Рис. 14.12. Расширение костной раны
быть только при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего вокруг синуса круглой иглой проводится шелковая нить, которая завязывается
(рис. 14.13, 14.14).
Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, т.к. это может явиться причиной летального исхода.
Рис. 14.13. Перевязка верхнего сагиттального синуса. Игла подведена под синус
281
Рис. 14.14. Игла проведена сквозь серп мозга (falx cerebri)
Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ - тампонада синуса, которую можно осуществить кусочком мышцы либо марлевыми турундами (рис. 14.15).
Ушивание стенки синуса удается только при небольших линейных ранах. Наложение боковой лигатуры возможно, но только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого
можно наложить зажимы на рану синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса.
Если кровотечение продолжается из-под твердой мозговой оболочки, она рассекается тонкими ножницами через рану. Из раневого канала тонким пинцетом удаляются видимые костные осколки. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используется диатермокоа-гуляция, тампонирование турундами с перекисью водорода. Новым методом, предложенным Ю. А . Ш у л е вы м , является остановка кровотечения из глубокой мозговой раны фибрин-тромбиновой смесью, которая готовится непосредственно перед введением в рану и в виде слепка заполняет раневой канал, останавливая кровотечение. Человеческий фибриноген в количестве 1 г, разведенный в 20,0 мл 0,9% раствора хлористого натрия и 200 единиц активности (ЕА) тромбина в 5 мл того же раствора через эластичную пластмассовую трубку, соединенную с тройником, двумя шприцами одновременно вводятся в рану, полость которой заполняется образующейся смесью (рис. 14.16).
После остановки кровотечения рана рыхло тампонируется салфетками, не ушивается, и раненый эвакуируется в ВПНхГ для окончательного хирургического лечения.
При асфиксии в перевязочной санируются верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводится воздуховод или интубируется трахея. При одновременном ранении ЧЛО или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия.
Методика выполнения трахеостомии следующая: положение раненого на спине с запрокинутой назад головой, под лопатки подложен валик. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производится продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи по средней линии шеи от щитовидного хряща до точки, находящейся сразу выше вырезки над грудиной. Кожа, подкожная клетчатка и мышцы тупо разводятся зажимом в латеральном направлении. Обнаженный перешеек щитовидной железы отводится кверху, при невозможности - пересекается и перевязывается. Затем вскрывается претрахеальная фасция и обнажается передняя стенка трахеи. Трахея
282
Рис. 14.15. Остановка кровотечения при ранениях верхнего сагиттального синуса тугой тампонадой
Рис. 14.16. Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью
283
Рис. 14.17. Этапы выполнения продольной трахеостомии: а - линия разреза; б - разведение мышц; в - захват трахеи однозубым крючком; г - разрез трахеи; д - вид после введения в трахею трахеостомической трубки
захватывается острым крючком, приподнимается, после чего рассекается. Трахея вскрывается Т-образным разрезом: между 2-м и 3-м кольцами поперечно (длина разреза до 1,0 см), затем в продольном направлении - через 3-е и 4-е кольца длиной до 1,5-2,0 см. После того, как разрез трахеи произведен, в нее вводится трахеорасшири-тель, отверстие расширяется, а затем в него вставляется ранее подготовленная трахеостомическая трубка (рис. 14.17).
Зашивание раны должно производиться без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Применяются только кожные швы. Трахеостомическая канюля удерживается на месте путем подвязывания ее вокруг шеи марлевой тесьмой.
При признаках тяжелой острой дыхательной недостаточности выполняется ИВЛ.
284
Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбин-товывание повязок, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по показаниям и др.) осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.
Раненные в голову после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы в ГБ немедленно при наличии транспорта, поскольку нейрохирургические операции на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи не выполняются. Все носилочные раненые эвакуируются в ВПНхГ, ходячие - в ВПГЛР.
Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных и неогнестрельных травмах черепа и головного мозга основана на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств (рис.
14.18.).
Всем носилочным раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами головного мозга специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в ВПНхГ.
Рис. 14.18. Приливно-отливное дренирование после операции ПХО черепно-мозговой раны
Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов повреждения головного мозга и исключен проникающий характер ранения, направляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализированное неврологическое отделение.
Контрольные вопросы:
1.Назовите признаки проникающего ранения черепа и головного мозга.
2.Какие критерии лежат в основе выделения открытых черепно-мозговых травм и проникающих ранений черепа? Назовите возможные осложнения проникающих ранений головы.
3.Чем отличается клиническая картина ушиба головного мозга от сотрясения головного мозга?
4.В чем отличие клинической картины ушиба головного мозга средней степени тяжести от ушиба легкой степени?
285
5.Назовите основное клиническое отличие тяжелых черепно-мозговых повреждений от нетяжелых.
