4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ной артерии), отличается только вариациями субъективных жалоб больных (уменьшение тазовых болей в покое и во время полового акта). Помимо прочего, применение даназола или гестринона при исходно ненарушенном преморбидном фоне в течении 3 мес в 98% наблюдений не сопровождается развитием необратимых изменений различных органов и систем организма (доза даназола - 400 мг/сутки; гестринона - 2.5 мг х 2/нед).

4. Для лечения больных с «бессимптомным» течени ем эндометриоидных кист яичников в послеоперацион ном периоде целесообразно использовать 19-норстерои- ды «второго поколения». Среди дериватов 19-нортестос- терона предпочтение следует отдать норэтистерону (норколут, норэтистерон, прималют-нор) и дидрогестерону (дуфастон), так как препараты этих групп облада ют сравнительно невысоким побочным действием андрогенного типа. Производные 19-нортестостерона на значают по 5-Ю мг/сутки с 16 по 25 день менструального цикла.

В собственной практике мы с особой осторожностью относимся к назначению медроксипрогестерона ацетата больным эндометриозом, принимая во внимания достаточно высокую частоту (34%) развития «кровотечений прорыва» на фоне приема этого препарата.

5.Комбинированные эстроген-гестагенные препараты в комплексе лечения пациенток с генитальным эндометриозом нами используются для достижения следующих целей: гормонального гемостаза при «кровотечениях прорыва» (монофазные ОК) и регуляции менструального цикла при ациклических кровотечениях, возникающих после лечения агонистами ГнРФ или ингибиторами гонадотропинов (трехфазные ОК).

6.Мы не считаем целесообразным применение для лечения эндометриоза препаратов из группы антиэстро-

239

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

генов (тамоксифен) по двум причинам: во-первых, при низком уровне эндогенных эстрогенов действие тамоксифена по отношению к последним интерпретируется как агонистическое, т.е., выражается в стимуляции, а не подавлении роста гетеротопий; во-вторых, окончательно не разрешен вопрос о тератогенном эффекте этого препарата.

7. Является необоснованным назначение гормональной терапии без гистологической верификации диагноза (не лишне еще раз подчеркнуть, что с широким внедрением лапароскопии в клиническую практику наметилась тенденция к гипердиагностике наружного генитального эндометриоза, когда диагноз «эндометриоз» устанавливается на основании только результатов пельвиоскопии и не подтверждается морфологическим исследованием макропрепарата).

Таким образом, в комплексе мероприятий, предпринимаемых для лечения больных наружным генитальным эндометриозом, гормональной терапии принадлежит немаловажная роль. Несмотря на то, что ведущее значение в лечении больных данного контингента отводится хирургическому вмешательству, назначение в послеоперационном периоде экзогенных гормонов позволяет: а) воздействовать на патологические имплантаты, неудаленные по каким-либо причинам во время операции (труднодоступные, микроскопические и/или непигментированные очаги), а также б) обеспечить адекватную продолжительность периода, необходимого для благоприятного развития и имплантации бластоцисты (так называемый период временной атрофии гетеротопий в сочетании с rebound-эффектом гормональных соединений, ингибирующих синтез ФСГ и ЛГ).

Вместе с тем, гормональная терапия эндометриоза должна проводится строго в соответствии с противопо-

240

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

казаниями к применению экзогенных гормонов, среди которых необходимо выделить:

-острые и хронические заболевания желудочнокишечного тракта;

-острые и хронические заболевания печени;

-тромбоэмболические нарушения;

-поражения сосудов мозга;

-почечная недостаточность;

-сахарный диабет;

-гипертоническая болезнь;

-психозы;

-выраженное ожирение.

5.8.2.Коррекция иммунных нарушений

Современные представления о характере иммунных нарушений при эндометриозе (указанная проблема де-

тально освещена в главе «Иммунологические концепции гениталъного эндометриоза») диктуют необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий иммуномодуляторов - средств, стимулирующих (нормализующих) иммунные реакции. По образному выражению A.J. Steinleitner et H. Lambert , «идеальные» иммуномодуля-

торы не должные обладать ни тератогенным, ни выраженным побочным действием, а также не влиять на процессы овуляции и трансплантации яйцеклетки. Помимо изложенного, действие этих веществ должно быть направлено не на подавление иммунитета, а на его коррекцию.

