При СДС тяжелой степени быстро нарастают нарушения функций жизненно важных органов. О развитии ОПН сигнализирует олигоа-нурия (снижение темпов почасового диуреза менее 50 мл/ч). Анурия может продолжаться до 2-3 нед с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Развиваются отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, иммунодепрессия.
СДС средней и легкой степени тяжести характеризуется в основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными проявлениями.
Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизи-рованных тканях часто развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации.
Лабораторные исследования при развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гипер-калиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная анемия. При микроскопии в осадке мочи обнаруживают сяци-линдроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина.
9.2.3. Поздний период синдрома длительного сдавления В позднем (восстановительном) периоде СДС - спустя 4 нед и вплоть
до 2-3 мес после сдавления - в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых. Отмечается медленное восстановление функций пострадавших внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Тем не менее, токсические и дистрофические нарушения в них, а также выраженная иммунодепрес-сия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период являются генерализованные ИО.
Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойных и гнойно-некротических ранах конечностей. Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными: развивается атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишеми-ческие невриты.
Примеры диагноза СДС:
1.СДС тяжелой степени обеих нижних конечностей. Терминальное состояние.
2.СДС средней степени левой верхней конечности.
3.СДС тяжелой степени правой нижней конечности. Гангрена правой голени и стопы. Травматический шок III степени.
9.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
171
Первая и доврачебная помощь. Содержание первой помощи раненым при СДС может существенно различаться в зависимости от условий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы.
На поле боя раненые, извлеченные из завалов, выносятся в безопасное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаимопомощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения), образовавшиеся при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным питьем.
Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязательном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоид-ных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежденной конечности снимается обувь и срезается обмундирование. Дается обильное питье.
В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника (устранение завалов после бомбежек, землетрясений или террористических актов),
медицинская помощь прямо на месте ранения оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зависимости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реаниматологической помощи.
Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налаживается внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устранения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начинать до освобождения из завала). При подозрении на развитие СДС, внутривенно вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкокортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов, симптоматическая терапия.
Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановку сердца от гипер-калиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.
Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:
• разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов); •гангрена конечности (дистальнее демаркационной
172
линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют). Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.
При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается первоочередная эвакуация (лучше вертолетом) непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Первая врачебная помощь. При поступлении в МПп (медр) раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь.
Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.
Осматривается длительно сдавленная конечность. При наличии ее разрушения или гангрены - накладывается жгут. Если в указанных случаях жгут был наложен ранее - он не снимается.
У остальных раненых с СДС на фоне инфузионной терапии, введения сердечно-сосудистых и антигистаминных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация.
Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 л воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом, предпочтительно сразу на этап оказания специализированной медицинской помощи, где имеются условия для применения современных методов экстракорпоральной детоксикации.
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте
с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных с СДС в омедб (омедо СпН) - им производится только предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. КХП оказывается только по жизненным показаниям.
В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых в омедб (омедо)
осуществляется оказание КХП. Уже в ходе выборочной сортировки раненые с СДС в первую очередь направляются в палату интенсивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих последствий.
При массовых санитарных потерях ряд раненых с тяжелой степенью СДС, нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотокси-козом (кома, отек легких, олигоанурия) может быть отнесен к группе агонирующих.
В палате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл
173
кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% раствор хлорида кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин,
канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводятся в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактической целью).
После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых (табл. 9.3).
При признаках компартмент-синдрома (напряженный отек конечности с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений) показана широкая открытая фасциотомия. Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. разрезы являются воротами для раневой инфекции. При отсутствии признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности.
Фасциотомия выполняется из 2-3 продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10-15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциото-мии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Проводится иммобилизация гипсовыми лонгетами.
«Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при СДС не применяются.
В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия.
Нежизнеспособные конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности), после диагностического рассече-
Таблица 9.3. Хирургическая тактика при СДС
Клинические признаки Диагноз
Отек конечности умеренный, пульсация артерий и чувствительность Угрозы жизнеспособности
снижены |
конечности нет |
|
Компартмент- |
Напряженный отек конечности; отсутствие пульсации |
|
периферических артерий; похолодание кожи, снижение или |
синдром (синдром |
отсутствие всех видов чувствительности и активных движений |
повышенного внутри- |
|
футлярного давления) |
Лечение Лечение ко необходимо состоянием Показана
открытая ф
томия
174
Отсутствие чувствительности, контрактура группы мышц (в пределах футляра) или всего сегмента конечности. При диагностическом рассечении кожи - мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат Дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с
синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют
Ишемический некроз группы |
Показано ис |
мышц или всего сдавленного |
ванных мы |
участка конечности |
некрозе - ам |
Гангрена конечности |
Показана а |
ния кожи (мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) - подлежат ампутации.
Ампутация при СДС производится выше уровня границы сдавле-ния, в пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичные швы на кожу культи не накладываются ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.
