влияния полученных повреждений на окончательный исход травмы (летальность, инвалидность, длительность утраты трудо- и боеспособности). Тяжесть повреждения (-ий) - стабильный морфологический параметр травмы.
Тяжесть состояния является функциональным компонентом травмы. Эта характеристика травмы (ранения) динамична и определяется интегральным состоянием органно-функциональных систем организма раненого в конкретный момент времени после получения повреждения, степенью реализации и эффективностью биологического ответа на травму. В отличие от повреждения, этому компоненту травмы свойственна динамика его изменений под влиянием целого ряда факторов, определяющих тип течения травматической болезни. Общее состояние организма раненого зависит от тяжести полученных
повреждений, своевременности, качества и эффективности оказания неотложной помощи, от состояния защитно-приспособительных резервов организма. Следовательно, тяжесть состояния раненого является динамическим постоянно изменяющимся в процессе лечения параметром травмы, который требует постоянного объективного количественного интегрального выражения.
Собственно тяжесть травмы (ранения) - понятие комплексное, объединяющее как морфологический компонент - тяжесть полученных повреждений, так и функциональный (динамический) компонент - тяжесть состояния раненого (пострадавшего).
5.2.2. Методики объективной оценки тяжести повреждений
Для количественной оценки тяжести повреждений применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ- П(МТ). Эти аббревиатуры расшифровываются следующим образом: ВПХ - область применения - военнополевая хирургия, П - повреждение, ОР - для огнестрельных ранений, Р - для неогнестрельных ранений, МТ - для механических травм.
Они ориентированы на определение окончательного исхода травмы и позволяют предсказать не только вероятность летального исхода, в отличие от большинства отечественных и зарубежных методик, но и вероятность постоянной инвалидизации (изменения категории годности к военной службе), а также ориентировочную длительность утраты боеили трудоспособности.
Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкалы является преобразованным суммарным индексом тяжести, полученным в результате сложения произведений значений уровней летальности, постоянной инвалидизации и длительности утраты боеспособности на их коэффициенты вклада в окончательный исход ранения или травмы.
Шкала ВПХ-П(ОР) включает - 76, ВПХ-П(Р) - 70, а ВПХ-П(МТ) - 74 наименования наиболее распространенных повреждений, адаптированных к общепринятым диагнозам повреждений, возникающих при огнестрельных и неогнестрельных (преимущественно колото-резаных) ранениях и механических травмах, соответственно, и ранжированных от 0,05 до 19 баллов (табл. 1, 2, 3 Приложения 1).
В практической деятельности оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем сопоставления диагноза
101
конкретного раненого или пострадавшего с перечнем повреждений шкал ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) или ВПХ- П(МТ) и присвоения ему соответствующего балла.
При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбинированных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Такой подход возможен благодаря математической обоснованности этих шкал.
Оценка тяжести повреждений осуществляется на этапе формирования окончательного диагноза и фиксируется в формализованной истории болезни рядом с диагнозом (приложение 2). Рассчитанная тяжесть повреждения имеет количественное значение, которое постоянно настолько, насколько точен окончательный диагноз - при дополнении или уточнении диагноза - изменяется (уточняется) и балл тяжести повреждений. В практической деятельности предусматривается возможность использования традиционных качественных градаций тяжести повреждений, но после определения балла тяжести повреждений этот критерий соотносится с данными специальной таблицы, в которой представлены количественные границы традиционных качественных градаций, полученные на основе объективной оценки тяжести повреждений (табл. 4 Приложения 1).
Таким образом, индексы оценки тяжести повреждений ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной характеристики тяжести травмы на основании ее морфологического компонента - повреждений органов, костей и тканей тела. Эти шкалы могут быть использованы для классификации и идентификации травм при сравнительном анализе исходов, оценке эффективности методов лечения, результатов научных исследований и подведения итогов деятельности лечебных учреждений.
