (Беларусь)
Жан-Марк Фиала (Jean-Marc Fiala), Швейцария Казмер Шабо (Kazmer Szabo), Венгрия Энрике Штайгер (Enrique Steiger), Швейцария
Авторы с удовлетворением отмечают, что ряд лиц, участвовавших в работе над томом 1, приняли также участие и в работе над этим томом: Кристиана де Шарман организовала редактирование окончательного текста и отвечала за выпуск, а Лиза Цейтоут и Пьер Гудель из фирмы Simple Com Graphics (Ивердон, Швейцария) обеспечили графический дизайн. Мы, как всегда, высоко ценим их вклад в это издание.
Разрешения на публикацию, помощь
Наряду с хирургами МККК, ряд других наших коллег также предоставили фото графии для настоящего руководства. Мы выражаем нашу благодарность следующим лицам: Такаши Широко (Takashi Shiroko) и Масахару Накаде (Masaharu Nakade) из Общества Красного Креста Японии; Франко Плани (Franco Plani) из госпиталя Крис Хани Барагванат в Соуэто, Южная Африка; Гамини Гоонетиллеке (Gamini Goonetilleke) из многопрофильного госпиталя в Шри-Джаяварденепура, бывшему президенту Корпорации хирургов Шри-Ланки; К. Н. Джоши (K. N. Joshi) из Зонального госпиталя Лумбини, Непал; Дану Мекельбауму (Dan Meckelbaum) из госпиталя Университета Макгилла; Русте Салеах (Rusta Saleah) из госпиталя провинции Паттини, Таиланд; Бурапату Сангтонгу (Burapat Sangthong) из госпиталя университета Сонгкла, Таиланд; Михаэлю Штейну (Michael Stein) из Медицинского центра Рабина госпиталя Бейлинсона, Петах-Тиква, председателю Общества травматологов Израиля; Ассаду Таха (Assad Taha) из Американского университета Бейрутского медицинского центра; Моуфиду Йакоубу (Moufid Yacoub) из больницы Рафадиа, Наблус, Западный Берег (Палестина) и Ассефе Уэлду (Assefa Weldu) из Главного военного госпиталя Аддис-Абебы, Эфиопия.
Авторы также благодарят кабульский Хирургический центр для жертв войны EMERGENCY, Афганистан, а также доктора Эрика Эриксена и госпиталь Аира, область Оромиа, Эфиопия, за разрешение использовать их фотографии.
Иллюстрация А.5 (авторское право, принадлежащее короне), была использована с любезного разрешения редактора Журнала Королевской медицинской службы. Разрешение на публикацию и использование некоторых рисунков было дано авторами следующих трудов: Брюсов П. Г., Шаповалов В. М., Артемьев А. А., Дулаев А. К., Гололобов В. Г. Боевые повреждения конечностей. М.: Военно-меди- цинская академия, ГЭОТАР-Медиа, 1996 и Нечаев Э. А., Грицанов А. И., Фомин Н. Ф., Миннуллин И. П. Минно-взрывная травма: Опыт работы в Афганистане. СПб.: Министерство здравоохранения и медицинской промышленности, Научно-иссле- довательский институт травматологии им. Р. Р. Вредена, 1995.
13
Авторы не могут не упомянуть учебника «Первичная хирургия» под редакций Мориса Кинга, рядом рисунков из которого воспользовался художник МККК. Эта книга была впервые опубликована издательством Оксфордского университета и в настоящее время, благодаря щедрости GTZ (Германского агентства по техническому сотрудничеству) доступна на сайте http://www.primary-surgery.org/ps/ vol2/html/index.html. По причинам технического характера размножение оригинала не представлялось возможным. Художником МККК был Никос Папас, с которым мы с удовольствием сотрудничали.
Редактор журнала «Военная медицина: Международный журнал Ассоциации военных врачей США» предоставил нам ряд статей, оказав тем самым помощь в наших исследованиях. Кроме этого, ведущий автор чрезвычайно признателен Проекту Птоломея Офиса международной хирургии Университета Торонто, Канада, за предоставления нам доступа к университетской библиотеке. Трудно переоценить значение этого доступа для исследований, проведенных с целью написания обоих томов настоящего руководства.
