4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

5.6.2. Терминология наружного генитального эндометриоза

В зарубежной литературе термин эндометриоз (endometriosis) объединяет все поражения эндометриозом, локализованные в малом тазу (за исключением эндометриоидных кист яичников). Для обозначения наружного генитального эндометриоза других локализаций используются уточняющие термины (эндометриоз влагалища, шейки матки, позадишеечный). На наш взгляд, локализацию поражения необходимо уточнять во всех наблюдениях, что способствует адекватной оценке его тяжести.

Помимо этого, в классификации, предложенной

American Fertility Society , выделены «начальные» и «ма-

лые» формы наружного эндометриоза, где под «малыми» формами подразумеваются эндометриоидные гетеротопии, диаметр которых не превышает 0.5 см; к «начальным» формам относятся очаги, не обладающие свойствами инфильтративного роста. Однако результаты собственных исследований убеждают, что процессы инфильтрации имеют место и при величине гетеротопий менее 0.5 см. В частности, в ранее проведенных исследованиях55 мы наблюдали стриктуру мочеточника имплантатом, диаметр которого не превышал 3 мм. В связи с этим, представляется совершенно обоснованным положение о необходимости различать указанные формы эндометриоза по наличию (или отсутствию) спаек и Рубцовых изменений в окружающих тканях .

189

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

5.7. Принципы хирургического лечения перитонеал ьного эндометриоза

Не вызывает сомнений постулат о необходимости комплексного лечения больных наружным генитальным эндометриозом. В то же время, личный опыт работы, а также данные литературы30'39 убеждают, что хирургическое вмешательство представляет наиболее важный этап в комплексе лечебных мероприятий при поражении эндометриозом органов и структур малого таза. Подтверждением изложенному служат следующие аспекты гистогенеза эндометриоза:

1)является неопровержимым фактом, что эндометриоидные кисты яичников не поддаются медикаментозной терапии; один из факторов, обуславливающих неэффективность консервативного лечения - наличие плотных фиброзных сращений, окружающих эндометриоидные фокусы в яичниках;

2)в большинстве случаев эндометриоидные имплантаты отличаются низким содержанием как эстроген- , так и прогестерон-связывающих рецепторов; таким образом, состояние рецепторного аппарата гетеротопий позволяет предположить неэффективность воздействия гормональных препаратов на структуру эндометриоидньгх фокусов;

3) результаты исследований, посвященных изуче нию влияния гормональных препаратов на очаги эндометриоза, свидетельствуют, что последний под влиянием гормонов не ликвидируется, а лишь видо изменяется (при этом эндометриоидные кисты яич ников не подвергаются какой-либо трансформации). В настоящее время ведущее (и общепризнанное) зна чение среди методов хирургического лечения наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом

190

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

тазу, отводится лапароскопии. Во-первых, применение эндохирургического доступа позволяет избежать послеоперационных осложнений, характерных для традиционного чревосечения (в первую очередь, минимальный риск формирования спаечного процесса, профилактика которого приобретает особую актуальность у пациенток репродуктивного возраста); во-вторых, использование оптической системы с высокой разрешающей способностью и 3-5-кратным увеличением позволяет обнаружить малейшие нарушения анатомии брюшины и яичников).

Объем эндохирургического вмешательства определяется характером и степенью распространения патологического процесса и, как правило, включает:

а) деструкцию патологических имплантатов; б) иссечение гетеротопий с последующей их коагу

ляцией; в) резекцию или удаление яичника;

г) рассечение межтканевых сращений (в том числе сальпингоовариолизис, сальпингостомию или неосальпингостомию).

В дальнейшем нами рассмотрены особенности и основные этапы эндохирургического лечения наружного генитального эндометриоза.

Деструкция эндометриоидных гетеротопий. Операцию производят с целью разрушения структуры очагов эндометриоза.

Основные этапы деструкции эндометриоидных гетеротопий 1. Производят детальный осмотр брюшины пузыр-но-маточного, прямокишечноматочного углублений, оценивают состояние яичников, маточных труб, широких связок матки и крестцово-маточных связок.

191

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

2.При обнаружении «подозрительных» структур ис следуют их поверхность, устанавливают размеры и степень прорастания в окружающие ткани: для это го атравматическим зажимом приподнимают брю шину, окружающую зону поражения и, приподняв ее, смещают в различные стороны. При прораста нии в подлежащие ткани патологические участки не смещаются относительно подбрюшинной клетчатки и приподнимаются вместе с ней.

3.Оттеснив кишечник, маточные трубы, осущес твляют локальную деструкцию имплантатов.

Для деструкции гетеротопий используют различные типы высокоэнергетичного теплового воздействия на ткани. Основу принципа теплового воздействия на биоло-

гические ткани составляют физические и химические процессы, происходящие в них и вызванные этими процессами структурные изменения в тканях. Скорость структурных преобразований в биоткани определяется интенсивностью теплового потока. Высокая интенсивность теплового потока обеспечивает быстрый нагрев и разрушение ткани в зоне воздействия: первоначально разложение тканей происходит с испарением жидкой и карбонизацией твердых фаз (полная карбонизация биоткани наблюдается в интервале температур 100-200°С, а при повышении температуры свыше 450°С- карбонизированный каркас ткани выгорает). В зависимости от интенсивности теплового потока воздействие на биоткань проявляется в эффектах коагуляции, рассечения или коагуляции с одновременным рассечением. При этом глубина повреждения ткани зависит от величины интенсивности и длительности воздействия8.

