4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Клинические_и_теоретические_аспекты,_А_Н_Стрижаков,-1

Эндометриоз.Клиническиеитеоретическиеаспекты

Рис. 5.5. Допплерограмма кровотока в яичниковой ветви маточной артерии при «бессимптомном» течении эндометриоза(фолликулиноваяфазацикла)

Рис. 5.6. Допплерограмма кровотока в яичниковой ветви маточной артерии при «классическом»

течении эндометриоза

159

А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов

Таблица 5.5

ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В ЯИЧНИКОВОЙ ВЕТВИ МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ЯИЧНИКОВ И БРЮШИНЫ (2-ая фаза менструального цикла)

1 - контрольная группа, 2 - больные эндометриозом с "бессимптомным" течением, 3 - пациентки с "классическим" течением эндометриоза

А - максимальная систолическая скорость кровотока, В - конечная диастолическая скорость кровотока, А/В - систоло-диастолическое соотношение, IR-индекс Pourcelot, РНТ - индекс Hatle, Time - длительность периода систолы, Асе - ускорение

160

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

рушения гемодинамики у пациенток с «классической» клиникой эндометриоза следует рассматривать как де-

компенсированныеинеобратимые(обэтомсвидетельствует увеличение сосудистой резистентности [А/В; IR] при постоянном давлении кровотока в фазу систолы [РНТ\); напротив, при «бессимптомном» эндометриозе, в сравнении с показателями, полученными в контрольной группе, отсутствуют какие-либо существенные отклонения в периферической гемодинамике, что дает основание принципиальным образом изменить представления об этиопатогенезе так называемого «бессимптомного» эндометриоиза и, в частности, эндометриоидных кист яичников.

5.4.Механизмырецепторныхсвязейвимплантатах перитонеальногоэндометриоза

Изучению механизма рецепторных связей в гетеротопиях наружного генитального эндометриоза посвящено немало публикаций28'29,62'63. Однако результаты ранее проведенных исследований по данной проблемы во многом идентичны и суть их сводится к следующему: содержание эстроген-(ЭР) и прогестерон-связывающих (ПР) рецепторов в тканях имплантатов достоверно ниже, чем в эндометрии как здоровых небеременных пациенток, так и больных эндометриозом. При этом концентрация андроген-связьшающих рецепторов существенно не меняется. При проведении аналогичных исследований нами были учтены особенности клинического течения наружного генитального эндометриоза, с позиций которых и производилась оценка рецепторных связей в эндометриоидных фокусах.

В ходе проведенных исследований обнаружено, что уровень рецепции в очагах эндометриоза различной ло-

161

А.Н. Стрижаков иА. И. Давыдов

кализации у больных одной и той же группы достоверно не отличался. Так, в наблюдениях «классического» эндометриоза концентрация эстроген-связывающих рецепторов (ЭР) в гетеротопиях яичников колебалась в пределах 10-64 фмоль/мг белка (в среднем - 32.06+4.47 фмоль/ мг белка), а в имплантатах брюшины - 0-77 фмоль/мг белка (в среднем - 30.97+5.33 фмоль/мг белка). Соответственно содержание прогестерон-связывающих рецепторов (ПР) составило - 32-71 фмоль/мг белка (в среднем

-56.61+7.01 фмоль/мг белка) и 16-86 фмоль/мг белка (в среднем - 51.13+9.41 фмоль/мг белка).

Аналогичные показатели в группе пациенток с «бессимптомным» течением эндометриоза распределились следующим образом:

яичники - ЭР - 21-97 фмоль/мг белка (в среднем - 50.79±8.38 фмоль/мг белка); ПР - 212-986 фмоль/мг белка (в среднем - 599.20+13.82 фмоль/мг белка);

брюшина - ЭР - 19-88 фмоль/мг белка (в среднем - 40.43+7.36 фмоль/мг белка); ПР - 266-1010 фмоль/мг белка (в среднем - 613.99+21.91 фмоль/мг белка).

