ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

33.повреждения мочеполовых органов

528

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Основные принципы

Большинство ран обнаруживаются только на операционном столе.

Большинство ран мочеточников и мочевого пузыря пропускаются, пока они не проявляются осложнением.

Необходимо наладить отток мочи выше ранения, дренаж должен быть выполнен через отдельный разрез.

Раны почки обычно лечатся или консервативно при помощи дренажа, или производится нефрэктомия.

33.1Введение

Мочеполовые органы являются органами брюшной полости и таза, и осмотр пациента на предмет ранения мочеполового тракта — неотъемлемая часть общего абдоминального осмотра. Эта глава написана отдельно только по соображениям ясности. Ревизия большей части ранений мочеполовых органов производится во время стандартной лапаротомии.

Лечение боевых травм мочеполовых органов базируется на основных принципах военно-полевой хирургии и урологии.

Боевые ранения органов мочеполовой системы встречаются только у 2—4 % раненых и составляют 10—15 % от ранений органов брюшной полости (табл. 32.2). Ранения почек гораздо более распространенны, чем ранения других отделов мочеполового тракта. Однако в наше время ношение брони сокращает относительное количество ранений почек и мочеточников, но повышает количество ранений нижних отделов мочевыводящих путей.

529

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Пулевые ранения мочевыводящих путей редко бывают изолированными, у 70— 90 % пациентов бывают сочетанные ранения. Особо следует отметить большое количество сочетанных ранений спинного мозга, 40 % пациентов, получивших пулевые ранения почек, страдают параплегией. Тангенциальные раны и ранения спины часто сопровождаются изолированными повреждениями почек.

Наружные половые органы, которые более открыты, могут получать изолированные ранения или сочетанные с другими структурами промежности или таза, особенно в результате взрыва противопехотных мин.

33.4Осмотр и постановка диагноза

Осмотр брюшной полости, описанный в разделе 32.4.3, включает в себя все элементы мочеполовой системы. Небольшие пулевые ранения в складках кожи промежности могут на первый взгляд казаться не такими очевидными. Полный осмотр и неотложная помощь пациенту включают в себя ректальное и вагинальное обследование и введение мочевого катетера. Катетер показан при ранении половых органов и противопоказан при отрывных ранениях.

Гематурия, связанная с ранениями органов мочеполовой системы, не всегда присутствует, к тому же ее бывает трудно диагностировать из-за олигурии при шоковых состояниях. Она также имеет низкое соотношение к тяжести повреждений, кроме случаев явной гематурии со сгустками крови в мочевом пузыре. С другой стороны, у многих пациентов с тяжелыми травмами брюшной полости, не задействовавшими мочеполовые пути, присутствует микроскопная гематурия.

Огнестрельные ранения почек могут вызвать сильную гематурию вплоть до обескровливающей, только если снаряд повредил чашечно-лоханочную систему. Однако значительная травма почек, включая ранения почечной сосудистой ножки, необязательно сопровождается гематурией ни макроскопической, ни микроскопической, что бывает в более половины случаев. Травма мочеточника дает еще более непредсказуемое проявление гематурии, чем травма почек. Только ранения мочевого пузыря всегда демонстрируют явную гематурию.

Общая тяжесть ранений туловища не позволяет производить большое количество исследований. Даже при наличии оборудования только изредка, если имеется подозрение на ранение мочевых путей, перед хирургическим вмешательством делается внутривенная пиелограмма (ВВП). Точная локализация ранений мочеполовой системы практически никогда не определяется до оперативного вмешательства. Пациенту выполняют лапаротомию по поводу других ранений брюшной полости, и на операционном столе обнаруживается повреждение мочеполовой системы или пропускается, особенно в случаях ранений мочеточника или внебрюшинной части мочевого пузыря, и обнаруживается только после развития осложнения.

Бывает очень информативной интраоперационная однократная высокодозная ВВП, ее используют многие хирурги, но не всегда присутствуют технические возможности. Если радиография возможна, то необходимо обратить внимание на следующие важные моменты:

•любая экстравазация контрастного вещества;

•наличие и функция неповрежденной почки;

•любые анатомические аномалии врожденные или приобретенные (подково­ образная почка, гидронефроз, гидроуретер и т. д.).

