4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских
.pdf
61
Таблица 3.1.10
Данные УЗИ родильниц на 5-7 сутки послеродового периода
Группа пациенток |
I группа (n=28) |
Размер матки (см) |
M ± s |
|
|
Длина |
13,1±0,2 |
|
|
Переднезадний |
7,6±0,1 |
|
|
Ширина |
13,4±0,3 |
|
|
Ширина полости матки |
1±0,2 |
|
|
Подапоневротическая гематома |
1 (3,5%) |
|
|
У1(3,5%) пациентки диагностирована подапоневротическая гематома 1,5
х2,2 см, которая в силу своих небольших размеров не требовала хирургического вмешательства.
Средний койко-день пребывания пациенток группы ретроспективного анализа в послеродовом отделении составил 9,6±1,4 суток.
Таким образом, частота развития массивной кровопотери за период с
2007-2010 гг. составила 1,38% от общего числа родов, причиной которых явились гипотония матки (57,5%), предлежание плаценты или кровотечение на ее фоне (32,5%) и ПОНРП (25%). Необходимо отметить, что у 27,5%
обследованных диагностировалась коагулопатия, которая могла стать причиной развития кровотечения. В тактике терапии акушерских кровотечений у пациенток I группы выявлены: запоздалый переход к хирургическому гемостазу, использование производных декстрана, малый объем и позднее начало трансфузии СЗП, а также неадекватное применение селективных ингибиторов фибринолиза. Эффективность наложения гемостатических швов на матку и перевязки ВПА составила 70%, так как у 12 (30%) пациенток группы ретроспективного анализа, для достижения окончательного гемостаза была выполнена гистерэктомия.
62
3.2.Результаты проспективного исследования
3.2.1.Клиническая характеристика пациенток группы проспективного
исследования
Группу проспективного исследования (II группа) составили 59 родильниц с массивными акушерскими кровотечениями в раннем послеродовом периоде,
из которых в одном случае, при неэффективности консервативной терапии, с
целью достижения окончательного гемостаза, проведена гистерэктомия.
Критерии включения в исследование пациенток группы проспективного исследования совпадали с критериями отбора женщин группы ретроспективного анализа - массивное акушерское кровотечение (более 25%
ОЦК или 1200 мл и более), осложнившее ранний послеродовый или послеоперационный период. Критерием исключения из исследования явилось кровотечение объемом менее 25% ОЦК, кровотечение в позднем послеродовом периоде, родильницы с длительным безводным промежутком и инфекционно-
воспалительными заболеваниями, а также разрывом матки и вращением ворсин хориона (по результатам гистологического заключения).
В зависимости от способа родоразрешения пациентки группы проспективного исследования были разделены на две подгруппы: подгруппа II-
А - 15 (25,4%) родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа II-B - 44 (74,6%) родильница после абдоминального родоразрешения
(рис. 3.2.1.1).
25,4% |
II-A - cрочные роды |
|
74,6% |
|
II-B - кесарево сечение |
|
||
|
||
|
|
Рис. 3.2.1.1. Структура методов родоразрешения пациенток группы проспективного исследования (n=59)
63
Возраст пациенток группы проспективного исследования колебался от 22
до 39 лет и составил в среднем 28,2±4 лет (p>0,05, по сравнению с I группой).
Возрастная структура обследованных женщин II группы представлена на рисунке 3.2.1.2.
13,5% |
|
|
|
|
37,3% |
|
22-27 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||
49,2% |
|
|
28-33 |
|
|||
|
|||
|
|
|
34-39 |
|
|
||
|
|
Рис. 3.2.1.2. Распределение обследованных женщин группы проспективного исследования по возрасту (n=59)
Средняя масса тела пациенток составила 77 кг ± 7,9 кг.
Анализ структуры экстрагенитальной патологии у пациенток II группы не показал достоверных отличий по сравнению с группой ретроспективного исследования (p>0,05). Наиболее встречаемой соматической патологией у обследованных женщин группы проспективного исследования явились заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, вегето-
сосудистая дистония), которые отмечались в 19 (32,2%) случаях. У 17 (28,8%)
пациенток выявлены заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) и варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевания мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит) и хронический тонзиллит отмечались у 10 (25,4%) женщин, а у 7 (11,8%) пациенток отмечались эндокринопатии различного характера (ожирение, дисфункция щитовидной железы). Данные представлены на рис. 3.2.1.3.
