4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских

51

в послеродовом периоде проводилась инфузия утеротонического препарата

(окситоцин) по показаниям (высокий паритет, выраженное многоводие,

аномалии родовой деятельности).

Кровотечение начиналось через 1-30 мин после рождения плаценты.

Основным показанием для проведения ручного обследования стенок полости матки явилось развитие гипотонического кровотечения у 6 (66,7%) женщин I-А

подгруппы (рис. 3.1.10).

Рис. 3.1.10. Структура показаний для ручного обследования матки в I-А

подгруппе (n=9)

Всем пациенткам во время ручное обследования стенок полости матки в/в

вводили 1.0 метилэргометрина с последующей в/в инфузией раствора окситоцина 5 ЕД разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl. Кровопотеря после операции составила 439,7 мл ± 79 мл.

Несмотря на своевременное отделение и удаление последа и/или его остатков, а также наложение клемм на шейку матки по Бакшееву у 6 (66,7%)

обследованных I-А подгруппы, кровотечение продолжалось, что явилось показанием к лапаротомии для реализации хирургического компонента остановки кровотечения. Продолжительность консервативного лечения представлена в таблице 3.1.4.

52

Таблица 3.1.4

Длительность консервативного лечения и объем кровопотери до лапаротомии в

I-А подгруппе

Из таблицы 3.1.4 видно, что у 2 (22,2%) пациенток I-А подгруппы показанием для лапаротомии явилось продолжающее кровотечение более 1500

мл и у такого же количества женщин длительность консервативного лечения превышало 2 часа.

При определении времени свертывания крови по Сухареву на этапе подготовки к лапаротомии отмечено удлинение формирования тромба, что может быть показателем коагулопатии (данные отражены в таблице 3.1.5). У 2 (22,2%) пациенток I-А подгруппы диагностировалась гипокоагуляция (сгусток формировался спустя 8-10 минут), вследствие чего проводилась трансфузия СЗП 10 мл/кг массы тела (кровопотеря на этом этапе составила более 20,9%

ОЦК).

Таблица 3.1.5

Показатели времени свертывания крови по Сухареву у пациенток I-А группы на этапе подготовки к лапаротомии

Группа

Начало

Конец

Объем кровопотери до проведения лапаротомии в I-A подгруппе составил 1238,8 ± 211,7 мл. Все обследованные I-A подгруппы получали кристаллоидные растворы в объеме 1527,3 ± 221,3 мл, коллоидами – 321,1 ±

53

86,2 мл. При определении времени свертывания крови по Сухареву отмечено удлинение формирования тромба (начало - 184,3 ± 65,4 сек., конец - 315 ± 94,7

сек.), что расценено как коагулопатия, вследствие чего проводилась трансфузия СЗП в объеме 324,2 ± 46,4 мл (10-15 мл/кг м.т.). На момент подключения СЗП в ИТТ дефицит ОЦК составил 24,9%. (рис. 3.1.11).

2000 мл

1527,3

1500 1238,8

1000

*p<0,05, чем во II-A подгруппе

Рис. 3.1.11. Соотношение инфузионно-трансфузионных сред в I-A подгруппе до проведения лапаротомии (n=9)

Таким образом, основной причиной развития кровотечения у пациенток I

группы после родов через естественные родовые пути явилась гипотония матки

(66,7%), вследствие которой появилась коагулопатия с развитием гипокоагуляции у 2 (22,2%) обследованных.

Основная часть женщин группы ретроспективного анализа (31 (77,5%))

родоразрешены абдоминальным путем (I-B подгруппа). Основной причиной для абдоминального родоразрешения у 10 (25%) пациенток явилась ПОНРП.

Структура показаний к оперативному родоразрешению отражена в рисунке

3.1.12.

Рис. 3.1.12. Структура показаний к операции кесарева сечения у пациенток группы ретроспективного анализа (n=40)

При абдоминальном родоразрешении профилактика патологической кровопотери проводилась после извлечения ребенка и отделения последа путем в/в инфузией 5 ЕД окситоцина разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl в

течение 1,5 часов. Несмотря на проведение консервативных мероприятий,

кровотечение продолжалось, вследствие чего было принято решение о реализации хирургического компонента лечения акушерских кровотечений.

