4 курс / ВПХ ВПТ / Voenno_polevaya_khirurgia_Pod_red_E_K_Gumanenko_2_e_izdanie_2008

Рана - предполагаемые «входные ворота» инфекции - подлежит ревизии сразу после поступления раненого или при возникновении у него первых признаков инфекции. Показана срочная вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизиро-ванных тканей и тщательное промывание раствором перекиси водорода. В дальнейшем рана ведется открытым способом со сменой влажно-высыхающих повязок с частотой 2-3 раза в сутки. С еще не заживших ран к моменту проявления столбняка швы подлежат удалению и под анестезией производится ревизия, вторичная хирургическая обработка. В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит противосудорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих расстройствам дыхания:

•Широко применяется диазепам (бензодиазепиновый транквилизатор, агонист ГАМК), доза препарата постепенно увеличивается до получения желаемого результата. Может потребоваться 250 мг/сут и более. Используются также лоразепам и мидазолам, действующие дольше диазепама. Препараты, благодаря короткому периоду полувыведения, вводятся путем длительной внутривенной инфузии. •В лечении тетанических судорог эффективны внутримышечные инъекции нейроплегической смеси (аминазин + проме-дол + димедрол + скополамин или атропин). Внутривенно

•вводится седуксен (реланиум), в клизмах - хлоралгидрат. Противосудорожная эффективность перечисленных средств более выражена при их комбинированном применении; при этом заметно снижаются их дозы. Целесообразно действие стандартной нейроплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке. •Главная цель противосудорожной терапии - устранить угрозу

асфиксии при минимальном седативном эффекте. При лечении заболевших столбняком тяжелой степени важна хорошая организация и главное - обеспечение постоянной готовности к незамедлительному устранению внезапных апноэтических кризов. Угрозу судорожной асфиксии удается устранить, если в тяжелых случаях заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер и держать наготове миорелаксанты. Возле раненого со столбняком должен постоянно находиться аппарат для ИВЛ и электроотсасыватель.

Когда применение противосудорожных препаратов не устраняет угрозы судорожной асфиксии, а их дозы приводят к чрезмерному угнетению дыхания, показан переход на систематическое введение мио-

релаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение столбняка в течение ближайших

1-1,5 недель превращается в типичную интенсивную терапию. Ее ключевыми моментами являются: адекватное проведение ИВЛ, систематическая санация трахеи и бронхов, уход за трахеостомой, восполнение энергетических затрат организма, предупреждение легочных осложнений (ателектазы и др.). Содержание эритроцитов восстанавливается переливаниями крови, утрата воды, электролитов, белков - инфузиями альбумина, плазмы, солевых и энергетических растворов. Кишечник систематически очищается с помощью клизм и слабительных.

Антитоксическая терапия, направленная на связывание и разрушение свободного тетаноспазмина, находящегося в крови и непосредственно в ране, обеспечивается введением токсиннейтрализующих антител. На токсин, успевший связаться с нервными клетками, они не действуют. Препарат выбора - противостолбнячный иммуноглобулин (ПСЧИ - противостолбнячный человеческий иммуноглобулин). Он вводится безотлагательно, в дозе 3000 - 6000 ед в/м (обычно за несколько инъекций из-за большого

221

объема). ПСЧИ желательно ввести до выполнения ВХО раны. Целесообразность обкалывания им раны или введения его проксимальнее раны сомнительна. Дополнительные

дозы препарата не требуются, так как он имеет длительный период полувыведения. Вместо ПСЧИ могут использоваться препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Применяется и противостолбнячная сыворотка ПСС (сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая). Она дешевле противостолбнячного иммуноглобулина, но имеет более короткий период полувыведения и нередко вызывает аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок) и сывороточную болезнь. ПСС с лечебной целью вводится в рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 МЕ. Сыворотка разводится на изотоническом растворе NaCl (не менее, чем 1:10) и половина дозы вливается в первые часы начинающегося лечения; остальное вводится однократно в мышцу.

Антибактериальная терапия применяется для уничтожения вегетативной формы Clostridium tetani , хотя эффективность такой терапии не доказана. Обычно назначается бензилпенициллин (10-12 млн ед/ сут внутривенно в течение 10 суток) или метронидазол (500 мг внутрь или в/в каждые 6 ч или 1 г - каждые 12 ч). При аллергии к пеницил-линам можно также использовать клиндамицин и эритромицин . При развитии местных, висцеральных или генерализованных инфекционных осложнений дополнительно назначаются антибиотики широкого спектра действия (антибиотикограмма).

