При ранениях глубоких зон уха, как правило, наблюдаются расстройства слуховой и вестибулярной функций, обусловленные кровоизлияниями во внутреннее ухо, разрывами перепончатого лабиринта или переломами его костной капсулы. При этом возникают сильные ушные шумы, резко снижается острота слуха или наступает полная глухота на пораженное ухо, отмечается вестибулярная атаксия с вегетативными реакциями. Одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций вплоть до полного выпадения их характерно для повреждения рецепторного аппарата (лабиринта). Кохлеарные и вестибулярные расстройства могут зависеть также от поражения соответствующих центров и проводящих путей. Повреждения ушного лабиринта часто сочетаются с повреждениями интракраниальных структур (мозговые оболочки, вещество мозга, черепные нервы) с характерной для этих повреждений симптоматикой.
В течение первой недели после травмы нередко проявляются инфекционные осложнения ранений уха, к которым относятся травматический отит, мастоидит, лабиринтит и внутричерепные осложнения. Признаки травматического отита почти не отличаются от картины обычного воспаления среднего уха. После ранений сосцевидного отростка часто развивается травматический мастоидит.
Внутричерепные осложнения и сепсис чаще возникают при проникающих в череп ранениях уха. Но они могут быть следствием распространения инфекционного процесса на внутричерепные органы и при непроникающих ранениях. Клиническая картина синуст-ромбоза и сепсиса, развившихся после ранений уха, не отличается от отогенного сепсиса. Характерными симптомами в этих случаях являются головная боль, септическая температура, болезненность при пальпации в области эмиссариев и луковицы внутренней яремной вены, отмечающаяся иногда и по ходу шейных отделов этого сосуда, а также другими симптомами сепсиса.
17.2.5. Контузионные травмы слуховой и вестибулярной систем
Взрывное повреждение слуховой и вестибулярной систем, а также сопутствующее этому повреждение головного мозга взрывного генеза вызывают характерный комплекс следовых морфологических, цереброваску-лярных, нейродинамических, метаболических, иммунологических изменений, которые определяют течение и исход острого посттравматического периода. Основополагающее значение в этом процессе принадлежит взаимосвязи нарушений кровообращения и метаболизма.
При сотрясении лабиринта патологические изменения заключаются в расстройстве кровообращения, явлениях нарушения продукции и состава лабиринтной жидкости с затруднением ее оттока, что в совокупности приводит к водянке лабиринта. При этом изменяется нормальное течение обменных процессов в клеточных элементах перепончатого лабиринта и нервных окончаниях.
Исследованию слуха должен предшествовать тщательно собранный анамнез, наружный осмотр и отоскопия. Затем проводится оценка слуховой функции шепотной и разговорной речью, камертональные исследования. Составляется слуховой паспорт, проводится тональная пороговая аудиометрия.
По данным эндоскопического обследования раненых с взрывной травмой, в 73,4% случаев наблюдается повреждение барабанной перепонки различного характера, причем в 55,4% отмечаются поверхностные повреждения; в 18% случаев отмечаются разрывы барабанных перепонок. По виду аудиограмм можно
341
косвенно определить наличие большего или меньшего распространения процесса, которое зависит от силы взрыва и от характера изменений в улитке, наступивших непосредственно после травмы.
Острое минно-взрывное акубаротравматическое поражение уха своеобразно и почти не имеет аналогов в клинике заболеваний мирного времени. Его отличают следующие характерные особенности:
•диффузный характер поражения, часто захватывающий всю слуховую систему от периферии до коры мозга;
•многообразие патогенеза - расстройство кровоснабжения, разрывы сосудов, кровоизлияния, смещение элементов внутреннего уха, дегенерация специфической нервной ткани, вегетативные нарушения, повреждение ядер и нарушение деятельности коры мозга, глубокие изменения в звукопроводящем аппарате;
•высокая лабильность клинического течения.
Акубаротравма, как интенсивный механический стимул взрывного генеза, обусловливает возникновение в структурах головного мозга через звуковоспринимающие пути зоны так называемого «молекулярного сотрясения» мозговой ткани с последующим развитием органических дисфункций, выявляемых с помощью ЭЭГ.
Примеры диагнозов.
1. Осколочное множественное ранение головы.
Осколочное непроникающее ранение волосистой части головы с нетяжелым повреждением головного мозга.