Другим интраоперационным диагностическим методом является прямая визуализация выведенного внутривенного контрастного вещества такого, как метиленовый синий или индигокармин. Ретроградная инстилляция контрастного вещества через мочевой катетер может помочь обнаружить повреждение мочевого пузыря.

530

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

33.5Почки

Основной целью лечения ранения почек являются контроль кровотечения и сохранение максимального количества почечной ткани, так как сохранение функции почек является частью общей задачи борьбы с жизнеугрожающими состояниями. Для того чтобы не прибегать к диализу, необходимо сохранить хотя бы 25 % массы почечной паренхимы1.

33.5.1 Тяжесть повреждений

Тяжелые повреждения почек проявляются шоком, который требует немедленной ревизии брюшной полости. Большинство ранений сопровождаются забрюшинной гематомой и могут классифицироваться в зависимости от их тяжести. На рисунке 33.1 дается простая оценочная система, адаптированная к огнестрельным ранениям. Существует более сложная оценочная система, но она больше подходит к тупым травмам.

Степень А

Рис. 33.1.1—33.1.5

Схематическое изображение ранений почек Ушиб паренхимы или повреждение в зависимости от их тяжести.

без экстравазации мочи.

N. Papas / ICRC

Степень В

Глубокое повреждение, вовлекшее чашеч- но-лоханочную систему с экстравазацией мочи.

N. Papas / ICRC

Степень С

Полный разрыв почки.

33

N. Papas / ICRC

1  Carroll P. R., McAninch J. W. Operative indications in penetrating renal trauma. J Trauma 1985; 25: 587—593.

531

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Степень D

Размозженная почка.

N. Papas / ICRC

Степень Е

Ранение сосудистой ножки.

N. Papas / ICRC

33.5.2 Хирургическое принятие решений

Кровотечение из пулевых ранений почки может быть четырех типов:

•свободное кровотечение в брюшную полость после разрыва фасции Герота;

•распространяющаяся гематома промежности;

•кровоизлияние в собирательную систему, проявляющееся в виде гематурии и даже со сгустками крови в мочевом пузыре;

•стабильная забрюшинная гематома.

Объем почечного повреждения очевиден только в случае размозженной почки, сосудистого повреждения или обескровливающей гематруии — все, что требует ревизии почки (см. раздел 32.11). 2

Возможно несколько вариантов в зависимости от природы гематомы и статуса пациента.

1.Небольшая и стабильная гематома у стабильного пациента может быть оставлена без всякого вмешательства (степень А).

2.Средняя и большая гематомы у стабильного пациента, обозначающие ранение степени В или С, должны быть обследованы с тем, чтобы выполнить пластику и спасти почку.

3.Если у пациента нестабильная гемодинамика, связанная с другими ранениями, и используется многоэтапный подход контроля повреждений, лучше не обследовать гематому над повреждением степени В или С; здесь просто следует тампонировать почку. Позже, когда пациент стабилизируется, можно сделать ВВП и вторую операцию спланировать лучше.

4.Размозженная почка (степень D) или повреждение сосудистой ножки (степень Е) вызывают массивное кровотечение при свободном истечении крови, или возникает быстро распространяющаяся гематома

взакрытом ограниченном пространстве. Оба типа ранения нуждаются

вревизии и обычно в нефрэктомии.

2  Адаптировано из: Schecter S. C., Schecter W. P., McAninch J. W. Penetrating bilateral renal injuries: principles of management. J Trauma 2009; 67: E25—E28.

532

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

5.Если стабильному пациенту была выполнена ВВП и видна экстравазация мочи, то обследование является обязательным, так как такое ранение всегда сопровождается поражением ткани паренхимы, которое нуждается в хирургической обработке.

33.5.3 Нехирургическое лечение

Некоторые пациенты могут страдать осколочными ранениями низкой энергии в боковой области или спине. У них проявляется гематурия и/или чувствительность почечного угла при пальпации, при этом они остаются в стабильном состоянии без признаков ранения брюшной полости. ВВП обычно подтверждает изолированные и ограниченные повреждения почек, обычно без экстравазации мочи. Такие повреждения скорее похожи на колотые раны паренхимы, и к ним может применяться выжидательный подход.

