4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских

21

По мнению Бакшеева Н.С. (1970) гистерэктомию рекомендуется применять лишь в крайнем случае, когда невозможно остановить кровотечение,

либо в тех случаях, когда сохраненная матка может в дальнейшем явиться причиной нарушения свертывания крови вследствие ее травмы или диффузного пропитывания кровью («матка Кювелера») [9].

Репина М.А. (1986г.) отметила возрастающий риск неблагоприятного исхода для матери при длительной консервативной тактике лечения гипотонических кровотечений: длительная кровопотеря в сочетании с массивной гемотрансфузией обусловливает тяжелые нарушения в системе гомеостаза, а также глубокие и часто необратимые изменения в жизненно важных органах [71].

Воробьев А.И. (2001) связывал атонию и гипотонию матки с локальным микротромбированием, что, по его мнению, объясняет ее резистентность к применению утеротонических средств. Для решения данной проблемы автор предложил струйное введение свежезамороженной плазмы (СЗП), которая поможет лизировать микротромбы, а, следовательно, восстановить сократительную способность матки [57].

По мнению Куликова А.В. (2008) и Грицан Г.В. (2009) при развитии кровотечения необходимо соблюдать два главных условия: своевременный гемостаз и адекватная ИТТ [20, 41]. Полагаясь на алгоритм остановки акушерских кровотечений, который был предложен Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в методическом письме от 13 марта 2008 г., терапию начавшегося послеродового кровотечения необходимо начинать с наружного массажа матки, с

одновременным внутривенным введением утеротонических препаратов [38].

При неэффективности вышеописанных мероприятий для исключения разрывов матки и удаление остатков плацентарной ткани необходимо провести ручное обследование полости послеродовой матки, ушить эпизиотомную рану и продолжить внутривенное (в/в) введение утеротонических препаратов

(окситоцин, метилэргометрин), что в большинстве случаях приводит к

22

остановке кровотечения [95, 993 112, 130, 140, 177]. Вместе с тем, при разрыве матки или травмах родовых путей хирургическое вмешательство является методом выбора уже на начальном этапе развития осложнения.

Ряд авторов рекомендуют при ручном обследовании матки проводить массаж матки на кулаке. Однако, Баркаган З.С. (2006) считает, что при этой манипуляции в кровь попадает большое количество тромбопластина, который может привести к нарушению функции свертывающей системы крови и усугубить тяжесть кровопотери [56]. Ищенко А.И. и соавт. (2007) рекомендуют введение лекарственных средств, содержащих простагландин F2α в шейку матки или в ее тело под ультразвуковым контролем [27]. Продолжающееся кровотечение чаще всего свидетельствует о коагулопатическом ее характере

[67].

При отсутствии эффекта от вышеописанных мероприятий необходимо начинать трансфузию донорской СЗП в объеме не менее 15 мл/кг массы тела со скоростью 20 мл/мин [25, 72, 100]. Для восполнения гиповолемии применяются коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина) и

кристаллоидные растворы в соотношении 1:1,5. Что касается объема ИТТ акушерских кровотечений, то он должен составить: при суммарной кровопотере до 1 л – 1:3, от 1 л до 1,5 л – 1:2, при большем объёме общей кровопотери – 1:2,5, 1:3 [89, 137].

В случае отсутствия эффекта от медикаментозных и механических методов борьбы с гипотоническим кровотечением следует немедленно приступить к оперативным мероприятиям. К ним относятся: захват параметрия через боковые своды щипцами Мюзо; наложение на своды кишечных клемм

(способ М.Е. Тиканадзе), захват в шов задней полуокружности шейки с околошеечной клетчаткой (по В.А. Лосицкой); подтягивание матки за шейку несколькими щипцами Мюзо книзу и кпереди (И.Д. Кванталиани); наложение клемм на параметрий по методике Н.С. Бакшеева, тампонирование матки [27, 79, 86]. Современные данные подтверждают эффективность тампонады матки баллонным катетером в тех случаях, когда другие меры оказываются

23

неэффективны и делают ее методом выбора при отсутствии готовности операционной [65, 98, 131, 153]. В исследованиях Радзинского В.Е. (2008) и

Жаркина Н.А. (2009) проведены анализы эффективности баллонного катетера в лечении послеродового гипотонического кровотечения, которые показали положительный результат до 96% наблюдений [23, 88]. Атласов В.О. и соавт. (2012) получили 100% эффективность применения управляемой баллонной тампонады матки при гипотонических послеродовых кровотечениях [55]. Этот простой и недорогой метод лечения может быть особенно полезен в учреждениях с ограниченными ресурсами.