Помимо яичников и брюшины исследованию подвергалась слизистая тела матки (полный ее соскоб или цук-биопсия). Безусловно, для сравнительного анализа отобраны только наблюдения гистологически неизмененного эндометрия. Уровень рецепции в слизистой тела матки у больных с различным клиническим течением достоверно не отличался, как не отличалась и концентрация андроген-связывающих рецепторов АР в гетеротопиях яичников и брюшины: у всех пациенток последняя находилась приблизительно на одном уровне

-198-246 фмоль/мг белка, составив в среднем 226.21+7.11 фмоль/мг белка.

Для объективной оценки все исследования проводили во вторую фазу менструального цикла. Результаты

162

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

тестирования ЭР и ПР в эндометрии и имплантатах различной локализации представлены в таблице 5.6.

Таблица 5.6

СОДЕРЖАНИЕ ЭСТРОГЕН- (ЭР) И ПРОГЕСТЕРОНСВЯЗЫВАЮЩИХ (ПР) РЕЦЕПТОРОВ В ОЧАГАХ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Анализ сведений, приведенных в таблице 5.6, позволяет обосновать ряд изложенных ниже положений:

1)концентрация ПР в очагах эндометриоза, охарак теризованного как «классический» достоверно ниже, чем в группе обследованных с «бессимптомным» течением заболевания;

2)уровень ЭР и АР в гетеротопиях яичников и брюшины никоим образом не коррелирует с клиническими проявлениями патологического процесса;

3)содержание ЭР И ПР в слизистой тела матки у больных эндометриозом достоверно выше, чем в фокусах эндометриоза независимо от особенностей его клинического течения (рис. 5.7).

163

Рис. 5.7. Соотношение концентрации эстроген- (ЭР) и прогестерон-связывающих (ПР) рецепторов в гетеротопиях перитонеальной локализации при различном клиническом течении эндометриоза

Таким образом, полученные нами данные убеждают о наличии принципиальных различий в рецепторнои системе очагов перитонеального эндометриоза, отличающегося клиническим течением. Суть этих различий сводится к следующему: уровень ПР в гетеротопиях «бессимптомного» эндометриоза почти в 9 раз превышает таковой, выявляемый у пациенток с «классической» клиникой. Наряду с результатами допплерометрического исследования данные о механизме рецепторных связей в эндометриоидных имплантатах подтверждают выдвинутую ранее гипотезу, согласно которой гетеротопии с диаметрально противоположным клиническим течени-

164

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ем имеют различную патогенетическую основу. В совокупности, полученные нами сведения способствуют не только изменению общепринятых представлений о патогенетических концепциях наружного генитального эндометриоза (в частности, эндометриоидных кист яичников), но и обоснованию тактики лечения больных эндо-метриозом с различной клинической симптоматикой.

Полученные нами результаты убеждают, что содержание прогестерон-связывающих рецепторов в очагах эндометриоза у больных с выраженным клиническим течением патологического процесса достоверно ниже, чем в группе обследованных с «бессимптомным» течением заболевания; каких-либо различий в содержании эстрогензависимых и андроген-связывающих рецепторов не обнаружено. В то же время, уровень ЭР И ПР в эндометрии, зафиксированный у пациенток с эндомет-риозом, достоверно превышал аналогичные показатели в гетеротопиях независимо от характера клинического течения патологического процесса (рис. 5.7). Каких-либо вариаций андроген-связывающих рецепторов у больных наружным генитальным эндометриозом нами не установлено.

Наряду с результатами допплерометрического исследования данные о механизме рецепторных связей в эндометриоидных имплантатах подтверждают выдвинутую ранее теорию о наличии существенных различий в этиопатогенезе гетеротопий, отличающихся клиническим течением. В совокупности, полученные нами сведения способствуют не только изменению общепринятых представлений о патогенетических концепциях наружного генитального эндометриоза (в частности, эндометриоидных кист яичников), но и обоснованию тактики лечения больных эндометриозом с различной клинической симптоматикой.

