4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских
.pdf
41
Рисунок 2.3.1. Фото матки после успешной реализации хирургического компонента лечения массивной кровопотери
2.4. Статистическая обработка материала
Обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10 for Windows фирмы Stat Soft Inc. (США) и Microsoft Office Excel 2007.
Вычислялись средняя арифметическая величина (М), его стандартное отклонение (s) и ошибка средней (m). При сравнении групп проверялось равенство дисперсий согласно критерию Левена. Для статистической значимости различий между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Он был выбран как наиболее мощный критерий для сравнения двух независимых совокупностей. Достоверными считались различия при p<0,05.
42
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1.Результаты ретроспективного исследования
Сцелью оптимизации лечения акушерских кровотечений на базе ГБУЗ «ГКБ №68» «Родильный дом №8» г. Москвы за период с 2007 по 2010 годы проведен ретроспективный анализ 20163 историй родов. Из них отобраны 40 историй родов родильниц с массивной кровопотерей (I группа), из которых у 12 (30%), с целью достижения окончательного гемостаза, была выполнена гистерэктомия
Критериями включения в исследование явилось массивное акушерское кровотечение (более 25% ОЦК или 1200 мл и более), осложнившее ранний послеродовый или послеоперационный период. Критерием исключения из исследования явилось кровотечение объемом менее 25% ОЦК, кровотечение в позднем послеродовом периоде, родильницы с длительным безводным промежутком и инфекционно-воспалительными заболеваниями, а также разрывом матки и вращением ворсин хориона (по результатам гистологического заключения).
В зависимости от способа родоразрешения I группа (I группа) была разделена на две подгруппы: подгруппа I-А - 9 (22,5%) родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа I-B - 31 (77,5%) родильница после абдоминального родоразрешения (рис. 3.1.1).
22,5%
77,5% |
|
I-A - cрочные роды |
|
||
|
||
|
I-B - кесарево сечение |
|
|
||
|
Рис. 3.1.1. Структура методов родоразрешения пациенток группы
ретроспективного анализа (n=40)
43
Возраст беременных группы ретроспективного анализа колебался от 22
до 39 лет и составил в среднем 28±3,6 лет. Возрастная категория от 28 до 33 лет преобладала и составила 50% (рис. 3.1.2).
6 (15%) |
|
|
|
|
14 (35%) |
|
|
|
|
|
22-27 |
|
|
||
|
|
||
20 (50%) |
|
|
28-33 |
|
|||
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
34-39 |
|
|
||
|
|
Рис. 3.1.2. Распределение женщин группы ретроспективного анализа по возрасту (n=40)
Средняя масса тела обследованных составила 79 кг ± 8,5 кг.
Наиболее встречаемой соматической патологией обследованных женщин
I группы явились заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония), которые отмечались в 15 (37,5%)
случаях. У 11 (27,5%) пациенток выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Заболевания мочевыделительной системы (хронический цистит,
хронический пиелонефрит) и хронический тонзиллит отмечались у 10 (25%)
женщин, а у 4 (10%) пациенток отмечались эндокринопатии различного характера (ожирение, дисфункция щитовидной железы). Данные представлены в рис. 3.1.3.
|
|
|
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
|
|
|
Эндокринопатии |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
25% |
|
|
|
Хронический тонзиллит |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания мочевыделительной |
|
|
|
|
|
25% |
|
|
|
|
системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
27,5% |
|
|
Заболевания ЖКТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Варикозное расширение вен |
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
нижних конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания сердечно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
37,5% |
|
сосудистой системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
10% |
20% |
30% |
40% |
||||||
Рис. 3.1.3. Структура сопутствующей экстрагенитальной патологии у пациенток группы ретроспективного анализа (n=40)
Анализ менструальной функции женщин I группы проводился по следующим параметрам: возраст наступления менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность и болезненность
менструации. Данные представлены в таблице 3.1.1.
Таблица 3.1.1
Характер менструального цикла у женщин группы ретроспективного анализа
Группа |
I группа |
|
Характеристика |
(n=40) |
|
Возраст наступления менархе (лет) |
13,1±1,4 |
|
|
|
|
Продолжительность менструального цикла (дни) |
28,5±1,2 |
|
|
|
|
Продолжительность менструации (дни) |
4,2±0,8 |
|
|
|
|
Нарушения менструальной функции |
3 |
(7,5%) |
|
|
|
Дисменорея |
13 |
(32,5%) |
|
|
|
Начала половой жизни (лет) |
15,9±1,6 |
|
|
|
|
Возраст начала менструаций колебался от 11 до 15 лет и в среднем составил 13±0,8 лет. Продолжительность менструального цикла - 27-30 дней,
однако у 3 (7,5%) женщин отмечались нарушения менструальной функции по
45
типу олигоменореи. Средняя продолжительность менструации составила
4,3±0,6 дня. Дисменорея отмечалась у 13 (32,5%) пациенток. Средний возраст начала половой жизни составил 15,9±1,6 лет.
