ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

34.Аутогемотрансфузия

554

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ

Основные принципы

В условиях ограниченного количества крови для переливания аутогемотрансфузия спасает жизнь.

Даже когда кровь имеется в достаточном количестве, при массивных кровотечениях аутогемотрансфузия может спасти жизнь.

Для пациентов с обильным кровотечением, особенно грудной клетки и живота, вариант применения аутогемотрансфузии должен рассматриваться на раннем этапе.

Операционные сестры должны уметь пользоваться оборудованием.

Необходимо проверить, имеется ли в операционной необходимое оборудование.

34.1К истории вопроса

Идея пополнения крови взамен потерянной присутствовала в медицинской мысли веками. В Cредние века делались попытки переливания крови животного человеку и одного человека другому с ужасающими результатами. Сама же аутогемотрансфузия — идея не новая. Ее изобрел и успешно применил Джеймс Блан-

«Слишком часто видишь, как несколько пинт крови выливается из полостей тела пациентов, умирающих от кровотечения. Мы глубоко убеждены, что эта аутогенная кровь представляет собой самую доступную, достаточную, быструю и безопасную заместительную терапию для таких неотложных случаев».

Р. Грисволд, А. Ортнер2

Однако с тех пор, как Карл Ландштейнер открыл группы крови в начале XX столетия, и появились более современные техники сбора и хранения крови, кровь доноров стала стандартом медицинской помощи. В результате аутогемотрансфузия стала применяться спорадически, заказать кровь в банке переливания крови было гораздо проще, чем собирать ее в операционной и вливать обратно.

Тем не менее интраоперационная аутогемотрансфузия для пациентов с массивным кровотечением при остром сценарии была «вновь открыта» многими хирургами, которым приходилось работать в условиях ограниченных ресурсов, особенно во время вооруженных конфликтов. Даже в современных хорошо оборудованных больницах с хорошим снабжением кровью и компонентами крови многие хирурги видят преимущества аутогемотрансфузии. Здесь уже имеется в наличии теплая кровь, не несущая риска передающихся через нее заболева-

ний и физиологически более близкая к циркулирующей крови по сравнению 34 с кровью­ и компонентами из банка крови. 3

«Абсолютная аксиома это то, что единственной иде­­ ально подходящей кровью для переливания является собственная кровь пациента».

Х. Ленгстон, Дж. Майлс, В. Делассандро3

1  James Blundel (1971—1878). Британский акушер-гинеколог, который брал кровь из влагалища у женщин с послеродовым кровотечением и вливал ее им шприцем.

2  Griswold R. A., Ortner A. B. The use of autotransfusion in surgery of the serous cavities. Surg Gynecol Obstet 1943; 77: 167—177.

3  Langston H. T., Milles G., Dalessandro W. Further experiences with autogenous blood transfusions. Ann Surg 1963; 158: 333—336.

555

34.2Методология аутогемотрансфузии

Были описаны различные методы и устройства для выполнения аутогемотрансфузии от самых простых и импровизированных до высокотехнологичных и коммерческих. У них у всех есть некоторые общие черты, но процесс единый и стандартный. На рисунке 34.2 дана общая методология аутогемотрансфузии.

Рис. 34.2

Процесс и методология аутогемотрансфузии.

556

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ

Все системы описывают какой-либо метод сбора излившейся крови и ее помещения в какой-либо резервуар, откуда она потом реинфузируется пациенту; фильтрация происходит на одной или нескольких стадиях процесса.

При открытой системе собранная кровь подвергается воздействию воздуха. При закрытой системе кровь собирается специальным приспособлением, например аспиратором или при помощи плевральной дренажной трубки, осуществляя эвакуацию гемоторакса. Обе системы затем помещают кровь в резервуар с ее фильтрацией или без.