После взрывного ранения всегда надо подозревать повреждение почек. Клиническим проявлением удара почки бывает боль в поясничной области. Однако контрольная ВВП обычно бывает нормальной и поэтому часто ненужной.

Оба состояния можно лечить постельным режимом и качественным восстановлением, обеспечивающим хорошую струю мочи. Обязательно пристальное наблюдение за такими пациентами, как при тупой травме. Хирургическое вмешательство показано, только если тяжелая макроскопическая гематурия не проходит в течение более чем 48 часов и/или пациент становится нестабильным в результате потери крови.

33.5.4 Подготовка пациента, разрез и доступ

Пациента следует готовить, как для лапаротомии, и использовать стандартный срединный разрез. Боковой разрез для селективных урологических процедур ни в коем случае не должен использоваться при неотложной помощи пациентам с военно-полевой травмой, так как нельзя исключить внутрибрюшинное ра­ нение.

533

534

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Степень D: размозженная почка

Нефрэктомия является единственным вариантом.

Рис. 33.6

Размозженная почка была удалена.

D. Meckelbaum / McGill University Hospital

Степень Е: ранение сосудистой ножки

Пульсирующая и распространяющаяся гематома указывает на ранение сосудов. Пластику сосудов редко возможно выполнить; исходом бывает нефрэктомия, если пациент не умер от потери крови. Только почечную вену можно лигировать, не опасаясь, так как венозный дренаж обеспечивается гонадными и надпочечниковыми венами.

Нефрэктомия необходима при неконтролируемом кровотечении из размозженной почки или необратимом повреждении сосудистой ножки. Хирург всегда должен при помощи пальпации проверить наличие второй почки и ее «самочувствие».

ное внутривенное введение выводящегося контрастного вещества во время операции, например метиленового синего, очень помогает в определении состояния другой почки. Другой простой метод — посмотреть, продуцирует ли пациент мочу, когда ножка раненой почки пережата. Если вторая почка не обнаруживается или не функционирует, необходимо выполнить частичную резекцию, задача которой, сохранить по меньшей мере 25 % почечной паренхимы.

Нефрэктомия обычно бывает «экспресс-процедурой». Почка быстро обнажается при помощи медиального смещения висцеральных органов. Хирург разрезает фасцию Герота и сбоку входит в гематому, почка поднимается вверх ладонью, введенной позади почки, и передвигается медиально. Затем, перед наложением зажимов почечная ножка просто пережимается между пальцами. Процедура напоминает ту, что используется для быстрой спленэктомии.

На сосуды должна быть наложена двойная лигатура, желательно лигировать вену и артерию раздельно и всегда лигировать артерию первой. Мочеточник должен быть разделен, дистальный конец всегда лигируется.

535

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

33.5.8 Частичная нефрэктомия и ушивание почки

Частичная нефрэктомия или ушивание почки — непростая операция и сопряжена со значительным уровнем осложнений, таких как мочевой свищ и инфекция, часто оканчивающихся последующей нефрэктомией. Если пациент гемодинамически нестабилен или у хирурга не хватает опыта, лучше всего перейти непосредственно к нефрэктомии, процедуре технически более легкой. Исключение составляют пациенты с отсутствующей параллельной почкой или с неадекватной функцией почек в результате прошлого ранения или заболевания, а также пациенты с двусторонним ранением почек.

Частичная нефрэктомия обычно бывает «полярной ампутацией», вовлекающей верхний или нижний полюс почки (ранение степени С).

Рис. 33.8.1—33.8.4

Частичная нефрэктомия.

По мнению некоторых хирургов, не следует открывать фасцию Герота до того, как при помощи переднего доступа были обнажены сосуды и получен контроль над сосудами ворот почки, так как снятие тампонады, обеспеченной фасцией, может привести к массивному кровотечению и необоснованной нефрэктомии. Однако многие хирурги предпочитают медиальное смещение висцеры для того, чтобы быстро начать контролировать сосуды.

