Примечание: * - аналогично классифицируются неогнестрельные ранения; ** - аналогично классифицируются взрывные травмы таза
Большое значение имеет классификация переломов костей таза при неогнестрельных травмах. Во второй половине ХХ века было разработано большое количество классификаций, разделяющих переломы костей таза по основному принципу - с нарушением или без нарушения целостности тазового кольца, однако все они не были ориентированы на выбор метода лечения переломов. В 1980 г. М. Тилеположил в основу новой классификации критерий нестабильности переломов, разделив все переломы на три основные типа: А - стабильные, В - ротационно-нестабильные, вертикально-стабильные, С - ротационно- и вертикальнонестабильные. К недостаткам данной классификации следует отнести ее обширную детализацию: до 12 подпунктов в каждом из трех основных типов переломов, что затрудняет ее использование при лечении раненых на этапах медицинской
эвакуации. Упрощенный вариант классификации АО хорошо зарекомендовал себя при оказании неотложной помощи пострадавшим с нестабильными переломами костей таза мирного времени и при лечении раненых на Северном Кавказе (см. табл. 22.1).
Примеры диагнозов повреждений таза.
1.Пулевое слепое ранение таза с дырчатым переломом правой подвздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Острая крово-потеря. Шок II степени.
2.Множественное осколочное слепое ранение таза с повреждением ягодичных артерий. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.
3.Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением полового ч лена.
421
4.Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной, левой подвздошной кости, с повреждением уретры. Острая задержка мочи. Острая кровопотеря. Шок II степени.
5.Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-неста-бильными переломами костей
(переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения) с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.
22.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ТАЗА
Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области (встречаются в 60% всех ранений таза) предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов или нервов, а также воспалительными изменениями, не нуждаются в ПХО. Остальные раны подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения нижних конечностей. Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца. Тем не менее, обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание переломов с повреждением тазовых органов являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутриили внебрюшинными. По видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности и даже на конечностях (бедрах). Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида РС и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.
Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение
422
многих часов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Если ранение мочевого пузыря изолированное, то характерным для мочевого перитонита является позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут). Симптомы раздражения брюшины проявляются рано только при одновременном повреждении других полых органов брюшной полости.
Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1-1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) - симптом Зельдович,патогномоничный для внутрибрюшиных ранений мочевого пузыря. Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины (перитонит), в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.
Наиболее информативным является рентгеновское исследование - восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и, после опорожнения
пузыря, вводится 300 мл раствора, включающего 80 мл 25% раствора контрастного вещества (урографин, сергозин), смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции - сначала с туго заполненным пузырем, а затем - после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества).
Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника (рис. 22.1).
Внебрюшинные ранения составляют 2/3 огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий.
При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис. 22.2).
Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных (чаще анаэробных) осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогема-том. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей
423
Рис. 22.1. Цистография при внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря
Рис. 22.2. Цистография при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря
начинается резорбция мочи в кровь, сопровождающаяся выраженной интоксикацией.
Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных или седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части. Различаются сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.
Диагностика ранений уретры по клиническим признакам сложна. Имеет значение ход раневого канала и выделение мочи через рану. Основными симптомами являются острая задержка мочи и
скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретрывне акта мочеиспускания
(уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гематомой (симптом повреждения уретры). Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала строго противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения стенки. Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формирования мочевых затеков мочевой пузырь опорожняется путем надлобковой пункции.
Самым информативным методом диагностики является восходящая уретрография. Для этого производится крайне осторожная попытка катетеризации мягким катетером, при малейшем сопротивлении прохождению катетера вводится контраст, катетер пережимается. Для предупреждения вытекания
424
контраста можно использовать катетер Фолея с раздуванием баллончика в висячей части уретры. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения (рис. 22.3).
Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10% раненых в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографоанатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшин-ные (20%) и внебрюшинные (80%) ранения прямой кишки.
Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники калового перитонита. Тем не менее, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.
Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточ-ные пространства таза и в течение 6-12 ч развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза.
Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении
Рис. 22.3. Уретрография при разрыве мочеиспускательного канала
крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое являетсяобязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.