5.2.3. Методики объективной оценки тяжести состояния раненых
Количественная оценка тяжести состояния должна осуществляться уже на месте получения ранения или травмы и/или в сортировоч-но-эвакуационных отделениях полевых медицинских частей и лечебных учреждений - для определения показаний к оказанию раненым тех либо иных мероприятий КХП и СХП.
Объективная оценка тяжести состояния раненых представляет собой динамический процесс, начинающийся с момента их поступления в лечебное учреждение (этапы оказания квалифицированной
испециализированной медицинской помощи), продолжающийся в процессе оказания медицинской помощи
изавершающийся в четвертом периоде травматической болезни, когда состояние раненого полностью стабилизируется, интенсивная терапия и хирургическое лечение завершены, начинается период консервативного лечения и реабилитации. В этом периоде состояние раненых стабильно, оценивается по обычным клиническим критериям как удовлетворительное или средней тяжести, а необходимость в объективном мониторинге состояния отсутствует.
Для принятия сортировочного решения на месте травмы или ранения о направлении пациента в специализированный центр по лечению тяжелых травм в мирное время (травмоцентр I уровня) или в МВГ 1-го эшелона в военное время используется шкала ВПХ-Сорт(сортировочная). Расчет индекса построен на оценке жизнеугрожающих последствий травмы/ранения (посиндромная диагностика), а также характера повреждений.
102
Исходя из особенностей методики ВПХ-Сорт, заключающихся в предназначении ее для сортировки раненых на месте травмы для мирного времени и принятия сортировочного решения на этапе оказания КХП (полевые медицинские части - омедб, омедо, МедОСпН и т.д.), имеется 2 алгоритма ее использования с принятием соответствующих сортировочных решений (табл. 5 Приложения 1).
Для объективной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказания КХП и СХП в лечебных учреждениях применяются 3 шкалы:ВПХ-СП, ВПХ-СГ и ВПХ-СС (ВПХ - военно-полевая хирургия, С - состояние, П - при поступлении, Г - госпитальная, т.е. для мониторинга состояния в травматологических центрах 2-го и 3-го уровней гражданского здравоохранения или МВГ 1-го и 2-го эшелонов, С - специализированная, т.е. для мониторинга состояния в травматологических центрах 1-го уровня или в МВГ 3-го эшелона) - табл. 6, 7, 8 Приложения 1.
Необходимость использования одновременно трех шкал объективной оценки тяжести состояния раненых и пострадавших обусловлена следующими обстоятельствами.
1.Различным количественным и качественным составом признаков, которые могут быть использованы в процессе проведения диагностики. Это связано с ограниченными диагностическими возможностями дежурной смены, которая первично принимает раненых.
2.Изменением состояния раненых с тяжелыми ранениями и травмами в процессе оказания медицинской помощи, а, следовательно, и различиями вклада определяемых диагностических признаков в вероятность развития летального исхода и возникновения осложнений. Эта разница наиболее значима при поступлении раненых в лечебное учреждение и через сутки, а также далее - в процессе выполнения всего комплекса хирургических мероприятий и интенсивной терапии. В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурной медицинской службой при поступлении раненых в лечебное учреждение. В процессе практического применения шкал оценки состояния раненых одновременно осуществляется и оценка функционирования основных жизненно важных систем организма. Предлагаемый набор симптомов и порядок их определения рассматривается как алгоритм обследования раненых с тяжелыми ранениями или травмами дежурной хирургической службой. Реализация этого алгоритма позволяет в максимальной степени избежать диагностических ошибок.
В шкалу ВПХ-СГ вошли 16 признаков, которые с привлечением возможностей клинической и биохимической лабораторий должны определять реаниматологи и врачи отделений лечебных учреждений общехирургического профиля (МВГ 1-го и второго эшелонов). Предлагаемый набор признаков характеризует состояние не только жизненно важных функций организма, но и тех систем, нарушение функций которых указывает на вероятность развития осложнений. Систематическая оценка этих
симптомов обеспечивает мониторинг состояния раненых с тяжелыми ранениями и травмами и служит показанием для более глубокого исследования тех систем организма, в которых выявлены значимые изменения.