536

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

33.5.9 Двустороннее ранение почек

Ранение обеих почек является вопросом вопросов и вызовом даже при самых хороших обстоятельствах. Как уже говорилось, необходимо 25 % массы почечной паренхимы, чтобы избежать диализа, оборудование для которого редко имеется в странах с низким доходом. Поэтому нужно делать все возможное для сохранения хотя бы половины одной почки. Для стабильного пациента однократная ВВП во время хирургического вмешательства может оказаться очень ценной, если возможно ее проведение. Если применяется многоэтапный подход контроля повреждений, то обе почки тампонируются и после восстановления выполняется ВВП.

Могут проявляться разные сочетания повреждений:

1.Тяжелые повреждения обеих почек, в результате кровотечения вскоре наступает смерть.

2.Тяжелое ранение одной почки и легкое или средней тяжести ранение другой почки.

Вероятнее всего, кровоточащая почка нуждается в немедленной нефрэктомии. Другая почка с легким или средней тяжести ранением должна быть неплотно тампонирована, и выполнено качественное внебрюшинное дренирование почечного ложа. Затем после восстановления послеоперационно выполняется ВВП и принимается решение или наблюдать, или проводить повторное хирургическое решение, чтобы выполнить или частичную нефрэктомию, или ушивание почек.

3.Легкое или средней тяжести повреждение обеих почек и стабильные околопочечные гематомы. Состояние пациента определяет его дальнейшее лечение. Если состояние нестабильное из-за других ранений, почки необходимо затампонировать. Или же процесс принятия решений должен начинаться с самых небольших гематом, чтобы обеспечить наличие хотя бы одной функ­ ционирующей почки. Внутривенная пиелография после хирургического вмешательства помогает выбрать дальнейшее лечение в обоих случаях.

Та же логика применима к пациентам с ранением единственной функционирующей почки независимо от того, является ли это состояние врожденным или возникло в результате какой-то другой патологии.

33.6Мочеточники

33.6.1 Постановка диагноза

Ранения мочеточников почти всегда сочетаны с повреждениями других органов брюшной полости, которые более очевидны и имеют своего рода преимущест-

венное право по сравнению с ранением мочеточника. При повреждении моче- 33 точника, будь это поперечный разрыв или ушиб, гематурия часто отсутствует, а если присутствует, то микроскопическая.

Кроме редких случаев, когда предоперационная ВВП показывает поперечное повреждение мочеточника, диагноз никогда не ставиться перед обследованием. Действительно, во время лапаротомии повреждения мочеточника часто пропускаются, и диагноз ставится после операции, когда возникает осложнение.

Поздние признаки и симптомы включают в себя:

•стойкую боль в поясничной области или в животе;

•объемную массу в боковой области;

•истечение мочи, что видно по постоянно высокому выходу из дренажей;

•гематурию;

•длительную паралитическую непроходимость кишечника;

•лихорадку;

•повышенный уровень креатина, азота и мочевины крови.

537

538

33

539

Рис. 33.14.1—33.14.5

Уретеронеоцистостомия: пересадка мочеточника в мочевой пузырь.

540

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Дефекты, длиннее 2 см или расположенные слишком далеко от мочевого пузыря, обычно нуждаются в цистоуретеропластике: лоскут Боари. Лоскут из передней стенки мочевого пузыря оборачивается вокруг катера-стента в виде трубки. Мочеточник повторно пересаживается в подслизистую лоскута, и мочевой пузырь ушивается. Мобилизация почки может помочь сократить расстояние на несколько сантиметров. Лоскут Боари можно прикрепить к поясничной мышце, что по-

могает в выполнении анастамоза и сохранении позиции фиксация «псоас хитч» 33 (рис. 33.15.4).

541

Если невозможно выполнить ни один из выше описанных вариантов, тогда поврежденный мочеточник следует пересадить в контралатеральный мочеточник (трансуретероуретеростомия).

Все эти процедуры требуют времени. Многоэтапный подход контроля повреждений подобный тому, что используется для абдоминальной части мочеточника, заключается в лигировании связанных вместе концов нерасассывающимся цветным швом и последующей дефункционирующей нефростомии. Реконструкция откладывается до момента, когда того позволит состояние пациента.