Перевод издания на русский язык был проверен и отредактирован Валерием Сасиным, специалистом по военной хирургии, много лет посвятившим работе в МККК. Региональный информационный центр МККК в Москве, который опубликовал русскую версию этой книги, выражает ему свою искреннюю благодарность.
14
16
ЯВЛЕНИЕ ВЗРЫВА
17
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
А.Явление взрыва
А.1 |
Краткая история вооружений и вооруженных конфликтов |
19 |
A.2 |
Устройство боеприпасов |
20 |
A.3 |
Взрыв бомбы в воздухе |
20 |
A.3.1 |
Взрывная волна повышенного давления |
21 |
A.3.2 |
Волна отрицательного давления, или разрежения |
21 |
A.3.3 |
Взрывная волна |
21 |
A.4 |
Влияние окружающей обстановки |
22 |
A.5 |
Конкретные виды взрывных устройств |
22 |
A.5.1 |
Взрывные устройства повышенной мощности |
22 |
A.5.2 |
Заряды направленного действия |
22 |
A.5.3 |
Самодельные взрывные устройства (СВУ) |
23 |
A.5.4 |
Плотные инертные металлические взрывчатые вещества (ПИМВВ) |
23 |
A.5.5 |
Мины и неразорвавшиеся боеприпасы |
23 |
18
ЯВЛЕНИЕ ВЗРЫВА
Основные принципы
Дистанция поражения систем оружия постоянно возрастает.
Взрывные устройства стали основным видом оружия, развертываемым в современных войнах.
Осколки взрывных устройств стали наиболее распространенным механизмом поражения.
Взрыв бомбы в воздухе протекает в три стадии: ударной волны повышенного давления, разрежения и взрывной волны.
А.1 Краткая история вооружений и вооруженных конфликтов
Вначале был ближний бой, оружием которого были кулаки, палки, камни, ножи, мечи и копья. Затем появилось оружие, действующее на расстоянии с использованием энергии руки: камень на коротком ремне, метательное копье и лук со стрелой. Изобретение и распространение пороха привело к революции в военном деле, появилось оружие, действующее на большем расстоянии: взрывные устройства и нарезное оружие.
В некоторых отношениях эволюция военного дела в значительной мере основывалась на технологическом прогрессе, породившем широкий спектр боевых ситуаций, в громадной степени увеличивших количество людских потерь и типов причиненных ранений.
Прогресс технологии современных высокобризантных взрывчатых веществ, и особенно систем их доставки, представляет собой один из важнейших факторов, позволяющих комбатантам более свободно преодолевать «естественное сопротивление» убийству таких же, как мы, людей1, 2, 3. Все это привело к возникновению огромного разнообразия сценариев ведения боевых действий, начиная от массированной артиллерийской и воздушной бомбардировки городских территорий и кончая широким использованием мин, этого «идеального» дистанционного оружия неизбирательного действия, которое даже не требует от исполнителя спускать курок.
По сути дела, результатом такой эволюции за последние 100 лет была замена пуль как преобладающего механизма поражения на осколки или шрапнель, которые сегодня причиняют до 80 % ранений в войнах между традиционными армиями. Партизанские войны все еще дают более высокий процент огнестрельных ранений (см. раздел 5.5).
Осколки появляются в результате действия различных взрывных устройств и сис тем: авиационных бомб, артиллерийских или минометных снарядов, реактивных и ручных гранат, мин и самодельных взрывных устройств.
В разделах 3.3.6 и 3.4.8 тома 1 рассмотрена баллистика ранений осколками. Однако, в дополнение к генерации осколков, взрывные устройства характеризуются первичным фактором взрыва, который вызывает повреждения специфического характера. Часть A тома 2 посвящена повреждениям взрывной волной.
Рис. A.1
Различные виды боеприпасов.
1 John Keegan. The Face of Battle. London: Jonathan Cape Ltd, 1976.
2 Lt. Col. Dave Grossman. On Killing: The Psychological Cost of Learning to Kill in War and Society. New York, NY: Little, Brown and Co., 1995.
3 Joanna Bourke. An Intimate History of Killing: Face-to-Face Killing in Twentieth-Century Warfare. London: GrantaBooks, 1999.
ICRC
19
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
A.2 Устройство боеприпасов
ICRC
Рис. A.2
Пластические взрывчатые вещества гражданского и военного назначения.