Шкала ВПХ-СС объединила 27 признаков, достаточно полно характеризующих функционирование основных жизнеобеспечивающих систем организма раненых, находящихся в ОИТ, определение которых возможно в экспресс-лаборатории МВГ 3-го эшелона или (в мирное время) - травмоцентров 1-го уровня.
103
Методика позволяет осуществлять мониторирование состояния раненых в процессе интенсивной терапии как по интегративному индексу (индекс ВПХ-СС), так и оценивать функционирование всех систем жизнеобеспечения организма в отдельности (табл. 8 Приложения 1). Кроме того, с их помощью необходимо прогнозировать и своевременно выявлять и более тонкие нарушения, ведущие к развитию органной дисфункции и осложнений (Суворов В.В., 2005).
Использование шкалы ВПХ-СС позволяет проводить не только мониторинг тяжести состояния, но и по разделам шкалы диагностировать следующие синдромы: синдром системного воспалительного ответа (ССВО и сепсис); синдром острого повреждения легких; синдром эндоток-сикоза и синдром полиорганной дисфункции (недостаточности).
Для оценки тяжести состояния раненых необходимо активно определить значения предлагаемых в шкалах признаков, а затем рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Чтобы определить тяжесть состояния в традиционных градациях, индексы шкал соотносятся с количественными интервалами (табл. 9 Приложения 1).
В соответствии с качественной (традиционной) градацией тяжести состояния, удовлетворительным считается такое состояние раненых и пострадавших, при котором в
ближайшие сутки ТБ исключается вероятность развития летального исхода и осложнений. Ксредней т яжести относятся состояния, при которых вероятность развития летальных исходов не превышает 7,5%, а осложнений травм - 27,5%. Соответственно при тяжелом и крайне тяжелом состоянии эти показатели составляют 32,0% и 75,0% по летальности; 62,7% и 86,3% - по вероятности развития осложнений. Критическим считается состояние, при котором показатель летальности составляет 100%.
С помощью этих же шкал определяется степень компенсации систем жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств (табл. 10, 11 Приложения 1).
Таким образом, шкалы количественной оценки тяжести состояния раненых и пострадавших предназначены для объективной характеристики тяжести ранений и травм в качестве их функционального
компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Шкалы используются для количественной оценки тяжести состояния раненых с целью объективизации лечебно-тактических решений, прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления и определения выраженности дисфункции органов и систем, а также оценки риска развития жизне-угрожающих состояний. Регистрация тяжести состояния пациентов в динамике осуществляется в специализированных информационных системах, картах интенсивной терапии или дневниках истории болезни. Образец формализованной истории болезни, применяющейся в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, приведен в Приложении 2.
5.2.4. Методика объективной оценки тяжести травмы
В соответствии с разработанной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы
должна осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждения (повреждений) и индекса тяжести состояния раненых.
104
На практике тяжесть ранения или травмы оценивается одним из следующих способов: 1) двумя количественными индексами; 2) двумя традиционными градациями; 3) только одной, но обязательно максимальной традиционной градацией одного из параметров: либо тяжести повреждения, либо тяжести состояния. При тяжелых, в особенности сочетанных ранениях и травмах, градации тяжести повреждений и тяжести состояния достаточно часто не соответствуют друг другу. Это несоответствие естественно, поскольку тяжесть состояния в значительной мере определяется особенностями организма раненого, а также своевременностью и качеством оказания неотложной медицинской помощи. Следовательно, при одинаковых по тяжести повреждениях - тяжесть состояния раненых может существенно различаться. Несоответствие градаций тяжести повреждений и тяжести состояния подтверждает практическую необходимость оценки тяжести ранения или травмы двумя параметрами, используя либо индексы, либо традиционные градации.