6.Какие степени нарушения сознания характерны для тяжелых ушибов головного мозга и чем они отличаются?
7.Назовите основные причины развития сдавления головного мозга.
8.Какая клиническая картина характерна для развития сдавле-ния головного мозга?
9.Какими методами устраняется асфиксия на этапе оказания первой врачебной помощи?
10.Какие раненные в голову относятся к категории «агонирующих»?
11.Каков наиболее опасный источник продолжающегося наружного кровотечения в мозговой ране? Как при этом остановить кровотечение на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи?
ГЛАВА 15 БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.
Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в общей структуре боевой хирургической травмы относительно невысока - от 1 до 2%. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клиническим течением, высокими показателями летальности во все периоды ТБ, длительными сроками лечения и стойкой глубокой инвалиди-зацией большинства выживших раненых. Во время первой мировой войны летальность при ранениях и повреждениях позвоночника и спинного мозга приближалась к 90%, и только становление и развитие специализированной нейрохирургической помощи в период Великой Отечественной войны позволило значительно улучшить ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей категории раненых - тем не менее, даже в это время летальность при проникающих ранениях позвоночника составляла 52%. Большой вклад в развитие системы специализированной нейрохириругической помощи раненным в позвоночник внесли выдающиеся нейрохирурги периода Великой Отечественной войны - Н.Н. Бурд енко, И.С. Ба бчи н, А .Л. Поле нов,послевоенного времени - Б.А.
Самотокин, В.А. Хилько, В.И. Гребенюк, а также наши современники - Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов.
15.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
15.1.1. Терминология, классификация
Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения)
позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его
оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руководствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения определения понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или
286
несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним
или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%) и живота (8%).
Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного
мозга
(табл. 15.1)
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР, отличающиеся объемом и характером повреждения. МВР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму - комбинированными поражениями или травмами.
Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская).
Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, РС может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V).
Непроникающим является ранение, при котором РС повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором РС повреждает спинномозговой канал.
Таблица 15.1. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
287
Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей:
брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 15.1; I, II, III).
По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 15.1).
Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором РС проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками - и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III).
Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок
(рис. 15.1; II).
288
Рис. 15.1. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С.Косинской): I - проникающее сквозное; II - проникающее слепое; III - проникающее касательное; IV - непроникающее; V - паравертебральное
Ранение позвоночника называется сквозным, когда РС проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции (рис. 15.1; I).
Как следует из рис.15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквозными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными ранениями позвоночника - 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой - 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями летальность составляла 15%.
Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника - это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение.
Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности - его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков.
Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга - сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга - сопровождаются картиной полного анатомического перерыва спинного мозга.
15.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга
Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых условиях проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Их задачи: выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.
В МПп, медр полка, омедб дивизии диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.
Осмотр раненого начинается с оценки тяжести его состояния и выявления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями
других областей тела (груди, живота, таза, головы). При этом ранения позвоночника и спинного мозга редко
289
являются ведущими, и неотложная помощь в основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. Поэтому в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния (см. гл. 14).
Затем оцениваются местные симптомы. Осматриваются раны - их может быть несколько: в проекции позвоночника и в других анатомических областях тела. При осмотре раны определяется ее локализация, глубина, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомическими областями. Следует отметить, что часто раны располагаются вне проекции позвоночника. При сортировке раненых в МПп (медр) и в омедб повязка с раны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию можно получить, когда при осмотре кровоточащей раны в омедб обнаруживаются поврежденные надостис-тая и межостистая связки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение из раны ликвора - последнее свидетельствует о проникающем характере ранения позвоночника. При кровотечении из раны уточняется его характер и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, т.к. это может привести к возобновлению кровотечения, появлению наружной ликворреи или дополнительному повреждению спинного мозга костными осколками. Для принятия сортировочного решения на передовых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди местных симптомов имеют наружное кровотечение и наружная ликворрея.
В основе диагностики огнестрельного ранения позвоночника лежит активное выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций,
двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности)
свидетельствуют о ранении верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В результате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием частоты и нарушением ритма дыхания, происходящих на фоне нарастающей брадикардии, затем дыхание становится периодическим, переходя в патологические ритмы Биота, Чейн-Стокса, затем - останавливается. При выявлении первых признаков нарушения дыхания - раненых необходимо интубировать и переводить на ИВЛ, однако реанимационные мероприятия бесперспективны.
Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спинного мозга и легко определяются на передовых этапах медицинской эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсутствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейного отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полного отсутствия движений в нижних конечностях) при ранении грудного или поясничного отделов позвоночника.
В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетра-парез) или только в нижних конечностях (нижний парапарез), характеризующаяся уменьшением силы и объема движений в конечностях различной степени
290