22.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ТАЗА
Неогнестрельные ранения таза являются результатом воздействия холодного оружия либо острых предметов и в боевых условиях встречаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представляют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза.
425
При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития ИО, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке.
Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойки кожи и кожно- подкожно-фасциальных лоскутов, встречающиеся в 2% случаев травм таза. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием
отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознаваниеотслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости.
Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и ОПН.
Переломы костей при взрывных и механических травмах таза встречаются в 92% случаев и при множественном характере переломов нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Летальность при множественных нестабильных переломах достигает 80%.
Все переломы костей таза принципиально разделяются (табл. 22.1) на стабильные (55%); ротационнонестабильные (24%): с наружной ротацией и с внутренней ротацией; вертикально-нестабильные (21%). В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (16% от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопо-терю и риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации раненых в дальнейшем.
К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной или седалищной кости, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью, патологической подвижностью. Могут обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (при переломе лонных костей либо области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно должны исключаться повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.
Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза (лонного сочленения, межкостных связок крестцовоподвздошных сочленений, передних или задних крестцово-подвздошных связок).
426
Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичномповреждении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различаются переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления таза соответственно.
Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок (рис.
22.4).
Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом
Рис. 22.4. Перелом костей таза с наружной ротационной нестабильностью: а - схема, б - рентгенограмма
задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см.
Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца (рис.
22.5).
Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах при этом может наблюдаться либо захождение лонных костей в области
427
Рис. 22.5. Перелом костей таза с внутренней ротационной нестабильностью: а - схема, б - рентгенограмма
симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще - вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении пострадавшего на спине. В таком случае при установке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину. Основные симптомы: болезненность при пальпации в области заднего полукольца и подвижность при сведении крыльев подвздошных костей.
Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации.
Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит полное разрушение передних, межкостных и заднего комплекса крестцовоподвздошных связок. При этом, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 22.6).
При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза.
Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500-2000 мл (при ротационнонестабильных переломах) до 2500-3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах).
Рис. 22.6. Перелом костей таза с вертикальной нестабильностью: а - схема, б - рентгенограмма
Кроме того, кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при ротационнонестабильных переломах суммарная кро-вопотеря достигает 5 л и продолжается до 7 сут, а при вертикально-нестабильных - цифры суммарной кровопотери превышают 10 л. Это еще раз подтверждает необходимость срочной фиксации нестабильных переломов тазовых костей даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики в первые часы после травмы.
Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрю-шинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота - до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стенки при наличии переломов переднего полукольца таза: лапароцентез у этих раненых всегда производится выше пупка.
428
Обширная забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости.
Повреждения мочевого пузыря при травмах таза встречаются в 12% случаев и происходят за счет перфорации отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные повреждения - до 80%). Разрывы мочевого пузыря, чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.
Повреждения уретры при травмах таза (7%) возникают при резком смещении сломанного лобковосимфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке.
Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно редкими (3%) и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при огнестрельных ранениях.
22.4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА 22.4.1. Ранения мягких тканей и кровеносных сосудов таза
Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, не нуждаются в хирургической обработке. Производится туалет этих ран и консервативное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные огнестрельные и минно-взрывные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается про-фузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда, либо выполнения сосудистого шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный доступ поН.И. Пирогову.
Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения.Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки
429
расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампо-нировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях
кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинно-го доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.
22.4.2. Огнестрельные ранения мочевого пузыря
Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря. При внутрибрюшин-ных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия.Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) - рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) - нерас-сасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, тщательно промывается 3-4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра,
оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря,
как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спи-нальные ранения с нарушением мочеиспускания).
Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Внебрюшинным доступом выполняется операция - цистостомия. Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются
двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. Затем, в обязательном порядке,
выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация А.П. Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по И.В.Буяльскому-Мак-Уортеру (рис. 22.7) или в сторону промежности (по П.А. Куприянову) и при помощи него в полость малого таза вводятся перфорированные силиконовые дренажи диаметром не менее 10 мм.
Дренажи сохраняются не менее 5 сут и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого - менее 50 мл/сут.
430