Перенесенный столбняк не оставляет после себя иммунитета, и после выздоровления раненые подвергаются трехкратной иммунизации столбнячным анатоксином (анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий).

Летальность даже при современном уровне лечения столбняка остается высокой (35-40%), в

основном за счет тяжелых легочно-сердечных осложнений на фоне легочных ателектазов и пневмоний в группе раненых, переводимых на режим многодневной миорелаксации и ИВЛ. Поэтому столь важна массовая иммунизация вакциной АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста, которая создает надежную защищенность от столбняка уже после 3-й - 4-й прививки.

На этапах медицинской эвакуации у военнослужащих, привитых трехкратно, для экстренной

иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слизистых оболочек применяется только столбнячный анатоксин 1,0-0,5 мл подкожно однократно. У непривитых раненых, особенно при наличии загрязненных и обширных ран,

а также отсутствии данных о вакцинации показано введение противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ). ПСЧИ вводится в дозе 250 ед в/м; после этого в течение 4-6 нед обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо него приходится использовать противостолбнячную сыворотку, она вводится в дозе 3000-6000 ед.

При подозрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап специализированной хирургической помощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями).

222

Контрольные вопросы:

1.Назовите «классические» симптомы местного воспаления?

2.Чем отличается патогенез ИО травм от патогенеза хирургических инфекционных заболеваний?

3.В чем отличие нагноения раны от раневой инфекции?

4.Какие морфологические формы гнойной раневой инфекции следуст выделять?

5.Какими разделами представлена структура диагноза ИО ранений и травм?

6.Чем отличается ВХО ран от ПХО?

7.Назовите этиологические варианты анаэробной инфекции.

8.Какие критерии свидетельствуют о положительном синдроме СВО?

9.Как обоснованно поставить диагноз сепсиса? 10.Для какого вида сепсиса (грам+ или грам-) характерны сильная

головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия?

11.Какие мероприятия обеспечивают профилактику раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации?

12.Описанная Гиппократом «классическая триада» признаков характеризует начальные проявления особого вида раневой инфекции. Какая раневая инфекция начинается с этих проявлений? Опишите их.

ГЛАВА 12 КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированные поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии на организм поражающих факторов различной этиологии. Терминологически комбинированное поражение должно включать всю комбинацию факторов, что позволит при формулировании диагноза уже в начале его изложить суть информации о возникшей патологии: комбинированное радиационнотермическое поражение (КРТП), комбинированное радиационно-механическое поражение (КРМП), комбинированное механо-термическое поражение (КМТП) и др.

История научного изучения КРП при применении ядерного оружия началась в нашей стране в 1950-х гг. работами сотрудников Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова - А.Н. Беркутова, Г.Н. Цыбул яка, М.Н. Фаршатова, Л.С. Корчанова. К сожалению, в последующие годы комплексный подход к изучению этой патологии был утрачен. Трагедия Чернобыля (1989 г.) и возрастающая вероятность ядерного терроризма вновь напомнили об актуальности этих проблем.

12.1. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ

ПОРАЖЕНИЯ

12.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особенности клинического течения комбинированных радиационных поражений

223

Наиболее типичными являются КРП от одновременного воздействия поражающих факторов

ядерного взрыва - комбинация острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. Известно, что при ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 г число жертв, получивших КРП, составляло 60% в общей структуре пораженных.

К поражающим факторам воздушного ядерного взрыва относятся: ударная волна (50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%), проникающая радиация (15%) и радиоактивное заражение местности. Соответственно могут возникать три основных типа

поражений: механические повреждения; термические поражения; радиационные поражения или, что случается наиболее часто, комбинированные поражения. В значительной степени характер поражения и его тяжесть зависят от мощности и способа применения ядерного боеприпаса. Так, например, при воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает частота лучевой патологии без термомеханических травм.

Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько раз превосходит параметры самых мощных современных обычных боеприпасов. При этом на биологические объекты действует давление скоростного напора воздуха, его избыточное давление во фронте ударной волны и «отрицательное давление» после ее прохождения. В связи с этим различаются три вида механических повреждений:

•травмы, полученные в результате воздействия только взрывной волны;

•закрытые травмы и ранения вторичными факторами, приведенными в действие взрывной волной;

•травмы, полученные в результате метательного эффекта взрывной волны.