165

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

5.5. Простагландины и эндометриоз: клиническое значение

Простагландины (ПГ) представляют особый класс биологически активных веществ, регулирующих действие гормонов на клеточном уровне (известно, что ПГ оказывают воздействие на активность фермента аденилциклазы, влияющей на синтез в клетке циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ); последний, в свою очередь, принимает непосредственное участие в регуляции гормональных процессов в организме и, таким образом, ПГ, воздействуя на биосинтез цАМФ, усиливают или ослабляют действие гормонов на клетки). В то же время, ПГ не относятся к истинным гормонам, так как не являются продуктом желез внутренней секреции: ПГ синтезируются внутри клетки и освобождаются в тех же клетках, на которые и воздействуют (в связи с этим, простагландины именуют «клеточными гормонами»).

Историческая справка. Открытие простагландинов принадлежит шведскому физиологу, Лауреату Нобелевской премии von U.S. Euler (1936). Ученый обнаружил в семенной жидкости предстательной железы биологически активное вещество, названное им впоследствии простагландином, обладающее сосудорасширяющей способностью и контрактильным действием на миометрий (справедливо отметить, что впервые о способности спермы вызывать сокращения мускулатуры матки сообщили в 1933 г. Kurzrok et Lieb). В 1957 г. S. Bergstrom синтезировал из семенных пузырьков барана кристаллически чистые ПГ и установил их химическую структуру. Спустя девять лет (Just К. et al, 1966) разработаны методы тотального синтеза ПГЕ1 и LJTF^x. В 1969 г. открыт природный источник дешевого промышленного производства простагландинов горгониевый коралл(plexaurahomomalla),изкоторогобыли

166

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Арахидоновая

кислота

Циклические

эндопероксиды

^^^™

Рис. 5.8. Упрощенная схема биосинтеза простагландинов

синтезированы два вида «клеточных гормонов» - ПГЕ и ПГЕлх. (Weinheimer et Soraggins). В 1971 г. было установле-

но, что ацетилсалициловая кислота блокирует биосинтез ПГ: данный факт позволил переосмыслить противовоспалительноедействиелекарственныхпрепаратов(Vane).

В сущности ПГ - жирные кислоты, содержащие циклопентановое кольцо (непосредственным предшественником биосинтеза ПГ является арахидоновая кислота, относящаяся к классу полиненасыщенных жирных кислот); в определенной концентрации ПГ встречаются во всех тканях млекопитающих и обладают различным биологическим действием (на рис. 5.8 представлена упрощенная схема биосинтеза ПГ).

Биологическое и физиологическое действие простаглан-

динов. ПГ не депонируются в тканях и имеют короткий

167

A.H. СтрижаковиА.И. Давыдов

жизненный цикл. Их биологическое действие реализуется в трех основных направлениях:

1)влияние ПГ на клетку, в которой они вырабатываются;

2)действие на окружающие клетки: ПГ могут взаимодействовать и со специфическими рецепторами, расположенными на клеточной мембране (в частности, в клетках миометрия и желтого тела ПГ играют роль не внутриклеточных, а внешних гормонов);

3)активация тканевых структур, расположенных на значительном отдалении от места биосинтеза ПГ. Физиологический эффект простагландинов отлича ется полифункциональностью и выражается в воздейст вии на различные звенья и системы организма:

1)центральную нервную систему - ступор, кататония,

раздражение и угнетение нейронов, сокращение мышц конечностей;

2)сердечно-сосудистую систему - увеличение частоты сердечных сокращений и ударного объема, а также уровня кальция в миокарде (дигиталисоподобный эффект); усиление венозного тонуса, снижение тонуса артериол и артериального давления;

3)легкие - уменьшение артерио-венозной кислородной разницы; как уменьшение, так и увеличение бронхиального сопротивления;

4)желудочно-кишечный тракт - снижение секретор-

ной активности желудка, стимуляция моторной функции желудка и кишечника;

5)мочеполовую систему - усиление осмотического диуреза, повышение клиренса мочевины, стимуляции секреции ренина, усиление сократительной функции матки;

6)эндокринные органы - антагонистическое действие

168