ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

30.травмы шеи

368

ТРАВМЫ ШЕИ

Основные принципы

Хорошее знание анатомии — залог успеха.

Поддержание проходимости верхних дыхательных путей совершенно необходимо, и оно может потребовать трахеостомии.

Шок может быть результатом нейрогенного нарушения.

В большинстве случаев при проникающем ранении подкожной мышцы шеи требуется хирургическое обследование, даже если у пациента не обнаруживаются симптомы повреждения.

Повреждения главных сосудов требуют немедленного восстановления.

Повреждения пищевода зачастую носят бессимптомный характер: осложнения из-за нераспознанного повреждения являются главной причиной поздней смертности при травмах шеи.

369

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

В передних треугольниках всех трех зон находятся органы дыхательного и пищеварительного трактов, а также яремно-каротидный сосудистый пучок под груди- но-ключично-сосцевидной мышцей (ГКС-мышцей). В задних треугольниках находятся позвоночная артерия, шейный отдел позвоночника и шейное сплетение.

370

ТРАВМЫ ШЕИ

30.3Раневая баллистика

30.4Эпидемиология

Так же как и на голову, на шею приходится непропорционально большой процент повреждений. Площадь поверхности шеи составляет лишь 1—2 % площади поверхности тела, однако среди выживших на ее долю приходится от 5 до 15 % ран. В таблице 30.1 дана статистика травм шеи в вооруженных силах США во время Второй мировой войны, а также в корейской и вьетнамской войнах.

371

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Таблица 30.1 Травмы шеи среди людских потерь армии США во время Второй мировой войны

ив конфликтах в Корее и Вьетнаме2

Вбольшинстве случаев повреждения в зоне II являются наиболее распро­ страненными (встречаются примерно у половины пациентов). Затем идут повреждения­ в зоне I (немного меньше, чем у трети пациентов), а затем — повреждения в зоне III (примерно у четверти пациентов). Повреждения в переднем треугольнике встречаются значительно чаще (в 85 % случаев), чем в заднем.

Изучение распределения поврежденных органов шеи показывает, что повреждения сосудов и полых внутренних органов встречаются примерно с одинаковой частотой: 47 % и 45 % соответственно в одном отчете по гражданской войне в Ливане и 53 % и 46 % соответственно в отчете по войне в бывшей Югославии.

В таблице 30.2 приведено взятое из исследования по Ливану распределение 142 повреждений (в большинстве своем от осколочных ранений), встретившихся во время 112 хирургических обследований шеи (зон I и II). Показательным является то, что серьезная патология наблюдалась только у 55 % из 112 пациентов. Аналогичным образом, в другом примере из бывшей Югославии только у 58 % обследований 95 пациентов была выявлена серьезная патология3.

Таблица 30.2 Анатомическое распределение ран в 112 хирургических обследованиях шеи. Больница Американского университета, Бейрут4

На основании этих исследований можно сделать ряд клинически важных выводов:

•Независимо от причины ранения около одной трети повреждений сонной артерии сопровождается признаками церебральной ишемии. Теоретически восстановление циркуляции может трансформировать ишемический инфаркт в геморрагический. В действительности этого не происходит; скорее именно отек головного мозга вызывает послеоперационные осложнения.

2  Источник: Carey M. E. Learning from traditional combat mortality and morbidity data used in the evaluation of combat medical care. Mil Med 1987; 152: 6—13.

3  Progmet D., Danić D., Milićić D., Leović D. Management of war-related neck injuries during the war in Croatia, 1991—1992. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996; 253: 294—296.

4  Источник: Ramadan H. H., Samara M. A., Hamdan U. S., Shahinian H. K. Penetrating neck injuries during the Lebanese war: AUBMC experience. Laryngoscope 1987; 97: 975—977.

372

ТРАВМЫ ШЕИ

•Изолированное сосудистое повреждение встречается редко и только в случаях ранения маленьким осколком.

•Вплоть до 50 % гортанно-трахеальных ранений характеризуются сопутствующими повреждениями глотки или пищевода.

Ранящий снаряд, повреждающий шею, может — в зависимости от его угла атаки в момент удара — причинить также внутричерепную или грудную травму.

30.4.1 Оценка ран в баллах, принятая в Красном Кресте

Поврежденияосновныхструктурсчитаютсясмертельнымиранами.Повреждения основных кровеносных сосудов — сонной артерии и внутренней яремной ве­ ны — определяются как V = H, учитывая, что обескровливание возможно в обоих случаях. Повреждение дыхательной трубки от дыхательного горла и далее вниз, включая трахею, представляет собой рану категории V = T. Повреждение шейного отдела позвоночника — это категория V = N.

30.5Клинические проявления и оказание помощи в отделении неотложной помощи

Последовательность действий С-ABCDE при ранении шеи

С — катастрофическое кровотечение = открытое кровотечение из основного кровеносного сосуда

А (Airway) — дыхательные пути = дыхательное горло + трахея

B (Breathing) — дыхание = верхушка легкого

C (Circulation) — кровообращение = (внутреннее) кровотечение

в закрытые полости из апертуры грудной клети, сонной артерии, яремных или позвоночных сосудов.

D (Disability) — обездвиженность = шейный отдел позвоночника +

+ черепные нервы + шейное и плечевое сплетение + внутренняя сонная артерия

E (Œsophagus) = пищевод.

30

30.5.1 C-ABCDE: катастрофическое кровотечение

В отделении неотложной помощи катастрофическое кровотечение из крупного сосуда можно наблюдать лишь в тех редких случаях, когда пациент был ранен поблизости от больницы или если в процессе догоспитальной помощи кровотечение было остановлено надавливанием пальцами, а время эвакуации было сравнительно коротким. Санитары, оказавшие первую помощь, должны рассказать о том, какова была потеря крови раненым на поле боя.

Если прямое надавливание пальцами удерживает кровотечение под контролем, то так и следует продолжать вплоть до операционной, в стерильное поле которой включается и рука санитара, сдерживающая кровотечение. Если же этого недостаточно, что видно по увеличивающейся гематоме на шее или по продолжающемуся наружному кровотечению, то необходимо принять срочные меры непосредственно в отделении неотложной помощи. Большой катетер Фолея (размера 20F) вводят во входную рану и наполняют физиологическим раствором, пережав дренажный выход. Для обеспечения тампонады края раны плотно сшивают. Для некоторых ран, особенно у основания черепа, может потребоваться введение двух катетеров.