Повреждения, вызванные действием избыточного/отрицательного давления проявляются в первую очередь баротравмой ушей, закрытой травмой головного и спинного мозга, органов груди и живота.

Травмы от метательного эффекта и вторичных поражающих факторов чаще всего являются множественными и сочетанными, как правило, они сопровождаются острой кровопотерей и шоком. Кроме того, ядерный взрыв сопровождается инфразвуковыми и звуковыми колебаниями, вызывающими у человека острую акустическую травму и реактивные психические расстройства.

Световое излучение представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спектра. Ожоговым поражениям особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взрыва, поэтому такие ожоги называютсяпрофильными. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги - результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или ее возгоранием. Особо следует выделить термические поражения органов зрения различной степени тяжести.

Выделяются следующие виды патологии глаз от светового излучения (Преображенский П.В. и соавт.,

1970):

224

•временное ослепление (дезадаптация). Обратимое нарушение зрительной функции. Оно наступает сразу же после взрыва, и через некоторое время (до 30 мин) зрение начинает восстанавливаться;

•ядерная офтальмия (острый кератоконъюнктивит). Проявляется болью в глазах, светобоязнью и слезотечением через несколько часов после взрыва. Объективно отмечается гиперемия, отек конъюнктивы век и глазного яблока, а иногда - язвы роговицы и ее помутнение;

•ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги). Ожог соска зрительного нерва, желтого тела приводит к полной утрате зрения.

Кроме них, немало ожогов носят вторичный характер - это ожоги вследствие возгорания предметов окружающей среды.

Проникающая радиация и радиоактивное заражение местности - наиболее специфический компонент комбинированных радиационных поражений. Основная патологическая роль принадлежит γ-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью; α- и β-частицы представляют опасность при непосредственном попадании РВ в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта; β- частицы, кроме того, опасны при попадании РВ на незащищенную кожу. Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. В связи с этим может наступать аплазия костного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитием тромбоцитопенического и геморрагического синдрома. Они характеризуются возникновением многочисленных кровоизлияний на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах. Одновременно глубоко нарушаются процессы метаболизма и регенерации. В облученном организме накапливаются недоокис-ленные продукты обмена и свободные радикалы; выраженные изменения претерпевают все звенья гомеостаза. Вследствие описанных нарушений наступает угнетение иммунитета и неэффективность неспецифических механизмов защиты организма, что способствует развитию тяжелых инфекционных осложнений (ИО).

Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой полученного облучения. 1-я (легкая) степень острой лучевой болезни (ОЛБ) развивается при дозе радиации 1-2 Гр; 2-я (средняя) - при 3-4 Гр; 3- я (тяжелая) - при 4-6 Гр; 4-я (крайне тяжелая) - свыше 5 Гр.

Средняя летальная доза для человека при облучении всего тела составляет 3,5 Гр - это означает, что в течение 6 нед погибает 50% облученных.

Характер первых клинических проявлений радиационного поражения во многом определяется дозой облучения. При очень высоких дозах (порядка 30 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС - тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Пораженные с церебральной формой ОЛБ погибают в течение 1-2 сут.

При дозах 5-10 Гр в ближайшем периоде после облучения доминируют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта: в ранние сроки возникают тошнота, рвота, диарея. Такие пораженные погибают в течение 1-2 нед.

При меньших дозах радиации (от 1 до 5 Гр) клиническая картина поражения связана с нарушениями кроветворения, развивается кост-но-мозговая форма ОЛБ.

225

1x109/л (менее 10%)

суммируются, то и клинически это проявляется утяжелением общего состояния пораженного. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

В 1950-60 гг. была выработана концепция патогенеза КРП. Суть ее в том, что патологические процессы проявляются не простым суммированием двух или нескольких поражений, а качественно новым состоянием - феноменом взаимного отягощения (ФВО) [1+1>2]. Основу этой концепции составляет то, что защитно-адаптационные реакции организма при механической или термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений.

Основной патогенетический механизм феномена взаимного отягощения - ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также токсическим субстратам различного происхождения. Важную роль играют генерализованные нарушения в организме, приводящие к расстройству энергообеспечения клеток и ПОН. Феномен взаимного отягощения при лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дис-трофических расстройств. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен проявляется более выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. ФВО проявляется лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести.