У 28 (70%) женщин группы ретроспективного анализа в анамнезе отмечались гинекологические заболевания. У 15 (37,5%) ранее диагностировались урогенитальные инфекции. Эктопия шейки матки и рубец на матке после кесарева сечения отмечались с одинаковой частотой – в 13 (32,5%) случаях. Хронический сальпингоофорит имел место у 12 (30%)
женщин. Данные отражены в рис. 3.1.4.
Миома матки |
|
|
2,5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кисты яичников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический эндометрит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
7,5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Эндометриоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический сальпингоофорит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
|
Эктопия шейки матки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32,5% |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рубец на матке после кесарева сечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32,5% |
|
||
Урогенитальные инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37,5% |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
5% |
10% |
15% |
20% |
25% |
30% |
35% |
40% |
|||||||||
Рис. 3.1.4. Структура гинекологических заболеваний у обследованных группы ретроспективного анализа (n=40)
Оперативные вмешательства различного характера проводились у 14 (35%) женщин I группы, из них у 13 (32,5%) пациенток в анамнезе было кесарево сечение (рис. 3.1.5).
46
35% |
32,5% |
|
|
|
|
|
|
|
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
25% |
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
15% |
|
|
|
|
|
|
|
|
10% |
7,5% |
|
|
|
|
|||
5% |
2,5% |
2,5% |
||||||
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кесарево |
Аппендектомия |
Резекция |
Тубэктомия |
сечение |
|
яичников |
|
|
|
|
Рис. 3.1.5. Оперативные вмешательства у пациенток группы проспективного исследования (n=40)
Анализ репродуктивной функции показал, что у основной массы пациенток группы ретроспективного анализа беременность была повторная с предстоящими первыми родами (у 22 (55%). Данные роды являлись повторными у 13 (32,5%) обследованных, а в 5 (12,5%) случаях - женщины были первобеременными первородящими (рис. 3.1.6).
12,5%
|
55% |
|
Повторнобеременные первородящие |
|
|
||
|
|
||
32,5% |
|
Повторнородящие |
|
|
|||
|
|||
|
|
|
Первобеременные первородящие
Рис. 3.1.6. Паритет пациенток группы ретроспективного анализа (n=40)
Количество беременностей у обследованных пациенток I группы варьировало от 1 до 7. У 13 (32,5%) женщин в анамнезе проводились артифициальные аборты (осложнений не зарегистрировано). Данные об исходах предыдущих беременностей отражены в таблице 3.1.2.
47 |
|
|
|
|
Таблица 3.1.2 |
Исход предыдущих беременностей у женщин группы ретроспективного |
||
анализа |
|
|
Группа обследованных |
|
I (n=40) |
Исход беременности |
Абс. |
% |
Артифициальный аборт |
13 |
32,5 |
Неразвивающаяся беременность |
4 |
10 |
Самопроизвольный выкидыш |
3 |
7,5 |
Внематочная беременность |
1 |
2,5 |
Таким образом, проведенный анализ историй родов показал, что пациентки группы ретроспективного анализа имели отягощенный акушерско-
гинекологический анамнез.
Данная беременность у всех женщин группы ретроспективного анализа наступала самопроизвольно. В большинстве наблюдений беременность осложнялась различной акушерской патологией, которая приведена на рис. 3.1.7. Чаще всего встречались преэклампсия (различной степеней тяжести) и
анемия беременных, которые отмечались у 20 (50%) женщин.
48
Урогенитальные инфекции |
7,5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
7,5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плацентарная недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
22,5% |
|
|
|
|
|
Многоводие |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
25% |
|
|
|
|
|
Токсикоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
25% |
|
|
|
|
|
ПОНРП |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32,5% |
|
|
|
Патология плацентации |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37,5% |
|
|
|
Угроза прерывания беременности |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
Анемия беременных |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
Преэклампсия |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
10% |
20% |
30% |
40% |
50% |
|||||||
Рис. 3.1.7. Осложнения течения беременности в группе ретроспективного анализа (n=40)
В общем анализе крови уровень гемоглобина колебался от 93 до 118 г/л,
количество эритроцитов - от 3,46 до 4,7 на 1012/л, цветной показатель – от 0,79
до 1,01, лейкоцитов - от 6,4 до 13,2 на 109/л, тромбоцитов – от 202,2 до 293,4 на
109/л.
