4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ТОРЧИНОВ АСЛАНБЕК РУСЛАНОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МАССИВНЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.01.01 – Акушерство и гинекология (мед. науки)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

С.Г. Цахилова

Доктор медицинских наук

О.В. Рогачевский

Москва - 2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ……………………………………………………………….. 2

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ…………………………………. 4

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………. 5

ГЛАВА 1. АКУШЕРСИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)………………………………………………………………. 10

1.1.Проблема акушерских кровотечений на современном этапе………. 10

1.2.Современные принципы профилактики и лечения массивной кровопотери………………………………………………………………… 17

1.3.Трансфузиологическое обеспечение массивных акушерских

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………... 33

2.1. Общая характеристика проведенного исследования……………… 33

2.2.Методы исследования……………………………………………..…. 34

2.3.Тактика лечения акушерских кровотечений……………………..…. 38

2.4 Статистическая обработка материала………………………………. 41

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……... 42

3.1.Результаты ретроспективного исследования……………………....... 42

3.2.Результаты проспективного исследования…………………………... 62

3.2.1.Клиническая характеристика пациенток группы проспективного исследования………………………………………… 62

3.2.2.Течение настоящей беременности у женщин группы проспективного исследования………………………………………… 67

3.2.3.Результаты лабораторных методов исследования у

3

проспективного исследования………………………………………… 85

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………… 93

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………… 102

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………… 103

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………… 106

5

Введение

Актуальность проблемы кровотечений в акушерстве не вызывает сомнений. Привлекая пристальное внимание акушеров-гинекологов всего мира,

обогащаясь новыми данными и базируясь на накопленном практическом опыте,

проблема кровотечений в акушерстве, по-прежнему, остается нерешенной. Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции, вследствие радикальных хирургических вмешательств.

В2000 году на саммите ООН поставлена задача по улучшению охраны материнства и снижению коэффициента материнской смертности к 2015 году на 75%, по сравнению с 1990 годом [175].

Внастоящее время разработаны и рекомендованы алгоритмы для профилактики и лечения послеродовых кровотечений. В методическом письме Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 марта 2008 г. предложен алгоритм действий при возникновении послеродового кровотечения [38]. Как правило, врачи успешно справляются с лечением акушерских кровотечений и им удается компенсировать кровопотерю без серьезных изменений гемодинамических показателей и общего состояния родильницы. Однако, запоздалая диагностика и недооценка объема кровопотери приводят к несвоевременному началу консервативного лечения и позднему переходу к хирургическому гемостазу, который может закончиться гистерэктомией.

Вышеизложенное заставляет современное научное акушерско-

гинекологическое общество продолжать исследования в направлении разработки более эффективных способов лечения массивной кровопотери,

которые позволят не только сохранить жизнь родильнице, но и детородный орган, а, следовательно, и дальнейшую репродуктивную функцию.

6

Цель исследования:

Улучшить исходы массивных акушерских кровотечений хирургической

и консервативной тактики терапии массивных акушерских кровотечений для

сохранения репродуктивной функции женщин.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1.Провести ретроспективный анализ частоты и причин массивных акушерских кровотечений за 2007-2013 гг. (по материалам филиала ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильный дом №8» г. Москвы).

2.Изучить эффективность акушерской тактики, инфузионно-

трансфузионной терапии и хирургических методов лечения у родильниц с

послеродовыми кровотечениями.

3.Оценить основные параметры системы гемостаза, биохимического статуса и показателей периферической крови в послеоперационном периоде у родильниц с кровотечениями.

4.Изучить течение послеродового периода и сроки восстановления менструальной функции у женщин после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных гемостатических швов при лечение массивных акушерских кровотечений.

5.На основании проведенного исследования разработать алгоритм действий при развитии массивных акушерских кровотечений.

Научная новизна

Впервые доказана взаимосвязь между адекватной инфузионно-

трансфузионной терапии и эффективностью хирургического компонента лечения акушерских кровотечений. На научной основе оптимизирована хирургическая и инфузионно-трансфузионная тактики терапии массивной

7

кровопотери. Показано, что наложение клемм на шейку матки является малоэффективным методом лечения массивной кровопотери и требует дополнительного времени на его выполнение, что может ограничить врача в выборе дальнейшей тактики.

Проведенное исследование доказало, что своевременное начало проведения консервативных мероприятий и адекватная инфузионно-

трансфузионная терапия с применением интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов позволяют значительно снизить частоту трансфузий компонентов донорской крови, а в ряде случаев и полностью отказаться от их использования.