К основным клиническим проявлениям ФВО относятся:

• более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений травматической болезни; •более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ - панцитопенического, геморрагического, инфекционного; •увеличение частоты ИО, повышенная склонность к генерализации инфекции; •замедленное и осложненное течение заживления поврежденных

органов и тканей. Степень тяжести КРП и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 12.2).

Таблица 12.2. Классификация комбинированных радиационных поражений (В.Н. Анисимов, 1992)

227

Выделяются 4 периода клинического течения КРП: 1. Начальный период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен главным образом симптоматикой нелучевых компонентов КРП: травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря, болевой синдром и т.д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и другие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия

(при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или СДС) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП, т.к. при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП соответствует второму и третьему периодам травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3-4 нед при дозах в 1-2 Гр и 1-2 нед при дозах более 4 Гр. Вследствие развития феномена взаимного отягощения чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этого периода неинфекционные и инфекционные осложнения, более выражена постгеморрагическая анемия.

В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого поражения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяжелой степени нелучевого компонента, возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется доминированием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется феномен взаимного

228

отягощения. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует ПОН. Эти нарушения значительно повышают вероятность развития генерализованных ИО (сепсиса) и увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем, многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь

отрицательно сказывается на эффективности лечения поражённых и увеличивает сроки их нетрудоспособности.

12.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации повреждений, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявлении и установлении степени тяжести радиационного поражения. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований.

В начальном периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение поражённого в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого, важным признаком КРП является несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние пораженных. Отмеченные уже при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки ОДН, снижение АД, не соответствующие морфологическим проявлениям нелучевых травм, могут свидетельствовать о полученном КРП. Диагноз КРП уточняется по гематологическим показателям облучения (лимфопения, лейкопения). При возможности должны быть проведены кариологические и цитологические исследования.

Лечение КРП заключается в комплексном применении средств и методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку все приведенные выше клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и могут быть связаны с другой патологией, всех пораженных с КРП при жизнеугрожающих механических повреждениях первоначально следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Еще одним ключевым моментом лечения КРП является использование скрытого периода ОЛБ для проведения хирургических мероприятий.

229

С позицей современной военно-полевой хирургии, КРМП следует рассматривать как специфический вид травматической болезни. Такой подход позволяет не только проводить патогенетически обоснованное лечение, но и достоверно прогнозировать развитие осложнений

и исход лечения. Это же обстоятельство позволяет сформулировать основные принципы лечения КРМП.

1.Все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий механических травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке (исключение составляют пораженные в терминальном состоянии).

2.Срочные и отсроченные оперативные вмешательства должны быть выполнены в максимально ранние сроки (до двух суток), т.е. до развития ИО.

3.Интенсивная терапия КРМП должна начинаться максимально рано, быть патогенетически обоснованной, включать методы и средства лечения лучевых и нелучевых травм.

4.Профилактическое использование антибиотиков при тяжелых КРП должно строиться по принципу «деэскалационной» антибиотикотерапии. В последующем направленная антибиотикотерапия проводится непрерывно до завершения периода разгара лучевой болезни.

5.Дезинтоксикационная терапия, проводимая в комплексном лечении КРП, должна включать все имеющие средства.

6.Содержание и последовательность проводимых лечебных мероприятий должны учитывать возможные смены ведущего компонента КРП.

Вначальном периоде основные усилия должны быть направлены на ликвидацию последствий нелучевых повреждений и профилактику их осложнений. Проводятся мероприятия, направленные на восстановление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, лечебную иммобилизацию переломов, профилактику раневой инфекции. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, осуществляется противошоковая терапия, а также хирургические вмешательства по неотложным и срочным показаниям. Если имеются признаки первичной реакции на облучение, необходимо их купировать с помощью противорвотных препаратов.

Впериоде преобладания нелучевых компонентов задачи лечения остаются прежними, но значительно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период в максимально ранние сроки (до 2-х суток) должна быть проведена ПХО ран и открытых переломов, а также все мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Связано это с тем, что пораженные с КРП в последующих периодах переносят хирургические вмешательства гораздо хуже.

Основные усилия в периоде преобладания лучевого компонента должны быть сосредоточены на проведении мероприятий по борьбе

с панцитопеническим и геморрагическим синдромами (замещающая терапия), инфекционными осложнениями, а также на проведении дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Основной

230