33.6.4 Хирургическое лечение ушиба мочеточника

Существуют несколько подходов к лечению ушиба мочеточника в зависимости от объема и механизма повреждения. Нелеченый ушиб мочеточника часто приводит к таким осложнениям, как некроз и мочевой свищ или стриктура мочеточника, особенно после пулевых ранений высокой энергии.

1.Тщательное и выжидательное наблюдение совсем легкого ушиба: область вокруг мочеточника просто дренируется и иногда оборачивается в рукав из сальника или брюшины. Хирург выжидает появления малейшего подтекания мочи и тогда оперирует.

2.Профилактическое шинирование мочеточника является предпочтительным методом. Соответствующий катетер вводится в мочеточник через цистосто-

542

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

мию и ретроградно направляется над ушибленным сегментом в почечную лоханку. Катетер выводится в надлобковой зоне и удаляется через 14—21 день. Зона вокруг ушиба дренируется.

3.Сильные ушибы мочеточника должны лечиться так же, как разрез мочеточника: качественная хирургическая обработка до здоровой ткани, анастамоз или вторичная пересадка и дренаж.

Во всех случаях необходима качественная хирургическая обработка окружающей подвздошно-поясничной мышцы. Определяющими факторами являются статус окружающих мягких тканей и общее состояние пациента.

Время, проведенное с резекцией-анастамозом или шинированием, зависит от общего состояния пациента

иобъема поражения ближайших мягких тканей.

33.6.5Поздний диагноз и осложнения

Несвоевременная постановка диагноза ранения мочеточника обычно бывает результатом пропущенного разрыва, которая сразу проявляется в послеоперационный период подтеканием мочи. Или может быть задержка клинического проявления из-за осложнения, которое может проявиться относительно быстро после несостоятельности первичного анастамоза. С другой стороны, подтекание мочи или стриктура мочеточника может проявиться через несколько дней и даже недель в случае деваскуляризации сегмента мочеточника или в силу механизма ранения или по ятрогенным причинам, как, например, слишком большое рассечение или даже размозжение мочеточника хирургом.

В результате подтекания моча может попасть в брюшную полость и вызвать перитонит, тогда лапаротомия является обязательной. Кроме того, вытекшая моча в ограниченном забрюшинном пространстве образует уриному, которая может инфицироваться.

Нефростомия — это самая простая и безопасная процедура контроля мочевого свища. Плюс к этому, если позволяют технические возможности, полезным бывает постановка антеградного мочеточникового стента, выведенного через цис­ тостомию. Отведения мочи и мочеточникового стента часто бывает достаточно для самопроизвольного заживления дефекта. Если этого не произойдет, то нефростомия должна оставаться вплоть до реконструкции мочеточника в более поздний период.

Забрюшинное скопление мочи может быть результатом недиагностированного повреждения или некачественного дренажа почечного ложа. Иногда уринома диагностируется при выполнении послеоперационной внутривенной пиелогра-

фии, но часто тогда, когда она уже инфицирована. При отсутствии визуализаци- 33 онной техники, обеспечивающей выполнение чрескожного доступа, необходимо произвести открытый хирургический дренаж через поясничный разрез.

Обструкция мочеточника обычно диагностируется при помощи послеоперационной внутривенной пиелографии и лечится сегментной резекцией и пластикой или вторичной пересадкой.

33.7Мочевой пузырь

Раны мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинными и внебрюшинными и обычно­ сопровождаются поражениями других органов таза и брюшной полости.

33.7.1Постановка диагноза

Нужно проявлять особую бдительность, когда траектория пули проходит через таз, ягодицы и промежность. Как при любой ране живота и таза, необходим рек-

543

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

тальный и вагинальный осмотр. У мужчин особое внимание необходимо обратить на положение и целостность простаты.