К хирургическим методам лечения приходится прибегать при неэффективности медикаментозного лечения (т.е. при продолжающемся кровотечении равном в V>1000 мл) и угрожающем состоянии жизни пациентки, при этом один вид хирургического вмешательства может быть предпочтен другому. Критерием для перехода от одного метода остановки кровотечения к другому служит общее состояние больной и отсутствие эффекта от ранее проводимых мероприятий [86]. Выбор способа для вхождения в брюшную полость (нижнесрединное чревосечение, разрез по Пфанненштилю,

лапаротомия по Джоэл-Кохену) остается за хирургом. При этом хирургический этап лечения кровотечений имеет четкий разработанный алгоритм действий.

С конца XX века для борьбы с акушерских кровотечений стали применять гемостатический компрессионный шов на матке, который зачастую позволял избежать гистерэктомии. Этот шов впервые описал C. B-Lynch в 1997

году. Он представляет собой проведение лигатуры в области нижнего сегмента в направлении от передней стенки матки к задней, затем проведение ее над дном матки и завязывание спереди [170]. Эффективность швов по Б-Линчу около 90%. Имеются сообщения о необходимости дополнительной перевязки магистральных сосудов или совместного использования швов по Б-Линчу с баллонной тампонадой для остановки кровотечения [150].

В последующие годы методика наложения этого шва была модифицирована другими авторами: два вертикальных шва, завязанных в

24

области дна матки по Hayman (2002), поперечный отдельный шов по Perreyra

(2005), «квадратный» шов по Cho (2008) [125, 126, 142]. Ищенко А.А. и соавт. (2007) в своем исследование показали 88% эффективность использования модифицированного шва B-Lynch с круговым компрессионным швом на матку,

при котором на уровне внутреннего зева пережимаются маточные сосуды и производится компрессия матки в трех плоскостях [27]. Красникова Н.А. и

соавт. (2011) сообщают о 88,5% эффективности использования 3-х

циркулярных швов, содержащих по две нити, после наложения которых сначала затягиваются по одной нити в каждом из швов, а через 5 минут завязываются вторые нити [37]. Курцер М.А. и соавт. (2009) рекомендуют использовать горизонтальные сквозные (матрасные) швы, накладываемые преимущественно в пределах плацентарной площадки [60]. Некоторые авторы приводят 100% эффективность использования компрессионного гемостаза при кровопотере до 1000 мл [21]. Перечисленные выше методики обеспечивают эффективную тампонаду путем прижимания друг к другу передней и задней стенок матки. Они позволяют не только эффективно бороться с кровотечением и спасать жизни женщин, но и сохранять им репродуктивную функцию, что было подтверждено в ряде исследований по анализу отдаленных результатов

[27, 115, 116, 120, 134, 135].

В зарубежной литературе встречаются сообщения об осложнениях послеоперационного периода после использования компрессионных гемостатических швов. Так, например, опубликованы данные об образовании внутриматочных синехий спустя 2 года после использования гемостатических швов в модификации Cho [178], а также формировании гематометры после использования последних [129]. Встречаются случаи некроза стенок матки после швов B-Lynch [170].

При неэффективности компрессионного гемостаза выполняют перевязку внутренней подвздошной артерии (ВПА) с обеих сторон рассасывающимися лигатурами [98, 104, 105, 106, 162]. Двухсторонняя перевязка артерий,

обеспечивающих приблизительно 90% маточного кровотока, – относительно

25

простая хирургическая операция и, как правило, высокоэффективная при лечении послеродовых акушерских кровотечений. По данным Бреслав И.Ю. (2009) эффективность перевязки ВПА составила 73,6% при гипотонии матки, в 57,5% при предлежании плаценты и в 82,1% при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [11].

Внекоторых исследованиях отмечается целесообразность сочетания двусторонней перевязки ВПА с перевязкой яичниковых артерий в целях усиления гемостатического эффекта [104]. Однако, по мнению М.А. Курцера и соавт. (2012), сохраняющийся кровоток по 3 основным коллатеральным сосудам меньшего диаметра может способствовать предотвращению опасной ишемии органов малого таза [18]. Трифонова Н.С. (2008) показала, что после наложения компрессионных швов на матку и перевязки ВПА кровоснабжение матки восстанавливается в течение 2-6 месяцев [98]. При перевязке ВПА отмечаются меньшие интра- и послеоперационные риски возникновения осложнений, по сравнению с гистерэктомией. Однако, возможно ранение мочеточника, подвздошной вены или ошибочная перевязка наружной ветви подвздошной артерии. В редких случаях при неэффективности перевязки ВПА требуется гистерэктомия.

