4 курс / Акушерство и гинекология / Цитологический_атлас_Критерии_диагностики_заболеваний_шейки_матки (1)

Внутриэпителиальный рак (cr in situ - рак на месте) - эпителиальные изменения, при ко­ торых во всей толще эпителиального слоя отсутствуют признаки дифференцировки, от­ мечается клеточный и ядерный полиморфизм, но без инвазии, без разрушения целостности базальной мембраны. Это определение более всего соответствует неороговеваклпему внутриэпителиальному раку из мелких клеток, ко­ торый встречается нечасто. Цитограммы внутриэпителиального рака так же, как и цито­ граммы дисплазий II—Ш степени, представле­

ны клетками небольших размеров, располо­ женными преимущественно в виде синцитиоподобных скоплений (рис. 118, 119). В мазке зло­ качественных клеток обычно немного, размер их варьирует от очень мелких до размеров парабазальных. Клетки выглядят мономорфными, однако обычно достаточно выражены из­ менения ядер. Ядра крупные, часто грубо­ зернистые и гиперхромные, встречаются яд­ рышки. Ввиду малых размеров клеток этот тип cr in situ может пройти незамеченным при скрининге.

Самая распространенная форма внутриэпителиального рака - неороговевающий из крупных клеток. Клетки крупные, округлые или овальные, разных размеров и формы, иногда причудливой. Располагаются преиму­ щественно в виде синцитиоподобных струк­ тур или разрозненно. Ядра неровные, часто грубозернистые и гиперхромные. Ядрышки встречаются редко. Могут встречаться от­ дельные клетки с признаками ороговения.

Вну гриэпителиальный рак с ороговением развивается из ороговевающей дисплазии. Цитограммы представлены клетками с разной степенью ороговения и характерными для всех форм (cr in situ сннцитпоподобнымп структурами. В отличие от патологического ороговения без дисплазии при внутриэпителиальном раке встречаются клетки в форме головастика,

Внутриэпителиальная неоплазия железисто­ го эпителия (дисплазия, атипическая гиперплазия железистого эпителия). Для внутриэиителиальной неоплазни цилиндрического эпителия ха­ рактерны следующие признаки: изменение расположения клеток, изменения ядер, цито­ плазмы (рис. 120-124). В норме клетки цилин­ дрического эпителия располагаются в виде сотоподобных структур и полосок.

При атипической железистой гиперплазии появляются:

- палисадообразные структуры,

клюшки, веретенообразные. Выражено разли­ чие размеров и формы, могут встречаться структуры типа «жемчужин».

Последние две формы нередко расценива­ ются цитологами как рак в связи со значи­ тельным полиморфизмом клеток, а гистоло­ гами как дисплазия 11—III степени в связи с наличием дифференцировки клеток. Отсут­ ствие должного лечения у таких больных спо­ собно привести к развитию рака. В отличие от слабой дисплазии при тяжелой и cr in situ, a также в части наблюдений при умеренной дисплазии патологические клетки представле­ ны уже злокачественным клоном, отличаю­ щимся от нормальных клеток и клеток сла­ бой дисплазии отклонениями в организации пролиферативной активности и дифференци­ ровки.

-железистонодобные структуры,

-нагромождение клеток (псевдостратификация),

-расположение клеток в виде перьев по периферии структуры.

При слабо выраженной дисплазии эти из­ менения выражены незначительно, с увели­ чением степени дисплазии они нарастают, по­ является грубая вакуолизация цитоплазмы, крупные ядрышки, при внутриэпителиальном раке — комплексы из клеток. Опухолевый ди­ атез отсутствует.

Цитологическая диагностика внутриэпителиальной аденокарциномы сложна и не всегда возможна, этот диагноз лучше фор­ мулировать в предположительной форме. Цитологически при внутриэпителиалъной аденокарциноме нет признаков опухолевого ди­ атеза, фон препарата при отсутствии инфек­ ции чистый, отмечается небольшой поли­ морфизм клеток. Клетки расположены в виде округлых розегкоподобных структур, полосок с палисадообразным расположени­ ем ядер. Сохраняется полярность ядер в структурах. Разрозненные клетки практичес­ ки отсутствуют. Встречаются скопления, иногда нагромождения ядер. Размер опухо­ левых клеток и ядер крупнее, чем эндонервикальных, расположение их в виде «пче­ линых сот» не встречается. Секреция слизи снижена. Хроматин нежнозернистый, яд­ рышки единичные, мелкие (рис. 123, 124, а).