373

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 30.6

Тампонада сосудистого повреждения шеи с помощью двух катетеров Фолея.

F. Plani / C. H. Baragwanath, S. Africa

Ни при каких обстоятельствах недопустимо пережимать сосуды в глубине раны вслепую.

Когда для тампонады используется катетер Фолея, проходимость дыхательных путей необходимо обеспечивать, даже если они не подвергается немедленной опасности. Если вовремя не провести интубацию, то увеличивающаяся гематома будет все сильнее сдавливать дыхательные пути, что приведет к асфиксии.

30.5.2 Дыхательные пути

Следующее важное угрожающее жизни состояние — это обструкция дыхательных путей, которая может быть результатом прямого ранения или гематомы.

Если произошло проникающее ранение дыхательных путей, то в большинстве случаев это очевидно на момент постановки диагноза. Объективные и субъективные симптомы включают в себя свистящее дыхание или охриплость голоса, диспноэ и кровохарканье, ларингеальную неустойчивость, смещение трахеи и болезненность при пальпации. Может наблюдаться «пузырение» крови в ране или подкожная эмфизема. Из-за особенностей анатомии фасциальных пространств хирургическая эмфизема может распространиться на средостение, околосердечную сумку или плевральную полость, а в экстремальных случаях охватить область «от черепа до брюшной полости».

Если гортанно-трахеальная рана очень мала (что обычно бывает, когда она причинена небольшим осколком), пациента можно уложить в спасительное положение на боку с опущенной головой. Это даст возможность ручейку крови стекать в рот, и пациент сможет сплевывать кровь. Послушному пациенту можно разрешить сидеть и отхаркивать.

Любая рана, вызывающая обструкцию дыхательных путей, требует принятия

вотделении неотложной помощи радикальных мер для обеспечения их сво­ бодной проходимости. Можно попытаться произвести интубацию, но это может вызвать рвотный рефлекс с усиление кровотечения в результате смещения сгустка крови. В зависимости от квалификации персонала отделения неотложной помощи, более эффективным методом в критической ситуации может быть — при подготовке к хирургической крикотироидотомии — проведение игольной крикотироидотомии с последующим переходом от нее к полной трахеостомии

воперационной (см. раздел 8.3.4).

Крикотиреоидотомия может спасти жизнь человеку.

374

375

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

30.5.4 Неврологический статус

Нарушения неврологического состояния могут проявляться в виде паралича четырех конечностей, дисфункции­ черепных нервов и/или повреждения плечевого нервного сплетения. Необходимо проверить моторные и сенсорные функции, а также реакцию черепного нерва.

При повреждении сонной или позвоночной артерий могут появиться признаки церебрально-васкулярной ишемии: гемипарез или паралич половины тела, афазия или угнетенный уровень сознания. Такие неврологические проявления центральной нервной системы могут возникнуть при спазме сонной артерии, когда в нее «чуть не попала» пролетевшая мимо пуля; со временем клиническая картина улучшается. В зависимости от угла атаки в момент удара, рана шеи, причиненная ранящим снарядом, может захватить и череп, и поэтому неврологические симптомы могут быть результатом прямого повреждения мозга.

Неврологические симптомы ранения

Шейный отдел позвоночника: паралич четырех конечностей, нейрогенный шок.

Шейное сплетение: синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм, ангидроз).

Плечевое нервное сплетение: моторный и сенсорный дефицит в руке.

Нижнечелюстная ветвь VII черепного нерва: опущение угла рта.

Глоссофарингеальный нерв (IX): нарушение глотательного и рвотного рефлекса.

Блуждающий нерв (X) или возвратный гортанный нерв: изменение голоса.

Добавочный нерв (XI): слабость трапециевидной мышцы.

Сонная артерия: гемипарез.

376

ТРАВМЫ ШЕИ

Рис. 30.9.1 и 30.9.2

Свищ в пищеводе при позднем поступлении в больницу; дыхательные пути не повреждены. Когда пациент пьет, жидкость вытекает из отверстия на шее пациента. На рентгенограммах виден оставшийся в шее осколок.

30.5.6 Параклинические обследования

Объем параклинических обследований зависит от степени гемодинамической стабильности пациента. Минимально следует сделать простые рентгенограммы шеи (переднезаднюю и боковую) и грудной клетки с рентгеноконтрастными маркерами, помещенными на входных и выходных (если имеются) ранах. Снимки могут показать смещение трахеи или подкожную эмфизему, припухлость мягких тканей, указывающую на гематому или гемопневмоторакс или пневмоторакс, а также повреждение позвоночного столба или застрявший осколок. Заглоточный воздух может оказаться единственным признаком повреждения пищевода.

Примечание:

Если, стоя или сидя во время выполнения рентгенограммы, пациент сделает глубокий вдох, это может вызвать воздушную эмболию сквозь поврежденный кровеносный сосуд. Поэтому, прежде чем делать рентгеновские снимки, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и остановить кровотечение.

Ларингоскопию в операционной, как правило, сделать можно. Такие исследо­ вания, как рентгенография кровеносных сосудов, эзофагоскопия (жесткая или гибкая), а также контрастирование, реже бывают доступными.

Наилучшим контрастным веществом для обнаружения перфорации в пищеводе является жидкий барий. Имеются сообщения о реакции тканей на барий, которая теоретически может вызвать медиастинит. Но это не является проблемой, если до операции остается менее двух часов. Теоретически водный раствор такого контрастного вещества, как диатризоат (Gastrografin®), более безопасен, хотя он дает

больший процент ложноотрицательньных и ложноположительных результатов. 30 Альтернативой в случае отсутствия контрастного вещества является дать пациенту выпить слабый раствор метиленового синего или генцианового фиолетового.

Подходящая замена рентгенографическому контрастированию: дать пациенту выпить метиленового синего.

377

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

более консервативный подход, применяемый с недавних пор для лечения ран шеи, за исключением случаев сквозных ранений.

