4 курс / Акушерство и гинекология / Цитологический_атлас_Критерии_диагностики_заболеваний_шейки_матки (1)

Развитие дисплазии и рака при папилло­ мавирусной инфекции является сложным про­ цессом, зависящим от многих причин, сочета­ ние которых приводит к появлению в эпите­ лии «злокачественного» клона клеток, способ­ ного сохраниться и привести к раку. К факто­ рам, усиливающим неопластическую роль ви­ руса папилломы, относят множество инфек­ ций, генетические особенности и состояние

иммунного статуса. Женщин с признаками папилломавирусного поражения нужно тщатель­ но обследовать: при отсутствии данных за зло­ качественное поражение больным проводит­ ся электрокоагуляция, криодеструкция или лазерное удаление очага поражения и тщатель­ ное наблюдение в течение длительного вре­ мени. Рекомендуется также обследование их половых партнеров.

Согласно определению ВОЗ, дисплазия - это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляют­ ся клетки с различной степенью атипии и на­ рушается способность клеток к дифференпировке. Диспластические изменения возника­ ют как в многослойном плоском эпителии вла­ галищной порции шейки маткп, так и в учас­ тках плоскоклеточной метаплазии' слизистой оболочки в зоне трансформации и цервикальном канале. Как правило, диспластические из­ менения начинаются в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителия или зоне транс­ формации и затем распространяются на вла­ галищную часть и/или в цервикальный ка­ нал.

При слабо выраженной дисплазии (I сте­ пень) в гистологических препаратах базальные клетки с атипией занимают менее трети эпителиального пласта, способность их к дифференцировке нарушена незначительно (рис. 99).

При умеренной дисплазии (II степень) - базальные клетки с атипией занимают от од­ ной до двух третей пласта. Способность их к

дифференцировке нарушена в большей сте­ пени.

При выраженной дисплазии (III степени) способность клеток к дифференцировке зна­ чительно нарушена, только небольшое число клеток пораженного участка способно созре­ вать до клеток промежуточного типа.

При внутриэиителиальном раке практичес­ ки весь пораженный пласт состоит из незре­ лых клеток с атипией, однако целостность базальной мембраны сохраняется.

При инвазивном раке клетки отличаются выраженным полиморфизмом, нарушается це­ лостность базальной мембраны.

Чем более выражена дисплазия и чем боль­ ший участок эпителия поражен, тем больше клеток с атипией попадает в цитологический мазок.

Дисплазия может развиваться одновремен­ но в нескольких участках шейки матки, при этом нередко изменения бывают выражены в различной степени и в первикальном канале оказываются более тяжелыми, чем на влага­ лищной порции. Дисплазия может сопутство­ вать инвазивному раку.

Слабо выраженная дисплазия. При слабо выраженной дисплазии или дисплазии I сте­ пени имеется небольшая ядерная патология, которая распространяется во всей толще эпи­ телия, хотя наиболее выражена она в клетках базального слоя. Полярность и характер по­ слойного расположения эпителиальных кле­ ток при этом почти не изменены (рис. 100, б). Цитологические критерии дисплазии основы­ ваются преимущественно на степени выражен­ ности дискариоза, изменений со стороны ядра. В понятие дискариоза входят: 1) непропорцио­ нальное увеличение ядра, 2) неправильная

форма и контуры, 3) гиперхро.мия, 4) нерав­ номерная конденсация хроматина и утолще­ ние мембраны, 5) аномалии в числе, размере и форме ядрышек, 6) многоядерность в сочета­ нии с любым из перечисленных признаков. При дисплазии I связи между клетками не на­ рушены, дифференцировка клеток сохранена, поэтому в цитологических мазках изменения обнаруживают преимущественно в зрелых клетках. Клетки с дискариозом единичные и расположены разрозненно, в небольших скоп­ лениях или одномерных пластах среди нор­ мальных клеток разных слоев (рис. 100, а; 101).

У женщин с нормальной эстрогенной актив­ ностью клетки с атипией напоминают поверх­ ностные и промежуточные, но могут встречать­ ся единичные клетки типа незрелых промежу­ точных или даже парабазальных (рис. 99, 102). Отмечается небольшой дискариоз ядер, форма ядер обычно округлая, контуры гладкие, могут встречаться единичные борозды или вдавлення, хроматин распределен равномерно. Размер ядра значительно увеличен, оно в 3-6 раз боль­ ше, чем в нормальной промежуточной клетке. Ядерно-цитоплазменное соотношение наруше­ но, но ядро занимает менее половины площа­ ди клетки. Ядро нормохромное или несколько гиперхромное, хроматин распределен относи­ тельно равномерно. Структура хроматина нежнозернистая, обнаруживаются отдельные мел­ кие хромоиентры, ядрышки отсутствуют. Ци­ топлазма, как правило, полигональная, обиль­ ная, зрелая, полупрозрачная, как в поверхнос­ тных или промежуточных клетках.

Часто при дисплазии I степени отмечают­ ся признаки папилломавирусного поражения.

В гистологических препаратах такое сочетание проявляется полиморфизмом ядер базальных слоев с койлоцитозом поверхностных клеток, в цитологических препаратах - дискариозом клеток, в которых отсутствуют признаки папилломавнрусной инфекции, в сочетании с койлоцигарной атипией других клеток (рис. 103).

Дисплазия I является одним из наиме­ нее воспроизводимых цитологических диаг­ нозов. Изменения, сходные с дисплазией I, могут быть при воспалительных, репаративных, дегенеративных и других поражениях, кроме того указанные патологические про­ цессы могут скрывать дисплазию. Сложнос­ ти установления степени дисплазии возни­ кают при низком эстрогенном статусе. Кле­ точный состав «атрофических мазков» пред­ ставлен преимущественно элементами глу­ боких слоев и, если установить степень дис­ плазии по выраженности ядерной патологии невозможно, проводят пролпферативный тест или дают заключение о дисплазии без указания на степень.