При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным показанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.
Раненым с СДС любой степени тяжести, в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детокси-кации, показана срочная эвакуация. Предпочтительно эвакуировать таких раненых на этап оказания СХП воздушным транспортом, с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.
Специализированная медицинская помощь раненым с СДС при отсутствии ОПН оказывается в
общехирургическом госпитале.
При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности - оксибаротерапия.
Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотокси-коза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т.д.). Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин).
При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней и тяжелой степени: анурия (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 ч), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5- 0,7 ммоль/л), декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0, некорригируемая гипергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выполнение гемодиализа. Специализированная
175
медицинская помощь раненым с ОПН оказывается в отделениях экстракорпоральной деток-сикации ТГЗ, располагающих соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами.
Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложенным принципам (табл 9.3). Согласно А.Л. Кричевскому, в условиях специализированных ВГ при возможности раннего применения экстракорпоральной детоксикации и оксибаротерапии, введении перф-торана - показания к фасциотомии конечностей могут значительно суживаться. Последующее местное лечение поврежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов
вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, реам-путациях. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает УЗИ, компьютерная томография.
Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН достигает 80-90%. При средних и легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный.
Контрольные вопросы:
1.Назовите общие характерные черты патогенеза СДС, позиционного синдрома и синдрома рециркуляции.
2.Что является причиной развития ОПН при СДС?
3.Поражение какого внутреннего органа наиболее характерно для развития СДС?
4.Назовите причину гиперкалиемии при СДС?
5.Какие изменения рН крови характерны для СДС - алкалоз или ацидоз? Обоснуйте ответ.
6.В каких случаях наложенный раненому жгут перед освобождением из-под завала оставляется на весь период эвакуации?
7.Какие раненые с СДС на этапе оказания квалифицированной помощи могут быть отнесены к категории агонирующих?
8.Что является причиной развития компартмент-синдрома? Перечислите клинические проявления этого синдрома.
9.Какой метод лечения показан при развитии анурии у раненых с СДС - гемосорбция или гемодиализ? Обоснуйте ответ.
10.Какая операция показана при развитии у раненого с СДС ком-партмент-синдрома: фасциотомия или ампутация конечностей? Почему?
176
ГЛАВА 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ
(&LAQUO;DAMAGE CONTROL SURGERY&RAQUO;)
Традиционным подходом к лечению боевых ранений и травм является одномоментное и окончательное устранение всех имеющихся повреждений. Однако у ряда раненых травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства может превысить функциональные возможности организма, а исчерпывающее восстановление поврежденных органов и структур привести либо к неминуемой гибели раненого на операционном столе, либо к развитию тяжелых, порой необратимых послеоперационных осложнений.
Другим подходом к лечению тяжелых ранений и травм, удельный вес которых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах неуклонно возрастает, является использование тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). Примером такой тактики
при огнестрельных ранениях живота может быть метод программируемых санационных релапаротомий, а также операций второго взгляда («second look operations»). Более широкое развитие и применение среди запрограммированных вмешательств получила хирургическая тактика «damage control»*.
«Damage control surgery» - это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранений и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.
* Damage control - в дословном переводе с англ. - «контроль повреждения». Это военно-морской термин, означающий применение любых возможных средств для борьбы за спасение тонущего корабля.
10.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»
Прежде чем хирургическая тактика «damage control» начала использоваться как самостоятельный подход в лечении ранений и травм, получили развитие ее отдельные элементы. Этими элементами явились: тампонада раны печени марлевым тампоном при ее повреждениях (Pringle J., 1908), сокращенная хирургическая обработка огнестрельных ран кишки путем выведения поврежденного участка на переднюю брюшную стенку, временное протезирование магистральных артерий, лечебно-транспортная иммобилизация.
Непосредственно тактика «damage control» сформировалась во второй половине XX в. Причинами, вызвавшими ее появление, с одной стороны, стали улучшение качества догоспитальной помощи и уменьшение длительности догоспитального этапа, что в свою очередь привело к возрастанию тяжести повреждений у доставляемых в лечебные учреждения раненых. С другой стороны, интенсивное развитие анестезиологии и реаниматологии и внедрение в хирургию повреждений новых медицинских технологий значительно расширили возможности оперативного лечения ранений и травм.
Вначале тактика «damage control» применялась исключительно при повреждениях печени (Lucas С., Ledgerwood А., 1976), затем при множественных повреждениях живота (Stone H., 1983). В последующем появился опыт использования тактики «damage control» при тяжелых травмах и ранениях других анатомических областей.