Однако такой выборочный подход относится к ранениям, причиненным ранящими снарядами малой кинетической энергии, и в условиях наличия сложных со­ временных средств диагностики. Хотя в условиях ограниченных ресурсов хирург может провести артериографию и без специального оборудования (см. раздел 24.4.2), выборочный подход подразумевает регулярные клинические обследования, требующие достаточного количества врачей и хорошо обученного сестринского персонала. Ранящие снаряды высокой кинетической энергии причиняют повреждение значительно большему объему тканей, и в таких случаях можно утверждать, что потребность в выборочном подходе меньше.

Ранения в зоне II

Когда хирургу, работающему в условиях ограниченных ресурсов, приходится иметь дело с ранениями в зоне II, ему нужно решить довольно ясную задачу, а именно произвести обязательное хирургическое обследование даже в от­ сутствие клинических симптомов, то есть взять на вооружение классический протокол военной медицины. Помимо кровотечения, очевидная обструкция дыхательных путей и хирургическая эмфизема требуют безотлагательного хи­ рургического обследования.

Ранения в зоне II: в условиях ограниченных ресурсов безопаснее «посмотреть и решить, что делать», чем «подождать, а там будет видно».

Ранения в зонах I и III

По-настоящему сложная задача стоит перед хирургом, работающим в условиях ограниченных ресурсов, именно тогда, когда ему нужно принимать решения в отношении ранений в зонах I и III. Поскольку в этих зонах многие раны зачастую клинически не идентифицируются, современные сложные диагностические методы очень эффективны для выявления анатомии любых повреждений.

Очевидные признаки активного кровотечения или обширной или пульсирующей гематомы требуют срочного вмешательства. Полезной временной мерой яв­ ляется введение катетера Фолея и раздувание его; в зоне III грудино-ключично- сосцевидную мышцу нужно плотно ушить вокруг катетера для усиления эффекта тампонады. В зоне III даже опытному хирургу очень сложно осуществить доступ к ранам, расположенным вблизи основания черепа, и поэтому консервативный подход нередко бывает оправданным.

Всегда имеется возможность остановить кровотечение, перевязав артерию, и ждать, каковы будут последствия. Есть, однако, ряд простых хирургических приемов, с помощью которых хирург общей практики может лучше обследовать такие раны. Если пациент не обнаруживает симптомов патологии, хирург может отдать предпочтение более консервативному подходу. Тем не менее обследование и консервативное лечение подвергает пациента серьезному риску и требует больших затрат времени и усилий со стороны сестринского персонала. Только хирург, используя свой опыт и квалификацию, может определить, насколько агрессивной должна быть тактика лечения.

30.7Подготовка пациента

Перед индукцией анестезии — и только в операционной — очень осторожно вводят назогастральный зонд. Рвотный рефлекс, вызываемый неосторожным вводом зонда, вполне может сдвинуть с места сгусток крови в крупной артерии. Под местной анестезией, если требуется, проводят интубацию пациента или выполняют трахеостомию.

378

ТРАВМЫ ШЕИ

Пациента помещают в положение лежа на спине, обе руки заведены под пояс­ ницу, под плечи подкладывают небольшой валик для распрямления шеи. Го­ лову укладывают на подушку кольцеобразной формы и поворачивают на контралатеральную­ сторону. Кроме этого, операционный стол устанавливают в положение Тренделенбурга для предотвращения воздушной эмболии в случае венозного повреждения.

Обе стороны шеи, от нижней губы рта до верхнего отдела грудной клетки, подготавливают к операции и обкладывают простынями. Одну из нижних конечностей нужно подготовить для возможного взятия трансплантата из большой подкожной вены. Трансплантат следует брать дистально по отношению к паховой связке, чтобы его диаметр подходил под диаметр восстанавливаемого кровеносного сосуда.

В случае ранения в зоне I плечевая часть руки и вся грудная клетка включаются в стерильное поле. Руку обкладывают простынями таким образом, чтобы ее можно было завести под поясницу или вытянуть. Когда рука находится в по­ ложении сбоку, это помогает «вытолкнуть» первый сегмент подключичной артерии выше ключицы; а когда рука вытянута, это позволяет лучше обнажить третий сегмент подключичной артерии и подмышечную артерию.

30.8Хирургическое лечение сосудистых повреждений

30.8.1 Основные принципы

Как указано в разделе 24.6, если восстановление сосуда невозможно, наложение лигатуры является самым простым и надежным методом остановки кровотечения. Шея является хорошим примером двух крайних случаев допустимости и недопустимости такого метода остановки кровотока: на наружную сонную артерию лигатуру можно наложить, не опасаясь нежелательных последствий, а на плечеголовной артериальный ствол этого нельзя делать ни в коем случае.

Два крайних случая: наружную сонную артерию всегда можно лигировать, а на плечеголовной артериальный ствол — никогда.

30

Так же как во всей сосудистой хирургии, обеспечение доступа проксимально и дис­ тально по отношению к месту повреждения составляет основную часть работы. В области шеи для этого приходится делать как простые, так и сложные разрезы. Хирург общей практики должен быть знаком с необходимой для этого анатомией.

Не следует впадать в панику при обнаружении сильного кровотечения из крупного сосуда.

Удалять любую гематому нужно с большой осторожностью, поскольку гематома, вероятнее всего, связана с повреждением крупного кровеносного сосуда. При операциях на конечностях пережатие перед обследованием сосудов проксимально и дистально обычно обеспечивает прекращение кровотечения в ране. В шее и туловище такое предварительное пережатие не всегда возможно. Если при хирургическом обследовании обнаруживается сильное кровотечение, то, прежде всего, не следует спешить и паниковать. Прямое надавливание хирургическим тампоном обычно останавливает кровотечение и дает возможность хирургу взять паузу, для того чтобы позволить анестезиологу подоспеть с реанимацией, если это требуется. Остановка кровотечения проксимально и дистально позволяет отказаться от временных мер и спокойно решить, накладывать ли лигатуру или восстанавливать кровеносный сосуд. Сэкономить время можно путем

379

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

использования временного шунта для перекрытия пробела в крупном кровеносном сосуде (см. раздел 24.8).

Используя временный шунт, можно сохранить жизнь человеку.

