4 курс / Акушерство и гинекология / Цитологический_атлас_Критерии_диагностики_заболеваний_шейки_матки (1)

Грибы являются постоянными обитателя­ ми кожи и слизистых оболочек. Их патоген­ ные свойства могут проявляться при иммунодсфицитных состояниях, лечении антибиоти­ ками, сахарном диабете. В матках при этом обнаруживают почкующиеся дрожжевые клет­ ки, споры, псевдомицелий, мицелий. Чаше все­ го отмечается поражение грибами типа Candida:

Candida allbkans и Toruhpsis glabrata.

Для первых характерны почкующиеся дрожжевые клетки округлой или вытянутой формы и толстые двухконтурные нити псев­ домицелия, который, в отличие от истинно­ го мицелия, представляет собой вытянутые дрожжевые клетки. Клинически заболевание известно как молочница слизистых оболочек. Torulopsis glabrata встречается в виде почкую­ щихся спор округлой и овальной формы с

довольно толстой бесцветной оболочкой. Реже в качестве возбудителя воспаления встречается плесневый гриб Geotrichvm, кото­ рый также является нормальным обитате­ лем кожи и слизистых оболочек. Тело этого гриба состоит из нитей (гифов), сплетения которых образуют грибницу (мицелий). Ми­ целий состоит из прямоугольных и бочкооб­ разных клеток размером 4 - 8 мкм. Споры гриба являются артроспорамп, т. е. образу­ ются при делении мицелия на отдельные клетки. В мазках из шейки матки и влагали­ ща могут встречаться и другие разновиднос­ ти гриба. При обнаружении элементов гри­ ба типа Candida можно давать цитологичес­ кое заключение об их наличии; идентифика­ ция других грибов требует бактериологичес­ кого анализа (рис. 40, 41).

При типичной нелеченной гонорее обна­ руживают четко окрашенные диплококки внут­ ри нейтрофильных лейкоцитов и внеклеточно. Гонококки имеют вид парных бобов, рас­ положенных в шахматном порядке. Другой бактериальной флоры обычно нет. При хро­ нической гонорее могут встречаться дегене­ ративные формы гонококков: микро- и мак­

роформы, слабоокрашенныс, округлые, шаро­ образные или в виде мелких точек. Точный диагноз гонореи установить по цитологичес­ ким мазкам нельзя. При подозрении на гоно­ рею необходимо клиническое обследование, изучение материала, полученного из уретры и цервикального канала, окрашенного по Граму, бактериологическое исследование.

По определению Международной научной конференции по бактериальному вагинозу (1984), БВ - инфекционный невоспалитель­ ный синдром, связанный с дисбиозом влага­ лищного биотопа, характеризующийся чрез­ мерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно патоген­ ных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл в вагинальном от­ деляемом или их отсутствием. Цитологичес­ кий метод в сочетании с данными клиники позволяет установить правильный диагноз, что важно в связи с тем, что посев занимает много времени, не всегда удается получить

культуру именно тех микроорганизмов, кото­ рые вызвали заболевание. Клинически бак­ териальный вагиноз может иметь острое, торпидное или латентное течение. Для острой формы характерны зуд, жжение, бели с не­ приятным запахом. При торпидной форме сим­ птомы заболевания выражены нечетко, уси­ ливаются до и после менструаций. В мазках обнаруживают обильную коккобациллярную флору, расположенную на клетках (ключевые клетки) и обильно распределенную по всему мазку с тенденцией скапливаться около кле­ ток в виде «бактериального песка» (рис. 42). В мазках из влагалища лейкоциты, как прави-

ло, бывают единичными, из шейки матки - в небольшом количестве. При бактериальном вагинозе часто обнаруживают значительное число гемофильных палочек (Gardnerella vaginalis). Это грамвариабельные очень мелкие палочки (кокко—бациллы), имеющие тенден­ цию собираться в мелкие группы в виде ки­ тайских иероглифов. Часто встречаются ба­

циллы Mobilurwus (М. curtisii и М. muiieri) - тон­

кие, грамотрицательные изогнутые палочки с заостренными краями. Культуру этого мик­ роорганизма получить трудно, но присутствие его в мазках может быть маркером бактери­ ального вагиноза.

Бактериальная флора при бактериальном вагинозе бывает представлена преимуще­ ственно коккобапиллами или изогнутыми па­ лочками, но встречается и более полиморф­ ный состав: смесь тонких полиморфных ба­ цилл с разным содержанием коккобацилл, бак­ тероидов, толстых, нитевидных, веретенооб­ разных, спиралевидных палочек и анаэроб­ ных кокков. Диагноз БВ устанавливается на основании:

- клинических симптомов (жалобы на вы­ деления из половых путей, часто с неприят­

ным запахом, усиливающиеся после менстру­ ации и после полового контакта, зуд, жжение

вобласти гениталий);

-положительного аминотеста (наличия в вагинальном секрете солей аномальных ами­ нов). Для их выявления проводят пробу: кап­ лю 109? КОН или NaOH добавляют на стекле

ккапле выделений. Щелочь переводит соли в свободные летучие основания, что обусловли­ вает неприятный «рыбный» запах;

-изменения рН влагалищного отделяемо­ го (выше 4,5);

-обильной бактериальной флоры с при­ сутствием «ключевых» клеток. При сомнении

вхарактере микрофлоры рекомендуется ок­ рашивание мазков по Граму. Для БВ харак­ терна грамотрицательная или грамвариабельная флора;

-отсутствия лактобацилл;

-отсутствия воспалительной реакции в маз­ ках из влагалища. В препаратах из цервикального канала, как правило, обнаруживают зна­ чительное число лейкоцитов.

Для установления диагноза необходимо наличие не менее двух из перечисленных кри­ териев поражения.

Смешанная бактериальная флора пред­ ставлена кокками, стрепто-, стафилококка­ ми и мелкими палочками. Состав смешанной флоры может быть точно определен только с помощью посева. Нередко среди прочих микроорганизмов при посеве такого матери­ ала идентифицируется Escherichia coli, которая

является патогенной для влагалища, но не всегда вызывает лейкоцитарную реакцию. Кокки (стрептококки, стафилококки) чаще всего встречаются в сочетании с другими микроорганизмами: мелкими палочками (сме­ шанная флора), трихомонадами, лептотрикс (рис. 45, 46).