4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 9.1. Комплект хирургических инструментов для минилапаротомии («San», Россия)

тальным эндометриозом. Все операции произведены с помощью комплекта хирургических инструментов фирмы

«San» (Россия) (рис. 9.1).

Показания для применения мини-лапаротомии разработаны с учетом изложенных ниже концепций:

1)при выполнении органосохраняющих операций у больных аденомиозом (миометрэктомия) возникает необходимость в обеспечении максимально точного клиновидного разреза мышечной ткани острым путем (скальпелем);

2)наиболее важный этап миометрэктомии заключается в тщательном сопоставлении раневых поверхностей матки с соблюдением анатомо-топографических соотношений; данное условие удается соблюсти только во время чревосечения;

3)у пациенток с «классическим» перитонеальным

317

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

эндометриозом, сопровождающимся выраженным спаечным процессом в малом тазу (особенно, после предшествующей лапаротомии по поводу эндометриоидных кист яичников) возникает необходимость в выделении матки и ее придатков из окружающих органов и тканей - петель кишечника, мочевого пузыря, брюшины углублений малого таза, что в техническом отношении гораздо проще выполнить из лапаротомного отверстия.

Во всех наблюдениях послеоперационный период протекал без осложнений, длительность пребывания пациентов в стационаре после хирургического вмешательства определялась характером клинической ситуации, составив в среднем 4-6 суток. Ретроспективный анализ полученных результатов позволил выделить ряд преимуществ мини-лапаротомии:

1)уменьшение послеоперационного койко-дня и объ ема кровопотери во время хирургического вмешатель ства;

2)минимальный риск формирования спаечного процесса в малом тазу после операции;

3)эстетичность разреза (т.к. вскрытие передней брюшной стенки осуществляется по верхней границе волосистой части лобка);

4)отсутствие необходимости в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, а также осложнений, обусловленных «слепым» введением иглы Veress и/или первого трокара.

Методика и техника хирургического вмешательства при мини-лапаротомии не отличаются от традиционных канонов. К недостаткам мини-лапаротомии следует отнести удлинение продолжительности хирургического вмешательства, а также невозможность проведения операции при солидных опухолях внутренних половых орга-

318

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нов больших размеров. Следует уточнить, что указанные недостатки не имеют принципиального значения при хирургическом лечении больных генитальным эндометриозом.

Таким образом, представленные данные убеждают, что в настоящее время мини-лапаротомия представляет серьезную альтернативу оперативной лапароскопии, в сравнении с которой имеет как свои преимущества, так и определенные недостатки. Вместе с тем, разумный подход к выбору метода хирургического вмешательства обеспечивает максимально благоприятное течение послеоперационного периода.

319

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ций (как известно, в профилактике указанных осложнений физиотерапии принадлежит ведущее значение); в-третьих, своевременное, патогенетически обосно-

ванное физиолечение пациенток с генитальным эндометриозом в комплексе с другими методами реабилитации предупреждает развитие рецидивов заболевания.

В связи с этим, следует согласиться с мнением Б. И.

Железнова и А.Н. Стрижаковсг, что основным принципом восстановительного лечения больных эндометрио-зом является последовательное проведение корригирующих, патогенетически обоснованных воздействий, объединенных в определенную систему, которая предусматривает использование современных физических факторов, отличающихся многообразным и полисистемным влиянием на организм.

В восстановительном лечении больных генитальным эндометриозом выделяют три этапа . Первый этап подготовительный или дооперационный осуществляется в амбулаторных условиях. Цель первого этапа заключается в профилактике локальных послеоперационных осложнений. Второй этап - основной. При проведении второго этапа лечение начинают в стационаре на 7-10 сутки после операции и продолжают в условиях поликлиники или санатория-профилактория. Цель второго этапа - уменьшение сопутствующих эндометриозу структурных изменений в малом тазу, а также вторичной невралгии тазовых нервов и других источников боли. Третий этап - заключительный, задача его состоит в устранении эндокринных расстройств. Для решения этой задачи физическое лечение дифференцируют в соответствии с локализацией эндометриоза, которая в значительной мере детерминирована характером нарушений в

321

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка . Представленная выше система послеоперационной