Инъекция разведенного раствора гепарина дистально в поврежденную артерию должна быть стандартной процедурой при любых артериальных анастомозах. Если возникает необходимость в пережатии общей или внутренней сонной артерии, то специальный болюс гепарина (5000—10000 МЕ) может быть введен внутривенно, если другие раны на теле позволяют сделать это. Более подробно о сосудистом восстановлении см. в главе 24.

При сосудистом восстановлении во всех трех зонах необходимо ввести дренажную трубку на 24 часа, особенно если трахеостомия не входит в состав хирургической процедуры. Любое скопление гематомы в узких структурах шеи может привести к обструкции дыхательных путей.

В разных зонах для доступа к различным структурам требуются различные разрезы. Тщательное клиническое обследование позволяет определить, в какой из зон вероятнее всего находится рана.

30.8.2 Доступ к зоне I и ранения в этой зоне

Сосудистыйдоступвэтихранахявляетсяболеесложнойзадачей,чемфактическое восстановление или наложение лигатуры. Ранение сосуда в зоне I может кро­ воточить локально (внешнее кровотечение, гематома, псевдоаневризма или АВ-свищ) или в грудную клетку. Таким образом, шея представляет собой «со­ единительную» зону между грудной клеткой и головой (см. раздел D.6).

Большая часть повреждений плечеголовного артериального ствола, подключичных и подмышечных сосудов может быть устранена прямым ушиванием или венозным трансплантатом. Если восстановление подключичной и подмышечной артерий невозможно, то они могут быть лигированы без больших последствий благодаря прекрасному коллатеральному кровообращению.

Плечеголовной артериальный ствол необходимо восстановить. Подключичные и подмышечные кровеносные сосуды можно лигировать.

Вторые или третьи сегменты подключичных и подмышечных кровеносных сосудов

Проксимальный контроль ран во втором и третьем сегментах подключичных

иподмышечных кровеносных сосудов может быть достигнут через надключичный разрез, когда рука находится в подведенном положении сбоку. ГКС-мышцу

ипереднюю лестничную мышцу отделяют от мест их прикрепления к ключице, не трогая при этом диафрагмальный нерв, лежащий на лестничной мышце. Среднюю треть ключицы можно рассечь или резецировать поднадкостнично, если это требуется. Однако коллатеральное кровообращение здесь настолько хорошее, что кровотечение будет продолжаться из дистальных частей сосудов. Для прекращения дистального кровотечения руку затем вытягивают, а рассечение продолжают по дельтопекторальной бороздке с отделением большой и малой грудных мышц от места их прикрепления к плечевой кости.

Плечеголовной артериальный ствол и первые сегменты подключичных сосудов

Плечеголовной артериальный ствол и первые сегменты подключичных сосудов требуют проксимального контроля кровотечения в грудной клетке. Предпочтительным подходом является разрез «в виде люка».

380

ТРАВМЫ ШЕИ

Рис. 30.11

Разрез «в виде люка»: манубриотомия, продленная латерально. Рукоятку грудины и часть тела грудины расщепляют костным долотом и молотком и разрез ведут вбок в третий межреберный промежуток дистально. Проксимально его продлевают в надключичный разрез. Получившийся

лоскут отгибают назад. Ключицу, возможно, придется рассечь.

N. Papas / ICRC

381

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

30.8.3 Доступ к зоне II и ранения в этой зоне

Больше всего ран наблюдается в зоне II, но и доступ здесь самый простой. Разрез вдоль переднего края ГКС-мышцы обеспечивает прекрасный доступ к каро­ тидному влагалищу, гортанной части глотки и пищеводу, а также к латеральной и задней стенке трахеи. ГКС-мышцу отводят вбок, или ее можно рассечь в месте ее грудино-ключичного прикрепления и отвести назад для лучшего обнажения. Разрезы по ходу обеих ГКС-мышцах, соединенные поперечным разрезом, создают большой верхний лоскут из подкожных мышц шеи, обеспечивающий хорошее обнажение двусторонних ран и особенно ран в дыхательном горле и пищеводе.

Внутренняя яремная вена

В случае повреждения внутренней яремной вены голову пациента нужно держать ниже уровня сердца с тем, чтобы уменьшить возможность возникновения воздушной эмболии. Вену желательно восстановить, если это возможно, но не следует прилагать для этого слишком больших усилий; ее можно просто перевязать прошивающим швом. Но при двустороннем ранении необходимо попытаться восстановить хотя бы одну из вен. Двустороннее лигирование дает существенный процент смертности и инвалидности.

Наружная сонная артерия

Наружную сонную артерию и ее ветви можно лигировать даже двусторонне, не опасаясь нежелательных последствий.

Общие и внутренние сонные артерии

При ранении общей и внутренней сонных артерий восстановление имеет смысл только в том случае, если пациент неврологически здоров. Восстановление или наложение лигатуры возможно, если у пациента умеренные неврологические расстройства и имеется ретроградный кровоток из артерии. В отсутствие ретро­ градного кровотока сделать что-либо в отношении церебральной ишемии уже, по-видимому, не удастся, и лучше всего просто наложить на сосуд лигатуру. Необходимо учитывать, сколько времени прошло после ранения, а также возраст пациента. Восстановление общей сонной артерии можно произвести прямым анастомозом или интерпозиционным венозным трансплантатом; на латеральную трансплантатную заплату можно пожертвовать наружную сонную артерию. Послеоперационный инсульт встречается чаще и смертность выше среди пациентов, перенесших шок и страдавших неврологическими расстройствами до операции.

382

ТРАВМЫ ШЕИ

Рис. 30.14

Было проведено восстановление поврежденной бифуркации сонной артерии.

F. Plani / C. H. Baragwanath, S. Africa

Если пациент неврологически здоров, то сонную артерию следует восстановить.

Если уже наблюдаются неврологические расстройства, но имеется ретроградный поток, артерию можно лигировать.

При отсутствии ретроградного потока лучше просто лигировать.

В случае повреждения сонной артерии и яремной вены вначале следует восстановить артерию для обеспечения перфузии мозга; одной яремной вены достаточно для обеспечения оттока.