Пример объективной оценки тяжести травмы. Раненый Р. доставлен в ВГ через 1,5 ч после того, как получил огнестрельное сочетанное ранение груди и живота.
При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале ВПХ-СП: кожный покров - синюшный (2), ЧД - 28 в мин (5), при аускультации - ослабленное дыхание слева (3), речевой контакт - сохранен (1), реакция на боль - сохранена (1), зрачковый и роговичный рефлексы - сохранены (1), величина зрачков - нормальная (1), пульс - ритмичный (1), частота пульса - 120 в мин (4), систолическое АД (сАД) - 80 мм рт.ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови - до 2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики - отсутствуют (5).
В результате обследования и лечения установлен диагноз: Тяжелое пулевое сочетанное ранение груди и живота. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом VI-VII ребер, повреждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени
и толстой кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая дыхательная недостаточность II степени. Травматический шок II степени.
Индекс ВПХ-Сорт составляет 17 баллов: реакция на боль - сохранена (1), характер внешнего дыхания - частое (5), сАД - 80 мм рт.ст. (5), проникающее ранение живота (5), отрыв конечности - нет (1). Раненому показано оказание неотложной хирургической и реаниматологической помощи на этапе оказания квалифицированной помощи.
По шкале ВПХ-П (ОР) проникающее ранение груди с открытым гемопневмотораксом - 3 балла, повреждение печени - 1 балл, повреждение толстой кишки - 8 баллов.
В целом тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелым» повреждениям, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП - 32 балла, что соответствует «крайне тяжелому» состоянию.
Итоговая оценка тяжести ранения: повреждения тяжелые (12 баллов), состояние крайне тяжелое (32
балла). Ранение - крайне тяжелое.
105
5.2.5. Применение объективных критериев для прогнозирования осложнений травматической болезни и выбора рациональной лечебной тактики
Для уточнения диагноза отдельных повреждений, прогнозирования развития осложнений, определения рациональной тактики интенсивной терапии и хирургического лечения применяются дополнительные объективные оценочные методики.
Так, для объективизации подтверждения диагноза ушиба сердца при закрытой травме груди, а также при минно-взрывной травме (МВТ) применяется индекс ВПХ-СУ, имеющий диагностическую точность,
приближающуюся к 100% (табл. 12 Приложение 1).
Для установления формы течения острого (1-го) периода ТБ, определяющего направления интенсивной терапии, применяются индексы: ВПХ-СД(Шок), ВПХ-СД(ОДН), ВПХ-СД(ОСН) и ВПХ-СД(Кома).
С целью прогнозирования, диагностики и, соответственно, своевременной профилактики и лечения жировой эмболии при тяжелых скелетных травмах используются индексы ВПХ-СЖЭ(П) и ВПХ-
СЖЭ(Д) (табл. 13, 14 Приложение 1).
При крайне тяжелых повреждениях живота для оптимизации хирургической тактики, принятия решения на применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой
релапаротомией (СЛПР, тактика «damage control») применяется методика ВПХ-ХТ(табл. 15 Приложение
1).
Для определения возможности выполнения эндовидеохирургических вмешательств на органах груди и живота применяется методика ВПХ-ЭХ (т а б л. 16, 17 П р и ло ж е н и е 1).
Опыт применения разработанных объективных методик оценки тяжести травм в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе показал, что использование многоуровневой последовательной системы
объективной оценки тяжести травм ВПХ является оптимальным направлением улучшения исходов лечения раненых на войне (рис. 5.1).
106
Рис. 5.1. Многоуровневая последовательная система оценки тяжести травм ВПХ
Универсальность индексов и шкал обусловлена единым предназначением применяемых в системе ВПХ методик как для военных лечебно-профилактических учреждений этапа оказания КХП, МВГ 1-го, 2-го и 3-го эшелонов, так и для лечебно-профилактических учреждений, занимающихся лечением пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами (травматологические центры 1-го и 2-го уровней) в пространстве хирургии повреждений мирного времени.