При эндометриондном типе внутриэпит лиальной аденокарциномы в цитологически препаратах обнаруживают толстые полосы и розетки с выраженным нагромождением яд Хроматин грубозернистый, цитоплазма « ная. Встречаются трехмерные скопления железистых клеток, напоминающих атипич кий эндометрий. В отличие от клеток эндометрия отмечают более крупные размеры ток, более вытянутые ядра. Хроматин зерни тый, во всех клетках имеются ядрышки.

При кишечном типе внутриэпителиаль аденокарциномы цитограммы представляю пластами из клеток с обильной непрозрачно светлой или нежнозернистой цитоплазмы. Ядра крупные, округлые или овальные, ядры ки выражены. Отмечается сходство с цилин рическими клетками слизистой оболочки ки шечника. Могут обнаруживаться перстневи ные клетки (рис. 124, б).

Злокачественные опухоли шейки матки могут развиваться из различных источни­ ков.

- Плоскоклеточный рак - самая частая форма злокачественного поражения шейки матки, развивается из плоского или метаплазированного эпителия.

раны). Нередко при злокачественных опухо­ лях встречаются ядрышки, множественные мелкие или крупные неправильной формы.

2. Образование комплексов из клеток (клетки ориентированы в разных направлени­ ях, имеют разные размеры и форму, значи­ тельны отличия размеров промежутков меж­

-Аденокарцинома и светлоклеточный рак — из цилиндрического эпителия эндоцервикса.

-Железисто-плоскоклеточный рак или аденоакантома — из резервных клеток.

-Аденокистозный рак - из железистых и резервных клеток.

-Мезонефральный - из остатков мезонефрального протока.

-Карциноид и меланома — из клеток APUD-системы (апудоцитов, меланоцитов).

Для злокачественных опухолей шейки матки характерны:

1. Клеточный и ядерный полиморфизм (различие размеров и формы клеток и ядер, агрегация хроматина с просветлениями меж­ ду гранулами, неравномерное распределение хроматина, неровные контуры ядерной мемб­

Плоскоклеточный неороговевающий рак из крупных клеток — самая частая форма рака, составляет более половины всех злокачественных опухолей шейки матки. Чаше рас­ полагается в проксимальном пли эндоцервикальном участке зоны стыка, обычно растет эндофптно, могут быть участки изъязвления. Гистологически характеризуется гнездными скоплениями клеток с округлыми граница­ ми. Клетки сравнительно крупные, полимор­ физм небольшой, структуры типа «жемчу­ жин» отсутствуют. Митотическая активность высокая.

ста может быть так называемый опухолевый диатез. Опухолевый диатез - индивидуальная реакция организма на деструктивный процесс. Элементы опухолевого диатеза - нежнозернистый фон, представленный экссудатом или транссудатом, элементы некроза клеток, све­ жие пли лизпрованные эритроциты, фибрин. Опухолевый диатез следует отличать от ин­ фекционных поражений, при которых также имеется реакция организма на повреждение ткани.

Цитологическое исследование способно играть важную роль в выявлении скрытых (оккультных) опухолей, которые длитель­ но развиваются без клинических и кольпоскопических симптомов, а также при не­ удачах биопсии опухолей, определяемых клинически.

Цитограммы представлены сравнитель­ но крупными клетками округлой или оваль­ ной формы, расположенными изолированно, в неплотных (синтнциоподобных) скоплени­ ях (рис. 125—127). Встречаются разрозненные «голые» ядра разрушенных клеток. Форма ядер округлая, бобовидная, треугольная. Кон­ туры четкие, относительно ровные. Хрома­ тин мелкозернистый или грубозернистый. Часто встречаются ядрышки, от одного до трех мелких или крупные, полиморфные. Цитоплазма светлая, иногда обильная. При этой форме рака часто отмечается опухоле­ вый диатез.