4 курс / Акушерство и гинекология / Цитологический_атлас_Критерии_диагностики_заболеваний_шейки_матки (1)

Форма матки грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении. От верхнебоковых краев матки отходят широкие маточные связ­ ки, в которых располагаются маточные (фал­ лопиевы) трубы и яичники (рис. 1). Анатоми­ чески в матке различают дно, тело и шейку.

Дно - часть матки, расположенная вы­ ше отхождения маточных труб. Тело тре­ угольной формы, суживается к перешейку. Полость матки также треугольной формы, в верхних углах расположены два отвер­ стия, открывающиеся в маточные трубы, в нижнем углу расположен перешеек - суже­ ние, ведущее в полость канала шейки мат­ ки (рис. 2).

Шейка матки является относительно уз­ ким нижним сегментом матки. У девочек и девушек имеет коническую форму, у взрос­ лой женщины - цилиндрическую. Выделяют влагалищную часть (portio vaginalis ceroids) (эктоцервикс), цервикальный канал (canalis cervicalis uteri - эндоцервикс) и перешеек. В шейке матки имеется два отверстия: внутрен­ ний зев - отверстие в верхнем отделе, распо­ ложенное на границе тела и шейки матки, и наружный зев - отверстие в нижнем отделе, открывающееся во влагалище.

Влагалищная часть шейки матки округ­ лой формы, поверхность ее гладкая, в цент­ ре расположен наружный зев. У нерожавших

ж е н щ ин он маленький, округлой или попе­ речно-овальной ф о р м ы (05 lincae - рот малень­ кой рыбки). После ролов наружный зев при­ обретает форму поперечной щели. Канал шей­ ки матки узкий, расширен в средней части. На передней и задней поверхности имеются два продольных гребня, от которых отходят под углом складки слизистой оболочки, паль­ мовидные складки (plicae palmatae). Эти образо­ вания придают каналу причудливый вид и названы деревом жизни {arbor vilae).

Влагалище (лат. - vagina, греч. - colpos) - мьпиечноэластическая трубка, расположенная в малом тазу, верхней частью охватывает шей­ ку матки, а нижним открывается в половую щель.

Слизистая оболочка тела матки {endometrium) состоит из стромы и однослойного цилиндри­ ческого эпителия, врастающего в строму с об­ разованием простых трубчатых желез. Слизи­ стая оболочка перешейка сходна со слизистой оболочкой тела матки и представлена боль­ шим числом клеток соединительной ткани и единичными простыми трубчатыми неветвящимися железами. Слизистая оболочка тела и перешейка претерпевает циклические изме­ нения в течение менструального цикла.

Стенка шейки матки состоит преимуще­ ственно из плотной коллагеновой ткани, строма слизистой оболочки содержит много элас­

тических волокон. Железы эндопервикса труб­ чатые, ветвящиеся, их не считают истинными железами, так как их строение на всем протя­ жении одинаково. Железы содержат секрет в виде густой стекловидной слизи, имеющей ще­ лочную реакцию. Щелочная реакция способ­ ствует сохранению жизнеспособности сперма­ тозоидов, их продвижению в полость матки. Секреция слизи в овуляцию увеличивается, сек­ рет заполняет цервикальныи канал и образует так называемую пробку Кристеллера, которая благодаря бактерицидным свойствам и меха­ нически препятствует проникновению в канал и полость матки микробов. Если железы заку­ пориваются, а слизь продолжает накапливать­ ся, образуются Наботовы кисты, которые мо­ гут выпячиваться на поверхность шейки.

Слизистая оболочка канала представлена

цилиндрическим слизепродуцирующим эпителием,

присутствуют единичные реснитчатые клет­ ки, их число с возрастом значительно умень­ шается.

Слизистая оболочка эктоцервикса и вла­ галища выстланы многослойным плоским неороговевающим эпителием. В норме в репродук­ тивном возрасте эпителий состоит из множе­ ства рядов, условно разделенных на три слоя:

базалъный, промежуточный, поверхностный.

Только нижний (базальный) слой клеток свя­ зан с базальной мембраной, клетки в нем рас-

полагаются в один ряд. Слой молодых кле­ ток, расположенный над базальным, состоя­ щий из нескольких рядов (нижняя часть про­ межуточного слоя), называют парабазалышм. Размер клеток по мере созревания увеличи­ вается, размер ядер - уменьшается (рис. 3).