30.8.4 Доступ к зоне III и ранения в этой зоне

Передний разрез ГКС-мышцы ведут как можно дальше, а затем поворачивают кзади поверх сосцевидного отростка височной кости с тем, чтобы не повредить нижнечелюстную ветвь лицевого нерва. Обнажение дистального отдела внутренней сонной артерии у основания черепа достигается путем смещения ви-

сочно-нижнечелюстного сустава или рассечения челюсти чуть ниже мыщелка, 30 обеспечивая в дальнейшем формирование ложного сустава. Кроме этого можно рассечь прикрепление ГКС-мышцы к сосцевидному отростку.

В большинстве случаев лучшее, что можно сделать, это лигировать дистальный отдел сонной артерии, и пациенту и хирургу придется смириться с вероятными неврологическими расстройствами. Если отрезок дистального отдела сонной артерии у входа в основание черепа слишком короток для лигирования, то отверстие можно закупорить костным воском (это один из редких случаев, когда костный мозг можно применить в военной хирургии). Временную тампонаду порой можно осуществить введением катетера Фолея.

30.8.5 Задний треугольник: позвоночная артерия

Повреждения позвоночной артерии встречаются редко, а когда встречаются, то оказывается, что подойти к позвоночной артерии, находящейся в заднем треугольнике — особенно в отверстиях поперечных отростков шести верхних позвонков, — очень сложно. Тампонада является наиболее предпочтительной процедурой в острых состояниях, независимо от того, в которой из зон находится повреждение. У большинства пациентов происходит тромбоз, и после снятия тампонады через 24—48 часов практически ничего не нужно делать. Если же кровотечение возобновится, то отверстие в поперечном отростке следует заглушить кусочком раздавленной мышцы или костным воском, а затем придавить.

383

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

30.9Хирургическое лечение гортанно-трахеальных повреждений

До 50 % гортанно-трахеальных повреждений осложнены травмами глотки или пищевода. Любое повреждение дыхательных путей требует соответствующего обследования. Трахеоэзофагеальный свищ необходимо ликвидировать.

30.9.1 Хирургический доступ

Срединный разрез следует применять только при очень небольших и неосложненных ранах. При всех остальных ранах хороший доступ к дыхательному горлу и трахее обычно легко обеспечивается через двусторонний разрез по ходу ГКС-мышцах с поперечным соединением.

30.9.2 Ранения гортани

Дистальная трахеостомия — в обязательном порядке. Маленькие раны подлежат санации, а слизистую оболочку и хрящ закрывают рассасывающимся шовным материалом; узел шва располагают снаружи по отношению к полости гортани. При повреждении перстневидного хряща для закрытия дефекта мобилизируют ткань вокруг первого кольца трахеи. Для предотвращения стеноза дыхательного горла вводят стент (например, эндотрахеальную трубку) и оставляют его на 14 дней.

Рис. 30.15

Заживление раны гортани.

ICRC

Лечение тяжелого повреждение каркаса гортани или паралича голосовых связок является для хирурга задачей исключительной сложности. Это же относится и к ларингеальному стенозу. После обеспечения проходимости дыхательных путей самым разумным, по-видимому, является оставить все, как есть, и закрыть повреждение каркаса гортани как можно лучше. Отсроченную реконструкцию и лечение должен производить только ЛОР-хирург.

Отсроченную реконструкцию и лечение ран гортани должен производить хирург по УГН.

30.9.3 Повреждение трахеи

Если рана очень небольшая и расположена она спереди, то ее можно трансформировать в полную трахеостомию и произвести канюлирование трубкой, пока не спадет отек. После этого трубку извлекают и дают возможность дефекту закрыться самопроизвольно.

384

ТРАВМЫ ШЕИ

Если рана в трахее меньше 40 % охвата, то ее можно закрыть прямым ушиванием. Края слизистой оболочки и хряща консервативно иссекают и слизистую оболочку закрывают рассасывающимся швом, а узел шва опять же располагают снаружи относительно полости. При ушивании хряща захватывают одно кольцо выше и одно кольцо ниже места ранения. Затем выполняют дистальную трахео­ стомию.

Рис. 30.16

Прямая интубация раны в трахее, выполняемая до ушивания раны.

F. Plani / C. H. Baragwanath, S. Africa

Большие разрывы в трахее, превышающие 40 % ее охвата, необходимо резецировать, а затем произвести анастомозное восстановление трахеи с использованием эндотрахеальной трубки в качестве стента. Это достигается путем мобилизации трахеи в передней и задней плоскостях (кровоснабжение трахеи происходит латерально). Большой дефект можно укрыть свободным пластическим надкостничным лоскутом: ключичная головка ГКС-мышцы отсоединяется от своего прикрепления, а затем берется надкостница. Завершают операцию, произведя трахеостомию дистально от места восстановления.

30.9.4 Тупые травмы

Резкий удар по горлу, например прикладом винтовки, может привести к образованию гематомы в гортани или в мягких тканях или же к перелому со смещением гортанных хрящей. Немедленной ларингеальной обструкции может и не произойти,­ но риск таковой всегда присутствует. Необходимо произвести тщательное обследование, и в качестве срочной процедуры может потребоваться

крикотироидотомия. Если же тщательное обследование сразу же произвести не- 30 возможно, то самой лучшей и разумной мерой будет временная трахеостомия.

30.9.5 Другие внутренние органы, мягкие ткани и т. д.

Повреждение щитовидной железы требует минимальной санации и закрытия капсулы. Как и при любой хирургии щитовидной железы, необходимо обратить внимание на состояние околощитовидных железы и на возвратный гортанный нерв.

30.10Хирургическое лечение фарингеально-пищеводных повреждений

Ранения, охватывающие гортанную часть глотки или шейный отдел пищевода, могут привести к тяжелому загрязнению слюной тканевых плоскостей шеи. Последующая инфекция может распространиться ниже и вызвать фатальный медиастинит. Необходимо предпринять все возможное для недопущения такого распространения загрязнения.

385

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

30.10.1 Доступ и хирургическое обследование

386

ТРАВМЫ ШЕИ

бенно важно, когда отделяют поврежденный пищевод от трахеи после удаления трахеоэзофагеальной фистулы.