При определении времени свертывания крови по Сухареву во время кесарево сечения при кровопотере превышающей 1500 мл отмечено удлинение формирования тромба до 9 минут (средние показатели отражены в таблице

3.1.6), вследствие чего проводилась трансфузия СЗП 10-15 мл/кг массы тела

(кровопотеря на этом этапе составила более 21,8% ОЦК).

Таблица 3.1.6

Показатели времени свертывания крови по Сухареву у пациенток I-В группы во

время кесарево сечения

55

Кровопотеря во время кесарево сечения (1450 ± 353,5 мл) восполнялась кристаллоидными растворами в объеме 1885,4 ± 176,9 мл, коллоидами – 368,2 ± 127,1 мл и СЗП – 378,7± 152 мл (рис. 3.1.13).

мл

2500

*p<0,05, чем во II-В подгруппе

Рис. 3.1.13. Соотношение инфузионно-трансфузионных сред в I-B подгруппе до начала реализации хирургического компонента (n=31)

При реализации хирургического компонента лечения акушерских кровотечений у 37 (92,5%) женщин наложены гемостатические швы на матку, а

у 18 (45%) пациенток перевязали ВПА. Эффективность этих методик составила

70%, так как у 12 (30%) женщин произведена гистерэктомия (рисунок 3.1.14).

Из родильниц I группы, которым не удалось сохранить матку, 7 (58,3%) были после родов через естественные родовые пути, а 5 (41,7%) – после операции кесарево сечение. Общая кровопотеря на момент достижения окончательного гемостаза составила 2325 ± 714,3 мл.

56

Рис. 3.1.14. Структура хирургических вмешательств, выполненных пациенткам группы ретроспективного анализа, с целью достижения окончательного гемостаза (n=40)

Анализ суммарной ИТТ в группе ретроспективного анализа показал, что объем инфузии кристаллоидных растворов составил 2900,4±210,2 мл. Из коллоидных растворов производные ГЭК использовались у 37 (92,5%) женщин

(в объеме 2410±194,5 мл), а у 19 (47,5%) – производные декстрана в объеме 400

мл. Трансфузию эритроцитной массы производили 26 (65%) пациенткам

(955,5±312,2 мл), а ИРАЭ – у 11 (27,5%) в объеме 492,2±116,3 мл (p<0,05).

Объем трансфузии донорской СЗП у 38 (95%) женщин составил 980,2±140,8 мл

(13,6 ± 4 мл/кг/м.т.), а у 22 (55%) пациенток ее дополняли введением 5%

транексамовой кислоты в средней дозировке 350,2±74,4 тыс. КИЕ (p<0,05).

Данные отражены на рис. 3.1.15.

57

мл

3500

*p<0,05, чем во II группе

Рис. 3.1.15. Структура инфузионно-трансфузионной терапии пациенток группы ретроспективного анализа (n=40)

При анализе показателей гемодинамики по время родоразрешения среднее артериальное давление равнялось 69,8 ± 3,9 мм. рт. ст.

Анализ патологоанатомических заключений макропрепаратов после удаления матки показал, что во всех случаях обнаружены зияющие и/или частично тромбированные маточные артерии, дистрофия мышечных клеток, а

также значительный отек или имбибиция кровью межмышечных прослоек.

Таким образом, в тактике терапии акушерских кровотечений у пациенток

I группы выявлены: запоздалый переход к хирургическому гемостазу,

использование производных декстрана, малый объем и позднее начало трансфузии СЗП, а также неадекватное применение селективных ингибиторов фибринолиза.

При анализе течения периода ранней неонатальной адаптации у 33

(82,5%) новорожденных от матерей из I группы наблюдались явления гипоксического поражения головного мозга с наличием синдрома угнетения или гипервозбуждения ЦНС. У остальных 7 (17,5%) новорожденных течение раннего неонатального периода расценивалось как физиологическое. Данные отражены в таблице 3.1.7.

У всех женщин группы ретроспективного анализа течение послеродового периода осложнялось анемией, из них у 6 (15%) диагностирована тяжелая ее степень. Осложнения послеродового периода отражены на рис. 3.1.16.

2(5%) 2(5%) 1 (2,5%) 1 (2,5%)

Анемия легк. ст. тяжести

Серома послеоперационного шва

Расхождение швов на промежности

Рис. 3.1.16. Структура осложнений послеродового периода у родильниц после массивной кровопотери (n=40)

Динамика изменений основных показателей крови в послеродовом периоде отражена в таблице 3.1.8.