Необработанная кровь — это сырая излившаяся кровь. Обработанная кровь засасывается аспирационной машиной в специальный аппарат. Там в кровь добавляется антикоагулянт, затем она фильтруется, моется и центрифугируется, соз­ давая концентрат красных кровяных телец с гематокритом 50—70 %. Почти все белки плазмы крови, включая факторы свертывания крови и тромбоциты, удаляются в процессе промывания так же, как и свободный гемоглобин, клеточный детрит и антикоагулянт. Обработка занимает до десяти минут. Для обеспечения бесперебойной работы и эксплуатации этих механических систем, несомненно, нужен компетентный персонал.

Из резервуара кровь, обработанная или необработанная, затем вливается назад пациенту после того, как пройдет через еще один фильтр или серию фильтров.

Необработанная кровь: излившаяся кровь собирается, фильтруется и возвращается непосредственно пациенту.

Обработанная кровь: на этапе промывки клеток крови удаляются все белки сыворотки и тромбоциты, и пациенту возвращается только концентрированная масса красных кровяных телец.

Излившаяся кровь отличается по своему составу от циркулирующей внутрисосудистой крови. Процесс сбора крови тоже меняет ее состав.

Огромное количество исследований патофизиологических изменений в аутогемотрансфузионной крови посвящено обработанной крови. Не всегда возможно определить, какие изменения произошли из-за самой аутогемотрансфузии, а какие — в процессе промывки и осаждения. Одни являются общими для всех форм аутогемотрансфузии, другие могут зависеть от используемой техники.

Известно, что если произошло свертывание, то полученная жидкая кровь имеет сниженный гематокрит из-за захвата красных кровяных телец в тромбы и повышенный гемолиз с последующим повышенным уровнем свободного гемоглобина. Хотя такая кровь является «анемичной», она хорошо насыщена кислородом

557

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

с почти нормальным рН и сохраняет почти нормальные подвижные факторы свертывания крови и 2,3-дифосфоглицерат (2,3 — DPG), а также какое-то количество эритроцитов по сравнению с донорской кровью.

Активация системы свертывания использует некоторое количество тромбоцитов, фибриногена и других факторов свертывания крови. Контакт с поврежденной тканью и серозной поверхностью, а в случае грудной клетки механическое действие легких и сердца также привносят свои изменения в состояние излившейся крови. Общие результаты — пролонгированное протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время, пониженный фибриноген и повышенный уровень продуктов деградации фибрина в крови для аутогемотрансфузии. Эти значения возвращаются к норме в течение от 24 до 72 часов.

Кровь, собранная из грудной клетки, не сворачивается, потому что она дефибриногенирована, и тем не менее содержание тромбоцитов почти в норме. Однако при кровотечении из магистральных сосудов может быть недостаточно времени для дефибринации. Кровь, излившаяся из брюшной полости, может содержать микроагрегаты тромбоцитов, эритроциты и микрочастицы инородных органических веществ, которые, как известно, провоцируют коагулопатию. В случае разрыва внематочной беременности трофобласты могут провоцировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). В крови, излившейся из конечностей после перелома, микроагрегаты содержат жировые капли, которые могут вызвать жировую эмболию.

Однако клинически аутогемотрансфузия зарекомендовала себя как безопасная и эффективная процедура. Она вызывает только транзиторные нарушения, которые исчезают в течение 72 часов после хирургического вмешательства. Кроме того, аутогемотрансфузия не связана со смертностью или уровнем гематологических, сердечно-легочных или почечных осложнений выше того уровня, который может считаться нормой для таких тяжело раненных пациентов.

34.4Показания

Аутогемотрансфузию необходимо включить в контекст надлежащего хирургического подхода к пациентам с кровотечением, который включает раннее выявление кровотечения и тщательный гемостаз. Главным и основным показанием является срочная потребность в крови при острых и массивных кровотечениях, клинически диагностированных перед хирургическим вмешательством. Это обычно касается какой-либо полости тела, грудной клетки или живота. При значении гематокарита ниже 35 % при поступлении и ожидаемой потребности в кристаллоидах 2000 мл хирург и анестезиолог должны быть готовы к возможной аутогемотрансфузии, которая чаще всего используется при внематочной беременности и массивном кровотечении. Второе показание — это значительная потеря крови сразу после начала хирургического вмешательства, обычно лапаротомии.