Место восстановления пищевода, а также место удаления трахеоэзофагеальной фистулы укрыть мобилизованной для этого мышцей.

На место восстановления раны помещают мягкую дренажную трубку Пенроуза, а рану оставляют открытой до отсроченного первичного закрытия спустя два или три дня. Дренаж пищевода более важен, чем выбор техники его восстановления. Поскольку у пищевода нет серозной оболочки, он очень подвержен вытеканиям сквозь шов, и шейный целлюлит, являющийся результатом этого, легко может распространиться вниз, вызывая медиастинит, эмпиему и общее заражение.

Дренаж пищевода более важен, чем выбор техники его восстановления.

Послеоперационно линию швов следует предохранять в течение от 7 до 10 дней, проводя кормление пациента через назогастральный зонд, гастростомию или еюностомию. По прошествии этого периода, если отсутствуют клинические свидетельства выделений в зоне анастомоза, проводят тест путем проглатывания метиленового синего или бария. Если результат теста отрицательный, можно начинать пероральный прием пищи внутрь, но дренажную трубку оставляют еще на два дня после того, как выделения прекратятся. Если же наблюдаются выделения, то дренажную трубку оставляют на месте для отвода этих выделений. Оставшийся после извлечения трубки свищ обычно закрывается через какое-то время самопроизвольно. Если же свищ не закрывается, то требуется повторная операция после затихания местного воспаления.

Большую рану на пищеводе, не поддающуюся заживлению посредством мобилизации и восстановления, можно обратить в контролируемый шейный свищ и эзофагостомию и закрыть ее впоследствии. С помощью Т-образной дренажной трубки, введенной в пищевод и укрепленной толстой нитью, отводят слюну. Это также является процедурой контроля ситуации в экстренных случаях.

Если не удается одновременно восстановить трахею и пищевод, то следует пожертвовать восстановлением пищевода, но не трахеи. Пищевод можно заменить 30 впоследствии, а без трахеи обойтись невозможно.

30.11 Послеоперационное наблюдение

При лечении больной должен находиться в положении полусидя. Необходимо вести тщательное наблюдение за трахеостомией и выявлять любые признаки осложнений, специфичные для травм шеи:

•кровотечение;

•сдавливание дыхательных путей закрытой гематомой;

•пневмоторакс;

•не замеченные ранее повреждения пищевода со слюнным свищом;

•инфекцию;

•повреждение грудного протока с хилотораксом или с лимфатическим свищом.

Профилактика антибиотиками назначается согласно протоколу: если дыхательные пути или пищеварительный тракт вскрыты — ампициллин и метронидазол; простые сосудистые повреждения требуют только пенициллина. Профилактику столбняка назначают обычным порядком.

387

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Надлежащее внимание следует уделять питанию пациента — через назогастральный зонд, гастростомию или еюностомию. Очень важна физиотерапия грудной клетки, особенно если выполнена трахеостомия.

30.12 Трахеостомия

В настоящем руководстве не раз уже упоминалась трахеостомия. Это очень полезная процедура при работе с ограниченными ресурсами, но ее значение нередко недооценивают. Трахеостомия уменьшает дыхательный объем примерно на 150 мл мертвого пространства, в результате чего при дыхании более эффективно доставляется кислород и отводится углекислый газ, и для этого требуется меньше усилий пациента. Трахеостомия является хорошей дополняющей про­ цедурой при лечении пациентов с тяжелыми травмами головы и легких, а также при столбняке. А при лечении челюстно-лицевых травм и травм шеи трахеостомия очень важна. При должном выполнении этой процедуры она облегчает ведение пациента.

Она не заменяет собой аппаратное дыхание, но при его отсутствии это лучшее, что можно сделать. Даже в больницах, где аппаратное дыхание является обычной процедурой, большинство протоколов предусматривают перевод пациента с эндотрахеальной интубации на трахеостомию сроком от нескольких дней до недели.

Примечание:

Строго говоря, вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки — этотрахеотомия,аиспользованиепроходавкачествеискусственногоотверстия— это трахеостомия. Некоторые авторы, однако, используют термин «трахеотомия» для описания интубации прохода без подшивания краев разреза трахеи к краям разреза кожи, а при интубации с подшиванием говорят о трахеостомии. Другие авторы называют это временной и постоянной трахеостомией.

В настоящем руководстве термин «трахеостомия» применяется независимо от того, подшивают ли края разреза трахеи к краям разреза кожи или не подшивают. Однако в ситуациях, в которых сестринский уход ограничен, рекомендуется производить подшивание краев разреза трахеи к коже с тем, чтобы избежать опасного для жизни смещения трубки или ее неумышленного извлечения.

Рис. 30.18.1 и 30.18.2

Трахеостомия, выполненная в виде U-образного лоскута с дистальным стежком. Такой же дистальный стежок нужно пропустить в случае травматической трахеостомии.

388

ТРАВМЫ ШЕИ

Существуетрядтехнологийвыполнениятрахеостомииразнойстепенислож­ности, в той или иной степени зависящие от предпочтения хирурга. Простая срочная трахеотомия через вертикальный срединный разрез (с хорошо запрокинутой­ головой пациента и подушкой между плечами) с вхождением в трахею ниже щитовидной железы — это быстрая и относительно бескровная операция, если она выполняется опытным хирургом. Подподъязычные мышцы разводят тупым путем, а щитовидную железу оттягивают вверх, если это необходимо. Делают прямой разрез или обратный U-образный разрез через одно или два кольца трахеи. Желательно провести стежок из синтетической нити через дистальное по отношению к намеченному отверстию кольцо. Стежок будет удерживать отверстие в устойчивом положении и предотвратит дальнейший дистальный разрыв трахеи при введении трубки. Затем стежок можно прикрепить к коже.

Имеется два типа трубок разных размеров для трахеостомии: одноразовая синтетическая трубка с раздуваемым баллоном на конце и синтетическая или посеребренная с внутренней и внешней трубкой. Двутрубная модель позволяет извлекать внутреннюю трубку для очистки, оставляя внешнюю «постоянную» трубку на месте. Такая модель предпочтительна, если пациент должен оставаться с трахеостомией на значительный период времени или в случае тяжелого отека, при котором очень сложно произвести повторное введение извлеченной однотрубной модели.

