ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

35.Боевые травмы беременных женщин

568

БОЕВЫЕ ТРАВМЫ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Основные принципы

Тест на беременность обязателен для всех женщин-пациенток детородного возраста.

Реанимация матери является приоритетом. То, что хорошо для нее, хорошо для будущего ребенка.

Увеличенная матка поднимает диафрагму, что необходимо учитывать при установке плеврального дренажа.

Даже незначительная материнская травма повышает уровень выкидышей и отслойки плаценты.

Хирург должен быть готов к кесареву сечению и даже срочной гистерэктомии.

35.1Введение

В случае травмы у беременной женщины врач лечит двух пациентов — женщину

иплод. По-прежнему применимы основные принципы лечения больных, но необходимо учитывать анатомические и физиологические изменения, связанные с беременностью. Реанимация матери является приоритетом, это также важно для будущего ребенка. Однако беременность создает особые диагностические

иэтические трудности.

Лучшая реанимация для будущего ребенка — это реанимация матери.

35.2 Раневая баллистика

Небеременная матка — это очень плотная мышца, окружающая узкую, почти непрослеживающуюся полость, которая реагирует на снаряд, как любая другая мышца. По сравнению с другими органами беременная матка с течением времени меняет баллистическую картину. Ее мышечная оболочка становится тоньше, она наполнена околоплодными водами и продуктами зачатия. Увеличившийся размер матки при доношенной беременности заполняет брюшную полость, что позволяет полное проявление эффекта кавитации раневого канала.

С другой стороны, плод и плацента вместе являют собой разнородную массу тканей, часто достаточную, чтобы остановить снаряд с низкой кинетической энергией. В зависимости от уровня повреждения тканей плод может остаться неповрежденным вплоть до полного срока беременности.

Мало известно о воздействии первичного фактора взрыва на беременность, кроме возможного отрыва плаценты.

569

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

35.3Эпидемиология и международное гуманитарное право

Хотя в современных военных конфликтах число гражданских жертв со времен Второй мировой войны возросло, имеется довольно скудная информация о количестве раненых беременных женщин во время вооруженных конфликтов.

В то время как в наиболее традиционных обществах женщины продолжают работать в поле вплоть до момента родов, общая тенденция, особенно в урбанизированных обществах, — все больше и больше ограничивать мобильность женщин по мере развития беременности и таким образом воздействие на них внешнего мира, особенно его агрессивной составляющей. В некоторых обществах доступ женщин к медицинской помощи ограничен по причинам культурологического порядка, в таких ситуациях женщины умирают дома от осложнений, связанных с беременностью и родами. Тем не менее даже в ходе гражданских войн в черте города с типичными для них уличными боями и бомбардировкой жилых кварталов большую часть жертв по-прежнему составляют мужчины. Хирурги, которым приходилось работать в подобных ситуациях, всегда удивлялись, как мало было среди их пациентов беременных женщин.

Большая часть эпидемиологических исследований проводится в промышленно развитых странах в мирное время, и они в основном посвящены автокатастрофам и агрессии против личности. Таким образом, большая часть сведений о частоте осложнений и смертности матери и плода касается тупой травмы, однако в некоторых исследованиях для сравнения дается достаточно много статистики огнестрельных ранений. Одно такое недавнее исследование описывает 321 беременную женщину, 30 (9 %) из которых получили проникающие ранения живота: 22 огнестрельные раны, 7 колотых ран и одно ранение из полуавтоматического оружия1. Пациенты с проникающей травмой продемонстрировали более высокую материнскую смертность (7 % по сравнению с 2 %, незначительная разница) и очень высокую смертность плода (73 % по сравнению с 10 %) и частоту осложнений матери (66 % по сравнению с 10 %) при сравнении с тупой травмой.

Хорошо известны только два современных исследования, касающихся беременных женщин во время вооруженных конфликтов. Одно проводилось в Ливане при участии всего лишь четырнадцати женщин со сроком беременности больше 20 недель, которые получили внетазовые ранения живота с точно установленным ранением в матку2. Семь пациенток были ранены винтовочными пулями, и другие семь получили осколочные ранения. Если переднее или заднее входное отверстие раны находились выше дна матки, то практически всегда имелись сопутствующие ранения внутренних органов. В случаях, когда входное отверстие раны было ниже дна матки, такие ранения не сопровождались ранениями внутренних органов. Исследователи пришли к выводу, что беременная матка выступала в качестве своего рода щита, защищая жизненно важные органы и магистральные сосуды матери, по крайней мере, от снарядов с низкой кинетической энергией.