Перечисленным выше требованиям полностью отвечает производное метилксантина - пентоксифиллин. Механизм фармакологического действия пентоксифиллина многообразен: препарат обладает сосудорасширяющим эффектом, способствует улучшению снабжения тканей

241

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

5.8.3. Воздействие на антиоксидантную систему

Как известно, в очагах эндометриоза, особенно при распространенных его формах, наблюдаются выраженные рубцово-инфильтративные и склеротические поражения тканей. Указанные процессы приводят к ухудшению микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза, вовлеченных в патологический процесс (подтверждением данной гипотезы служат результаты собственных исследований, полученных в ходе изучения периферического кровотока с помощью ультразвуковой допплерометрии у больных генитальным эндометриозом). Повреждения в микроциркуляторном русле определенным образом способствуют формированию нарушений окислительно-восстановительных процессов, мембранной проницаемости, перекисного окисления липидов, а также выбросу биогенных аминов, что в совокупности представляет одну из причин формирования болевого синдрома при эндометриозе. В связи с этим, в терапии больных эндометриозом немаловажное значение отводится препаратам, воздействующим на антиоксидантную систему. Такими препаратами являются соединения класса витаминов - аскорбиновая кислота (витамин С), ретинола ацетат (витамин А), токоферола ацетат (витамин Е).

Аскорбиновая кислота в значительных количествах содержится во многих продуктах растительного происхождения (плоды шиповника, капуста, лимоны, апельсины, ягоды, листья черной смородины, хвоя, хрен и др.); невысокое содержание витамина С имеют животные продукты (печень, мозг, мышцы). В организме человека аскорбиновая кислота не синтезируется.

Благодаря наличию в молекуле витамина С диенольной группы (-СОН=СОН-), данное соединение облада-

243

А.Н. Стрижаков и АЛ. Давыдов

ет выраженными восстановительными свойствами: участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей, образовании стероидных гормонов. Одной из важных физиологических функций аскорбиновой кислоты является ее участие в образовании основного вещества соединительной ткани (включающего мукополисахариды - гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты) и синтезе коллагена, при недостатке которых отмечаются порозность и ломкость сосудов, замедление процессов регенерации.

Витамин А содержится, главным образом, в продуктах животного происхождения. Богатыми источниками ретинола являются сливочное масло, яичный желток, печень; особенно богата витамином А печень некоторых рыб (треска, морской окунь) и морских животных (кит, морж, тюлень). В растительных пищевых продуктах витамин А как таковой не встречается, в них содержатся только А-провитамины - каротины (а-, В- и у-изомеры), которые в организме превращаются в витамин А.

Витамин А играет важную роль в окислительновосстановительных процессах (за счет большого количества ненасыщенных связей), а также участвует в синтезе мукополисахаридов, белков и липидов.

Витамин Е объединяет ряд соединений, обладающих сходными биологическими свойствами и относящихся к группе токоферолов, среди которых наиболее активным является а-токоферол. Токоферолы содержатся в зеленых частях растений, особенно в молодых ростках злаков, растительных маслах (подсолнечном, хлопковом, кукурузном, арахисовом, соевым, облепиховом), а также в мясе, жире, яйцах и молоке .

Витамин Е относится к группе природных противоокислительных средств (антиоксидант). В частности,

244

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

полагают, что токоферол тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот и препятствует образованию их перекисей (последним, как известно, отводится немаловажное значение в генезе атеросклероза).

При проведении антиоксидантной терапии можно воспользоваться препаратами, содержащими комбинацию указанных выше витаминов. Так, фирмой GALENIКА (Югославия) производится поливитаминное соединение Олигогал-SE (Oligogal-SE); одна капсула вещества содержит 0.1 мг селена, 1500 ME витамина А, 90 мкг витамина С и 45 ME витамина Е.

В. П. Баскаков в комплексе антиоксидантной терапии первостепенную роль отводит гипербарической оксигенации (ГБО). По мнению автора, ГБО способствует снижению аллергической сенсибилизации, оказывает благоприятное влияние на иммунную систему, улучшает микроциркуляцию в зоне гипоксии, уменьшает вегетативную лабильность, поддерживает функцию миокарда, печени.