30.12.1 Уход за пациентом с трахеотомией

Для того чтобы реализовать все преимущества лечения пациента с использованием трахеотомии и избежать осложнений, необходим хороший сестринский уход.

•Необходимо поддерживать чистоту кожных покровов около трахеостомии, удаляя засохший секрет; для этого обычно достаточно аккуратно протирать кожу влажным тампоном.

•Для дыхания следует применять специальный фильтр, если такой имеется. Или же отверстие нужно прикрыть марлевым компрессом, смоченным в физиологическом растворе.

•Подаваемый кислород должен быть увлажненным.

•Баллон необходимо несколько раз в день спускать, для того чтобы предотвратить некроз трахеи вследствие сдавливания и последующий стеноз. После

•Внутреннюю трубку следует чистить по меньшей мере дважды в день физиологическим раствором с бикарбонатом натрия для удаления слизистого секрета, а затем слабым раствором дезинфицирующего средства.

Шумное и булькающее дыхание указывает на скапливание секрета, которые необходимо осторожно аспирировать. Трахеостомическое отсасывание рекомендуется производить согласно следующему протоколу:

1.До начала аспирации в трахею шприцом вводят малыми дозами 7—10 мм физиологического раствора с бикарбонатом натрия. Это увлажняет и размягчает секрецию и стимулирует кашель.

2.Отсасывающий катетер перегибают пальцами для того, чтобы остановить аспирационный поток, и аккуратно вводят через трахеостомическую трубку до упора.

3.Затем перегиб отпускают для того, чтобы началась аспирация, и катетер медленно выводят, аккуратно вращая его.

4.Процедуру повторяют несколько раз, пока весь секрет не будет удален.

389

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Если в больнице имеется достаточный запас одноразовых катетеров, то для каждого последующего сеанса используют новый катетер. Если же такого запаса нет, то промытый отсасывающий катетер следует хранить в банке с дезинфицирующим средством.

Хорошая физиотерапия и дыхательные упражнения способствуют удалению секреции и предупреждению застойной пневмонии. Пациента следует заставлять двигаться, насколько позволяет его клиническое состояние.

390

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

D.ТУЛОВИЩЕ

394

ТУЛОВИЩЕ

Основные принципы

Пулевые ранения туловища представляют серьезную хирургическую задачу.

При всех торакоабдоминальных ранениях установка дренажной плевральной трубки является рутинной процедурой, это происходит до анестезии.

Трудно определить, что первично — грудная или брюшная полость.

Грудная клетка для общего хирурга не должна быть «закрытой зоной».

D.1 Введение

Туловище состоит из грудной клетки, брюшной полости и таза, включая ягодицы. Проникающие осколочные ранения туловища часто поражают не одну полость тела. Размеры грудной клетки значительно отличаются во время вдоха и выдоха, поэтому при ранении груди часто поражается и брюшная полость. Любая проникающая рана от линии соска до паха и верхней части бедра должна вызывать подозрение на ранение живота.

Хирургу следует помнить, что в то время как целая пуля может поразить грудь и живот, пройдя через диафрагму, множественные огнестрельные и особенно осколочные ранения часто поражают обе эти полости, не задевая диафрагму.

D.2 Эпидемиология

Раньше в большинстве случаев ранения груди и живота составляли от 5 до 15 % ранений (см. табл. 5.6). До 40 % ранений груди являются торакоабдоминальными. В таблице D.1 даются данные на примере различных современных конфликтов, когда еще бронежилеты не были в использовании.

395

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

* Включая позвоночник.

Таблица D.1 Количество торакоабдоминальных ранений и других сочетанных поражений. Источники даются в избранной библиографии в главе 31. Общие ссылки

D.3 Торакоабдоминальные ранения

J. S. Munch / ICRC

396

ТУЛОВИЩЕ

При необходимости и торакальной, и абдоминальной ре­ визии, если возможно, нужно делать отдельные разрезы.

Когда нужна и торакотомия, и лапаротомия, перед хирургом стоит вопрос, в какую полость войти первой. При некоторых ранениях это очевидно, при других нет. Здесь очень важно участие анестезиолога, который помогает определить приоритеты для таких пациентов.

При пневмотораксе необходимо закрыть рану и установить дренажную плевральную трубку, обеспечив таким образом надлежащее функционирование легких. Если такая рана сопровождается сильным абдоминальным кровотечением, то во время лапаротомии грудной дефект можно закрыть временной повязкой. Анестезиолог должен внимательно наблюдать за пациентом на предмет развития напряженного пневмоторакса и кислородного насыщения. Этот пример относительно простой.

Как поступить, если из-за большого количества крови, излившейся из дренажной плевральной трубки, потребовалась ревизионная торакотомия, но также необходима лапароскопия? Из какой полости кровотечение более опасно для жизни? В какую полость входить первой? Кровь из дренажной трубки торакального происхождения? Или же это брюшное кровотечение и кровь течет через отверстие в диафрагме? Хирург должен быть готов войти в левую часть грудной клетки, чтобы проверить содержимое и, если необходимо, зажать нисходящую аорту. Обычной практикой должно стать определение источника кровотечения и решение о том, нужна ли перед снятием аортального зажима быстрая лапароскопия через отдельный срединный разрез для контроля повреждений.

Что делать, если в результате лапаротомии, которая делалась сначала, обнаружилось небольшое кровотечение или не обнаружилось вовсе, а давление устойчиво остается низким, несмотря на небольшое количество крови, вытекающее из дренажной плевральной трубки? Плевральная дренажная трубка плохо установлена, свернулась или заблокирована сгустком крови? Причиной гипотонии является тампонада перикарда? А может быть, причина — нейрогенный шок?

Эти проблемы достаточно распространенны1, 2. Плевральный дренаж, показатели центрального венозного давления, а также клинический осмотр раненого с торакоабдоминальной травмой бывает недостаточным и приводит к неверным выводам. Когда пациент начинает дышать, клинические признаки в брюшной полости не всегда четкие.