Другое исследование из Израиля проводилось на двенадцати беременных женщинах вне зависимости от анатомического региона ранения с ранами, полученными осколками бомбы (5 пациентов), огнестрельными ранениями (5 пациентов) и пулевыми и осколочными ранениями одновременно (2)3. Четыре из пяти женщин с жизнеспособным плодом нуждались в преждевременном кесаревом сечении из-за акушерских осложнений. Все остальные донашивали беременность до полного срока, даже те, которые были ранены на ранних сроках беременности (гестация 6 недель).

1  Petrone P., Talving P., Browder T., Teixeira P. G., Fisher O., Lozornio A., Chan L. S. Abdominal injuries in pregnancy: a 155-month study at two level 1 trauma centers. Injury 2011; 42: 47—49.

2  Awwad J. T., Azar G. B., Seoud M. A., Mroueh A. M., Karam K. S. High-velocity penetrating wounds of the gravid uterus: review of 16 years of civil war. Obstet Gynecol 1994; 83: 259—264.

3  Sela H. Y., Shveiky D., Laufer N., Hersch M., Einav S. Pregnant women injured in terror-related multiple casualty incidents: injuries and outcomes. J Trauma 2008; 64: 727—732.

570

БОЕВЫЕ ТРАВМЫ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

В общем, осколочные раны наносят гораздо меньше вредного действия, чем могло ожидаться. Огнестрельные раны, ограниченные животом, становятся причиной внутриутробной смертности у 40—70 % женщин. Эта цифра доходит до 80 % и более, если женщина поступила с геморрагическим шоком. Самой распространенной причиной внутриутробной смертности после ранения является материнская смертность.

35.3.1Женщины на войне и международное гуманитарное право

Пулевые и взрывные ранения — это не единственные опасности, с которыми женщина сталкивается в ходе вооруженных конфликтов. Во время многих войн на протяжении истории человечества женщины часто становились мишенью и жертвами сексуального насилия; например, изнасилование как метод ведения войны против данного общества. Для некоторых комбатантов оплодотворение женщин является «целью» войны. В некоторых современных конфликтах изнасилование достигло эпидемических пропорций.

МККК и другие изучали значение для международного гуманитарного права некоторых социально-экономических аспектов положения женщин, беременных или нет, во время вооруженных конфликтов. Эти исследования посвящены влиянию войны на здоровье женщины, включая отдаленные последствия, в самом широком смысле4, 5. Нет необходимости говорить, что насилие в отношении женщин запрещено Международным гуманитарным правом и правом в области прав человека.

35.4Клиническая картина и неотложная помощь матери

Любая пациентка детородного возраста должна считаться беременной до тех пор, пока не доказано обратное. Важно признавать наличие беременности и ее значения для лечения травмы:

•те же приоритеты для матери, что для всех травматологических больных по принципу АBCDE;

•отличия от других травматологических пациентов в соответствии с физиологическими изменениями, связанными с беременностью;

•оценка клинического состояния двух пациентов — матери и плода.

Рис. 35.1

Раненая беременная женщина. Применяются те же приоритеты, что и ко всем травматологическим пациентам.

35

M. Della Torre / EMERGENCY

4 Lindsey C. Women Facing War: ICRC Study on the Impact of Armed Conflict on Women. Geneva: ICRC, 2001.

5  Lindsey-Curtet C., Tercier Holst-Roness F., Anderson L. Addressing the Needs of Women Affected by Armed Conflict: An ICRC Guidance Document. Geneva: ICRC, 2004.

571

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

35.4.1 Изменения, связанные с беременностью

Беременность влечет за собой большие анатомические и физиологические изменения, касающиеся практически каждой системы органов. Читатель должен просто почитать обычный институтский учебник, где эти изменения полностью описаны. Здесь даются несколько клинически значимых моментов.

