4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,-1
.pdf
Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты
Вместе с тем, по данным собственных наблюдений, у пациенток с «классическим» течением эндометриоза, среди клинических симптомов которого превалирует бесплодие, уровень IirF2a в гетеротопиях превышает нормативные параметры почти в 6 раз. Таким образом, полученные нами сведения позволяют предположить, что гиперпродукция IirF2a, выявляемая у больных эн-
дометриозом, потенциально может быть причиной самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки; в то же время, данный факт требует объективной верификации (гистологическое исследование эндометрия, определение раннего фактора беременности и т.д.).
Как фактор бесплодия, нарушение половой функ-
ции у больных эндометриозом (выраженная диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь и/или обеспечение полноценного полового акта), по-видимо- му, не требует детального обсуждения. Действительно, учитывая патогенетическую значимость других этиологических механизмов бесплодия при эндометриозе, в их структуре повреждениям половой функции женщин отводится далеко не первостепенная роль. В собственных исследованиях мы не получили данные, свидетельствовавшие бы в пользу диспареунии как единственной и/ или ведущей причины бесплодия у пациенток с гистологически верифицированным эндометриозом. Вместе с тем, в литературе имеются отдельные работы, указывающие на возможность нарушения способности к зачатию вследствие выраженной диспареунии .
Нами проведено ретроспективное изучение причин бесплодия у 114 больных с гистологически верифицированным наружным генитальным эндометриозом (пациентки с аденомиозом целенаправленно не включены в анализируемый материал, так как подавляющее большинство из них находились в пременопаузальном пери-
289
А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов
плодием получено не было. По-видимому, следует согласиться с мнением D.H. Barlow et al. о необходимости детального и всестороннего изучения данного вопроса, основанного на анализе большого клинического материала.
Инактивация сперматозоидов
Среди вероятных причин бесплодия при эндометриозе немаловажная роль отводится непосредственному влиянию патогенных факторов на сперму. В исследованиях in vitro достоверно установлено, что перитонеальная жидкость больных эндометриозом обуславливает нарушения функциональной активности сперматозоидов . /./. Muscato et а/.30 обнаружили способность активированных перитонеальных макрофагов фагоцитировать сперматозоиды, причем подобная реакция более выражена у больных эндометриозом (группу контрольного исследования составили здоровые женщины и пациентки с бесплодием «неэндометриоидного» генеза).
Прерывание беременности в ранние сроки
Как известно, увеличение продукции простагландинов серии F (в частности, F2a) обуславливает судорожные сокращения миометрия и артериол и вне беременности является причиной ишемических болей спастического характера (клинически это проявляется выраженной альгодисменорей). Во время беременности гиперпродукция ПГКа вызывает идентичные изменения в матке и, следовательно, приводит к самопроизвольному аборту на ранних этапах имплантации бластоцисты. Указанное положение является гипотетическим, так как не подтверждено серией клинических исследований.
288
Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты
Вместе с тем, по данным собственных наблюдений, у пациенток с «классическим* течением эндометриоза, среди клинических симптомов которого превалирует бесплодие, уровень IirF2a в гетеротопиях превышает нормативные параметры почти в 6 раз. Таким образом, полученные нами сведения позволяют предположить, что гиперпродукция IirF2a, выявляемая у больных эн-
дометриозом, потенциально может быть причиной самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки; в то же время, данный факт требует объективной верификации (гистологическое исследование эндометрия, определение раннего фактора беременности и т.д.).
Как фактор бесплодия, нарушение половой функ-
ции у больных эндометриозом (выраженная диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь и/или обеспечение полноценного полового акта), по-видимо- му, не требует детального обсуждения. Действительно, учитывая патогенетическую значимость других этиологических механизмов бесплодия при эндометриозе, в их структуре повреждениям половой функции женщин отводится далеко не первостепенная роль. В собственных исследованиях мы не получили данные, свидетельствовавшие бы в пользу диспареунии как единственной и/ или ведущей причины бесплодия у пациенток с гистологически верифицированным эндометриозом. Вместе с тем, в литературе имеются отдельные работы, указывающие на возможность нарушения способности к зачатию вследствие выраженной диспареунии33.