Неправильная последовательность торакотомия — лапароскопия происходит примерно у 25 %—40 % пациентов с предположительными торакоабдоминальными ранениями при нестабильной гемодинамике. Поэтому хирург при первичной обработке должен готовить пациента и к торакотомии, и к лапаротомии и быть внутренне готовым к ситуации, когда надо будет прервать операцию и выйти из одной полости и войти в другую. Если у раненого кровотечение происходит одновременно из нескольких источников, хирургу приходиться «прыгать» от сокращенной торакотомии к сокращенной лапаротомии и постоянно проводить многоэтапные процедуры по контролю повреждений, чтобы сэкономить время на одной полости перед тем, как приступить к другой.

Хирург должен использовать гибкий подход и быть готовым быстро переходить от одной поверхности диа­ фрагмы к другой, переходя от одного источника кровотечения к другому.

1  Hirshenberg A., Wall M. J. Jr. Allen M. K., Mattrox K. L. Double jeopardy: thoracoabdominal injuries requiring surgical intervention in both chest and abdomen. J Trauma 1995; 39: 225—231.

2  Asensioo J. A., Arroyo H. Jr., Veloz W., Gambaro E., Roldan G. A., Murray J., Velmahos G., Demetriades D. Penetrating thoracoabdominal injuries: ongoing dilemma — which cavity and when? World J Surg 2002; 26: 539—543.

397

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

398

ТУЛОВИЩЕ

D.5 Трансаксиальные огнестрельные ранения

Трансаксиальные огнестрельные ранения представляют собой входные и выходные раны на противоположных сторонах туловища или застрявшую пулю на противоположной стороне от ее входного отверстия, как было диагностировано рентгеном или во время хирургического вмешательства. Такая траектория снаряда, несомненно, скорее может поразить жизненно важные структуры в грудной или брюшной полости или одновременно в обеих полостях. Автоматически начинает происходить естественная сортировка раненых, не все доезжают до госпиталя. Чем короче время эвакуации, тем более тяжелые раненые поступают в отделение неотложной помощи. В иных случаях хирург занимается ранеными, у которых снаряд прошел между жизненно важными органами, не повредив ничего серьезного. Действительно, переднее средостение в основном «пустое» пространство.

Трансаксиальная траектория пули не всегда очевидна. Стоя в анатомическом положении, человек не может получить трансаксиальную травму. Часто полученное ранение неправильно квалифицируется, отчего бывает трудно определить, в какую полость войти первой. Это четко показывает одно исследование, в котором участвовало 223 последовательных пациентах с ранениями туловища3. Траектория снаряда была трансаксиальной в 28 % случаев и односторонней в 66,5 %; 5 % не были определены из-за множественных пулевых ранений. Среди 63 пациентов с подтвержденными трансаксиальными ранениями в 67 % случаев рана локализовалась в животе, 14 % в груди и 19 % получили торакоабдоминальные ранения.

В результате трансаксиальных ранений поражений жизненно важных структур и смертность были значительно выше, особенно в случае торакоабдоминальных ранений, когда смертность достигала 42 % и две трети смертей происходили во время операции. Авторы столкнулись с многими хирургическими проблемами: в частности, в той полости, в которую они вошли первой, не оказалось источника кровотечения. Затем в срочном порядке необходимо было проводить ревизию противоположной поверхности диафрагмы или противоположной половины грудной клетки. Было много пропущенных ранений, 19 % пациентов с трансаксиальными ранениями срочно нуждались в повторной операции.

D.6 Ранения соединений

Туловище в районе подмышки образует «соединение» с верхними конечностями, в районе паха — с нижними, а с основанием шеи в районе верхней апертуры грудной клетки. Ранение в такие соединения, особенно в крупные сосудистые пучки, ставит жизнь и конечность перед риском. В полости тела необходимо осуществлять проксимальный контроль кровотечения и дистальный контроль в конечности и шее. Перед общим хирургом стоит особо сложная задача.

В таблице D.2 дается хороший анализ непростых задач.

Таблица D.2  Признаки травмы соединений4

3  Hirrshberg A. Or J. Stein M. Walden R. Transfix gunshot injuries. J Trauma 1996; 41: 460—461.

4  Адаптировано из TaiNRM, Dickson E. J. Military junctional trauma.J R Army Med Corp 2009; 155: 285—292.

399

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

D.7 Общий хирург и грудная клетка: физиологический барьер

Диафрагма является не только анатомическим барьером между грудной клеткой и брюшной полостью, но и физиологическим барьером в сознании многих общих хирургов. Общий хирург должен ознакомиться с анатомией грудной клетки, чтобы смело и уверенно оперировать. Большинству общих хирургов не хватает опыта операций на грудную клетку, и они приступают к торакотомии с трепетом, что, видимо, объясняется близостью сердца и крупных кровеносных сосудов, а также во многом их профессиональной подготовкой. Но когда на ваших глазах погибает пациент, мужество должно победить страх.

Грудная клетка — это не «священная» полость, тут применяются те же базовые хирургические принципы, что и к брюшной полости. Так же как нейрохирург, не будучи нейротравматологом, лечит нейротравмы, общий хирург имеет все навыки, необходимые для хирургического лечения ранений грудной клетки. Самые тяжелые случаи торакальной травмы в любом случае не поддаются лечению.

Грудная клетка не запретная зона.

Очень легко понять и запомнить основные принципы.

•Подводное дренирование плевральной полости, а не открытый абдоминальный дренаж.

•Плотное закрытие плевры для восстановления отрицательного внутригрудного давления, необходимого для дыхания.

400

ТУЛОВИЩЕ

Иногда может присутствовать торакальный хирург, но при работе в условиях ограниченных ресурсов это бывает чрезвычайно редко. Тем не менее, много можно сделать, применяя хорошо себя зарекомендовавшие базовые хирургические принципы, несмотря на отсутствие оборудования и материалов5, 6.

5  Dumugler C., Teissernec J. Y., Emanuely P. A. propos du thorax en chirugie de guerre: pladoyer pour thoracotomie. Lyon Chir 1996; 92: 124—128.

6  Hassan M. Y., Elmi A. M., Baldan M. Experience of thoracic surgery performed under difficult conditions in Somalia.

East C AfrJ Sung 2004; 9: 94—96.

401

ТРАВМЫ ГРУДИ

31

403