Анатомические изменения во время беременности, кроме большой «опухоли» в брюшной полости и смещения тонкого кишечника и диафрагмы вверх, включают также усиленное кровоснабжение органов малого таза с гипертрофией маточных сосудов. Мышечный дефанс и ригидность брюшной стенки снижаются или даже отсутствуют в случае раздражения брюшины.

История болезни пациентки и уровень матки помогают определить гестационный возраст. Матка беременной женщины выходит за пределы таза на 12-й неделе беременности. Всех женщин детородного возраста надо опрашивать об их менструальном цикле недавнего времени, и все они должны получить тест мочи на беременность. Если есть хотя бы небольшое подозрение на беременность, необходимо проконсультироваться с коллегами акушерами-гинекологами или акушерками.

Вздутый живот может указывать на беременную матку или внутрибрюшное кровотечение или и то и другое.

35.4.2 Дыхательные пути

Здесь имеется относительно немного изменений, связанных с беременностью, кроме повышенного риска срыгивания и аспирации из-за снижения тонуса сфинктера пищевода и замедление эвакуации желудочного содержимого из-за увеличения объема живота. Было замечено, что эндотрахиальная интубация имеет гораздо более высокий уровень неудач на поздних сроках беременности из-за отека гортани со значительным риском регургитации и аспирации.

35.4.3 Дыхание

Во время беременности ЧДД остается неизменной, но бывает физиологическая гипервентиляция из-за увеличения дыхательного объема, в результате чего возникает небольшой газовый алкалоз. На поздних сроках беременности снижается амплитуда движений грудной клетки из-за поднятия диафрагмы в силу повышения внутрибрюшного объема. Плевральную трубку следует устанавливать с большой осторожностью. Очень важен дополнительный кислород, чтобы избежать гипоксии, особенно опасной для плода.

Устанавливайте плевральную трубку с большой осторожностью у беременных пациенток.

35.4.4 Кровообращение

В системе кровообращения пациентки, наверное, происходят самые большие изменения. До 34 недель беременности происходит стабильное повышение объема плазмы крови, ее становится больше относительно количества эритроцитов, что ведет к физиологической анемии беременных (гематокрит 31—35 %). Сердечный выброс повышается на 30 % во время первого триместра беременности с небольшим увеличением ЧСС на 10—15 ударов в минуту. Это важно для оценки гемодинамического состояния раненой пациентки.

Молодые здоровые беременные пациентки могут сохранять нормальное артериальное давление и относительно низкий уровень ЧСС даже при потере крови до появления признаков шока, поэтому обычные параметры неточны для наблюдения за процессом реанимации. Гемодинамическая нестабильность при приеме

572

БОЕВЫЕ ТРАВМЫ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

пациентки в госпиталь указывает на тяжелую травму. Раненая беременная пациентка нуждается в большем объеме замещения крови, чем небеременная того же размера и веса. Активное замещение жидкости необходимо, даже если нет признаков шока.

Если пациентка на последнем триместре беременности находится на носилках, спинальном щите или операционном столе, беременная матка может вызвать компрессию нижней полой вены, что приводит к понижению венозного возврата и гипотензии. Этого можно избежать, если положить пациентку на левый бок или под наклоном 15° к левой стороне при помощи подушки, помещенной под правый бок, и вручную сместив матку к левой стороне.

Применяются антибиотики, противостолбнячная профилактика и обезболивание, которые не вызывают дыхательную недостаточность.

35.4.5 Дальнейший осмотр и исследования

Необходимо собрать полный гинекологический анамнез пациентки.

Повышенная сократительная активность матки после травмы — обычная вещь, но может быть и признаком преждевременных родов или отслойки плаценты. Ее появление через несколько дней после ранения также может указывать на инфекцию. Следует обращать внимание на любые сокращения матки или чувствительность, боль в животе или спазмы.

При помощи вагинального осмотра оценивается состояние шейки матки и присутствие крови или околоплодных вод, вместе с пальпацией живота определяется предлежание плода. Вагинальное кровотечение всегда указывает на патологию. Оно указывает на возможную угрозу преждевременных родов, отслойку плаценты, предлежание плаценты или разрыв матки в дополнение к травме. В случае вагинального кровотечения или излития околоплодных вод нужно экстравагинально положить стерильный компресс или обычную прокладку, чтобы впитывать жидкость до того, как будет проводиться лечение основной патологии.