ICRC
Рис. A.3
Осколок случайной формы, извлеченный из тела раненого.
Взрывчатые вещества бывают высокобризантными и метательными взрывчатыми веществами, и они вызывают различные картины повреждения. К метательным взрывчатым веществам относится порох, небольшие бомбы, как, например, трубчатые взрывные устройства и «коктейль Молотова» (на основе нефтяного сырья). Высокобризантные взрывчатые вещества делятся на самодельные, изготовленные из имеющихся в продаже простых веществ, например из удобрений и дизельного топлива, и на ВВ промышленного производства. Последние могут предназначаться для гражданских целей (например, для разработки полезных ископаемых открытым способом, для строительства дамб и других крупных гражданских сооружений) или предназначаться для военного применения. К ВВ военного применения относятся тринитротолуол, динамит, пентрит и пластиты (пластичное ВВ, си-четыре, семтекс). В боеприпасах обычно используют смесь специализированных высокобризантных взрывчатых веществ.
Во всех боеприпасах имеется огневая цепь: последовательность компонентов, предназначенных для того, чтобы взрывной заряд сработал требуемым образом в требуемый момент времени. В револьвере или винтовке это цепь с низкоэнергетическим взрывчатым веществом — боезарядом, находящимся в гильзе патрона. Поджигают боезаряд ударом по капсюлю, который инициирует вспышку. При горении боезаряда в закрытом пространстве образуются газы высокого давления, которые с большой скоростью проталкивают пулю сквозь дуло (рис. 3.6).
В бомбе или во взрывном устройстве взрывная цепь из бризантного взрывчатого вещества состоит из следующих трех основных последовательных компонентов: капсюля, или детонатора, промежуточного инициирующего заряда и основного боевого заряда, производящего желаемый эффект и являющегося решающим фактором поражающего действия. Оболочка бомбы удерживает компоненты устройства вместе. Оболочка может быть специально запроектирована таким образом, чтобы при взрыве она распадалась на разлетающиеся осколки (готовые осколочные поражающие элементы современных средств поражения весом по 100—500 мг и размером 2—3 мм в поперечнике), которые увеличивают вероятность попадания в человека и обладают большей убойной силой по сравнению с обычными осколками случайных размеров. Или же оболочка разламывается на осколки случайных размеров.
A.3 Взрыв бомбы в воздухе
Детонация взрывчатого вещества является экзотермическим4 химическим процессом, который превращает боевой заряд в газы высокого давления, и происходит это в исключительно короткий промежуток времени, измеряемый микросекундами5.
При взрыве бомбы в воздухе часть энергии образовавшихся газов разрывает оболочку и передает разлетающимся осколкам высокую кинетическую энергию. Их начальная скорость может достигать 2000 м/с. Другая часть энергии газов превращается в тепло в виде огненного шара, а также в звук, свет и дым. И наконец, оставшаяся часть энергии заставляет газы быстро расширяться, сжимая окружающий воздух с образованием взрывной, или ударной, волны — то есть колебания величины давления, — которая распространяется сферически во все стороны от точки ее возникновения. Эта ударная волна, распространяющаяся со скоростью, превышающей скорость звука, состоит из трех компонентов.
4 Экзотермическая химическая реакция превращает энергию химических связей в тепло, а при эндотермической реакции, наоборот, происходит поглощение тепла.
5 При низкоэнергетическом сгорании, например при сгорании пороха, которое происходит в гильзе патрона, этот процесс протекает с относительно небольшой скоростью порядка 200—400 м/с. При высокоэнергетическом сгорании, происходящем в боеприпасах, это превращение протекает со скоростями вплоть до 9000 м/с и даже выше.
20
ЯВЛЕНИЕ ВЗРЫВА
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ICRC
A.3.1 Взрывная волна повышенного давления
Взрывная волна повышенного давления представляет собой пик высокого давления и плотности, перемещающийся со сверхзвуковой скоростью, которая вначале достигает 3000—9000 м/с, а затем очень быстро гасится с расстоянием. Ее продолжительность очень мала — порядка миллисекунд, — но сила ее нарастает очень быстро и достигает максимума давления почти мгновенно. Этот пик высокого давления, достигающий сотен бар6, также быстро снижается по мере того, как волна уходит все дальше от источника взрыва (обратно пропорционально кубу расстояния). Его передний край в воздухе называется фронтом взрывной волны, который виден благодаря тому, как он отражает свет (рис. A.5). Избыточное давление во фронте взрывной волны производит дробящий эффект, называемый также бризантным действием. Характер повреждения тканей зависит от величины и продолжительности пика избыточного давления — от ударного импульса.