5.8.4. Подавление синтеза простагландинов

Результаты собственных исследований и анализ данных литературы32 диктуют необходимость включения в комплекс мероприятий, предпринимаемых для лечения больных генитальным эндометриозом ингибиторов синтеза простагландинов (ИСПГ). Группу препаратов ИСПГ составляют нестероидные противовоспалительные соединения (НПС), антипростагландиновый эффект которых связывают с их ингибирующим влиянием на фермент циклооксигеназу, необходимую для синтеза внутриклеточных гормонов. Некоторые авторы отождествляют механизм противовоспалительного, анальгетического и жаропонижающего действия этих препаратов с

245

A.H. СтрижаковиА.И. Давыдов

подавлением ими продукции ПГ. Так, анальгетический эффект НПС объясняется снижением сенсибилизирующего влияния ПГ на чувствительные окончания, что приводит к уменьшению воздействия на них «медиаторов воспаления» (гистамина, брадикинина) и других типов раздражителей (последнее, в свою очередь, обуславливает нормализацию процессов микроциркуляции в очаге воспаления, блокируя отрицательное (повышающее) влияние «медиаторов воспаления» на проницаемость капилляров); а жаропонижающее действие НПС рассматривается в их способности ингибировать биосинтез простагландинов Ер оказывающих пирогенное влияние на центр терморегуляции, локализованный в гипоталамусе22.

В действительности, механизм биологического действия НПС не ограничивается только регуляцией продукции простагландинов. Эти соединения активно воздействуют на различные звенья патогенетической цепи воспаления.

Отличительной особенностью биологического эффекта НПС является стабилизирующее влияние на мембраны лизосом, обуславливающее замедление клеточной реакции в ответ на флогогенное воспаление и комплекс антигенантитело, а также торможение процесса высвобождения протеаз. Кроме этого, НПС предотвращают денатурацию белков и обладают антикомплементарной активностью, ингибируют действие фермента фосфодиэстеразы и повышают концентрацию внутриклеточного циклического АМФ .

Помимо указанного, НПС инактивируют образование АТФ и уменьшают, таким образом, энергетическое обеспечение биохимических процессов в очаге воспаления.

Исходя из изложенного, включение ингибиторов ПГ

246

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

в комплекс терапии больных эндометриозом позволяет разрешить одновременно две проблемы:

1)блокировать отрицательное влияние ПГ на репродуктивную систему;

2)подавить воспалительную реакцию в очаге эндометриоза и окружающих его тканях (последняя проявляется в виде инфильтративных рубцово-спаеч- ных изменений, формирующихся в результате имбибирования ткани менструальноподобным отделяемым, ферментами и продуктами деструкции тканей, в состав которых входят компоненты кининогенкининовой системы и другие биологически активные вещества ).

Среди нестероидных противовоспалительных соединений, применяемых для лечения эндометриоза выделяют производные салициловой кислоты (ацетилсали-

циловая кислота), антраниловой кислоты (флуфенамовая кислота), индолуксусной кислоты (индометацин), фенилпропионовой кислоты (ибупрофен). Для лечения эндометриоза применяют небольшие дозы препаратов; терапию НПС начинают за 4-5 дней до предполагаемой менструации и прекращают с ее окончанием.

При выраженной диспареунии НПС назначают короткими (3-4 дня) прерывистыми курсами. Проведенная нами оценка эффективности НПС в комплексе лечения больных эндометриозом показала, что на фоне приема этих препаратов выраженность болевого синдрома в соответствии как с субъективными, так и объективными ощущениями уменьшилась у 96% пациенток (рис. 5.20). Представленные данные позволяют обосновать точку зрения об обязательном включении в комплекс мероприятий, предпринимаемых для лечения эндометриоза нестероидных противовоспалительных соединений.

247

А.Н. Стрижаков иAM. Давыдов

'/о %

Рис. 5.20. Характеристика тазовых болей у пациенток с эндометриозом до и после лечения НПС

(оценка тяжестиболей произведенав соответствии с классификацией A.M. Dlugi et a/. Ss-

)

5.8.5. Активация функции печени и поджелудочной железы. Нейротропное воздействие

В случае необходимости проведения длительных курсов гормональной терапии, последние необходимо сочетать с препаратами, поддерживающими функцию печени и поджелудочной железы.

Для поддержания функции печени, помимо диеты, богатой липотропными веществами, назначают препараты, усиливающие обменные процессы в печени (гепатопротекторы): силибинин (карсил, легалон), ливомин, лив 52.

С целью активации функции поджелудочной железы назначают препараты, содержащие панкреатин: кре-

248