Осколочное слепое ранение лица, проникающее в верхнечелюстную и лобную пазуху.
2.Осколочное слепое ранение средней зоны лица справа, проникающее в полость носа.
3.Пулевое сквозное ранение ушной раковины с дефектом средней трети ушной раковины.
17.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при боевой травме ЛОР-органов сводится к устранению жизнеугрожающих последствий (кровотечение, асфиксия) и предупреждению развития осложнений.
Остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны. Устранение асфиксии при ранениях шеи в медр (МПп) включает трахеостомию либо атипичную трахеостомию через рану гортани или коникотомию (см. гл. 2).
Квалифицированная хирургическая помощь
342
КХП при ранениях ЛОР-органов оказывается только по жизненным показаниям - осуществляется остановка кровотечения, восстанавливается дыхание и возможность питания раненого.
Носовое кровотечение следует останавливать при помощи передней тампонады носа. При ее неэффективности - производится также и задняя тампонада носа.
Передняя тампонада носа выполняется после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина (спрей) или 2-3% раствором дикаина. В случае про-фузного носового кровотечения, когда аппликационная анестезия невыполнима, следует проводить тампонаду носа незамедлительно.
Методика выполнения передней петлевой тампонады носа по В.И. Вояче-ку. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом, в носовую полость на всю ее длину корнцангом вводится сложенный вдвое марлевый тампон шириной 2 см, пропитанный вазелиновым маслом либо 10% синтомициновой эмульсией. Такой тампон образует внутри носовой полости подобие мешка, который заполняется меньшими по длине параллельными вставочными тампонами, расширяющими его и тем самым придавливающими сосуды. Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Выступающие наружу концы тампонов должны быть надежно закреплены в области ноздри над ватным или марлевым валиком - «якорем». После тампонады на наружный нос накладывается горизонтальная или вертикальная пращевидная повязка. Тампоны извлекаются через 48 часов. При удалении петлевого тампона - вначале извлекаются внутренние тампоны, а затем сама марлевая петля.
При невозможности остановки кровотечения передней тампонадой носа необходимо выполнить его заднюю тампонаду. Техника задней тампонады носа по Беллоку. После местной аппликационной
анестезии через одну из половин носа (более кровоточащую) проводится тонкий катетер, который при появлении в глотке захватывается носовым корнцангом или зажимом Бильрота и выводится через рот. К концу катетера привязываются две длинные крепкие нити из трех от заранее приготовленного и плотно скатанного тампона. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев кисти раненого, сложенных вместе (в среднем 3×2×2 см); тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. Затем катетер втягивается обратно через нос, и заводится привязанный к катетеру тампон в носоглотку, помогая при этом указательным пальцем. Необходимо контролировать, чтобы не произошло затягивание и ущемление мягкого неба. Далее выполняется передняя тампонада носа. Две нити, пропущенные через нос, связываются над валиком у ноздри, третья нить (изо рта) прикрепляется пластырем к щеке; она необходима для последующего извлечения тампона из носоглотки. Далее накладывается пращевидная повязка. Для облегчения переносимости введения тампонов целесообразно выполнить премедикацию седативны-ми либо наркотическими препаратами. При задержке эвакуации
допустимо нахождение тампонов в носу до 4 сут с обязательным пропитыванием их раствором антибиотиков помимо назначения общей антибиотикотерапии.
При продолжающемся кровотечении из носоглотки в результате ее ранения - носоглотка тампон′ ируется тампоном, применяемым при задней тампонаде носа, но большим по размерам, после чего выполняется передняя тампонада носа. До тампонады должны быть приняты меры, предотвращающие
343
аспирацию крови; для этого раненого необходимо уложить лицом вниз или на бок. Кровотечение из нижних отделов глотки (гортаноглотки) при опасности аспирации изливающейся крови останавливается тугой тампонадой глотки после выполнения трахеостомии.
Сильное артериальное кровотечение при ранении гортани, наиболее часто обусловленное повреждением верхней гортанной артерии или ее ветви, останавливается перевязкой этой артерии на уровне прободения щитовидно-подьязычной мембраны между рожками щитовидного хряща и подъязычной кости. Если определить источник кровотечения невозможно, необходима перевязка наружной сонной артерии, которую можно осуществлять с обеих сторон.