A.3.2 Волна отрицательного давления, или разрежения
Вслед за прохождением компонента положительного давления идет минимум отрицательного давления, относительный вакуум, втягивающий в себя воздух и различные обломки. Перепад давления здесь значительно меньше, чем в фазе положительного давления, но продолжительность этой фазы может быть от трех до десяти раз длиннее, а в своем начале она обладает большей разрушительной энергией, чем положительный пик.
A.3.3 Взрывная волна
Быстро расширяющиеся газы, генерируемые взрывом, вытесняют равный им объем воздуха и совместно с ним образуют взрывную волну. Движение больших масс воздуха создает «динамическое избыточное давление», которое движется непосредственно за взрывной волной, но со значительно меньшей скоростью. Тем не менее его скорость может достигать нескольких сотен км/ч (примерно 100 м/с). Его амплитуда ниже амплитуды взрывной волны, но его продолжительность значительно дольше, и оно распространяется значительно дальше. Это динамическое избыточное давление опрокидывает или разбрасывает любые объекты, разрушенные бризантным действием взрывной волны.
Рис. A.4
Кривая Фридлендера: соотношение давление — время во взрывной волне в открытом воздухе при отсутствии преград на пути ее движения. Площадь под кривой представляет
собой суммарный импульс на единицу площади.
Ударная волна положительного давления: колебание пикового избыточного давления, которое движется через окружающую среду — воздух, воду или землю. Ударную волну избыточного давления создают только высокобризантные взрывчатые вещества.
Фаза отрицательного давления, или разрежения: волну разрежения также создают только высокобризантные взрывчатые вещества.
Взрывная волна: фаза динамического избыточного давления, сопровождаемая движением больших масс разогретого воздуха и продуктов сгорания. Такую волну создают и высоко- и низкоэнергетические взрывчатые вещества.
Crown Copyright
Рис. A.5
Взрывная детонация. Обратите внимание на фронт взрывной волны, показанный стрелкой7.
6 В физике правильным термином является ньютон на м², и эта единица называется «паскаль». В баллистике и метеорологии используют термин «бар». Один бар равен 100 килопаскалей и примерно соответствует атмосферному давлению на уровне моря. В ненаучном языке, в данном конкретном случае, это является эквивалентом сотен кг/см².
7 Harrisson S. E., Kirkman E., Mahoney P. Lessons learnt from explosive attacks. J R Army Med Corps 2007; 153: 278— 282.
21
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ |
|
|
||
|
|
A.4 |
Влияние окружающей обстановки |
|
|
|
|
|
|
|
|
Характер распространения взрывной волны очень усложняется в присутствии |
||
|
|
|||
|
|
препятствий, или когда волна идет вдоль улиц, коридоров или сквозь трубы |
||
|
|
и туннели. Взрывная волна, подобно звуковым волнам, обегает встречающееся |
||
|
|
ей препятствие со всех сторон и воздействует на человека, укрывающегося за |
||
|
|
ним. В то же время непосредственно за препятствием может возникнуть тур- |
||
|
|
булентность взрывной волны с формированием относительно безопасных зон, |
||
|
|
и поэтому бывает так, что люди, находившиеся близко к месту взрыва, выживают, |
||
|
|
отделавшись сравнительно легкими травмами или вовсе не пострадав, а те, кто |
||
|
|
находились дальше, получают серьезные повреждения или погибают. Броневой |
||
|
|
жилет предохраняет тело от проникновения осколков, но не спасает от избыточ- |
||
|
|
ного давления взрывной волны. |
||
|
|
|||
|
|
Ударяясь о стену перпендикулярно к ее поверхности, взрывная волны давит на |
||
|
|
нее значительно сильнее, чем при ударе под углом. Кроме этого, перпендикуляр- |
||
|
|
но ударяющаяся волна сжимается и отражается стеной назад, в результате чего |
||
|
|
происходит усиление волн и создается зона более интенсивного давления. По |
||
ICRC |
этому при взрыве в закрытом пространстве (в здании, в автобусе и т. д.) происхо- |
|||
|
||||
Рис. A.6 |
|
дят дополнительные отражения волны давления от стен; усиленное избыточное |
||
Типовая картина соотношения давление— |
давление в этом случае значительно выше, а продолжительность импульса боль- |
|||
время при взрыве в закрытом пространстве. |
ше (рис. A.6). Все это существенно увеличивает смертность среди людей, находя- |
|||
|
|
щихся внутри, и тяжесть их ранения. Кроме этого, взрыв в закрытом помещении |
||
|
|
увеличивает вероятность разрушения здания. |
||
Взрывные волны от подземного и подводного взрывов распространяются с большей скоростью и на большие расстояния, поскольку скорость звука в более плотных средах выше. Радиус зоны смертельного поражения от подводного взрыва примерно в три раза больше радиуса при взрыве в воздухе, а причиняемые повреждения на том же самом расстоянии — более тяжелые.