реабилитации больных генитальным эндометриозом основана на применении электрофореза иода и цинка, ультразвука в импульсном режиме (дефиброзирующее действие), гальванизации шейно-лицевой области, эндоназальной гальванизации и электростимуляции шейки матки. На первом этапе тип физического воздействия определяется выраженностью спаечного процесса в малом тазу: при незначительных изменениях проводят сочетанный электрофорез иода и цинка, при обширном спаечном процессе в прямокишечно-маточном углублении и области придатков матки с вовлечением соседних органов рекомендуется применение ультразвука в импульсном режиме в комплексе с сочетанным электрофорезом иода и цинка (потенцирование фибролитического эффекта, профилактика стимуляции эстрогенной активности яичников). И в том и в другом случае электрофорез проводят импульсными токами - синусоидальными модулированными или флюктуирующим в монополярном режиме. Второй этап также включает применение сочетанного электрофореза иода и цинка в виде трех курсов; при необходимости (отсутствие адекватного положительного эффекта) третий курс указанных процедур дополняют ультразвуком в импульсном режиме излучения. И, наконец, заключительный этап осуществляют дифференцированно: при локализации эндометриоза в ретроцервикальной области показана гальванизация, первоначально шейно-лицевой области, а через 2- 3 мес - эндоназальная. Для послеоперационной реабилитации больных эндометриозом яичников рекомендуется эндоназальная гальванизация с последующей электростимуляцией шейки матки монополярными импульсами прямоугольной формы (три курса), а при локали-

322

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Таблица9.1

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ9

зации гетеротопий в теле матки - гальванизация шейнолицевой области + электростимуляция шейки матки7'8'9

(табл. 9.1).

Анализ данных литературы последних лет, а также опыт собственных наблюдений диктует необходимость пересмотра ряда позиций в послеоперационной реабилитации больных генитальным эндометриозом и, в связи с этим, определенной коррекции системы физиоте-

323

А.Н. Стрижаков иAM. Давыдов

рапевтических мероприятий. Суть которой сводится к следующему:

1)второй этап восстановительного лечения пациенток, оперированных по поводу эндометриоза, следует начинать в первые 6-12 часов после хирургического вмешательства, так как по нашим данным, основанным на результатах динамической лапароскопии и сведениям литературы , именно в эти сроки начинают формироваться фиброзно-спаечные изменения в малом тазу;

2)комплекс лечебных мероприятий целесообразно дополнить высокоэффективными методиками, предусматривающими возможность внугривлагалищного воздействия; к последним необходимо отнести низкоинтенсивное лазерное излучение, импульсное электростатическое поле низкой частоты, токи надтональной частоты, переменное магнитное поле.

Низкоинтенсивное лазерное излучение

Биологический эффект низкоинтенсивного лазерного излучения (гелий-неоновый и инфракрасный свет) обеспечивает широкий спектр фотохимических и фотофизических изменений, обуславливающих интенсификацию структурно-метаболических процессов, не связанных с нарушением целостности зон облучения3. Воздействие когерентного излучения с длиной волны 0.63 мкм на биоткань вызывает различные реакции организма, а именно:

1)увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

2)повышение содержания иммуноглобулинов G, Т- лимфоцитов, а также фагоцитарной активности лей-

324

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

коцитов;

3)снижение фактора, ингибирующего миграцию макрофагов;

4)усиление микроциркуляции и фибринолитической активности крови;

5)увеличение митотического индекса и потенциала действия нерва;

6)нормализация повышенной сосудистой сопротивляемости.

Основными моментами в сложном механизме действия лазерного излучения на биологические структуры являются восприятие световых лучей фоторецепторами, трансформация их молекулярной композиции и изменение их физико-химического состояния. В дальнейшем происходит активизация биохимических реакций с инициацией в ферментах активных и аллостерических центров и ростом их количества. Подтверждением этому служит большое число публикаций о росте ферментативной активности после лазерной терапии4.

Действие когерентного света на биоткань осуществляется посредством специфических энзимов - фоторецепторов. Схематически первичный ответ биологических систем на лазерное воздействие выглядит следующим образом: возбужденная светом хромофорная группа фоторецепторов передает энергию электронного возбуждения связанному с ней белку, а если последний закреплен на мембране, то и мембране в целом. В результате указанных процессов тепло, возникающее при безизлучательных переходах может вызвать локальный нагрев фоторецепторов, способствующий его переориентации. При этом фоторецептор проходит ряд промежуточных релаксационных состояний, обеспечивающих как динамические, так и статические конформационные преобразования белка и, соответственно, мембраны, с кото-

325

А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов

,Противовоспалительноедействие

Реактивация И СОД и каталазы

Болеутоляющеедействие

Рис. 9.1. Биологическое действие когенерентного излучения

(Рд - простагландины, СОД - супероксидцисмутаза, ПОЛ - перекисное окисление липидов, ИМ - иммунный)

326