Строение многослойного плоского эпителия влагалища и шейки матки зависит от гормо­ нального состояния женщины, фазы менстру­ ального цикла. В менструальном цикле различа­ ют 4 фазы: менструальную, фолликулиновую (эстрогенную, пролиф>еративную), овуляторную

и лютеиновую (прогестнновую, секреторную). Эти фазы связаны с созреванием яйцеклетки, которое регулируется гонадотропными гормо­ нами гппоталамо-гипофизарной системы (пе­ редней доли гипофиза). Под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в яичнике растет и созревает фолликул (рис. 4).

Растущий фолликул выделяет эстрогенные гормоны, определенное количество которых тормозит продукцию ФСГ и стимулирует вы­ деление лютеинизирующего гормона (ЛГ). ЛГ со­ вместно с ФСГ подготавливает фолликул к ову-

ляини, а после разрыва фолликула (овуляции), если беременноеть не наступила, способству­ ет превращению его в желтое тело. Сформи­ ровавшееся желтое тело под действием лютеотропного гормона гипофиза выделяет прогесте­ рон. Существует тесная взаимосвязь между гормонами яичника и надпочечника, яичника и щитовидной железы.

Эстрогены стимулируют полное созрева­ ние многослойного плоского неороговеваю-

только до промежуточного слоя. В период постменопаузы, в связи со снижением выра­ ботки половых гормонов, эпителий подвер­ гается атрофии (рис. 5).

Наиболее подвержен гормональным воздей­ ствиям эпителий влагалища, поэтому на изучении клеточного состава этого эпителия основана гор­ мональная цитологическая диагностика (см. раздел «Гормональная цитологическая диагностика»).

Цилиндрический эпителий канала переходит в плоский в так называемой зоне стыка, располо­ женной у девочки на влагалищной порции шейки матки, у женщины репродуктивного возраста - на уровне наружного зева, [юна стыка под действием гормональных и других воздействий может пере­ мещаться на влагалищную порцию шейки матки. Появление цилиндрического эпителия на влага­ лищной порции шейки называют эктопией. Под действием содержимого влагалища участок экто­ пии подвергается физиологическим изменениям, метаплазии в плоский эпителий (рис. 6). Участок

метаплазированного эпителия носит название зоны трансформации, или зоны превращения. У женщин репродуктивного возраста зона стыка, как правило, представлена участками естественной зоны стыка, участками зоны трансформации, ме­ таплазированный эпителием, Зонa трансформации может располагаться на влагалищной части шей­ ки матки, а может (полностью или частично) уходить в цервикальный канал. У женщин в пост­ менопаузе зона стыка и зона трансформации чаще всего располагаются в цервикальном канале. Зона трансформации является наиболее «опасной» с точки зрения возможности патологических, в том числе неопластических изменений.

ческих, а из подцилиндрических, гак называе­ мых резервных клеток. В норме обычно ре­ зервные клетки не обнаруживаются в гисто­ логических и цитологических препаратах. Резервноклеточная гиперплазия является пер­ вым этапом плоскоклеточной метаплазии. Под слоем цилиндрических клеток п о я в л я ю т с я один, два и более слоев клеток герминативно­ го типа, которые напоминают клетки базального слоя плоского эпителия без четких кле­ точных границ.

Зрелый метаплазированный эпителий мор­ фологически практически неотличим от «ес­ тественного» плоского, представлен всеми сло­ ями, типичными для многослойного плоского неороговевающего эпителия.

Рак шейки матки чаше всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют внутрнэпителиальные поражения (дисплазии). В связи с тем, что дисплазии могут распола­ гаться на небольших, ограниченных участках, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки, особенно с зоны трансформации. Число патологически изме­ ненных клеток в цитологическом препарате может быть различно, и если их мало, их могут пропустить при скрининге. Цитологическое исследование мазков позволяет выявить внут­ риэпителиальные поражения на ранних ста­ диях; благодаря лечению предонухолевых со­ стояний и ранних форм рака в странах, где хорошо отработаны программы массового скрининга, значительно снижается смертность от рака шейки матки. Однако для того, чтобы цитологическое исследование оказалось эффек­ тивным, необходимо соблюдение всех условий, предшествующих получению материала, пра­ вильное взятие, фиксация, окрашивание маз­

ков, тщательный просмотр всего клеточного состава препарата и правильная его интерпре­ тация.