Ранение мочевого пузыря следует подозревать, но неточно, если при введении катетера не выделяется моча. Это также может быть пациент с олигурией или анурией или страдающий разрывом задней части уретры, когда катетер не может войти в мочевой пузырь. Однако из мочевого пузыря с небольшими внебрюшинными и внутрибрюшинными перфорациями можно получить до 300 мл. Предпочтительным является использование тонкого мочевого катетера (СН 14—16), за исключением случаев гематурии.

Может присутствовать макрогематурия, но довольно часто повреждение обнаруживается в процессе лапаротомии, когда хирург видит баллон катетера в открытой брюшной полости. Во время обследования нужно всегда помнить о высокой вероятности внебрюшинных ранений задней поверхности и дистальных отделов мочеточников. Хотя не так часто, как в случае пропущенных ранений мочеточников уретры, внебрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются послеоперационным подтеканием мочи.

Если позволяет состояние и есть техническая возможность, ценным вспомогательным методом может быть ретроградная цистограмма или введение контрастного вещества.

33.7.2 Хирургическое лечение

При небольших труднодоступных внебрюшинных повреждениях рекомендуется вставить постоянный катетер и дренаж предпузырного залобкового пространства на период от одной недели до десяти дней.

Все другие раны мочевого пузыря необходимо осторожно иссекать и зашивать в два слоя рассасывающимся швом. Первый слой — непрерывный шов с минимальным захватом слизистой и большим захватом подслизистой, второй слой — узловой шов мышцы-сжимателя, который должен захватывать брюшину в случае внутрибрюшинного повреждения. Большая часть мочевого пузыря может быть резецирована без последующих проблем, связанных с концентрирующей способностью почек.

Ранения в непосредственной близости от шейки мочевого пузыря могут нарушать отток мочи из мочеточников, поэтому пластика подобных повреждений должна выполняться с особой осторожностью, при этом хирург работает изнутри мочевого пузыря. Иногда из-за кровоточащего отека бывает трудно достичь самые дальние отделы мочеточника и найти его устье. В этих случаях показана ретроградная катетеризация мочеточника через мочевой пузырь. Повреждения устья мочеточника или интрамуральные повреждения или же ранения дистальных отделов мочеточника требуют вторичной пересадки.

После ушивания мочевого пузыря позадилобковое пространство дренируется и постоянный катетер остается на месте от 10 до 14 дней. Дополнительная надлобковая цистостомия необходима, только если:

•ушивание мочевого пузыря может легко повредиться;

•имеется сочетанное ранение уретры;

•в силу характера ранения, особенно у мужчин; предполагается долгосрочная катетеризация.

Сочетанные ранения в прямую кишку или влагалище требуют селективного отделения стенок других органов и индивидуальной пластики. Лоскут из сальниковой ножки должен быть помещен между шовными линиями.

У пациента с нестабильной гемодинамикой многоэтапная техника контроля повреждений заключается в простом тампонировании мочевого пузыря параллельно с эвакуацией мочи при помощи околопузырных дренажей. Полезной вспомогательной процедурой может быть катетеризация мочеточников и выведение концов. Радикальная коррекция выполняется во время последующего хирургического вмешательства.

544

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

33.8Предстательная железа и задняя уретра

Пулевые ранения предстательной железы всегда воздействуют на заднюю уретру, поэтому с хирургической точки зрения их хорошо рассматривать вместе

иотделять от передней части уретры и полового члена. Ранение может повредить предстательную часть уретры у шейки мочевого пузыря или мембранную часть уретры у мочеполовой диафрагмы. Тупые ранения предстательной железы

иуретры гораздо более распространенны, чем огнестрельные ранения, особенно после перелома таза.

33.8.1 Постановка диагноза и неотложная помощь

Ранения предстательной железы и уретры, как правило, никогда не бывают жизнеугрожающими. Однако сочетанные с ними ранения таза и живота могут быть таковыми.

Признаки, вызывающие подозрение на ранение, включают в себя невозможность мочеиспускания, кровь из наружного отверстия уретры и близко проходящая траектория пули. Ректальное обследование часто ничего не выявляет, кроме припухлости, связанной с гематомой или отеком. Иногда можно пропальпировать предстательную железу, сместившуюся высоко в тазовой полости, — это показание к немедленному хирургическому вмешательству. Рекомендуется ретроградная уретроцистография, если есть техническая возможность и если позволяет состояние пациента.