177
10.2. СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»
ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ
По классическому сценарию хирургическая тактика «damage con-trol» осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургунаходятся на пределе своих физиологических возможностей либо нестабильное состояние у них развивается на операционном столе. В стенах одного лечебного учреждения выполняются три этапа этой
тактики, которые заключаются: во временной или окончательной остановке кровотечения, предотвращении инфицирования полостей тела содержимым полых органов и во временном закрытии полостей и ран (первый этап); в интенсивной терапии до стабилизации основных жизненно важных функций
организма (второй этап); в повторном оперативном вмешательстве с целью окончательной коррекции всех повреждений (третий этап).
В настоящее время цели и границы применения тактики «damage control» расширились. Так, военными хирургами армии США в сложных условиях войны в Ираке эта тактика была использована у тяжелораненых с компенсированными физиологическими показателями. Аналогичный подход был применен специалистами кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в ходе боевых действий на Северном Кавказе, когда тактика многоэтапного лечения вынужденно применялась на этапе оказания КХП при ограничении сил и средств медицинской службы.
Иными словами, показания к использованию тактики ЗМХЛ устанавливаются не только исходя из тяжести общего состояния раненых, но и при изменении медико-тактических условий оказания хирургической помощи (при массовом поступлении раненых, дефиците медицинского персонала, операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой подход подразумевает выполнение основных приемов тактики ЗМХЛ на одном этапе медицинской эвакуации (этап оказания КХП) с окончательным оперативным лечением на следующем этапе медицинской эвакуации (этап оказания СХП).
Таким образом, сегодня хирургическая тактика «damage control» применяется уже не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелых раненых. В данном аспекте следует различать применение тактики ЗМХЛ по жизненным показаниям и по медико-тактическим показаниям. Хотя техника сокращенных операций в этих группах раненых практически одинакова, цели и методика реализации тактики заметно различаются.
10.3. КРИТЕРИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»
ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ
1. Связанные с объемом повреждения и сложностью хирургического вмешательства.
А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:
178
•повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);
•повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;
•тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);
•повреждения сосудов малого таза (в т.ч. прорвавшиеся внутрита-зовые гематомы) и сосудов ягодичной области;
•нестабильные переломы заднего полукольца костей таза. Б. Наличие сочетанных и множественных повреждений:
•мультиорганные повреждения шеи, груди, живота, таза в сочетании с повреждением магистральных сосудов;
•сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;
•повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, сложная сосудистая пластика).
2. Связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.
А. Физиологические показания:
•нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (сАД<70 мм рт.ст.);
•тяжелый метаболический ацидоз (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 ммоль/л) и дефицитом оснований (<-15 ммоль/л);
•гипотермия (температура тела <35 ?C);
•электрическая нестабильность миокарда.
Б. Повышенные лечебные требования:
-массивные гемотрансфузии (более 15 стандартных единиц цельной крови) 21;
-длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).
В. Возникновение интраоперационных осложнений:
-коагулопатия;
-невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие перитонита и пареза кишечника.
179
10.4. КРИТЕРИИ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПО МЕДИКОТАКТИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
A.Массовое поступление раненых. Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной реконструктивной операции.
B.Ограниченность сил и средств медицинской службы.
Дополнительными, более конкретными критериями к применению хирургической тактики «damage control» являются разработанные на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА шкалы прогнозирования вероятности летального исхода (шкала ВПХ-ХТ - шея и шкала ВПХ-ХТ - живот). В этих шкалах наиболее информативным и простым в выявлении признакам (таким, как величина сАД при поступлении, наличие мультиорганных повреждений, ориентировочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При определенных значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых может превышать 95%, что и является показанием к применению запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.
21 1 стандартная единица цельной крови равна 400 мл с концентрацией гемоглобина 150 г/л.
10.5. ЭТАПЫ И ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL»
Хирургическая тактика «damage control» осуществляется в 3 этапа. 1-й этап - первичная неотложная операция в сокращенном объеме. 2-й этап - интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма (либо, при применении тактики «damage control» по медико-тактическим показаниям - плюс - срочная эвакуация раненого в передовой МВГ).
3-й этап - повторное планируемое оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.
• Задачами 1-го этапа тактики «damage control» являются: временная или окончательная остановка кровотечения; •предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной); •временная герметизация полостей, закрытие ран и иммобилизация переломов костей. Временная или окончательная остановка кровотечения производится: •перевязкой второстепенных или восстановлением крупных поврежденных кровеносных сосудов (рис. 10.1, 10.2, цв. илл.); •наложением мягких зажимов на сосудистые ножки
паренхиматозных органов (легких, почек, селезенки) или их удалением при разрушении (рис. 10.3, цв. илл.);
•временным сосудистым протезированием магистральных артерий (рис. 10.4, цв. илл.); •наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей); •тугой тампонадой области повреждения, например, полости носа, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшин-ного пространства и полости малого таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей (рис. 10.5, цв. илл.); •использованием баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как эндоваскулярно (рис. 10.6, цв. илл.), так и путем введения и раздувания баллона в раневой канал (рис. 10.7);
180