4 курс / Акушерство и гинекология / Цитологический_атлас_Критерии_диагностики_заболеваний_шейки_матки (1)

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты с клеточной оболочкой, включающие две различные по морфологии и биологическим свойствам формы (элементарное и ретикуляр­ ное тельце). Элементарное тельце (частица) — мелкое образование размером 0,3-0,7 мкм, адап­ тированное к внеклеточному существованию, инфекционная форма возбудителя. Ретикуляр­ ное тельце - компактное образование разме-

свыше 1,2 мкм, содержит плотно упако­ ванные вегетативные формы. Организмы раз­ множаются в клетках эпителия, преимуще­ ственно метаплазированных и цилиндричес­ ких. Хламидии могут вызвать бесплодие. Хламидийное поражение чаще всего проявляется \ретритами, сальпингитами, может вызывать более 20 клинических синдромов, в том числе фарингиты, пневмонии, болезнь Рейтера, артралгии и артриты. Диагноз устанавливают с помощью бактериологического, серологическо­ го. иммуноморфологического исследования. Цитологическое исследование не может заме­ нить эти методы, но как метод скрининга от­ личается высокой чувствительностью.

Поводом для поиска признаков хламидийного поражения служат клинические данные, наличие эктопии, обнаружение в мазках боль­ шого числа метаплазированных клеток с ваку­

олями, признаки воспалительной атипии эпи­ телия, отмечающиеся почти у всех больных. Пораженные клетки обычно располагаются небольшими группами, ядро часто имеет виш­ невый оттенок, хроматин распределен причуд­ ливо, нагромождения чередуются с просветле­ ниями, мембрана ядра складчатая. Характер­ ным считают присутствие в таких клетках нейтрофильных лейкоцитов (аутофагия), пунктацию цитоплазмы микровакуолями, в части из которых обнаруживают мелкие эозинофильные гранулы. Ретикулярные тельца располагаются вблизи ядра, нередко образуя вдавления на его поверхности. Реже встречаются клетки с объем­ ной вакуолью в цитоплазме, заполненной мел­ кими эозинофильными или базофильными ча­ стицами, распределенными по всей вакуоли (облаковидные включения) или в центре ваку­ оли (мишеневидные включения) (рис. 47, 48). Однако некоторые образования в цитоплазме, в частности секреторные вакуоли в железис­ том эпителии, могут быть причиной ошибоч­ ного заключения о хламидийной инфекции (рис. 49, 50). Цитологические признаки хлами­ дийной инфекции являются ориентировочны­ ми и не могут заменить культуральный, метод прямой иммунофлуоресценции, молекулярнобиологические методы.

Поражение Herpes simplex virus (HSV) клинически проявляется мелкими пузырьками со светлым содержимым на слизистой оболочке влагалища, вульвы и/или шейки матки. Пузырьки довольно быстро разрушаются, возникает истинная эрозия. На ранних стадиях болезни отмечают увеличение ядер клеток плоского эпителия со своеобразной гомогенизацией хроматина. Затем появляются многоядерные крупные, до 60 мкм в диаметре, клетки

(рис. 51-53). Структура хроматина представляется размытой, ядерная мембрана контурируется четко. Отмечается нагромождение ядер, они как бы приспосабливаются друг к другу. Как правило, обнаруживают признаки паракератоза, гиперкератоза, могут появляться крупные причудливые клетки плоского эпителия с признаками ороговения. Вирус герпеса простого II типа особенно опасен для плода и новорожденного ребенка.

Пузырчатка - заболевание, основным при­ знаком которого является образование пу­ зырей, как правило, аутоиммунного генеза. Основным морфологическим проявлением заболевания считают акантолиз - дистрофи­ ческий процесс, проявляющийся образовани­ ем щелей и пузырей в шиловидном слое эпи­ дермиса и парабазальном слое эпителия сли­ зистых оболочек в результате исчезновения в нем межклеточных контактов.