64
Эндокринопатии
11,8%
Хронический тонзиллит
25,4%
Заболевания мочевыделительной системы 25,4%
Заболевания ЖКТ
28,8%
Варикозное расширение вен нижних |
28,8% |
||
конечностей |
|||
|
|
||
Заболевания сердечно-сосудистой |
32,2% |
||
системы |
|||
|
|
||
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Рис. 3.2.1.3. Структура сопутствующей экстрагенитальной патологии обследованных пациенток группы проспективного исследования (n=59)
Возраст начала менструаций колебался от 11 до 15 лет и в среднем составил 13,3±1,1 лет. Продолжительность менструального цикла - 27-30 дней,
однако у 4 (6,7%) женщин отмечались нарушения менструальной функции по типу олигоменореи. Средняя продолжительность менструации составила
4,3±0,7 дня. Дисменорея отмечалась у 17 (28,8%) обследованных. Средний
возраст начала половой жизни составил 15,8±1,7 лет (таб. 3.2.1.1).
|
Таблица 3.2.1.1 |
|
Характер менструального цикла у обследованных женщин |
||
|
|
|
Группа |
II группа |
|
Характеристика |
(n=59) |
|
|
|
|
Возраст наступления менархе (лет) |
13,3±1,1 |
|
|
|
|
Продолжительность менструального цикла (дни) |
28,1±1,5 |
|
|
|
|
Продолжительность менструации (дни) |
4,3±0,7 |
|
|
|
|
Нарушения менструальной функции |
4 (6,7%) |
|
|
|
|
Дисменорея |
17 (28,8%) |
|
|
|
|
Начала половой жизни (лет) |
15,8±1,7 |
|
|
|
|
65
Гинекологические заболевания ранее были отмечены у 37 (62,7%)
пациенток группы проспективного исследования. Наиболее встречаемым гинекологическим заболеванием во II группе явилась эктопия шейки матки,
которая выявлена у 22 (37,2%) женщин (рисунок 3.2.1.4). Статистически достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено (p>0,05).
Миома матки |
|
|
3,3% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический эндометрит |
|
5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кисты яичников |
|
6,7% |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндометриоз |
|
6,7% |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
27,1% |
|
|
Рубец на матке после кесарева сечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронический сальпингоофорит |
|
|
|
|
|
|
28,8% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32,2% |
|
|
Урогенитальные инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
37,2% |
|
Эктопия шейки матки |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
10% |
20% |
30% |
40% |
||||||
Рис. 3.2.1.4. Структура гинекологических заболеваний у обследованных группы проспективного исследования (n=59)
Оперативные вмешательства различного характера проводились у 17 (28,8%) женщин II группы, из них у 16 (27.1%) пациенток в анамнезе было кесарево сечение (рис. 3.2.1.5).
30% |
27,1% |
|
|
|
|
|
25% |
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
15% |
|
|
|
|
|
|
10% |
|
|
6,7% |
3,3% |
||
5% |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
0% |
|
Кесарево сечение |
|
Аппендектомия |
|
Резекция яичников |
|
|
|
|
|||
Рис. 3.2.1.5. Оперативные вмешательства у пациенток II группы (n=59)
|
|
66 |
|
|
|
|
Анализ репродуктивной функции показал, что у основной массы |
||||||
пациенток II группы (52,5%) данная беременность являлась повторной с |
||||||
предстоящими первыми родами. 20 (33,8%) женщин были повторнородящими, |
||||||
а в 8 (13,5%) случаях - пациентки были первобеременными первородящими |
||||||
(рис. 3.2.1.6). Статистически достоверных различий, при сравнении с группой |
||||||
ретроспективного исследования, не выявлено (р>0,05). |
|
|
|
|||
13,5% |
|
Повторнобеременные первородящие |
|
|||
|
|
|
||||
33,8% |
52,5% |
Повторнородящие |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Первобеременные первородящие |
|
|||
Рис. 3.2.1.6. Паритет пациенток группы проспективного исследования (n=59) |
|
|||||
Количество беременностей у обследованных пациенток II группы |
||||||
варьировало от 1 до 7. У 18 (30,5%) женщин в анамнезе проводились |
||||||
артифициальные аборты (осложнений не зарегистрировано). Данные об |
||||||
исходах предыдущих беременностей отражены в таблице 3.2.1.2. |
|
|||||
|
|
|
|
|
Таблица 3.2.1.2 |
|
Исход предыдущих беременностей в обеих группах |
|
|||||
|
Группа обследованных |
II (n=59) |
|
|||
Исход беременности |
|
|
Абс. |
% |
|
|
Артифициальные аборты |
|
|
18 |
30,5 |
|
|
Неразвивающаяся беременность |
|
8 |
13,5 |
|
||
Самопроизвольный выкидыш |
|
5 |
8,4 |
|
||
Внематочная беременность |
|
- |
- |
|
||
Таким образом, сформированные нами группы были сопоставимы по |
||||||
антропометрическим |
данным, |
возрасту, |
наличию |
соматических |
и |
|
67
экстрагенитальных заболеваний, а также акушерско-гинекологическому
анамнезу, что уравнивает возможное влияние этих факторов на течение родов и
послеродового периода (p>0,05).
3.2.2. Течение настоящей беременности у женщин группы проспективного
исследования
Данная беременность у всех женщин группы проспективного исследования наступила самопроизвольно. В большинстве наблюдений беременность осложнилась различной акушерской патологией. Чаще всего встречались преэклампсия, которая была диагностирована у 26 (44%) женщин и анемия беременных, которая отмечалась у 25 (42,3%) пациенток. Угроза прерывания беременность сопровождала гестацию у 21 (35,5%) женщин.
