4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских

101

Анализ сроков инволюции матки у пациенток обеих групп не показал достоверных отличий. У 1 (3,5%) пациентки I группы диагностирована подапоневротическая гематома 1,5 х 2,2 см, которая в силу своих небольших размеров не требовала хирургического вмешательства.

Достоверные отличия получены при анализе сроков послеродового пребывания в стационаре. В I группе данный показатель составил 9,6±1,4 суток,

аво II – 7,4±0,9 суток.

Висследовании не зарегистрировано ни одного случая восстановление кровотока во ВПА в первые 7 суток после их перевязки, однако полного прекращения кровообращения в матки и ее некроза мы не наблюдали.

Восстановление кровообращения в малом тазу происходило через 3,5–7

месяцев после операции. Полученные данные согласуются с результатами исследования Ищенко А.А. (2007) и Бреслав И.Ю. (2009) [11, 27].

Основную часть обследованных II группы (83%) мы наблюдали в течение

6-24 месяцев. Восстановление менструальной функции происходило через 4-8

месяцев (при наличии лактации) и через 2-3 месяца при ее подавлении. Через

18-24 месяца беременность планировали 9 женщин, из которых у 2-х гестация наступила сразу, остальные – в предгравидарном периоде.

Таким образом, своевременное начало хирургического лечения акушерских кровотечений и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия для поддержания стабильной гемодинамики способствуют достижению окончательного гемостаза в 98,3% случаях.

102

ВЫВОДЫ

1. Частота массивных акушерских кровотечений составляет от 1,25% до

1,38% от общего числа родов. Причиной их развития является вторичная коагулопатия, развившаяся на фоне гипотонии матки (57,5%), предлежания плаценты или кровотечения на ее фоне (32,5%) и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (25%). Акушерские кровотечения при операции кесарева сечения встречаются в 3,1 раза чаще, чем после родов через естественные родовые пути. У 27,5% женщин, послеродовый периода которых осложняется кровотечением, до родов выявляется изокоагуляция нехарактерная сроку беременности.

2. Своевременное начало консервативного лечения массивных акушерских кровотечений и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия с применением реинфузии аутологичных эритроцитов позволяют сократить частоту трансфузий компонентов донорской крови (эритроцитной массы) в 4,2

раза и тем самым избежать развития посттрансфузионных осложнений. Раннее включение (при кровопотере до 20% ОЦК) трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (в объеме 15-20 мл/кг массы тела) в комплексную интенсивную терапию акушерских кровотечений позволяет минимизировать гемокоагуляционные нарушения и сократить общий объем кровопотери на

18,7%. Своевременное наложение компрессионных гемостатических швов на матку и проведение перевязки внутренних подвздошных артерий у родильниц с акушерскими кровотечениями позволяют добиться окончательного гемостаза в

98,3% случаях.

3. У женщин, на первые сутки после лечения массивных акушерских кровотечений, по результатам исследования состояния системы гемостаза наблюдалась изокоагуляция. При исследовании показателей биохимического статуса крови отмечались гипопротеинемия и незначительная гипогликемия.

Оптимизированная тактика лечения акушерских кровотечений позволяет снизить риск развития анемии тяжелой степени в 8,8 раз.

103

4.У всех женщин после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения гемостатических компрессионных швов на матку происходит полное восстановление менструальной функции в течение 2-8 месяцев.

5.Разработанный алгоритм тактики лечения акушерских кровотечений позволил снизить частоту гистерэктомии в 9,8 раз и сократить сроки послеродового пребывания в стационаре на 22,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным из группы высокого риска по развитию акушерских кровотечений накануне родов необходимо проводить углубленное исследование показателей системы гемостаза (тромбоэластограмма) для исключения дезадаптации в системе свертывания крови. В группу высокого риска относятся беременных с гипо- и изокоагуляцией нехарактерной для срока беременности, рубцом на матке, предлежанием плаценты, преэклампсией,

роженицы с аномалиями родовой деятельности и родоразрешенные оперативным путем.

2. При развитии кровотечения после родов через естественные родовые пути и неэффективности консервативных мероприятий при кровопотере более

25% ОЦК необходимо производить лапаротомия для реализации хирургического компонента лечения массивной кровопотери.

3.При развитии кровотечения во время абдоминального родоразрешения

инеэффективности утеротонических препаратов при кровопотере более 30%

ОЦК необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий и наложить компрессионные гемостатические швы на матку.

4. При лечении акушерских кровотечений необходимо особое внимание уделять стабилизации системной гемодинамики кристаллоидными и коллоидными растворами. В качестве колодных растворов оптимальными являются препараты гидроксиэтилированного крахмала в дозе 15-20 мл/кг массы тела.