Исследование показателей системы гемостаза до родоразрешения проводилось у всех пациенток группы ретроспективного исследования. У 11 (27,5%) пациенток выявлена структурная изокоагуляция, нехарактерная сроку беременности. Среднее значение количества тромбоцитов составило 252,5±13,6
х 109/л, АЧТВ – 37,8±1,9 сек, ТВ - 12,2±1,4 сек, МНО – 0,89±0,4, фибриногена
– 4,0±0,8 г/л, r+k – 21,3±1,5 сек, ma – 49,1±2,2 мм. Растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), как проявление внутрисосудистого свертывания крови, были положительными у 2 (18,1%) беременных.
У остальных 29 (72,5%) пациенток I группы выявлена гиперкоагуляция.
Средние значения показателей системы гемостаза были следующими:
|
|
49 |
|
тромбоциты – 257,2±15,6 х 109/л, АЧТВ – 29,2±1,8 сек, ТВ – 13,4±1,5 сек, МНО |
|||
– 0,93±0,5, фибриноген – 4,9±0,4 г/л, r+k – 18,3±1,1 сек, ma – 54,1±2,3 мм, |
|||
РКМФ положительны у 4 (13,7%) обследованных (таблица 3.1.3). |
|||
|
|
|
Таблица 3.1.3 |
Показатели системы гемостаза до родоразрешения у обследованных обеих |
|||
|
|
групп |
|
|
Группа |
I группа (n=40) |
|
|
|
Изокоагуляция |
Гиперкоагуляция |
Показатель |
|
у 11 (27,5%) |
у 29 (72,5%) |
Тромбоциты(109/л) |
252,5±23,6 |
257,2±25,6 |
|
АЧТВ (сек) |
|
37,8±1,9 |
29,2±1,8 |
ТВ (сек) |
|
12,2±1,4 |
13,4±1,5 |
МНО |
|
0,89±0,4 |
0,93±0,5 |
Фибриноген (г/л) |
|
4,0±0,8 |
4,9±0,4 |
r+k (сек) |
|
21,3±1,5 |
18,3±1,1 |
ma (мм) |
|
49,1±2,2 |
54,1±2,3 |
РКМФ |
|
18,1% - полож. |
13,7% - полож. |
Время кровотечения |
Начало |
|
88,2±6,6 |
по Сухареву |
Конец |
|
202±21,4 |
Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о том,
что у 11 (27,5%) беременных I группы имели место выраженные изменения в системе гемостаза до родоразрешения, которые могли стать причиной развития кровотечения.
Средний гестационный срок составил 38,5±1,6 недель (от 36 до 41
недели). Своевременные роды наступили у 37 (92,5%) пациенток группы ретроспективного исследования, а у 3 (7,5%) - преждевременно в сроке 35,4 ± 1,6 нед. Аномалии родовой деятельности диагностированы у 3 (7,5%) женщин I
группы, по поводу чего им проводилась родостимуляция в течение 2-4 часов. У 8 (20%) пациенток группы ретроспективного анализа во втором периоде родов
50
при угрозе разрыва промежности произведена эпизиотомия. Данные отражены
на рис. 3.1.8.
Дефект плацентарной ткани |
2,5% |
|
Несвоевременное излитие |
|
|
5% |
||
околоплодных вод |
|
|
|
|
|
Плотное прикрепление плаценты |
5% |
|
Аномалии родовой деятельности |
|
|
7,5% |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
Угроза разрыва промежности |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
5% |
10% |
15% |
20% |
||||||
Рис. 3.1.8. Структура осложнений родов у пациенток группы ретроспективного анализа (n=40)
Средняя продолжительность первого периода родов у пациенток I-A
подгруппы составила 8 ч 44 мин ± 41,2 мин, второго периода - 50,5 мин ± 14,9
мин, третьего - 16,5 мин ± 6,1 мин. Безводный промежуток составил в среднем
10 часов 11 мин ± 44,6 мин. Данные указаны в рис. 3.1.9.
8 ч 44 мин ± 41,2 мин
50,5 мин ± 14,9 мин
I период родов
II период родов
III период родов
16,5 мин ± 6,1 мин
Рис. 3.1.9. Общая продолжительность родов у пациенток I-A подгруппы (n=9)
У 8 (88,8%) женщин группы ретроспективного анализа после родов через естественные родовые пути проводилась профилактика кровотечения в/в
введением 1 мл 0,002% раствора метилэргометрина, а у 3 (33,3%) из них раннем