Кровотечение из ушной раковины останавливается наложением лигатуры на кровоточащий сосуд. При кровотечениях из уха - в наружный слуховой проход вводится асептический узкий мазевой марлевый тампон и накладывается повязка.
Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливается тампонадой мастоидальной раны. С целью остановки кровотечения из верхнего отрезка внутренней яремной вены рекомендуется производить трепанацию сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и тампонаду его по Уайтингу: стенка сигмовидного синуса после обнажения отслаивается полутупым распатором или костной ложкой; между отслоенными участками стенки синуса и костью вводится марлевый тампон, который сдавливает его просвет. Если ввести тампон между костью и пазухой не удается, то тампонируется непосредственно просвет синуса.
В случае асфиксии или угрозы ее развития при ранениях глотки и гортани либо других патологических состояниях выполняется трахеостомия, если она не была выполнена на предыдущем этапе эвакуации. При зияющей ране трахеотомическая трубка (канюля) вводится в просвет гортани или трахеи через рану. При неотложной ситуации дыхательные пути должны вскрываться самым простым
способом и в наиболее доступных участках, в связи с чем возможно проведение ларинготомии в виде коникотомии, крикотомии и дажетиреотомии.
Специализированная хирургическая (оториноларингологическая) помощь оказывается в ВПНхГ
(крупномасштабная война) или МВГ 1-го эшелона (локальная война, вооруженный конфликт) силами штатных ЛОР-врачей или специалистами групп усиления. Она включает точную диагностику повреждений ЛОР-органов, окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, ПХО ран и специализированное лечение раненых оториноларингологического профиля. Легкораненые с нетяжелыми контузиями и повреждениями ЛОР-органов направляются в ВПГЛР.
Зачастую при оказании специализированной оториноларинголо-гической помощи раненым с множественной травмой головы требуется также участие нейрохирурга, офтальмохирурга, челюстно-лице- вого хирурга.
Контрольные вопросы:
1. Какие осложнения характерны для повреждений костных стенок воздухоносных путей?
344
2.С повреждением каких анатомических образований головы может сочетаться ранение лобных пазух?
3.Назовите ранние признаки проникающих ранений гортани и глотки.
4.Какой клинический признак является характерным для повреждения дыхательных путей?
5.О чем может свидетельствовать асимметрия эмфиземы шеи при ее ранении?
6.Назовите зоны уха в зависимости от глубины расположения.
7.Перечислите характерные особенности акубаротравматическо-го поражения уха.
8.Назовите методы остановки кровотечения из носа и носоглотки.
9.Опишите технику выполнения передней петлевой тампонады носа.
10.Опишите технику выполнения задней тампонады носа.
ГЛАВА 18 БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Боевые травмы ЧЛО составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.
Ранения ЧЛО отличаются большим многообразием и вызывают нарушения важных функций организма, таких как глотание, дыхание, жевание и речь. Огнестрельные ранения ЧЛО во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составили 3,5% от общего числа всех ранений (Д.А. Энтин). В локальных войнах последних лет частота ранений ЧЛО возросла в 1,5-2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5-5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Н.М. Александров).
18.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Среди боевых травм ЧЛО выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения).
Изолированной называется травма (ранение) ЧЛО, при которой имеется одно повреждение.
Множественной травмой (ранением) ЧЛО называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах ЧЛО. Множественной травмой (ранением) головы называется повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более РС. Одновременное повреждение ЧЛО с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетан-ная травма (ранение) ЧЛО.
Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими (в полость рта, носа и околоносовых пазух) и непроникающими. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные, касательные ранения. Ранения
345
ЧЛО включают повреждения мягких тканей, костей лицевого скелета (верхней и нижней челюстей, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей), органов лица (языка, слюнных желез), кровеносных сосудов, нервов.
Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием ближайших последствий, т.е. патологических процессов, развивающихся сразу же после повреждения в результате нарушения анатомических структур ЧЛО, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия(асфиксия и продолжающееся кровотечение). Все эти характеристики должны учитываться при постановке диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 18.1).
Таблица 18.1. Классификация огнестрельных ранений и МВР ЧЛО
Неогнестрельные ранения ЧЛО значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды, нервные стволы (черепно-мозговые нервы), возникают жизнеугрожающие последствия - такие же, как и при огнестрельных ранениях.