Высокоэнергетичное воздействие на биологические ткани подразделяется на четыре ведущих способа передачи тепловой энергии:

192

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

б) быстрое образование нагара на рабочей повер хности электродов, уменьшающее их теплопровод ность и, следовательно, эффективность воздейст вия; в) невозможность послойного рассечения тканей.

С клинических позиций указанные ограничения термокаутеризации достаточно существенные и совершенно закономерно метод не получил широкого признания у клиницистов. Кроме этого, сложность технической конструкции электродов для эндоскопической каутеризации препятствует их усовершенствованию и появлению полифункциональных модификаций.

Высокочастотная электрохирургия. Под этим терми-

ном подразумевают способ хирургического воздействия высокочастотным (ВЧ) током на биологическую ткань с целью ее рассечения или коагуляции.

Первые упоминания о применении ВЧ-токов в хирургии относятся к 1909 г. С того периода конструкция электрохирургических аппаратов претерпела значительные усовершенствования и современные ВЧ-приборы полностью автоматизированы и оснащены новейшими элементами микропроцессорной техники.

В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирур- гии: монополярную, биполярную и монотерминальную - монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальная технология ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала исключена из арсенала эндоскопической хирургии).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т.д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое

194

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Требования, предъявляемые к пассивному электроду - большая площадь поверхности и низкое электрическое сопротивление. Как правило, пассивный электрод производится в виде прямоугольной силиконовой или металлической пластины с гладкой поверхностью, обеспечивающей прямой контакт с пациентом (во время операции пассивный электрод обычно располагают под ягодицами). Электрический ток, генерируемый ВЧ-аппаратом через активный электрод распространяется в зону хирургического вмешательства, откуда по пути наименьшего сопротивления в теле пациента растекается в направлении пассивного электрода, с которого возвращается к генератору (рис. 5.13). Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объеме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к ее разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свертывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной

195

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

та, управляя режимом с ножной педали, а также регулировать глубину и степень термического разрушения (с панели аппарата); б) возможность применения в качестве активного

электрода различных инструментов для оператив ной лапароскопии (зажима, диссектора, ножниц, аспирирующей канюли), что значительно упрощает технику хирургического вмешательства; в) незначительное образование нагара на рабочей

поверхности активного электрода, практически не препятствующее проведению операции;

деление происходит только в области непосредствен ного контакта активного электрода с тканью благо даря высокой плотности мощности ВЧ-энергии, со здаваемой в этой области; в зонах, удаленных от места контакта на расстоянии 2-3 мм наблюдается экспоненциальный спад плотности мощности за счет радиального растекания ВЧ-тока, в результате которого эффект воздействия достигается только в тонком слое).

Ограничения метода.В настоящее время единственным аспектом этого раздела является необходимость включения пациента в электрическую цепь. Вместе с тем, соблюдение элементарных мер предосторожности (обязательное заземление как аппарата, так и пациента, предварительное исследование состояния его сердечнососудистой системы) обеспечивает полную безопасность пациента.

Ранее к недостаткам метода ВЧ-электрохирургии относили формирование зоны широкого термического повреждения в области разреза ткани, а также отрицательное влияние на работу других электронных ус-

197

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

тройств, в частности, приборов для наблюдения жизнедеятельности организма во время операции . В современных условия подобных проблем не существует, так как в конструкции ВЧ-аппаратов, разработанных за последние годы, во-первых, усовершенствована система подачи генерируемой энергии, что в сочетании с возможностью применения активных электродов игольчатого типа исключает образование зоны обширного ожога тканей, а, во-вторых, предусмотрен высокоэффективный механизм защиты, блокирующий аномальные сигналы ВЧ-генератора.

Метод лазерной хирургии основан на способности биологических тканей поглощать когерентное излучение с выделением тепла в зоне взаимодействия. При этом характер взаимодействия определяется длиной волны когерентного излучения (А), которая имеет постоянные значения для конкретного типа лазера. В хирургической эндоскопии наибольшее распространение получили установки, функционирующие на базе газовых углекислотного и аргонового лазеров, а также твердотельного лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом

(АНГ-Nd).

Углекислотный лазер генерирует невидимое инфракрасное излучение (Я=10.6 мкм) как в импульсном, так и непрерывном режимах. Воздействие ССХ-лазера на ткани зависит от плотности мощности излучения и проявляется в эффектах разреза или поверхностной коагуляции. Разрез ткани достигается ее послойным испарением сфокусированным лазерным лучом, поверхностная коагуляция - дефокусированным излучением. При этом глубина проникновения CCL -лазера не превышает 50 мкм, что позволяет осуществлять хирургическое вмешательство с максимальной точностью. Среди недостатков данного типа лазера выделяют: а) отсутствие гибких

198