является оптимальным. Пулевое ранение шейки мочевого пузыря нуждается в хирургической обработке предстательной железы и уретры и постоянном катетере.

Ранение мембранозной части уретры около мочеполовой диафрагмы обычно симулирует тупую травму, полученную в результате перелома таза. Уретра рассечена, и мочевой пузырь и предстательная железа подтягиваются вверх, непрерывность мочевого тракта нарушена. Хирургическое лечение после обработки уретры и околопузырных тканей следует хирургической тактике, используемой для тупой травмы. Поток мочи должен или отводиться, или направляться в цельный мочевой тракт.

Моногоэтапная процедура контроля повреждений включает в себя тампонирование ложа предстательной железы и околопузырного пространства и выполнение обычной надлобковой цистостомии. У стабильных пациентов надо попытаться восстановить непрерывность тракта, что может представляться трудным. Одним из хорошо известных методов является техника шмен-де-фер (железная дорога).

545

Сшивание рассеченных концов уретры невозможно. Выполняется бесшовный анастамоз при помощи одного из или обоих данных ниже вариантов.

1.При первом прочные матрасные швы пропускаются через промежность по каждой стороне предстательной железы, при помощи давления предстательная железа ставится на место, и два конца уретры сводятся вместе. Швы завязываются над пуговицами или пластмассовыми трубками в промежности и удаляются после заживления через две или три недели.

2.При применении второй техники прямые латеральные швы накладываются через капсулу предстательной железы и идут вниз по каждой стороне к парауретральным тканям, синтетический нерассасывающийся шов № 1.

Предпузырное пространство необходимо дренировать, пока выделяется моча из цистостомы. Надлобковый катетер обычно зажимается через 5—7 дней и, если нет подтекания мочи, удаляется на следующий день. Катетер мочеточника удаляется через три недели.

Пациента необходимо информировать и наблюдать по поводу сексуальной дисфункции, так как рана могла вызвать повреждение тазовых нервов. Может понадобиться психологическая помощь.

546

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

33.8.3 Последствия и осложнения

Самыми серьезными осложнениями бывают инфекция и стриктура анастамоза, последняя нуждается в расширении и, возможно, в дальнейшей реконструктивной хирургии. Любое повреждение фасциальных плоскостей сопряжено с инфекцией, которая может распространиться на промежность и медиальную группу мышц бедра или пойти вверх в брюшную полость или грудную клетку. Инфекция часто бывает причиной уретрокожных свищей или периуретральных дивертикулов и реже, но опаснее, некротизирующего фасциолита (гангрена Фурнье; см. раздел 13.3.5).

Пластика ран как передней, так и задней уретры может потребовать дилатации уретры в течение шести недель. В рамках наблюдения за пациентом через три месяца в обязательном порядке выполняется уретрография, чтобы проверить присутствие стриктуры, требующей регулярного бужирования. Если нельзя выполнить качественной уретропластики, пациенту понадобиться бужирование каждые три месяца пожизненно.

33.9Мужские внешние половые органы и передняя уретра

Вопреки широко распространенному мифу ранения мужских половых органов не угрожают жизни, но могут нанести сильный сексуальный и психологический урон и изменить самоощущение.

33.9.1 Постановка диагноза

Повреждения внешних половых органов обычно очевидны. Однако бывает трудно провести качественный физикальный осмотр из-за отека и боли, особенно в случае ранений полового члена, когда кровь и моча могут вытекать вдоль фасциальных плоскостей в мошонку и промежность или течь вверх в лобковую зону. Кроме того, совсем небольшая пулевая перфорация мошонки может прикрывать полное разрушение яичек. Первичное взрывное ранение с разрывом яичек признается как отдельное повреждение. Ранения, полученные в результате взрыва противопехотной мины, типа 1, часто поражают промежность и половые органы.

Так же как в случае с задней уретрой, не надо стараться вводить катетер до операционного вмешательства, если есть подозрение на какое-либо повреждение; так имеется риск того, что частичное повреждение может стать полным.