A.5 Конкретные виды взрывных устройств
Для удовлетворения различных военных потребностей был разработан целый ряд разновидностей основных боеприпасов. Приводим короткий и неполный список таких разновидностей.
A.5.1 Взрывные устройства повышенной мощности
Втермобарической бомбе или в бомбе с топливно-воздушной взрывной смесью вначале происходит слабая детонация, которая распыляет взрывчатый материал в виде тонкого аэрозоля, смешивающегося с кислородом воздуха, а затем смесь поджигают для производства второго взрыва. Рассеянный взрывчатый аэрозоль образует значительно больший объем распространения взрывной волны.
Врезультате этого первоначальное избыточное давление существует более длительное время и простирается дальше, чем при обычном взрыве. Кроме этого, расходование атмосферного кислорода в процессе взрыва приводит к смертям от удушья. В пределах радиуса действия первичного фактора взрыва мало кому удается уцелеть.
A.5.2 Заряды направленного действия
В оружии этого типа взрывное устройство сконструировано таким образом, чтобы усилить избыточное давление и бризантное действие, направив их по сжатой траектории. В результате этого взрывная волна распространяется не по сфере, а по конусу, начинающемуся с точки. Избыточное давление взрыва производит разрушительное действие внутри конуса, а вне его — поражение очень мало. Один из типов противотанковых мин (ПТМ) снабжен зарядом направленного действия.
22
ЯВЛЕНИЕ ВЗРЫВА
Снарядоформирующий заряд является специальным типом заряда направленного действия. В нем имеется диск, который изменяет свою форму под воздействием детонации, превращаясь в аэродинамически эффективную металлическую пулю, способную пробивать броню. Такие поражающие элементы используют в ПТМ промышленного изготовления и все чаще устанавливают в виде самодельных придорожных мин, направленных против танков и бронетранспортеров. Пробив броню, они причиняют тяжелейшие ранения людям, в которых они попадают, при сравнительно небольшом поражении ударной волной лиц, находящихся рядом.
ICRC
A.5.3 Самодельные взрывные устройства (СВУ)
Как видно из названия, это бомбы кустарного производства. В качестве взрывчатого материала могут служить армейские боеприпасы (минометные или артиллерийские снаряды или мины) или имеющиеся в продаже продукты. СВУ используются повстанческими группами, негосударственными вооруженными силами и фракциями. Встречается громадное разнообразие больших и малых и в той или иной степени эффективных СВУ: бомбы из отрезков труб, автомобильные бомбы, придорожные мины, мины-ловушки и т. д.
Рис. A.7
Диск снарядоформирующего заряда.
A.5.4 Плотные инертные металлические взрывчатые вещества (ПИМВВ)
В таком устройстве мелкие частицы инертного тяжелого металла (например, вольфрама) смешаны с взрывчатым веществом, то есть осколки уже находятся во взрывчатке и не являются частями оболочки. Оболочка же делается из материала малого осколочного действия. При взрыве относительно малой мощности образуется ливень микроосколков усиленного бризантного действия. Эти микроосколки высоколетальны на близком расстоянии, но их убойная сила быстро уменьшается с расстоянием, а отсутствие осколков оболочки снижает возможность поражения других людей, находящихся поблизости. У выживших, как правило, наблюдаются травматические ампутации или тяжелые раны мягких тканей, а также оставшаяся в организме пыль тяжелых металлов, которая может представлять токсикологическую угрозу8.