Необходимо отметить, что у четверти обследованных (25,4%) произошла ПОНРП, а у 14 (23,7%) пациенток имелись различные варианты патологии плацентации. Данные о структуре осложнений течения беременности в группе проспективного исследования представлены на рис. 3.2.2.1. Статистически достоверных различий, при сравнении с группой ретроспективного исследования, не выявлено (р>0,05).
68
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I группа (n=40) |
|||
Урогенитальные инфекции |
|
|
8,4% |
|
|
|
II группа (n=59) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p>0,05 |
|
Плацентарная недостаточность |
|
|
8,4% |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Многоводие |
|
|
|
|
20,3% |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Токсикоз |
|
|
|
|
20,3% |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патология плацентации |
|
|
|
|
23,7% |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПОНРП |
|
|
|
|
25,4% |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Угроза прерывания |
|
|
|
|
|
|
35,5% |
|
||||
беременности |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анемия беременных |
|
|
|
|
|
|
|
|
42,3% |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Преэклампсия |
|
|
|
|
|
|
|
|
44% |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
10% |
20% |
30% |
40% |
50% |
|||||||
Рис. 3.2.2.1. Осложнения течения беременности у обследованных пациенток
Обращает на себя внимание высокая частота пациенток, беременность которых осложнилась преэклампсией. Из 26 женщин II группы у 4 (15,4%)
диагностирована преэклампсия тяжелой степени, вследствие чего они были родоразрешены. Данные о структуре степеней тяжести преэклампсии в обеих группах отражены в рис. 3.2.2.2. Статистически достоверных различий, при сравнении с группой ретроспективного исследования, не выявлено (р>0,05).
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
69
85% 84,6%
I группа (n=20)
II группа (n=26)
p>0,05
15% 15,4%
Преэклапсия умер. ст. |
Преэклапсия тяж. ст. |
Рис. 3.2.2.2. Структура преэклампсии у женщин обеих групп
Таким образом, достоверных отличий в течение беременности у женщин обеих групп не выявлено (p>0,05).
3.2.3. Результаты лабораторных методов исследования у обследованных
пациенток группы проспективного исследования
В общем анализе крови пациенток II группы до родоразрешения уровень гемоглобина колебался от 95 до 138 г/л, количество эритроцитов - от 3,6 до 4,7
на 1012/л, цветной показатель – от 0,79 до 1,01, лейкоцитов - от 6,4 до 13,2 на
109/л, тромбоцитов – от 215,2 до 293,4 на 109/л, палочкоядерных нейтрофилов -
от 1 до 9 %, сегментоядерных нейтрофилов - от 49 до 65 %, лимфоцитов - от 17
до 40 %, моноцитов - от 1 до 10 %, эозинофилов - от 0 до 6 %, СОЭ - от 6 до 34
мм/ч. Средние значения показателей крови отражены в таблице 3.2.3.1.
70
Таблица 3.2.3.1
Средние значения показателей общего анализа крови у обследованных
беременных обеих групп
Обследованные |
I группа (n=40), |
II группа (n=59), |
||
Показатель |
M ± s |
M ± s |
||
|
|
|
||
Гемоглобин, (г/л) |
120,1 ± 14,2 |
123,5 ± 16,1 |
||
|
|
|
|
|
Гематокрит (%) |
0,38 |
± 0,08 |
0,39 |
± 0,04 |
|
||||
|
|
|
|
|
Цветной показатель |
0,86 |
± 0,09 |
0,9 |
± 0,1 |
|
|
|
||
Эритроциты (1012/л) |
4,15 ± 0,6 |
4,21 ± 0,2 |
||
|
|
|
||
Тромбоциты (109/л) |
256,3 ± 18,3 |
242 ± 17,9 |
||
|
|
|
|
|
Лейкоциты (109/л) |
9,1 |
± 0,4 |
9,4 |
± 0,6 |
|
|
|
|
|
Палочк. ядерн. (%) |
2,9 |
± 0,3 |
3,6 |
± 0,5 |
|
|
|
||
Сегмент. ядерн. (%) |
62 ± 8,6 |
67 ± 7,1 |
||
|
|
|
||
Лимфоциты (%) |
21,9 ± 6,1 |
22,4 ± 5,7 |
||
|
|
|
|
|
Моноциты (%) |
4,2 |
± 0,8 |
3,9 |
± 0,5 |
|
|
|
|
|
Эозинофилы (%) |
1,5 |
± 0,7 |
1,2 |
± 0,5 |
|
|
|
||
СОЭ (мм/ч) |
24,2 ± 2,6 |
22,6 ± 2,1 |
||
|
|
|
|
|
Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05).
Анализ полученных биохимических показателей до родоразрешения не показал отклонений от референсных значений. Данные отражены в таблице
3.2.3.2.