Ректальный осмотр, проводимый для того, чтобы исключить повреждение прямой кишки, завершает местный осмотр.

Беременность не является противопоказанием к рент­ генографии.

Рентгенограмма делается по мере надобности. Обычные рентгенаппараты имеют очень низкую дозу радиации, и беременность не является противопоказанием. Риск повреждения плода радиацией ниже, чем преимущества, полученные от лечения матери. Тем не менее нужно соблюдать необходимые меры предосторожности, в частности использовать свинцовый щит.

Рис. 35.2.1 и 35.2.2

На рентгенограмме видна пуля внутри брюшины, матка не повреждена.

35

573

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Вводятся назогастральный зонд и мочевой катетер. Выполняются рутинные лабораторные анализы.

Группа крови матери особенно важна, если у нее отрицательный резус, а у плода положительный резус. Проблема изоиммунизации не является характерной непосредственно для травматологических больных, но теоретически травма может увеличить ее риск, если плод получил повреждение. В этом случае матери необходимо лечение антирезусным глобулином в первые 72 часа после ранения, если он имеется.

Не забывайте проверять на резусную изоиммунизацию.

35.5Обследование плода

Когда ранения, угрожающие жизни матери, были обработаны и сняты опасные моменты, необходимо тщательнейшим образом заняться состоянием и зрелостью плода. Это включает в себя определение гестационного возраста плода и его шансов на выживание вне утробы матери и соответственно подходящий момент для выполнения кесарева сечения, если это окажется необходимым.

Все пациентки с жизнеспособным плодом должны наблюдаться после завершения всех диагностических и первичных терапевтических мероприятий. Существуют сложные современные средства наблюдения за плодом, но они не всегда доступны. И опять следует подчеркнуть важность консультации акушера-гине­ колога.

Плод крайне подвержен действию гипоксии и гипотензии матери. После потери плода часто следует длительная гипотензия матери и/или гипоксия, отслойка плаценты, прямое повреждение матки и в результате смерть матери.

Признаками дистресс-синдрома плода могут быть:

•брадикардия меньше 110 ударов в минуту;

•тахикардия больше 170 ударов в минуту, часто наблюдается при лихорадке у матери;

•потеря вариабельности сердечного ритма;

•позднее замедление ЧСС плода в ответ на сокращения матки.

Кроме того, снаряд может вызвать прямое ранение плода, плаценты или пуповины, возможно став причиной кровотечения, а позже инфекции. В большинстве случаев поставить диагноз трудно, если не невозможно, кроме сепсиса и состояний, вызывающих смерть плода. Мать должна получать антибиотики (ампицилин и метронизадол) столько времени, сколько это необходимо, обычно около пяти дней.

Выживаемость плода в большой степени определяется наличием инкубаторов и персонала, обученного в области ухода за новорожденными. В условиях ограниченных ресурсов может быть определен гестационный возраст в 30—32 недели или даже старше.

Пожалуйста, обратите внимание:

Если нет отделения реанимации новорожденных, не имеет смысла делать кесарево сечение при дистресс-синдроме плода в сроке беременности 30—32 недель. Это трудное решение. В условиях ограниченных ресурсов большинство новорожденных младше 30 недель гестации должны считаться бесперспективными. Даже если ребенок выживет, чаще всего он будет страдать от тяжелых неврологических осложнений. Лучше всего госпиталю ввести внутренний протокол по поводу ограничения недель гестации, так как «бесполезное» кесарево (определяемое как кесарево сечение без выжившего и относительно здорового ребенка) только добавит еще один фактор риска для женщины — разрыв матки во время

574

БОЕВЫЕ ТРАВМЫ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

новой беременности в условиях ограниченных ресурсов. Более того, выживший ребенок с тяжелыми осложнениями только создаст тяжелую ситуацию для семьи.

35.6Хирургическое принятие решений

Жизнь матери является приоритетом, потому что у нее могут быть другие детииждивенцы и, конечно, потенциал для будущих беременностей.