Механические травмы ЧЛО в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми и открытыми, проникающими и непроникающими. Открытыми называются повреждения,
сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, а проникающими - повреждения, сообщающиеся с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны), поскольку в этой части отсутствует подслизистый слой, и слизистая сращена с надкостницей.
346
ЧЛО разделяется на среднюю и нижнюю зону лица.
Средняя зона -ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами - arc. superciliaris, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу - линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает: область носа, глазниц, скуловые области, щечные и подглазничные области.
Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреж дениями скуло-орбита льного комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбиталь-ного комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок глазницы, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опасным последствием травм этой области является повреждение околоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух - частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога.
Виды переломов верхней челюсти представлены на рисунке 18.1. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти
Рис. 18.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору: а - Лефор I - черепно-лицевое разъединение, или верхний тип перелома; б - Лефор II - средний тип перелома, в - Лефор III - нижний тип перелома
по Лефору (1900), согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соединения верхней челюсти с другими костями черепа. Наиболее тяжелыми и сложными в лечении являются черепно-лицевые разъединения или верхний тип перелома. Данный характер повреждения сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликвора из носа и наружного слухового прохода.
Следствием переломов верхней челюсти является наружное кровотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Нижняя зона лица - сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus.
347
Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются в зависимости от характера на одиночные, двойные, множественные, одно-или двусторонние; по локализации: альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви, мыщелкового и венечного отростка). Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной репозиции и иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка, обтурации
верхнего отдела дыхательных путей тромбом. Наружное кровотечение при обширном повреждении тканей может иметь интенсивный характер и приводить к массивной кровопотере и аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Таким образом, повреждения различных структур ЧЛО и их последствия связаны между собой. Они представлены в виде нозологической классификации в табл. 18.2 и должны учитываться при формулировании диагноза травмы ЧЛО.
Примеры диагнозов ранений ЧЛО.
1. Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа.
348
2.Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта; переломом нижней челюсти в области 35-36 и 43-44 зуба и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в трахеобронхиальное древо. Аспирационная и дислокационная асфиксия. ОДН 2-й степени.
3.Пулевое сквозное ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта, с переломом верхней челюсти в области 14-15 зуба, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части и экстракцией 34-36 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени.
4.Минно-взрывное множественное ранение головы. ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытая тяжелая челюстно-лицевая травма. Обширное повреждение мягких тканей и костей в средней и нижней зоне лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость рта ранения с переломами стенок верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11-13, 21-23 зуба. Двухсторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в ТБД. Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН II степени. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени (рис. 18.2 цв. илл.).
5.Множественная травма головы. Открытая тяжелая челюстно-лице-вая травма. Перелом нижней стенки левой орбиты со смещением отломков, легкая контузия левого глазного яблока. Перелом скуловой дуги, передней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи справа. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Многооскольчатый перелом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной части и экстракцией 41-43 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени (рис. 18.3 цв. илл., 18.4).
349
Рис. 18.4. Рентгенограмма множественного перелома нижней челюсти
18.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Клиническое течение огнестрельных ранений ЧЛО отличается от течения подобных ранений другой локализации следующими основнымиособенностями:
•своеобразные, иногда очень резко выраженные эмоционально-психические нарушения, связанные с обезображиванием лица;
•частое несоответствие вида ранения его тяжести; •частый множественный характер ранения в пределах одной анатомической области - «головы» (одновременное повреждение ЧЛО, головного мозга, ЛОРорганов и органа зрения), что требует привлечения к оказанию помощи соответствующих специалистов;
•характерные проявления раневой инфекции и укороченные сроки заживления инфицированных ран лица, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО (богатая васку-ляризация, иннервация и т. п.); •наличие специфических вторичных РС (зубов); •необходимость специальной организации питания и ухода за
этими ранеными. Симптоматология ранений и повреждений ЧЛО весьма характерна, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруднений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожного покрова, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение, нарушения жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает невозможным опрос раненого.
Изолированные ранения мягких тканей диагностируются на основании видимых нарушений кожного покрова лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диагностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей - нарушением прикуса (рис. 18.5).
Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти
Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают значительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков. Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько характерно, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц.
350