A.5.5 Мины и неразорвавшиеся боеприпасы
Мина представляет собой особое взрывное устройство, получившее юридическое определение по методу его активации. Мины промышленного и кустарного производства активируют их жертвы. Противотанковая или противотранспорт ная мина «означает боеприпас… предназначенный для взрыва от присутствия, близости или контакта… транспортного средства»9. Противопехотная мина определяется как «боеприпас… предназначенный для взрыва от присутствия, близости или контакта человека».
Противопехотные мины были запрещены международной конвенцией, которая |
|
изменила военные доктрины многих стран10. Тем не менее противопехотные |
Рис. A.8 |
мины все еще используют в некоторых конфликтах, хотя значительно реже и в су- |
Неразорвавшиеся боеприпасы. |
щественно меньших объемах, чем это было раньше. |
|
08 Данные относительно токсичности вольфрама весьма неполны и противоречивы, и касаются они в основном хронического воздействия. Острая интоксикация встречается редко, но проявляться она может тошнотой, внезапными судорогами, коматозным состоянием и энцефалопатией, а также острым тубулярным некрозом. Возможна канцерогенность. Лечение поддерживающее и симптоматическое (см. избранную библиографию).
09 Конвенция о запрещении или ограничении применения конкретных видов обычного оружия, которые могут считаться наносящими чрезмерные повреждения или имеющими неизбирательное действие, Протокол II о запрещении или ограничении применения мин, мин-ловушек и других устройств. Женева, 10 октября 1980 года с поправками, внесенными 3 мая 1996 года.
10 Конвенция о запрещении применения, накопления запасов, производства и передачи противопехотных мин и об их уничтожении, 18 сентября 1997 года. По состоянию на 31.12.2012 было 160 государств-участ- ников этой конвенции.
M. kokic / ICRC
23
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ICRC |
M. Baldan / ICRC |
M. Baldan / ICRC |
Рис. A.9.1 — A.9.3
Кассетные боеприпасы.
Другие неразорвавшиеся боеприпасы и брошенные боеприпасы взрывного действия также засоряют поля сражений спустя долгое время после прекращения боев. Все это называют взрывоопасными пережитками войны (ВПВ)11. Кассетный боеприпас «предназначен для… высвобождения разрывных суббоеприпасов, каждый из которых весит менее 20 килограммов»12. Во многих случаях эти суббоеприпасы не взрываются как положено и образуют неразорвавшиеся боеприпасы. То же самое можно сказать и о минах-ловушках13.
Ни наблюдатели, ни системы сбора информации не могут обычно провести различие между разными типами мин и неразорвавшимися боеприпасам, а между тем все это оружие продолжает представлять опасность для гражданского населения и специалистов по разминированию спустя долгое время после прекращения военных действий. Механизм травм и клинически важные последствия одинаковы для раненных бомбами, минами или неразорвавшимися боеприпасами.
Глава 19 более широко освещает первичное воздействие взрыва и подробнее рассматривает тему, изложенную в разделе 3.1.4. В главе 20 рассмотрены противотанковые мины, а в главе 21 мы находим дальнейшее развитие раздела 3.1.3 и детальное рассмотрение конкретного примера противопехотной мины.
11 Протокол по взрывоопасным пережиткам войны (Протокол V к Конвенции 1980 года), 28 ноября 2003 года.
12 Конвенция по кассетным боеприпасам, 30 мая 2008 года запрещает применение кассетных боеприпасов. По состоянию на 31.12.2012 года было 77 государств-участников этой конвенции.
13 Согласно Конвенции о конкретных видах обычного оружия (Протокол II) «мина-ловушка» определяется как «любое устройство или материал, который предназначен, сконструирован или приспособлен для того, чтобы убивать или наносить повреждения, и который срабатывает неожиданно, когда человек прикасается или приближается к кажущемуся безвредным предмету или совершает действие, кажущееся безопасным».
24
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
19
ПОРАЖЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ПЕРВИЧНЫМ ФАКТОРОМ ВЗРЫВА
25