104

5. При неэффективности консервативных мероприятий у женщин группы высокого риска с кровопотерей более 15-20% ОЦК необходимо проводить трансфузию свежезамороженной плазмы в дозе 15-20 мл/кг массы тела и введение селективных ингибиторов фибринолиза (5% транексамовая кислота

10-15 мг/кг массы).

6. При оперативном родоразрешении беременных группы высокого риска, для возможности возврата аутологичной крови, необходимо использовать аппарат для реинфузии аутоэритроцитов Cell Saver 5+.

Рекомендуемый алгоритм действий при развитии акушерских

кровотечений.

105

106

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Айламазян, Э.К. Акушерские кровотечения (профилактика и лечение) / Э.К. Айламазян, М.А. Репина, Т.У. Кузьминых // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 3. - С. 15-20.

2.Айламазян, Э.К. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений / Э.К. Айламазян, М.А. Репина, Т.У. Кузьминых // Журнал акушерства и женских болезней. – 2008. - №3 (57). – С. 3-11.

3.Айламазян, Э.К. Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений: справочник для врачей / Э.К. Айламазяна, Б.А. Барышев. - 2-е

изд., перераб. и доп. - С-Пб.: Издательствово Н-Л, 2008. - 56 с.

4.Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э.К. Айламазян. – СПб.: Издательство Н-Л, 2007. - 400

с.

5.Ботоева, Е.А. Акушерские кровотечения / Е.А. Ботоева, Н.С. Решетникова, И.В. Иванова [и др.] // Вестник Бурятского государственного университета. - 2009. - №12. - С. 74-76.

6.Акушерство / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008. – 651 с.

7.Баев, О.Р. Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. Активная или выжидательная тактика? / О.Р. Баев // Акушерство и гинекология. – 2011. - №6. – С. 27-30.

8.Базылбекова, З.О. Прогнозирование и профилактика акушерских кровотечений в группах риска: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.01 / Базылбекова Зейнеп Омирзаковна. - Алматы, 2003.

9.Бакшеев, Н.С. Маточные кровотечения в акушерстве / Н.С. Бакшеев // Киев.: Здоров я, 1970. – 452 с.

10.Борисов, Ю.В. Клинико-лабораторное обоснование кровосберегающих методик при оперативном родоразрешении беременных с

107

гестозом: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / Борисов Юрий Витальевич.- СПб. -

2012. - 132 с.

11.Бреслав, И.Ю. Перевязка внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01

/Бреслав Ирина Юрьевна. – М., 2009. – 157 с.

12.Буланов, А.Ю. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза / А.Ю. Буланов, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2004. - №2. – С. 25-29.

13.Буланов, А.Ю. Место коллоидных и кристаллоидных объемозамещающих растворов в терапии острой кровопотери / А.Ю. Буланов //

Consilium Medicum. – 2006. - №2. – С. 50-53.

14. Буштырева, И.О. Некоторые особенности течения гестоза на фоне хронических очагов инфекции / И.О. Буштырева, М.П. Курочка, Е.С. Будник // Мать и дитя : Материалы IX Всероссийского научного форума. – М., 2007. - С.

432.

15.Вартапетова, Н.В. Внедрение новых перинатальных технологий в практику учреждений родовспоможения / Н.В. Вартапетова, О.Р. Швабский // Здравоохранение, 2011. - № 7. - С. 50-55.

16.Ветров, В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре / В.В. Ветров. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. - 163 с.

17.Волков, Р.В. Разбор парных случаев: материнская смертность и история болезни едва не умершей женщины // Отчёт о мероприятии. Научно-

практический семинар «Репродуктивный потенциал России. Сибирские чтения». Новосибирск, 2012. – С. 5-6.

18. Гипотонические послеродовые кровотечения. Использование перевязки внутренних подвздошных и эмболизации маточных артерий в раннем послеродовом периоде // М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, Ю.Ю. Кутакова [и др.] / Акушерство и гинекология. – 2012. - №7. – С. 36-41.

108

19.Гребенюк, O.A. Активное ведение последового периода как метод снижения частоты осложнений в родах / О.А. Гребенюк // Мать и дитя: Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. - М., 2009. - С. 5354.

20.Грицан, Г.В. Интенсивная терапия критических состояний в акушерстве и гинекологии: вопросы методологии и организации: автореф. дис.

…д-ра. мед. наук: 14.00.37 / Гицан Галина Викторовна. - Новосибирск, 2009. – 52 с.

21.Гюсан, О.А. Клиническая эффективность компрессионного шва на матку по В-Линчу при гипотонических кровотечениях / О.А. Гюсан, Г.Ю. Ильтинская, Т.И. Бабенко // Мать и дитя: Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. - М., 2009. - С. 56-57.

22.Доев Д.П. Влияние гемотрансфузии на лабораторные и функциональные показатели у больных с острой кровопотерей и шоком: дис. … канд. мед. наук: 14.00.37 / Доев Денис Петрович. – Владикавказ, 2006. – С. 5-43.