33.9.2 Хирургическое лечение

Большинство ранений мошонки и полового члена могут закрываться сразу после первичной хирургической обработки, одно из исключений из правил. Отдельный

дренаж показан из-за вероятности гематомы, он удаляется через 24—48 часов. 33 Однако раны, полученные в результате взрыва противопехотной мины, всегда должны оставаться открытыми до первично-отсроченного закрытия, в данном случае в течение 48 часов, даже при очень небольших ранениях.

Передняя уретра

Лечение ранений передней уретры зависит от общего состояния пациента и объема потери ткани. У пациентов со стабильной гемодинамикой можно приступать к немедленному лечению. Если из-за сочетанных ранений выбран многоэтапный подход контроля повреждений, отложенное основное хирургическое вмешательство выполняется позже, когда практически спадает отек и начинает затухать воспаление. Через три месяца обычно выполняется реконструктивная хирургическая операция.

547

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

548

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

549

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Раны придатка яичка или семявыносящего канала обрабатываются и накладываются швы с принятием во внимание вытекающие последствия. Кровеносные сосуды семенного канатика лигируются. Пациенту объясняется его состояние и по необходимости предлагается психологическая поддержка.

Затем кожная рана мошонки обрабатывается и закрывается первичным швом. Если жизнеспособные яички обнажены в результате скальпированной раны мошонки, то до выполнения радикальной реконструкции на них можно накладывать повязки, пропитанные физиологическим раствором, или временно поместить под кожу паха или бедра. Реконструктивная техника включают в себя первичное закрытие после растяжения кожи мошонки, пересадки кожи и пахо- во-бедренного ротационного лоскута или сочетания этих методов.

Небеременная матка является простым, но очень плотным мускулом, пригодным к ушиванию. Обширные повреждения могут закончиться гистерэктомией, субтотальной, если не повреждена шейка матки. Небольшие ранения яичников или фаллопиевых труб можно ушить или выполнить овариотомию или лигирование.

Хирургическая обработка простых ранений наружных половых органов и влагалища должна быть сохраняющей, и в большинстве случаев можно применять немедленное первичное закрытие раны. Необходимо попытаться восстановить нормальную анатомию, введя во влагалище тампон, обернутый в пропитанную вазелином марлю. Катетер необходимо ввести, даже если нет ранения уретры, так как отек наружных половых органов может затруднить эвакуацию мочи.

550

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Сложные ранения влагалища требуют закрытия влагалищной стенки и мочевого пузыря или прямой кишки слоями, как при хирургической коррекции пузырных и ректовагинальных свищей, а также восстановления мочеполовой диафрагмы. Ранения мочевого пузыря требуют выполнения надлобковой цистостомии и предпузырного дренажа; анально-ректальные ранения нуждаются в отведении каловых масс. И снова ставится уретральный катетер и вагинальный тампон.

Женская уретра гораздо короче мужской и обладает меньшей мобильностью. Кроме того, она плотно примыкает к влагалищу, и ее ранение всегда вовлекает вагинальную стенку. Поднятие вагинальных лоскутов может помочь значительно мобилизовать уретру для проведения прямого анастамоза. Катетеризация уретры помогает обнаружить ранение; может понадобиться использование техники шмен-де-фер (рельсов), и первый катетер вводится ретроградно через мочевой пузырь. Даже когда пластика уретры невозможна, стентирование над катетером содействует ее выпрямлению. Всегда необходимо использовать надлобковую цистостомию.

33.11 Послеоперационный уход

Обезболивающие средства и антибиотики назначаются в соответствии с протоколом. Обычно сочетанные ранения живота и таза определяют остальной послеоперационный уход.

Протокол для контроля постоянного уретрального или пузырного катетера после пластики некоторых частей мочевого тракта соответствует таким же протоколам для пациентов с ранениями спинного мозга (см. раздел 36.9.1). Необходим отток мочи по меньшей мере 1000 мл в 24 часа, чтобы предотвратить обструкцию катетера солями и развитие инфекции. Промывание антисептиком вокруг катетера у входа в уретру должно проводиться два раза в день.

33

551

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ

34

553