обычно выходит в результате самопроизвольного аборта через несколько дней. Если имеется специализированная акушерско-гинекологическая помощь, роды можно ускорить при помощи простогландина или введения физиологического раствора в околоплодный пузырь. Показание к срочному кесареву сечению связано или с состоянием матери, или с состоянием плода. К классическим осложнениям беременности, требующим немедленного кесарева сечения, необходимо добавить разрыв матки в результате пулевого ранения. Состояние шока у матери, вызванного кровотечением любой причины, представляющее угрозу для жизнеспособности плода, может требовать кесарева сечения. Однако кесарево сечение усиливает кровотечение матери и не может считаться стабилизирующей мерой. В таких случаях ставится задача только спасение плода.

575

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Дистресс-синдром жизнеспособного плода также может требовать кесарева сечения. Наличие реанимационных ресурсов как для матери, так и для плода имеет первостатейное значение. Как уже говорилось, в условиях ограниченных ресурсов кесарево сечение на сроке до 30—32 недель не показано.

Кесарево сечение на умирающей женщине

Беременная женщина, умирающая от травмы брюшной полости или внебрюшинного ранения, должна быть подготовлена к кесареву сечению, если плод еще жизнеспособный и близок к сроку доношенности. Желательно выполнить операцию до момента смерти или в течение пяти минут после смерти. В качестве исключения, если необходимо, можно провести короткий открытый массаж сердца­ до рождения ребенка.

35.7Хирургия брюшной полости

Для обследования брюшной полости хирург может отводить назад, потянуть или укладывать матку без риска для плода и плаценты. Единственный маневр, которого следует избегать, — это ротация матки на своей оси, что может нарушить

еекровообращение, так как деформируются сосуды матки и может повредиться

еенижний сегмент на третьем триместре.

35.7.1Ранение самой матки

Небольшие раны матки, которые сами по себе не нарушают возможность последующего вагинального родоразрешения, можно обработать и зашить (первичный шов). Что касается полых органов, то необходима инспекция выходного отверстия пулевого канала, хотя при большинстве повреждений с низкой кинетической энергией пуля может застрять внутри матки.

Большие раны необходимо обработать и ушить слоями, как при кесареве сечении. Размер раны, проникновение в околоплодный пузырь или нет и возраст гестации определяет, будут ли роды вагинальными или необходимо ожидать кесарево сечение. Если плод жизнеспособный и близок к сроку доношенности, его можно принять непосредственно в ходе первичной лапаротомии.

Очень большие раны эквивалентны кесареву сечению с родоразрешением в брюшную полость. В этом случае плод почти всегда погибает через несколько минут из-за разрыва плаценты. Делать ли срочную гистерэктомию или пластику матки, зависит от степени повреждения, как при разрыве матки в результате родов при наличии механического препятствия для прохождения плода.

Маточные артерии и вены бывают гипертрофированными во время беременности. Их можно перевязать с одной стороны, не подвергая плод дополнительной угрозе, кроме той, что уже имеется в силу кровотечения.

35.7.2 Повреждение других органов

Большинство ранений у беременных женщин бывает в тонкий кишечник, поднятый в верхнюю часть живота. Хирургическое вмешательство происходит обычным образом. Проблемы могут возникнуть с хирургическим доступом к поврежденным структурам глубоко в тазовой полости. Бывает необходимо прерывать беременность посредством кесарева сечения или даже срочной гистерэктомии в экстремальных случаях, чтобы получить адекватный доступ, особенно если жизнь матери в опасности из-за обескровливающего кровотечения.

35.7.3 Закрытие брюшной полости

Закрытие брюшной полости является стандартным. Однако бывают ситуации с применением многоэтапной тактики контроля повреждений, когда для временной остановки кровотечения использовалось тампонирование или когда в результате слишком интенсивной реанимации возникает такой сильный отек

576

БОЕВЫЕ ТРАВМЫ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

тонкого кишечника, что закрытие брюшной полости с сохранением нормального течения беременности становится невозможным. Реально можно выполнить только временное закрытие кожи живота, при котором возможны нормальные вагинальные роды, даже если впоследствии пациентка не сможет выполнить маневр Вальсальвы. Если необходимо, выполняется кесарево сечение. Послеоперационная грыжа лечится позже в качестве плановой процедуры.