Быстрая потеря крови до 1000 мл (20 % ожидаемого объема крови) может компенсироваться внутривенными вливаниями кристаллоидов и гемостатическими механизмами организма. При потере выше этого количества компенсаторные механизмы постепенно начинают снижаться. Так как аутогемотрансфузия связана с потенциальными осложнениями, наличие донорской крови является основным фактором в определении порога, когда необходимо обратиться к использованию аутогемотрансфузии, особенно в случае редких типов крови.

Следует рассматривать возможность выполнения аутогемотрансфузии при быстрой потере крови, составляющей более 20 % объема крови (например, 1000 мл).

Ситуация выглядит по-другому для пациентов, у которых произошла задержка в эвакуации и чья общая потеря крови составляет 1000 мл или больше, но

558

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ

их состояние при поступлении стабильное. Организм успешно компенсирован в большей или меньшей степени. Однако у этих пациентов клиническая картина часто бывает осложнена отеком, связанным с тканевой секвестрацией жидкости, и простым обезвоживанием. Любое состояние шока проявляется гиповолемией, но оно не всегда вызвано кровотечением. Первичное лечение заключается в базовой реанимации при помощи внутривенного вливания кристаллоидов до хирургического вмешательства, как описано в разделе 8.5.4, посвященном гипотензивной реанимации. Порог целесообразности применения аутогемотрансфузии у таких пациентов не всегда очевиден.

Здесь также встает вопрос «безопасного» периода обратного переливания крови, излившейся в полость тела. Отчеты разнятся, упоминая от нескольких часов до трех дней при гемотораксе вследствие боевой травмы4.

Степень срочности и отсутствие другого источника крови определяет крайний срок проведения аутогемотрансфузии больше, чем что-либо другое. Здравый смысл говорит, что пациенту, умирающему на операционном столе при отсутствии другого источника крови, необходимо сделать аутогемотрансфузию независимо от времени нанесения травмы.

Пациент в состоянии шока, но не в предсмертном состоянии и чье состояние поддерживается при помощи внутривенных кристаллоидов, плазмы и заменителей плазмы, как бы мало крови для переливания ни было, нуждается в хорошей клинической оценке хирурга и анестезиолога на предмет возможности проведения аутогемотрансфузии. Абсолютным противопоказанием является зловонный запах и явно гемолизированная кровь.

Практикой МККК обычно является установленный лимит в шесть часов. Вместе с тем существует так много различных факторов и каждая ситуация с каждым пациентом настолько специфична, что более расширенная формулировка невозможна и поэтому хирурги МККК не могут дать более конкретные рекомендации. Тем не менее шестичасовой лимит относится к большинству пациентов с острым кровотечением, доставленных в госпиталь и, возможно, нуждающихся в аутогемотрансфузии для реанимации.

Третье показание к аутогемотрансфузии относится к послеоперационному периоду. Непрерывная кровопотеря может восполняться реинфузией крови из плевральных и средостенных дренажей, как это делается в острых случаях. Однако такой подход редко используется в ситуациях с ограниченными ресурсами, потому что он требует нецелесообразно большого количества мониторинга и сестринского ухода.

34.5Практические методы аутогемотрансфузии

В условиях ограниченных ресурсов лучшим оборудованием является простое, безопасное, недорогое, не потребляющее большого количества электроэнергии

и человеческих ресурсов. Поэтому в данном пособии описываются только эле- 34 ментарные методы, не включающие современные технологии интраоперационной реинфузии крови. Эффективность аутогемотрансфузии во многом зависит от возможности быстро получить кровь в пригодной форме. Поэтому необходимые материалы должны быть приготовлены заранее и быть готовы к использованию.

34.5.1 Грудная клетка

Самым очевидным и наиболее распространенным примером аутогемотрансфузионной системы является межреберная плевральная трубка, прикрепленная к какому-нибудь собирающему устройству.