Всовременной медицине для борьбы с массивной кровопотерей на вооружении акушеров-гинекологов появилась возможность проведения селективной эмболизации маточных сосудов. Многими исследователями

подтверждена высокая результативность этого метода (до 95%), при

минимальных осложнениях [152, 155]. По данным В.Х. Тетелютиной (2009),

после проведения эмболизации маточных сосудов 17-ти родильницам, с целью лечения массивной кровопотери, не зафиксировано ни одного осложнения и удалось избежать проведения гистерэктомий [95]. Как показывает опыт,

эмболизация маточных сосудов может с успехом применяться при послеродовых кровотечениях как до лапаротомии (при стабильном состоянии женщины), так и во время кесарева сечения, после наложения компрессионных швов или при неудачной попытке последовательной деваскуляризации матки

последующего вынашивания беременности у женщин, перенесших эндоваскулярную окклюзию маточных артерий [152], хотя Lee J.S et al. (2010)

ставят это под сомнение [145]. К числу основных осложнений селективной эмболизации маточных артерий относятся образование локальных гематом в месте инъекции, инфекция, ишемические явления (в редких случаях некроз матки) и побочные эффекты, связанные с введением контрастного вещества

[79].

В последние годы в литературе появились сообщения о применении рекомбинантного активированного VIIа фактора свертывания человека (rFVIIa)

в борьбе с массивными акушерскими кровотечениями. Он производится по генно-инженерной технологии и полностью идентичен человеческому фактору

VIIa [51, 63, 99, 118, 119, 133, 136, 149, 167, 168]. M. Franchini (2007) и Момот А.П. и соавт. (2012) опубликовали результаты применения rFVIIa при ДВС-

синдроме вследствие массивной кровопотери, в которых отмечают его эффективность более чем в 80% случаях в средней дозе 67,7 мкг/кг и средним количеством введений – 1,9 [50, 136]. Выводы российского мультицентрового исследования, проведенного в ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, а также в стационарах России и Казахстана, заключаются в том, что использование адекватных доз препарата и его своевременное введение позволяет реализовать органосохраняющую тактику и сохранить репродуктивную функцию женщины [99].

Анализ последних научных данных говорит о том, что массивное кровотечение всегда сопровождается коагулопатией и геморрагическим шоком

[72]. Если к концу гестации у беременной женщины в системе гемостаза наблюдаются явления гипокоагуляции или выраженной тромбофилии с нарушениями гемостаза, то риск развития массивного кровотечения в послеродовом периоде повышен, что можно предупредить адекватной ИТТ

[83].

27

Таким образом, при терапии гипотонических кровотечений необходимо использовать надежные методы лечения, проводить адекватную ИТТ, а при неэффективности консервативного гемостаза своевременно решать вопрос об удалении матки.

1.3. Трасфузионное обеспечение массивных акушерских кровотечений и

используемые кровесберегающие технологии

В интенсивной терапии массивной кровопотери одной из важнейших составных частей является ИТТ. Традиционно она преследует 2 основные задачи: восполнение дефицита ОЦК и восстановление кислородно-

транспортной функции крови. По мнению Буланова А.Ю. (2006) растворы сахаров и гипоосмолярные солевые растворы проникают в первую очередь в внутриклеточное пространство, изотонические солевые растворы заполняют главным образом интерстициальное пространство, а коллоидные растворы – внутрисосудистый сектор [13].

Для восполнения ОЦК обычно применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, декстраны, а также ГЭК. При умеренной кровопотере приоритет отдается кристаллоидам [48]. Так как дефицит ОЦК до 15% компенсируется за счет жидкости, находящейся в интерстиции [24], то инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление интерстициального пространства кристаллоидными растворами.

В американских руководствах по терапии массивной кровопотери они названы основными объемозамещающими растворами [163]. Однако, они имеют ряд существенных недостатков: кратковременный волемический эффект и влияние на систему гемостаза [121].

По данным Haljamae H. (1999) через 1-1,5 часа после введение кристаллоидных растворов только четверть их объема остается в русле [141].

Это требует введения 3-4-кратного объема солевого раствора по отношению к

28

дефициту ОЦК, что может привести в перегрузке интерстициального пространства и спровоцировать гиперкоагуляционный синдром [121].

Известно, что инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl) в объеме,

необходимом для восполнения острой кровопотери, может привести к гиперхлоремическому ацидозу и связанными с этим проблемами. Все это говорит о нецелесообразности сочетанной инфузии их с коллоидами [13].

При выборе коллоидных растворов необходимо учитывать их гемодинамическую эффективность и безопасность. Коллоидные растворы традиционно делятся на синтетические и естественные (СЗП и растворы альбумина). На сегодняшний день, по рекомендациям утвержденным ВОЗ,

гиповолемия не является показанием для трансфузии альбумина и СЗП, однако их использование допускается, когда введенная доза синтетических коллоидов достигла максимально безопасной, а потребность в них сохраняется [13].