23.Жаркин, H.A. Эффективность баллонной тампонады при акушерских кровотечениях. Многоцентровое исследование / Н.А. Жаркин // Мать и дитя: Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума. – М., 2009. - С.

66-67.

24.Изменения реологических свойств крови и осмотической резистентности эритроцитов при активации свободно радикальных процессов

/Е.В. Ройтман, И.И. Дементьева, О.А. Азизова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. – 2001. - №3. - С. 42-43.

25.Интенсивная терапия акушерских кровотечений / А.Г. Епифанов, Г.Л. Драндров, А.В. Курилова [и др.] // Здравохранение Чувашии. – 2012. -

№2. – С. 3-6.

26. Интраоперационная реинфузия аутологичных эритроцитов при абдоминальном родоразрешении / Т.А. Федорова, О.В. Рогачевский, М.А. Виноградова [и др.] // Федеральные клинические рекомендации. – М., 2013. – С. 4-14.

109

27.Ищенко, А.А. Современные органосохраняющие операции на матке при гипотонических кровотечениях в акушерстве: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01 / Ищенко Антон Анатольевич. – М., 2007. – 22 с.

28.Канес, Е.Б. Запланированная перевязка магистральных сосудов при высоком риске массивных акушерских кровотечений / Е.Б. Канес, Н.В. Зубенко, В.Б. Зубенко // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума. – М., 2009. - С. 83.

29.Каюмова A.B. Случаи "Near miss" в акушерской практике как тактический резерв профилактики материнской смертности / A.B. Каюмова, Н.В.Башмакова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М.,

2008. - С. 112-113.

30. Каюмова, А.В. Оптимизация мониторинга беременных женщин с угрожающими жизни состояниями: дис. ... канд. мед. наук.: 14.00.01 /

Каюмова Алена Владимировна. – Екатеринбург, 2009. – 160 с.

31.Клигуленко, Е.Н. О компонентности восполнения массивной акушерской кровопотери / Е.Н. Клигуленко, В.А. Сединкин // Медицина неотложных состояний. – 2012. - №4 (43). – С. 14-25.

32.Клинический протокол. Аутоплазмодонорство в акушерстве / Т.А. Федорова, О.В. Рогачевский, О.В. Сокологорский [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2011. - №4. - С. 35-36.

33.Клинический протокол. Послеродовое кровотечение (профилактика, лечение, алгоритм ведения) / Е.М. Шифман, О.Л. Полянчикова, О.Р. Баев, Р.Г. Шмаков, Т.А. Федорова, С.В. Сокологорский, А.В. Пырегов, П.А. Кирющенков //Акушерство и гинекология. – 2011. - №4. -

С. 31-34.

34. Комисарова, Л.М. Органосберегающая тактика родоразрешения при истинном приращении плаценты / Л. М. Комисарова, О. Н. Васильченко // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2009. - № 6. - С. 25-28.

110

35. Королева, Л.П. Причины материнской смертности в РФ в 2006 году / Л.П. Королева, 3. 3. Токова // Мать и дитя: Материалы IX

Всероссийского научного форума. - М., 2007. – С. 625.

36. Коэффициенты смертности от осложнений беременности, родов и послеродового периода [Электронный ресурс]. – М.: Демографический ежегодник России, 2012. - Режим доступа: http://www.gks.ru/bgd/regl/B12_16/Main.htm.

37.Красникова, Н.А. Дифференциальный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений: дис. … канд. мед. наук: 14.01.01 / Красникова Нина Андреевна. – М., 2011. – 114 с.

38.Кровотечения в послеродовом периоде / Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, В.Н. Серов и др.: Метод. письмо №1812-ВС. – М., 2008. – 8 с.

39.Кузнецова, Т.В. Эволюция акушерской патологии в России / Т.В. Кузнецова, Л.П. Суханова, В.А. Глушенкова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2010.- № 4. - С. 27-32.

40.Кукарская, И.И. Профилактика и резервы снижения материнской смертности в тюменской области: дисс. … док. мед. наук: 14.01.01 / Кукарская Ирина Ивановна. – М., 2012. – 263 с.

41.Куликов, А.В. Интенсивная терапия массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве / А.В. Куликов // IX Российский конгресс анестезиологов и реаниматологов: Тезисы научной конференции. – СПб., 2008. – С. 247.

42.Куликов, А.В. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве / А.В. Куликов, С.В. Мартиросян, Т.А. Обоскалова // Методические рекомендации. – Екатеринбург, 2010. - 38 с.

43.Курцер, М.А. Истинное врастание плаценты. Новые подходы к терапии / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав // Мать и дитя: Материалы III регионального научного форума. - Саратов, 2009. - С. 155-156.