В экстремальных случаях массивного гемоторакса (больше 2000 мл) нельзя терять ни минуты. Самый простой метод — это техника перевернутого флакона

4 Roostar L. Gunshot Chest Injuries. Tartu, Estonia: Tartu University Press; 1996: с. 34.

559

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

для плеврального дренажа. В стерильный флакон для плеврального дренажа с 100 мл нормального физиологического раствора собирается кровь, который затем отсоединяется и переворачивается, чтобы его использовать в качестве набора для внутривенного использования. Если пациент в экстремальном состоянии, хирургическая команда МККК использует мешки для сбора мочи без физиологического раствора, чтобы собрать кровь из гемоторакса, необходимо обратить внимание на наличие клапана в сливной трубке. При обоих методах кровь затем фильтруется через стандартный трансфузионный набор.

Рис. 34.4

Сбор крови из плеврального дренажа с использованием шприца.

E. Erichsen / Aira Hospital, Ethiopia

N. Papas / ICRC

Пожалуйста, обратите внимание:

Многоразовые автоклавируемые банки (500 мл) по-прежнему широко используются в сельских и миссионерских больницах, где производятся свои собственные внутривенные жидкости. Они обычно используются с резиновой крышкой/ мембраной и алюминиевой закручивающейся крышкой поверх. Сейчас имеются стерилизуемые многоразовые пластмассовые баночки. Стерилизованные банки

560

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ

должны отдельно упаковываться и храниться в отделении неотложной помощи и операционной.

Рис. 34.6

Фильтрация крови и сбор в мешок для транс­ фузии крови — альтернативная система в отсутствие нужных флаконов5.

N. Papas / ICRC

Во всех подобных системах необходимы трубки достаточно большого размера для быстрой эвакуации и вливания собранной крови. Однако следует использовать новую отдельную капельницу для каждой единицы крови. 5

34.5.2 Живот и конечности

В отличие от грудной полости, где одной фильтрации собранной крови достаточно в неотложных ситуациях, потому что это в основном жидкая кровь с очень небольшим количеством микрочастиц, кровь, излитая из живота и конечностей, должна фильтроваться дважды.

Открытый метод зачерпывания крови в медицинский лоток или почковидный тазик при помощи половника достаточно простой, и его легко можно импровизировать, при этом вызывается лишь небольшой гемолиз. Однако он неэффективен, времязатратен и неудобен. Столкнувшись с брюшной полостью, полной крови, и активно идущим кровотечением, естественной и верной реакцией будет открыть поле как можно скорее и остановить кровотечение. Сбор крови вторичен по сравнению с контролем кровотечения, а зачерпывание крови в лоток отвлекает хирурга от процесса оперативного гемостаза. Этот метод можно использовать только после достижения гемостаза, часто при внематочной беременности, разрыве селезенки или тампонированной печени. Ассистент берет лоток и выливает кровь через марлевый компресс, служащий фильтром, в резервуар для

реинфузии.

34

Гемостаз важнее сбора крови для аутогемотрансфузии.

Вместо зачерпывания крови половником можно использовать обыкновенную аспирацию крови в ходе лапаротомии, но этим должен заниматься ассистент, пока хирург осуществляет гемостаз. Необходимо использовать низкое давление, так как гемолиз находится в прямой пропорции к силе аспирации. Конец аспиратора следует оставлять опущенным в собранную кровь во избежание контакта крови с воздухом, вызывающим вспенивание и гемолиз. Аналогично в стерильном флаконе для сбора крови, содержащем коагулянт, должно быть достаточное количество нормального физиологического раствора, чтобы закрыть

5  Представлено S. Whitehead, госпиталь Мауа, Кения, адаптировано из M. King, Primary Surgery.

561

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

выход трубки, опять же чтобы не допустить вспенивания (рис. 32.35.1 и 32.35.2). Отсасывающий дренаж помещается глубоко в скопление крови, обычно в дугласов карман или подселезеночное пространство. Внешняя сосущая трубка может быть выстлана марлевым компрессом, обеспечивающим первый фильтр.