Наиболее оптимальным коллоидом для восполнения ОЦК являются 10%

растворы пентакрахмалов и близкие к ним препараты модифицированного желатина, хотя в литературе есть данные о возможном тромбогенном действии последних [13]. По гемодинамическому эффекту они близки к ГЭК первого поколения и низкомолекулярным декстранам, применение которых ныне практически исключено из-за высокой токсичности. Из побочных эффектов чаще всего отмечаются нефротоксичность и гипокоагуляционное действие, что может быть определяющим в исходе терапии массивной кровопотери. По данным Буланова А.Ю. и соавт. (2004) минимальным действием на систему гемостаза обладают тетракрахмалы, что допускает их использование даже у пациентов с патологией системы гемостаза [12].

Учитывая вышесказанное, наиболее безопасным коллоидом на сегодняшний день являются растворы тетракрахмалов, близки к ним и препараты модифицированного желатина, однако гемостазиологическое действия последних не позволяет их рекомендовать для восполнения кровопотери у больных с высоким риском тромботических осложнений.

29

В последнее время, на вооружении врачей появились так называемые гиперосмотические гиперонкотические объемозамещающие растворы (комбинация гиперосмотических солевых растворов (7,5% натрия хлорид) с гиперонкотическими растворами коллоидов (декстраны, ГЭК)). Методика получила название "малообъемная реанимация" (Small volume resuscitation)

[123]. Суть ее заключается во взаимодополнении: коллоидный компонент «удерживает» солевой раствор в сосудистом русле, а гипертонический натрия хлорид значительно усиливает волемический эффект. По мнению Mauritz W. Et al. (2002) "малообъемная реанимация" позволяет достигнуть 4-кратного (по отношению к введенному объему) увеличения ОЦК [117]. Muller L. et al. (2001)

доказали, что применение 7-7,5% раствора хлорида натрия практически безопасно [148]. Методика имеет большие перспективы для терапии острой кровопотери, как на догоспитальном этапе, так и в плановой хирургической практике [45].

Лечение массивной кровопотери трудно представить без трансфузии крови и/или ее компонентов. Однако их применение связано со значительными потенциальными опасностями развития самых разнообразных осложнений (инфицирование возбудителями, посттрансфузионная иммуносупрессия, нарушение функции легких и т. д.) [22, 44, 53, 54].

На основании приказа Минздрава РФ от 2 апреля 2013 года №183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" показанием для трансфузии цельной крови является потеря 25-

30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений [66]. Однако, по мнению Weiskopf R.B. (2003) у здоровых испытуемых в условиях нормоволемической гемодилюции уменьшение уровня гемоглобина до 40-45 г/л не вызывает нарушение системной оксигенации тканей [171].

В физиологических условиях артериовенозная разница по кислороду составляет не более 20-30%, в условиях циркуляторной гипоксии она может

30

возрастать до 60-75%, что определяется увеличением диссоциации оксигемоглобина под действием повышения РаСО2 и закисления среды. Такой механизм позволяет компенсировать явления тканевой гипоксии при дефиците циркулирующих эритроцитов. Это подтверждается экспериментальными данными и клиническими наблюдениями, показавшими, что для поддержания жизнедеятельности допустима потеря до 65% эритроцитов (до уровня 1,5х10 12/л). Известно также, что снижение гематокрита до 15% позволяет сохранять достаточную экстракцию кислорода тканями. Однако потеря более 30% плазмы приводит к смерти. В связи с этим очевидно, что именно объем плазмы, т.е. циркулирующей в сосудистом русле жидкости, формируя значение сердечного выброса, значительно больше, чем циркулирующие эритроциты, определяет доставку и потребление кислорода тканями, а нормализация объема циркулирующей жидкости во многом определяет нормализацию кислородного транспорта в организме [62].

Возвращаясь к приказу Минздрава РФ от 2 апреля 2013 года №183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" показанием для трансфузии СЗП является острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома [66]. Однако если кровотечение является первично коагулопатическим, то применение СЗП при кровопотере менее 30% ОЦК более оправдано. Соколова Ю.Ю. (2005) в своем исследовании показала, что применение СЗП при дефиците ОЦК до 20% и адекватная ИТТ позволяют уменьшить объем кровопотери на 31,9% [90].

Несмотря на высокий уровень современных методов заготовки, хранения, иммуносерологической диагностики и тестирования крови доноров на вирусные и бактериальные агенты полностью исключить риск развития посттрансфузионных реакций и осложнений невозможно [10].

В последнее время в литературе значительное внимание уделяется предоперационной заготовке компонентов крови, управляемой гемодилюции, а