Цитологический диагноз может устанав­ ливаться на основании клинической карти­ ны и обнаружения т. н. акантолитических клеток. Цитограммы представлены элемента-

ми воспаления и неплотными пластами из парабазальных клеток с нечеткими границами. Клетки овальной или полигональной формы, ядра расположены центрально, увеличены в размерах. Мембрана ядер неровная, иногда складчатая. Хроматин нежно-зернистый, рас­ пределен равномерно. Могут отмечаться гру­ бые нагромождения хроматина, связанные с дегенеративными изменениями. В каждом ядре обнаруживают одно и более ядрышек. Цитоплазма обильная, могут быть «мостики» между клетками, выросты и отдельные ваку­ оли в цитоплазме, придающие клетке «кру­ жевной» вид.

Воспаление проявляется экссудативными, дегенеративными, репаративными, защитны­ ми изменениями.

Экссудативные изменения. В препаратах об­ наруживают лейкоциты и бесструктурное ве­ щество. При остром воспалении преобладают нейтрофильные лейкоциты, большей частью разрушенные, «голые» ядра лейкоцитов, в со-

хранившихся лейкоцитах - фагоцитированные бактерии, обломки клеток и ядер. При подостром и хроническом воспалении к нейтрофильным лейкоцитам присоединяются эозинофильные (нередко встречаются при хрони­ ческой гонорее), лимфоциты, макрофаги (час­ то преобладают при вирусной, хламидийной инфекции (рис. 55^57).

Дегенеративные изменения могут проявлять­ ся пикнозом ядер, нарушением целостности ядерной мембраны, структуры хроматина, кариорексисом и кариолизисом, появлением голоядерных элементов. Дегенеративные изме­ нения эпителия могут приводить к выражен­ ному укрупнению ядер. Структура хроматина

нарушена, петли хроматина чередуются с «пу­ стотами», на этом фоне четко контурируются ядрышки (рис. 58, 59).

Чаще всего дегенеративные изменения бывают связаны с воспалением, однако они могут быть следствием гормонального влия­ ния.

Репаративные изменения. При воспалении, вызванном любой микрофлорой, на эктоцервиксе могут возникать поверхностные изъязв­ ления с обнажением стромы, истинные эро­ зии. Эпителизация дефектов слизистой оболоч­ ки (регенерация, репарация) происходит за счет выраженной пролиферации клеточных элемен­ тов, а также за счет того, что клетки увеличи­ ваются в размерах, вытягиваются, закрывая поврежденные участки. Особенно выражены эти изменения при трихомонадной, хламидийной, гонорейной, герпетической инфекциях. Признаки репаративных изменений могут об­ наруживаться в плоском эпителии, в стромаль-

ных клетках. Однако наиболее выраженными способностями к репарации обладает железис­ тый эпителий, благодаря которому обнажен­ ные участки (истинные эрозии) эпителизируют, вследствие этого на месте истинных эро­ зий могут обнаруживаться участки эктопии.

Для репаративных изменений характерны клетки крупных размеров с укрупненными яд­ рами. Ядрышки одиночные или множествен­ ные, иногда разных размеров и формы. Хро­ матин нежнозернистый, нагромождение хрома­ тина отмечается редко (рис. 60). Контуры ядер четкие. Стромальные элементы преимуществен­ но располагаются разрозненно. Скопления кле-

ток при репарации часто синпитиоподобные, ядра в скоплениях ориентированы в одном на­ правлении. Часто встречаются митозы. В от­ личие от злокачественных поражений при ренаративных процессах слабо выражена атипия ядер. Репарагивные изменения могут появить­ ся в ходе воспаления, после крпо-, электро-, лазерного лечения, во время лучевой терапии, при сформировании полипов, при заживлении культи после гистерэктомии. Регенераторные изменения, сопровождающие воспаление, спо­ собны создать дополнительные трудности в ин­ терпретации цитограмм, поэтому окончатель­

ная оценка состояния эпителия может быть дана только после лечения воспаления. Повтор­ ное исследование позволяет исключить ошиб­ ку, связанную с неправильной оценкой репаративных изменений клеток.

При хронических воспалительных процес­ сах со стороны эпителия могут наблюдаться изменения защитного характера (пролифера­ ция, плоскоклеточная метаплазия, атипичес­

кая плоскоклеточная метаплазия, гиперкера­ тоз, паракератоз) (рис. 61). Описание этих ре­ активных процессов - см. в соответствующих подзаголовках.