35.7.4 Плод

В результате кесарева сечения женщина теряет еще больше крови, а шов от этой операции значительно увеличивает риск разрыва матки во время последующей беременности. Поэтому вагинальные роды всегда предпочтительнее даже в течение нескольких часов после лапаротомии и всегда, если плод погиб или у матери нет показаний к кесареву сечению.

Как сказано выше, ранение матки не является препятствием к вагинальному родоразрешению здоровым ребенком. В случае ранения матки и плода задержка в родовспоможении не должна быть долгой, с тем чтобы избежать развития инфекции и ДВС-синдрома.

35.8Послеоперационный уход

Во время беременности существует повышенный риск возникновения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Необходимо проводить пассивные или активные профилактические меры в соответствии с местной практикой. Самый высокий риск присутствует непосредственно после родов.

Остальная часть послеоперационного и послеродового ухода и физиотерапия такие же, как после других ранений живота и кесарева сечения.

35

577

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Е.Позвоночник

580

ПОЗВОНОЧНИК

Основные принципы

Повреждение спинного мозга — это распространенное состояние после военно-полевых ранений в позвоночник.

Можно сделать многое для обеспечения достойных условий жизни пациентов с ранениями спинного мозга.

«Команда сопровождения пациента» включает в себя сотрудников госпиталя, членов семьи, друзей, социальных работников, местные общественные организации и самого пациента.

Последствия ранений спинного мозга, наверное, одни из самых обескураживающих, тяжелых и трагических, с которыми сталкиваются сотрудники госпиталя, работающего в условиях ограниченных ресурсов. Ранняя смерть пациента, часто в тяжелых и несовместимых с человеческим достоинством условиях, вещь распространенная. Лечение средней продолжительности и долгосрочное лечение проходит очень тяжело, учитывая отсутствие существенных ресурсов. Несмотря на обилие литературы на эту тему и рекомендации, реабилитация остается не­ осуществимой мечтой.

Ведение пациентов с ранениями спинного мозга требует универсального мультидисциплинарного подхода. Физиотерапия, сестринский уход и психологическая поддержка составляют 90 % лечения. К сожалению, во многих странах с низким доходом хорошо подготовленные физиотерапевты и психологи редкость или они отсутствуют вообще. Более того, медсестры чаще всего слабо подготовлены в области базовой физиотерапии, поэтому именно хирург в ситуации отсутствия адекватно подготовленного персонала должен организовать качественный протокол ведения пациента, который будет продолжаться дома после выписки.

Следующим фактором после органических патологий, представляющим большую угрозу для пациентов с ранениями спинного мозга, является депрессия. Перед лицом необходимости справляться с данной патологией пациент слишком часто выбирал и выбирает путь небрежного равнодушия к своей судьбе. Такое отношение необходимо преодолеть. Сразу после приема в госпиталь медперсонал, пациент, семья и друзья пациента должны начать вести работу в этом направлении.

Изменение в отношении начинается с малого. Врачи и сестры не должны проходить мимо, не поприветствовав и не сказав несколько слов пациенту. Если пациента игнорировать, смотреть сквозь него, то это только усиливает его ощущение выключенности из остального мира. 1

«Никогда не проходите мимо, не сказав что-нибудь больному с параплегией».

М. Кинг1

Однако сотрудники госпиталя не могут заменить поддержку семьи и друзей. Ключ к успеху — консультирование и объяснение, что нужно делать. Хирург, старшая медсестра и физиотерапевт должны встретиться с семьей и объяснить, какие могут быть трудности. Необходим визит домой до выписки, чтобы подготовить ситуацию и повторные визиты после выписки.