Контрольные вопросы:
1.Каковы основные недостатки применяемых в настоящее время методик оценки тяжести повреждений
(АIS, ISS, PTS и др.) и тяжести состояния (APACHE, SAPS, SOFA)?
2.Какие основные задачи решаются с помощью объективных методик оценки тяжести травм?
3.Что такое «тяжесть травмы»?
4.На основании каких критериев оценивается тяжесть травмы?
5.Какая методология использована при создании методик системы оценки тяжести травм ВПХ?
6.Какие принципы положены в основу разработанных методик оценки тяжести травм?
7.Какие методики позволяют объективно оценить тяжесть повреждения?
107
8.Какими методиками оценивается тяжесть состояния при поступлении раненого в лечебное учреждение; в процессе наблюдения за ним в отделении интенсивной терапии?
9.На какие критерии ориентированы методики оценки тяжести состояния?
10.Перечислите методики, позволяющие прогнозировать и диагностировать осложнения травматической болезни?
11.Какая методика позволяет объективизировать применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаро-томией?
12.Какими методами производится прогнозирование и диагностика синдрома жировой эмболии?
ГЛАВА 6 МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ
Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алкоголь) применялось с древних времен, но было недостаточно эффективным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный американским дантистом У. М о р т о н о м 16 октября 1846 г., а затем первое применение общего обезболивания на войне при осаде аула Салты Н.И. Пироговым (1847 г.) открыло новые возможности в военно-полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реаниматологии сформировались во 2-й половине ХХ в. В1958 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была открыта первая в стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальником которой был выдающийся хирург П.А. Куприянов. Значительный вклад в развитие военной анестезиологии и реаниматологии внесли Б.С.
Уваров, Ю.Н. Шанин, Г.Н. Цыбуляк, А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин.
6.1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У РАНЕНЫХ
Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами.
При оказании первой и доврачебной помощи применяются наркотические анальгетики (1 мл 2%
раствора промедола 18 из АИ внутримышечно) и ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50%
раствора анальгина внутримышечно).
Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркотические анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от введения
18 Перспективным табельным анальгетиком является препарат бупранал
ненаркотических обезболивающих препаратов. При сильном болевом синдроме и возбуждении раненого используется ингаляция анестетика (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезе-ра АП-1. Противопоказанием для применения наркотических анальгетиков являются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройствами сознания (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания.
108
Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном выполнении транспортной иммобилизации. Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании доврачебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально).
На этапе оказания первой врачебной помощи имеются более широкие возможности для устранения болевого синдрома. Для этого применяются наркотические или ненаркотические анальгетики,
транквилизаторы, которые могут вводиться внутривенно, а такжеблокады местными анестетиками. Также используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезера АП-1.
Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1,0 мл2 раствора промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а также при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний.
Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются:
•критическое состояние раненого из-за невосполненной острой крово-потери - сАД менее 70 мм рт.ст.,
бледно-серый кожный покров, ОДН тяжелой степени, положительный симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия;
•признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;
•генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови.
На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блокады места перелома длинных
трубчатых костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блокада, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокады.
Методика выполнения новокаиновых блокад. Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу
надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия новокаина). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,25% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводится в соответствующем направлении длинная игла большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в зону блокады, обязательно потягивается поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспираци-онная проба). Для лучшего определения местоположения иглы по ощущению «провала», целесообразно использовать иглы, заточенные под углом
45-60?. Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад - 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).
109
При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 30-40 мл 1% раствора новокаина (рис. 6.1).
Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными
Рис. 6.1. Блокада в гематому
тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведется с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подтягивая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.
Футлярные блокады производятся в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.
Футлярная блокада плеча производится путем введения по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, игла проводится через двуглавую мышцу плеча до кости, и вводится вышеуказанное количество препарата. Аналогичное количество новокаина вводится в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости
(рис. 6.2).
Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.
110