Нами проведено ретроспективное изучение причин бесплодия у 114 больных с гистологически верифицированным наружным генитальным эндометриозом (пациентки с аденомиозом целенаправленно не включены в анализируемый материал, так как подавляющее большинство из них находились в пременопаузальном пери-
289
А.Н. Стрижаков иА. И.Давыдов
оде). Следует отметить, что помимо общеклинического обследования, комплекс диагностических мероприятий, направленных на уточнение патогенетических механизмов бесплодия, составили лапароскопия с хромосальпингоскопией, определение уровня простагландинов F2a в сыворотке крови и патологических имплантатах, гистологическое исследование ткани яичников, а также обследование по тестам функциональной диагностики. Анализ полученных результатов позволил выявить следующие закономерности:
1) у 85.1% больных наружным генитальным эндометриозом проходимость маточных труб не наруше на (в ходе лапароскопии маточные трубы прослежи вались на всем протяжении, их ампулярный и воронковый отделы свободно свисали в брюшную пол ость, а контрастное вещество [метиленовый синий] беспрепятственно изливалось из брюшного отверс тия труб); лишь в 14.9% наблюдений отмечено пора жение маточных труб (перитубарные спайки, ок клюзия яйцеводов);
2)в 40.3% наблюдений бесплодие при эндометриозе имеет перитонеальный характер (сращения между яичниками и листками широких связок матки, а также фиксированным отделом сигмовидной кишки, т.е. «типичный» спаечный процесс в малом тазу);
3)при морфологическом исследовании тканей яичников, пораженных эндометриозом, в 94% случаях наряду с элементами эндометриоза удается идентифицировать желтые тела (естественно, при проведении хирургического вмешательства в лютеиновую фазу менструального цикла); данный факт позволяет исключить из возможных механизмов бесплодия в этой группе пациенток не только ановуляцию, но и ЛНФ-синдром;
290
Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты
окклюзия маточных труб (15%) перитонеальное
бесплодие(40%)
ановуляция
(3.5%)
повышеннаяпродукцияпростагландиновF а(97%)
Рис. 7.3. Вероятные причины бесплодия у больных эндометриозом
4)в популяции больных наружным генитальным эндометриозом репродуктивного периода ановуляция по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении имеет место только в 3.5% наблюдений;
5)наиболее вероятной причиной бесплодия при эндометриозе (97.3%) является повышение концентрации простагландинов F2a как в сыворотке крови, так и в эндометриоидной ткани; патологически высокий уровень этих веществ, как известно, дискоординирует функцию маточных труб и миометрия (рис. 7.3).
291
Глава 8. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
В проблеме патогенеза генитального эндометриоза немаловажное значение отводится факторам, способствующим формированию и развитию патологических имплантатов. Данные, изложенные в главе 2, убеждают, что среди многочисленных гипотез происхождения эндометриоза ведущая роль принадлежит транспортной (иммиграционной) теории. Вместе с тем, в генезе эндометриоза до настоящего времени остаются нерешенными два вопроса:
1)если рассматривать ретроградную менструацию как физиологическое явление, то почему эндометриоз развивается далеко не у всех женщин?
2)какие причины обуславливают имплантацию и прогрессирование жизнеспособных фрагментов эндометрия в брюшной полости?
В связи с этим, совершенно очевидно существование определенных факторов, обеспечивающих предрасполагающие условия для внедрения эндометриальных клеток в эпителий брюшины и, следовательно, повреждающих систему контроля за выявлением и обезвреживанием чужеродных частиц. Принимая во внимание, что процессы «опознавания» и «отторжения» чужерод-
295