562

34.5.3 Загрязнение излившейся крови кишечным содержимым

Эти вышеописанные методы получения крови из брюшной полости достаточно просты только при ранениях паренхиматозных органов, количество желчи в излившейся крови, как было доказано, имеет лишь очень небольшое значение. Вопрос пригодности для аутогемотрансфузии возникает в случаях загрязнения кишечным содержимым: желудочным соком, химусом или фекалиями. Совершенно очевидно, что большие частицы непереваренной пищи и фекалий должны быть удалены, но удалены должны быть и микрочастицы, которые скорее могут вы­ звать осложнения, чем бактериальное содержимое. Без специального оборудования это обозначает тщательнейшую фильтрацию собранной крови до переливания ее в резервуар.

Вероятность инфекционных осложнений стала причиной расхождения во мнениях. Опыт показал, что аутогемотрансфузия крови даже с кишечными загрязнениями возможна, а инфекция не составляет проблему, особенно если пациент получает антибиотики широкого спектра действия. Ряд ссылок дается в избранной библиографии.

Тем не менее в общем и целом аутогемотрансфузия крови с кишечными загрязнениями при отсутствии специального оборудования должна считаться экстремальной техникой и использоваться в экстремальных обстоятельствах. При виде пациента, умирающего на операционном столе из-за плохого обеспечения кровью, восприятие риска инфекции или других осложнений меняется. Переливание сильно загрязненной, но фильтрованной крови умирающему пациенту может помочь ему гораздо больше, чем не переливать никакой крови. Хирурги МККК не имеют опыта в этой области и рекомендуют проявлять осторожность.

Различные устройства для обработки крови фабричного производства используют различные коагулянты, которые затем удаляются в процессе промывки. Использование антикоагулянтов при переливании необработанной крови вызвало дискуссию. Многочисленные факты их использования значительно расходятся с данными контрольных исследований технологии интраоперационной аутогемотрансфузии.

563

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Считается, что для крови, полученной при гемотораксе, антикоагуляция не требуется. В то время как для крови, излившейся из магистральных сосудов, антикоагулянты теоретически обязательны, хотя в клинической практике это не всегда выполнялось.

Опыт МККК

В случае гемоторакса хирургические бригады МККК и другие хирурги используют стандартную дозу или половину дозы СРД А (цитратфосфатдекстрозааденина), гепарин (от 1000 до 5000 международных единиц на бутылку) или даже не используют антикоагулянт вовсе. Никакой клинической разницы замечено не было. В условиях ограниченных ресурсов проведение контрольного клинического исследования может быть затрудненно.

Практические рекомендации для работы в условиях ограниченных ресурсов должны включать следующее:

•Для гемоторакса: желательно не использовать антикоагулянты или ввести дозу гепарина 500—1000 единиц на единицу крови или полдозы цитратфосфатдекстрозааденина.

•Для гемоперитонеума: или доза гепарина 500—1000 единиц на единицу крови, или полдозы цитратфосфатдекстрозааденина.

Из чисто теоретических соображений о том, что аутогемотрансфузия при активированной системе свертывания может привести к развитию ДВС-синдрома, наверное, лучше ввести гепарин в качестве антикоагулянта.

34.6Осложнения и риски

Аутогемотрансфузия, как любая другая хирургическая процедура, может вызывать осложнения. Многие из них связаны с качеством переливаемой крови и чаще возникают при использовании обработанной крови. Они также существуют при переливании большого количества крови из банка крови.

Фебрильная реакция

Больше половины пациентов, имевших аутогемотрансфузию, страдают от транзиторной фебрильной реакции в первые послеоперационные дни. Кроме нормальной реакции, наблюдаемой у пациентов с травмой, с поглощением гемолизированной крови из собственных ран может активироваться система комплимента и индуцироваться воспалительный процесс, который является самоограничивающимся и, как показывает практика, не имеет клинического значения.

Коагулопатия

Теоретически сочетание истощающей коагулопатии, фибринолиза и тромбоцитарной дисфункции является самой большой опасностью при аутогемотрансфузии. Кроме того, реинфузия активированных побочных продуктов системы свертывания с микрочастицами может запустить развитие ДВС-синдрома, как при реинфузии побочных продуктов трофобластов.