Не будет лишним повторить цитату из главы 26: реабилитация — это «творческие совместные усилия медицинских работников, пациента и семьи, направленные на оптимизацию психической, социальной и профессиональной пригодности»2. Таким образом, уход за пациентом с ранением спинного мозга является настоя-

1  King M., ed. Primary Surgery, Volume Two: Trauma. Oxford: Oxford University Press, 1987.

2  Erdogan E., Gönül E., Seber N. Craniocerebral gunshot wounds. Neurosurg Quart 2002; 12: 1—18.

581

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

щей работой в команде со стороны сотрудников госпиталя, друзей и общества, особенно работников социальных служб, которые также могут присутствовать. Должно быть сделано все для организации необходимого сотрудничества всех участников, чтобы обеспечить достойную жизнь пациентов и «чтобы пессимистическое отношение не имело право на существование».

Пациент и его семья должны принять на себя ответственность за необходимый уход и проведение ЛФК как можно раньше, еще в госпитале и продолжать это на долгосрочной основе. Гигиена пациента является одним из центральных вопросов. Она включает в себя мытье тела, уход за гениталиями и стулом, а также чистое и сухое постельное белье. Всегда надо помнить о поддержке питания, предотвращении инфекционных осложнений и пролежней и регулярных упражнениях, к тому же ранняя мобилизация пациента помогает в поддержании морального духа.

Рис. Е.1

Реабилитация пациентов с ранениями спинного мозга.

D. Constantine / MONTIVATION

«Ни в одну из прошедших войн, ни в гражданской жизни восстановление пациента после ранений спинного мозга не признавалось особой проблемой. Подразумевалось, что пациент стал безнадежным калекой и что из-за инфекции мочевого пузыря, как неизбежного следствия такого ранения, его жизнь не будет долгой. В большинстве случаев сестринский уход и наркотики были основным лечением. Отношение полностью изменилось лишь в последние несколько лет. Сейчас мы признаем, что многих из этих пациентов можно избавить от инфекции, и они могут жить столько же, сколько любой другой человек, что пролежни можно закрыть здоровой тканью, что двигательная активность возможна, и что для них можно найти работу. Много голов потрудилось над тем, чтобы было признано, что прошлое пессимистическое отношение более не имеет права на существование».

Р. Кеннеди3

В некоторых странах существуют центры для пациентов с ранениями спинного мозга и даже мастерские по их профессиональной подготовке и программы микрокредитов. Однако в немногих странах с низким уровнем доходов имеются

3  Kennedy R. H. The new viewpoint toward spinal cord injuries. Ann Surg 1946; 124: 1057—1062.

582

ПОЗВОНОЧНИК

полноценные программы для обучения и социальной реинтеграции такого рода граждан. Это зависит от местных инициатив на районном или поселковом уровне. Сотрудники госпиталя обычно пользуются большим уважением в обществе, и поэтому они играют важную роль в реализации таких инициатив, включая организацию команды домашнего ухода.

Рекомендации, содержащиеся в DVD-приложениях к данному пособию, разработаны для медработников, но могут быть адаптированы для пациентов и их семей в форме брошюры. Терминология упрощена для понимания и предполагает в качестве своей целевой аудитории широкий круг лиц, включая медсестер, инструкторов ЛФК или социальных работников. Такие брошюры могут быть переведены на местный язык и адаптированы с уважением к местным культурным нормам.

При долгосрочном уходе за пациентами с ранениями спинного мозга появляется много крупных проблем, и в этой связи необходимо избежать тяжелых последствий. Психологическая депрессия в силу не только потери самоощущения и личной независимости, но и сексуальной дисфункции требует хорошей моральной поддержки и профессионального психологического вмешательства там, где подобная помощь имеется. Такая поддержка может понадобиться и членам семьи пациента. Их необходимо информировать о том, что женщина после ранения спинного мозга может выносить беременность до положенного срока с вагинальным родоразрешением, а мужчины могут иметь сексуальную активность и становиться отцами.

Пожалуйста, обратите внимание:

Учитывая трудности и сложности в ведении пациентов, страдающих параплегией, уход за пациентом с параличом четырех конечностей в странах с низким доходом почти невозможен. Таким образом, реалистичным подходом будет оказание пациенту минимального ухода и обеспечение настолько достойной и приемлемой жизни так долго, насколько это возможно. В главе 36 говорится в основном о пациентах с параплегией, естественно, все мероприятия сестринского ухода и физиотерапии относятся и к пациенту, страдающему параличом четырех конечностей.

583

РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

36

585