У женщин репродуктивного возраста маз­ ки необходимо брать не ранее, чем на 5 день менструального цикла, и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструа­ ции. Нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, вве­ дения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе кремов для выполнения ультразвукового исследования. В направлении в лабораторию необходимо указать фамилию, имя, отчество, возраст, дату начала менстру­ ального цикла, гинекологические клиничес­ кие данные (выделения пли кровотечение из половых путей, гормональная терапия и про­ чее) и данные о менструальном цикле (день цикла, постменопауза, беременность), предпо­ лагаемый диагноз, дату получения материа­ ла, тип мазка (из экто-, эндоцервикса, эндо­ метрия).

При пронеленпи профилактических осмотров (скрининга рака шейки матки) используют различные шпатели, в основном - модифицированные шпатели типа шпателя Эйра или щетки типа Cervex-Brush, Papette (рис. 8, а, б).

С диагностической целью материал получают раздельно ш п а т е л я м и из эктоцервикса, щетками типа Cytobrush из эндоцервикса (рис. 8, в).

ПРИГОТОВЛЕНИЕ МАЗКОВ. Материал не­ обходимо распределить по мазку тонким сло­ ем, важно, чтобы весь он оказался на стекле.

ФИКСАЦИЯ МАЗКОВ. Если мазки предпола­ гается окрашивать по методу Папанпколау, их необходимо зафиксировать влажными, сразу после получения (влажная фиксации). Фиксацию проводят специальными аэрозолями или фик­ сатором в капельной форме (фиксатор наносят

на влажную поверхность мазка) (рис. 9). Можно зафиксирован» мазки, поместив их после полу­ чения в кювету с 969£ этиловым спиртом на 1020 минут. Затем мазки высушивают на воздухе.

Если мазки предполагается окрасить ме­ толом Романовского (модификации Лейшмана, Май-Грюнвальд-Гимзы, Паппенгейма и др.), их после получения высушивают на воздухе

(сухая фиксация).

ЕСЛИ предполагается окрашивание гема­ токсилин-эозином, можно использовать как су­ хую, так и влажную фиксацию мазков.

ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ. Б настоящее время все большее распространение получает так называемая жидкостная цитология. Матери­ ал берется в специальный стабилизирующий раствор (рис. 8, б), после чего его центрифуги­ руют на цитоцентрифуге типа центрифуги Cytospin (т. н. Cytospin-препараты). Весь получен­ ный материал оказывается на мазках и удает­ ся получить однослойные препараты хоро­ шего качества. Можно сначала сделать мазки стандартным способом, а остающийся на щет­ ке (шпателе) материал поместить в стабили­ зирующий раствор и обработать описанным выше методом. Очень важным преимуществом cytospin-препаратов является то, что их мож­ но с успехом использовать для проведения мо-

лекулярно-биологических исследований. Б ча­ стности, выраженное уплощение клеток зна­ чительно улучшает качество образцов для выполнения иммуноцитохимических реакций и гибридизации in situ (см. Приложение).

ОКРАШИВАНИЕ МАЗКОВ. Каждый из пере­ численных выше методов окрашивания име­ ет свои преимущества и недостатки. Метод окрашивания но Папаниколау является наи­ лучшим для гинекологических мазков, так как этот метод позволяет оценить степень созре­ вания цитоплазмы (от сине-зеленого цвета в незрелых клетках до розового в клетках со зрелой цитоплазмой и оранжевого в клетках с ороговением); благодаря влажной фиксации хорошо сохраняются ядра, клеточная мемб­ рана и структура хроматина.

Преимуществом методов окрашивания по Романовскому является четкое прокрашива­ ние ядер, вследствие чего хорошо просматри­

вается структура хроматина, бактериальная

флора.

Преимуществом гематоксилин-эозиновых красителей является выраженное окрашива­ ние ядер с атипией, в связи с чем этот метод хорошо использовать для исследования маз­ ков при скрининге.