Проведен анализ состояний гемодинамики органов малого таза и сроков восстановления менструальной функции у пациентов после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных гемостатических швов на матку при лечении массивных послеродовых кровотечений.

На научной основе разработан и внедрен в практику алгоритм тактики лечения акушерских кровотечений с использованием интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов.

Практическая значимость

Оптимизированная хирургическая и консервативная тактики терапии массивных акушерских кровотечений позволяет снизить величину кровопотери, уменьшить объемы трансфузий компонентов донорской крови,

сократить средний койко-день пребывания в стационаре и, самое главное,

снизить частоту радикальных хирургических вмешательств, а, следовательно,

сохранить дальнейшую репродуктивную функцию женщины.

8

Основные положения, выносимые на защиту

1.Массивные акушерские кровотечения в послеродовом периоде возникают по причине гемокоагуляционных нарушений, нехарактерных данному сроку беременности, как следствие срыва компенсации в системе гемостаза, развившейся на фоне преэклампсии и гипотонии матки.

2.Комплексный подход при лечении акушерских кровотечений при использовании консервативных мероприятий, адекватной инфузионно-

трансфузионной терапии и хирургических методах позволяют реализовать органосохраняющую тактику. Несвоевременное проведение хирургического гемостаза на фоне неадекватной инфузионно-трансфузионной терапии приводят к гистерэктомии.

3. У пациенток после органосохраняющих хирургических операций (наложение компрессионных гемостатических швов на матку и двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий) происходит полное восстановление менструальной функций.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность филиала ГБУЗ «ГКБ №68 ДЗМ» «Родильный дом №8» и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ при проведении занятий со студентами и подготовке клинических ординаторов. Выпущено методическое пособие «Акушерские кровотечения» для студентов, интернов и клинических ординаторов.

9

Апробация работы и личное участие автора

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ и отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ «НЦАГиП имени В. И. Кулакова» Минздрава России (Протокол № 28 от 17.09.2014 г.).

Автором проанализировано 20163 историй родов пациенток, родоразрешенных за период 2007-2013 года. Проведено комплексное клинико-

лабораторное обследование 59 пациенток проспективного исследования. Автор принимал непосредственное участие в диагностике, обследовании и оперативном лечении женщин с акушерскими кровотечениями. Систематизировал клинический материал, провел статистическую обработку и научное обобщение полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источников, из них 110 отечественных и 68

иностранных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 29 рисунками и 1 фотографией.

10

ГЛАВА 1. АКУШЕРСИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Проблема массивных акушерских кровотечений на современном этапе

Несмотря на прогресс акушерско-гинекологической помощи в течение последних десятилетий, одним из самых тяжелых и, конечно же, драматичных осложнений, с которым сталкиваются акушеры в своей практике, остаются акушерские кровотечения. Они снижают качество жизни, приводя к инвалидизации женщин репродуктивного возраста, а в ряде случаях, и к летальному исходу. Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции, вследствие радикальных хирургических вмешательств в объеме гистерэктомии [1, 68].

Под патологическим кровотечением, при родах через естественные родовые пути, принято считать кровопотерю более 10% объема циркулирующей крови (ОЦК), либо 500 мл и более, а при абдоминальном родоразрешении - более 1000 мл (20% ОЦК) [67, 176]. В практической деятельности легче выражать кровопотерю в процентах по отношению к массе тела [76]. Кровопотеря более 1,5% от массы тела или более 25-30% ОЦК, т.е.

более 1250-1500 мл (1250-1500 мл при массе тела женщины около 70 кг)

является массивной [6, 88].

Акушерские кровотечения являются одной из основных причин материнской смертности (МС) в мире [5]. По данным различных авторов из всех случаев МС в мире, каждая четвертая связана с акушерскими кровотечениями [39, 175], при этом 99% случаев из них приходятся на развивающиеся страны Африки и Южной Азии [139].

Частота развития акушерских кровотечений составляет от 2,7 до 8 % от общего числа родов [4, 11, 76, 78, 155, 165], причем, вероятность их развития при абдоминальном родоразрешении увеличивается в 3-5 раз [43, 92].

В последнее время частота оперативного родоразрешения, по данным разных авторов, составляет от 11% до 29% от общего числа родов, и может достигать 40% и более в родовспомогательных учреждениях 3-ого уровня [38,