Однако, как упоминается в главе 18, существует много факторов, вызывающих ДВС-синдром у тяжело раненных пациентов: шок, гипотермия и ацидоз, множественные переливания донорской крови, большое количество внутривенных вливаний кристаллоидов и т. д. Трудно, если не невозможно, определить, в какой степени коагулопатия возникла из-за других факторов, а не самой аутогемотрансфузии. Когда вливается три или меньше литров необработанной крови, опасность коагулопатии очень невелика.

Сепсис

Как известно, боевая рана всегда бывает инфицированной и грязной, поэтому администрирование антибиотиков должно быть рутинной практикой. Хирург не может стерилизовать ни рану, ни кровь, но существуют защитные механизмы

564

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ

организма. Исследования показали, что обработанная, собранная интраоперационно кровь нестерильна даже в отсутствие кишечного загрязнения, и тем не менее она не является причиной повышенного уровня инфекционных осложнений. Клинически инфекция после аутогемотрансфузии необработанной крови не является проблемой. Однако нельзя забывать о загрязнении системы сбора от манипуляций как о возможной причине инфекции.

Почечная недостаточность

При обильном гемолизе образуется большое количество свободного гемоглобина, что вызывает гемоглобинурию и составляет риск при аутогемотрансфузии сильногемолизированной крови и собранной ранее, чем в первые шесть часов. Однако нет доказательной базы клинически значимых осложнений, к тому же гемоглобинурия исчезает в течение нескольких часов.

Кровь, собранная из брюшной полости, может быть загрязнена активированными ферментами поджелудочной железы в случае комбинированного ранения поджелудочной железы и тонкого кишечника или ранений двенадцатиперстной кишки. После реинфузии такая кровь вызывает гемолиз и гемоглобинурию. Однако лишь в нескольких зарегистрированных случаях было только транзиторное ухудшение почечной функции.

Тем не менее необходимо постоянное наблюдение, и любой признак снижения диуреза у пациентов со стабильной гемодинамикой следует лечить алкалинизацией и маннитолом и внутривенными вливаниями кристаллоидов для восполнения потери жидкости.

Легочная гипертензия и синдром острого респираторного дистресса (ОРД)

Теоретически чаще всего микроэмболия агрегации тромбоцитов и инородных органических веществ возникает, когда для аутогемотрансфузии используется кровь, полученная из брюшной полости и конечностей. Кроме того, в результате переломов могут высвобождаться жировые капли. Однако микроагрегаты также имеются в донорской крови, чем старше кровь, тем их больше. Кроме того, нет поддерживающей доказательной базы по поводу возникновения синдрома жировой эмболии в результате аутогемотрансфузии.

Полиорганная недостаточность

Сейчас, когда имеется больше сведений о медиаторах и промежуточных продуктах каскада воспаления, значительно повысилась информированность о возможных осложнениях, ведущих к полиорганной недостаточности. Эта информация носит скорее теоретический характер, кроме случаев, когда речь идет о специфической подгруппе пациентов, которые не только перенесли тяжелую травму, но и получали лечение в виде массивных трансфузий компонентов крови и большого количества внутривенных вливаний кристаллоидов. В ситуациях, когда пациент страдает массивным кровотечением и крови для переливания мало или совсем нет, аутогемотрансфузия приносит гораздо больше пользы, чем вреда, несмотря на возможные риски полиорганной недостаточности.

Мало что может нанести такой удар хирургу, работающему в условиях ограниченных ресурсов, как пациент, умерший на операционном столе из-за отсутствия крови для переливания, в то время как операционное белье

ипол залиты кровью пациента. Массивное кровотечение — это такое неотложное состояние, что даже при наличии какого-то количества крови для переливания аутогемотрансфузия может спасти жизнь. Это подтверждает опыт МККК в Ливане, Демократической Республике Конго, Либерии, Сомали

идругих местах.

565

БОЕВЫЕ ТРАВМЫ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

35

567